Panduan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi [PDF]

Citation preview

PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RSIA SITI HAWA



RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI HAWA JL. Parak Gadang Raya No 35 A Padang T !". #$%5&' ()&*33+()&,



BAB I PENDAHULUAN



I.



La-ar B !akang Undang-undang tentang rumah sakit menyebutkan, penyelenggaraan rumah sakit



bertujuan untuk mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan memberi perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit, meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit, dan memberikan kepastian hukum kepada pasien. Paradigma



pelayanan



kesehatan



sudah



mulai berubah



dengan



memusatkan



pelayanan kesehatan pada pasien. Tidak lagi menempatkan salah satu profesi sebagai pusat pelayanan, melainkan dibutuhkan adanya integrasi asuhan dari berbagai profesi pemberi pelayanan. Sehingga tidak ada lagi istilah dokter sebagai captain on the ship . Setiap profesi memiliki tanggung jawab dan kewenangan sesuai dengan porsinya masing-masing.



Perawat merupakan bagian dari profesi pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit. Mereka memiliki peran dan tanggung jawab yang sama besarnya dengan profesi lainnya. Tanpa perawat, asuhan pasien yang terintegrasi akan timpang dan tidak maksimal. Sama halnya perawat tanpa profesi lainnya, asuhan pasien tidak akan berjalan. Tentunya dengan mengacu pada standar akreditasi !"S #ersi $%&$ yang mengharuskan adanya integrasi asuhan antar pemberi pelayanan. Saya akan coba jabarkan berdasarkan dokumentasi apa saja yang harus ada di rekam medis. ,



T / an a. Untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. b. Untuk mengetahui informasi baru dari assesmen ulang 'hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal(. c. Untuk mengetahui perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba 'penurunan kesadaran(.



3. Man0aaa. S 1aga2 Sarana Ko n2ka42 )okumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk* & Membantu koordinasi antara dokter, perawat+bidan, dan tenaga kesehatan professional lainnya $. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan+kebidanan pada pasien. 1. S 1aga2 Tangg ng Ja a1 dan Tangg ng G gaSebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka dokter, perawat+ bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. al ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidak puasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum. 6. S 1aga2 2n0or



a42 4-a-24-2k



)ata statistik dari dokumentasi dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang baik S)M, sarana, prasaranan dan teknis. d. S 1aga2 4arana " nd2d2kan )okumentasi asuhan keperawatan kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam



proses



belajar



mengajar



untuk



mendapatkan



pengetahuan



dan



membandingkannya, baik teori maupun lapangan.. . S 1aga2 4



1 r da-a " n !2-2an



nformasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian . hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan +kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang ama, efektif dan etis.



0. S 1aga2 /a 2nan k a!2-a4 " !ayanan k 4 7a-an Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan bena, diharapkan asuhan keperawatan+ kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat+bidan+dokter maupun tenaga kesehatan lainnya. !udit jaminan kualitas



membantu



untuk



menetapkan



suatu



akreditasi



pelayanan



keperawatan+kebidanan dalam mencapai standart yang ditetapkan. g. S 1aga2 S !suhan



1 r Da-a P r n6anaan keperawatan+kebidanan



berkelanjutan



dengan



dokumentasi



akan



didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.



BAB II TATA LAKSANA



PRINSIP+PRINSIP PENCATATAN 8 D9KUMENTASI Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan. A. ISI PENCATATAN & ilai administratif misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan. $. Mengandung nilai hukum misalnya catatan medis kesehatan keperawatan+kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan, maupun pasien. /. Mengandung nilai keuangan kegiatan pelayanan medis keperawatan+kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit. 0. Mengandung nilai riset pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu 1. Mengandung nilai edukasi pencatatan medis keperawatan+kebidanan dapat digunakan



sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai. B. TEKNIK PENCATATAN & Menulis nama pasien, tanggal lahir, dan nomor register pada setiap halaman catatan



perawatan terintegrasi. $. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam /



!kurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya.



0. Mencantumkan profesi pemberi asuhan dengan jelas 'dokter,perawat, dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya( 1. Pencatatan hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien menggunakan format soap. 2. "ingkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. 3ontoh * g untuk ilogram



4. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 5. 6ika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata 7salah8 diatasnya serta paraf dengan jelas. )ilanjutkan dengan informasi yang benar 7jangan



dihapus8. 9aliditas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. :. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan. &%. 6ika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu



dan



tanggal pada bagian halaman tersebut.



C. TATALAKSANA CPPT &.& Pro4 4 A4 4 n &( !sesmen pasien dilakukan secara S;!P * - S 'Subjecti#e( * Pernyataan kaluhan pasien - ; ';bjecti#e( * )ata yang di obser#asi - ! '!nalisis( * asimpulan yang berdasarkan data objektif dan subjektif - P 'Planning( * !pa yang dilakukan terhadap masalah $( !sesmen pasien terdiri atas / proses utama dengan metode !" ' nformasi, !nalisis, "encana( Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien 'I : In0or a42 d2k " ! kan( melaporkan data S 'Subjecti#e( dan ; ';bjecti#e( -



!nalisi informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien ' A : ana! 2424 da-a dan In0or a42( melaporkan data ! 'analisis(



-



Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang



telah diidentifikasi 'R+ R n6ana d24 4 n( melaporkan data P 'Plan( /( !sesmen gi