Panduan As. Tambahan Rasa Sakit Kronik-Nyeri [PDF]

Citation preview

1



PANDUAN ASESMEN PASIEN DENGAN RASA SAKIT KRONIK ATAU NYERI (INTENSE)



TAHUN 2019



2



KATA PENGANTAR



Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas Rahmat-Nya sehingga Panduan Asesmen Pasien dengan Rasa Sakit Kronik atau Nyeri (Intense) ini dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. Panduan ini disusun sebagai acuan dalam pelaksanaan asesmen pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai. Panduan ini akan dievaluasi kembali dan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi di rumah sakit. Dan kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada Tim Penyusun atas segala upayanya menyelesaikan Panduan ini.



Sinjai, 19 Maret 2019 Direktur,



Dr. H. Amaluddin, Sp.PD Nip.19630618 198910 1 002



Tim Penyusun: 1. Dr. Emmy Kartahara Malik, MARS 2. Drg. Andi Fatmawaty Yusuf 3. Dr. Hikmawati, Sp.S., M.Kes 4. Rustan, S.Kep.Ns 5. Rahmiyah Arif, S.Kep.Ns 6. Jumriati, A.Md.Keb



3



DAFTAR ISI



SAMPUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI A. PENDAHULUAN ……………………………………………………………..…



5



1. Latar Belakang ………………………………………………………….…



5



2. Pengertian ………………………………………………………………….. 5 B. RUANG LINGKUP ……………………………………………………………… 5 C. KEBIJAKAN ……………………………………………………………...........



6



D. TATA LAKSANA ………………………………………………………….........



6



E. DOKUMENTASI ………………………………………………………………... 8



1



PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI KANTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH



Alamat :Jl. Jenderal Sudirman No. 47,Kabupaten Sinjai, Propinsi Sulawesi Selatan Kode pos 92611 Telp (0482) 21132, Fax (0482) 21133, E-Mail :[email protected]



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI NOMOR 177 TAHUN 2019 TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN DENGAN RASA SAKIT KRONIK ATAU NYERI ( INTENSE ) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI, Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai,



maka



pengkajian b.



diperlukan



pasien



suatu



dengan



asesmen



metode



atau



Informasi,



analisis dan rencana untuk mengidentifikasi dan memenuhi kebutuhan pasien; bahwa agar pelaksanaan asesmen pasien dengan rasa



c.



sakit



kronik



atau



nyeri



(intense)



dapat



terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Asesmen Pasien dengan Rasa Sakit Kronik atau Nyeri (Intense); bahwa



berdasarkan



pertimbangan



sebagaimana



dimaksud pada huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Panduan Asesmen Pasien dengan Rasa Sakit Kronik atau Nyeri (Intense) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai;



2



Mengingat



: 1.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun



2009



tentang



Pelayanan



Publik



(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 2.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan



(Lembaran



Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);



4.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis; 5.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 464); 6.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia Nomor 1171 Tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 378); 7.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem



Rujukan



Pelayanan



Kesehatan



Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia



3



Tahun 2012 Nomor 122); 8.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221); 9.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308); 10.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi



Rumah



Sakit



(Berita



Negara



Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1023); MEMUTUSKAN: Menetapkan



:



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH



KABUPATEN



SINJAI



TENTANG



PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN DENGAN RASA SAKIT KRONIK ATAU NYERI (INTENSE)



RUMAH



SAKIT



UMUM



DAERAH



KABUPATEN SINJAI. KESATU



:



Menetapkan Pemberlakuan Panduan Asesmen Pasien dengan Rasa Sakit Kronik atau Nyeri (Intense) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.



KEDUA



:



Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan asesmen pasien dengan rasa sakit



4



kronik atau nyeri (intense) dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai dibantu oleh Kepala Bidang Pelayanan dan Keperawatan. KETIGA



:



Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan ditinjau ulang paling lama dua tahun.



KEEMPAT



:



Dengan berlakunya Panduan Asesmen Pasien dengan Rasa Sakit Kronik atau Nyeri (Intense) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai ini maka panduan sebelumnya dinyatakan tidak berlaku lagi. Ditetapkan di Sinjai pada tanggal 20 Maret 2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI,



Dr. H. Amaluddin, Sp.PD Nip. 19630618 198910 1 002



5



LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI NOMOR 177 TAHUN 2019 TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN DENGAN RASA SAKIT KRONIK ATAU NYERI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI



PANDUAN ASESMEN PASIEN DENGAN RASA SAKIT KRONIK ATAU NYERI (INTENSE) A. Pendahuluan 1. Latar Belakang Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien



khusus



mengharuskan



proses



asesmen



perlu



diubah.



Tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. 2. Pengertian Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) adalah Asesmen selain Asesmen awal perawatan yang dilakukan secara individual terhadap pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit baik di rawat inap maupun di rawat jalan untuk mengetahui kebutuhan khusus pasien.



6



B. Ruang Lingkup Ruang lingkup Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) : 1. Sasaran dari panduan Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau



nyeri



(intense)



adalah



Asesmen



yang



dilakukan



secara



individual terhadap pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense). 2. Area pelayanan yang terkait Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) : a. Instalasi Gawat Darurat (IGD); b. PONEK; c. Intensive Care Unit (ICU); d. Instalasi Rawat Inap; e. Instalasi Rekam Medis. C. Kebijakan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai melakukan assesmen tambahan terhadap kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. 1. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai melakukan Asesmen tambahan untuk populasi pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense). 2. Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) adalah Asesmen yang dilakukan secara individual terhadap pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense). 3. Asesmen diisi oleh dokter, perawat dan atau bidan. 4. Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) dilakukan segera setelah dokter menyatakan pasien menderita nyeri kronis. D. Tata Laksana



7



Tata laksana Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) : 1. Melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur. 2. Melakukan Asesmen awal rawat inap sesuai SPO. 3. Jika pada saat Asesmen awal dibutuhkan Asesmen tambahan, maka perlu melakukan Asesmen sesuai format masing-masing. 4. Asesmen tambahan dilakukan pada pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) sesuai dengan kebutuhan khususnya. 5. Rasa sakit kronik atau nyeri (intense) adalah Nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus menerus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti. Nyeri kronis adalah nyeri yang berlangsung lebih dari 3 (tiga) bulan. 6. Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) adalah Asesmen yang dilakukan secara individual terhadap pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense). 7. Faktor Risiko Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) adalah, meliputi: a. Faktor risiko biologis 1) Usia lanjut. Nyeri kronis biasanya terjadi pada orang usia lanjut karena penyakit dan gangguan degenerative. 2) Genetik. Beberapa kondisi nyeri kronis seperti migraine telah dikaitkan dengan genetik. Beberapa kondisi genetic dapat membuat lebih sensitive terhadap nyeri. 3) Ras. Orang yang membawa kelebihan berat badan lebih rentan terhadap nyeri kronis karena kesehatan mereka yang buruk. 4) Cedera masa lalu. Orang yang telah pulih dari cedera traumatic berisiko lebih tinggi terkena nyeri kronis. b. Faktor risiko psikologis



8



1) Trauma



masa



kanak-kanak.



Orang



yang



mengalami



pengabaian orang tua atau kekerasan fisik atau seksual semasa anak-anak lebih mungkin untuk terkena nyeri kronis. 2) Gangguan Mood. Penyakit mental tertentu seperti depresi dan kecemasan mempengaruhi persepsi otak terhadap nyeri, ini akan membuat orang lebih berisiko terkena nyeri kronis. c. Faktor risiko gaya hidup 1) Pekerjaan yang berisiko tinggi. Cedera terkait pekerjaan atau aspek



tertentu



dari



pekerjaan



seperti



pekerjaan



yang



memerlukan angkat beban. 2) Stres. Nyeri kronis telah dikaitkan dengan stres kronis dan gangguan stres pasca trauma. 3) Merokok. Perokok berisiko lebih tinggi terkena kondisi yang membuatnya terkena nyeri kronis. 8. Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) adalah, meliputi: a. Penyakit Osteoarthritis; b. Penyakit Rheumatoid arthritis; c. Penyakit Migrain; d. Penyakit Tendinitis; e. Penyakit Carpel tunnel syndrome; f. Penyakit Fibromyalgia; g. Penyakit Kanker; h. Penyakit Multiple sklerosis; i. Penyakit Kandung empedu. Asesmen diisi oleh dokter, perawat atau bidan. 9. Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) didokumentasikan dalam berkas rekam medik sesuai format yang tersedia. 10. Teknis pelaksanaan Asesmen dituangkan dalam bentuk Standar Prosedur Operasional (SPO).



9



E. Dokumentasi 1. SPO Asesmen Pasien dengan Rasa Sakit Kronik atau Nyeri (Intense). 2. Format Asesmen Pasien dengan Rasa Sakit Kronik atau Nyeri (Intense).



ASESMEN PASIEN DENGAN RASA SAKIT KRONIK ATAU NYERI (INTENSE) RSUD SINJAI



NO. DOKUMEN : B.03.21 TANGGAL TERBIT 20/03/2019



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



Pengertian



Tujuan



Kebijakan



Prosedur



NO. REVISI : C



HALAMAN : 1/2



DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI,



Dr. H. Amaluddin, Sp.PD NIP. 19630618 198910 1 002 Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) adalah Asesmen selain Asesmen awal perawatan yang dilakukan secara individual terhadap pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit baik di rawat inap maupun di rawat jalan untuk mengetahui kebutuhan khusus pasien. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 177 Tahun 2019 tentang Pemberlakuan Panduan Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai. 1. Asesmen dilakukan oleh perawat/bidan. 2. Petugas mencuci tangan. 3. Petugas mengucapkan salam. 4. Petugas memperkenalkan diri. 5. Petugas menjelaskan tujuan asesmen yang akan dilakukan.



10



6. Petugas melakukan asesmen sesuai format yang ada dalam Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense). 7. Semua asesmen Asesmen Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien. 8. Petugas mengakhiri kontak dengan pasien. 9. Petugas mencuci tangan.



ASESMEN PASIEN DENGAN RASA SAKIT KRONIK ATAU NYERI (INTENSE) RSUD SINJAI



NO. DOKUMEN : B.03.21 TANGGAL TERBIT 20/03/2019



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



Unit Terkait



1. 2. 3. 4. 5.



NO. REVISI : C



HALAMAN : 2/2



DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI,



Dr. H. Amaluddin, Sp.PD NIP. 19630618 198910 1 002 Instalasi Gawat Darurat (IGD). PONEK. Instalasi Rawat Inap. Intensive Care Unit (ICU). Instalasi Rekam Medis.



11



12



ASESMEN PASIEN DENGAN RASA SAKIT KRONIK/NYERI (INTENSE) (Formulir ini digunakan untuk pasien anak/dewasa/usia lanjut dan dilengkapi dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk ruang rawat inap)



Nama



:



……………………………………………



No. RM



:



Tanggal lahir



:



……………………………………………



Diagnosa Medis



:



……………………………



:



L / P



Tanggal Pengkajian :



……………………………



Jam Pengkajian



……………………………



Jenis Kelamin



:



ASESMEN MEDIS Diisi oleh dokter dengan cara mencentang di dalam kotak dan mengisi bagian titik-titik



Keluhan Utama



: ………………………………………………………………………



Riwayat Keluhan



: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..



Pengkajian Nyeri : 1 Provokatif/Paliatif Penyebab timbulnya nyeri : Ruda Paksa



Benturan



Penyayatan



Tertekan



Diiris-iris



2 Kuantitas :



Bagaimana rasanya Tertusuk



Tertimpa benda berat



Lainnya : ………….. 3 Region/Area



:



Lokasi dimana keluhan nyeri dirasakan : 4 Skala



………………………………………………………..



:



a. Orang Dewasa Berdasarkan skala intensitas nyeri : Nilai 0 : Tidak ada nyeri



Nilai 7 8 9 : Sangat nyeri tetapi masih dapat



Nilai 1 : Nyeri seperti gatal, tersetrum,



dikontrol oleh pasien dan aktifitas



dan nyut-nyutan Nilai 2 : Nyeri seperti melilit atau terpukul



yang bisa dilakukan Nilai 10



: Sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol



Nilai 3 : Nyeri seperti perih atau mules



oleh pasien



Nilai 4 : Nyeri seperti kram atau kaku Nilai 5 : Nyeri seperti tertekan/bergerak Nilai 6 : Nyeri seperti terbakar, tertusuk-tusuk Berdasarkan tipe nyeri



:



Nilai 1 - 3



: Tipe nyeri ringan



Nilai 7 - 9



: Tipe nyeri berat



Nilai 4 - 6



: Tipe nyeri sedang



Nilai 10



: Tipe nyeri sangat berat



b. Klasifikasi tingkat nyeri untuk usia 3 - 4 tahun/lebih Nilai 1



: Tidak ada nyeri



Nilai 2 - 4



: Nyeri ringan, dimana anak belum mengeluh nyeri atau masih dapat ditolelir karena masih di bawah ambang rangsang



Nilai 5 - 6



: Nyeri sedang, dimana anak mulai merintih dan mengeluh, ada yang sambil menekan bagian yang nyeri



Nilai 7 - 9



: Termasuk nyeri berat, anak mungkin mengeluh sakit sekali dan pasien tidak mampu melakukan kegiatan biasa



Nilai 10



: Termasuk nyeri yang sangat berat, pada tingkat ini anak tidak dapat mengenal dirinya



13



4 Skala



:



c. Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah



0



1



2



3



4



5



Nilai 0 : Nyeri tidak dirasakan oleh anak Nilai 1 : Nyeri dirasakan sedikit saja Nilai 2 : Nyeri dirasakan hilang timbul Nilai 3 : Nyeri yang dirasakan anak lebih banyak Nilai 4 : Nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan Nilai 5 : Nyeri sekali dan anak menjadi menangis Pengkajian Sistem



:



………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Diagnosa Medis



:



……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Rencana Terapi dan Tindakan : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Saran/Nasehat Dokter : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Data Penunjang



:



a. Laboratorium :



……………………………………………………………………………………………………….



b. Radiologi



……………………………………………………………………………………………………….



:



Dokter Penanggung Jawab Pasien/DPJP



………………………………….. (Tanda tangan & Nama jelas)