Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi [PDF]

Citation preview

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Nomor rekam medis Nama pasien Tanggal lahir Jenis kelamin Ruang /klinik Tanggal dan jam Profesi bagian Hasil pemeriksaan, analisa, rencana, penatalaksaan pasien (dituliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai target yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana, dituliskan dalam bentuk assessment) Intruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah/prosedur (intruksi ditulis dengan rinci dan jelas) Verifikasi DPJP Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas (DPJP harus membaca seluruh rencana keperawatan



Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien Diisi nama sesuai dengan KTP Diisi tanggal lahir pasien sesuai dengan KTP Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien Diisi sesuai dengan nam kelas ruangan yang ditempati pasien Diisi dengan tanggal dan jam berapa pasien dilakukan tindakan Diisi oleh siapa yang melakukan tindakan (PPA) Diisi hasil pemeriksaan, analisa, rencana, penatalaksaan pasien



Diisi intruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah/prosedur



Diisi verifikasi DPJP dan harus ditandangani



FORM IMPLEMENTASI Nomor rekam medis Nama pasien Tanggal lahir Jenis kelamin Ruang /klinik Tanggal dan jam Tindakan Tanda tangan dan nama jelas



Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien Diisi nama sesuai dengan KTP Diisi tanggal lahir pasien sesuai dengan KTP Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien Diisi sesuai dengan nam kelas ruangan yang ditempati pasien Diisi dengan tanggal dan jam berapa pasien dilakukan tindakan Diisi tindakan apa yang sudah dilakukan dan diberikan perawat kepada pasien Diisi nama dan tanda tangan perawat yang melakukan tindakan kepada pasien



FORM PEMBERIAN OBAT PER OS DAN INJEKSI OBAT PER OS Nomor RM Nama Kelas/ kamar Obat per OS Tanggal R/ advise R/datang Obat per OS Jadwal pemberian TT perawat TT pasien



Diisi nomor rekam medis pasien sesuai dengan BRM Nama pasien sesuai dengan KTP Diisi nama kamar dan kelas keperawatan yang sesuai dengan yang ditempati pasien Diisi tanggal pemberian obat Diisi sesuai dengan resep obat yang diadvice oleh dokter Diisi sesuai dengan obat yang sudah ada Diisi pada jadwal pemberian obat (jam) Diisi tanda tangan perawat yamg sudah memberikan obat Diisi tanda tangan pasien yang sudah diberikan obat



OBAT INJEKSI



Nomor RM Nama Kelas/ kamar



Tanggal R/ advise R/datang Obat injeksi Jadwal pemberian TT perawat TT pasien



Diisi nomor rekam medis pasien sesuai dengan BRM Nama pasien sesuai dengan KTP Diisi nama kamar dan kelas keperawatan yang sesuai dengan yang ditempati pasien Diisi tanggal pemberian obat Diisi sesuai dengan resep obat yang diadvice oleh dokter Diisi sesuai dengan obat yang sudah ada Obat injeksi yang sudah diberikan kepada pasien Diisi pada jadwal pemberian obat (jam) Diisi tanda tangan perawat yamg sudah memberikan obat Diisi tanda tangan pasien yang sudah diberikan obat



FORMULIR REKONSILISASI OBAT Nama Tanggal lahir



Nama pasien sesuai dengan KTP Diisi tanggal lahir pasien sesuai dengan KTP



Tanggal Daftar obat yang menyebabkan alergi Keparahan reaksi alergi



Bentuk alergi Daftar obat (obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll ) Dosis Waktu pemberian Alasan/ indikasi obat Dilanjut pada saat rawat inap ? Dilanjut pada saat rawat inap ? Tanda tangan pasien pada saat pasien rawat inap Tanggal Jam Pasien/keluarga Tanda tangan Petugas Tanda tangan pasien pada saat pasien rawat inap Tanggal Jam Pasien/keluarga Tanda tangan Petugas



Diisi tanggal pasien pada saat dilakukan pemberian obat Diisi nama obat yang menyebabkan pasien alergi Beri tanda centang pada kolom yang tersedia. Dengan keterangan berat, sedang, rimgan, dan tidak tahu Diisi bentuk reaksi apa yang ditimbulkan daf Diisi daftar obat yang dikonsumsi pasien



Diisi berapa dosis obatyang diberikan kepad pasien Diiisi waktu pemberian obat kepada pasien Diisi alasan atau atas indikasi apa pasien tersebut diberikan obat Diisi denagn cara memilih jawaban “ya/tidak” dan coret salah satu Diisi denagn cara memilih jawaban “ya/tidak” dan coret salah satu Diisi tanggal pada saat pasien rawat inap Diisi jam pasein pada saat pasien rawat inap Diisi nama pasien atau keluarga yang bersangkutan Diisi tanda tangan pasien atau keluarga yang bersangkutan Diisi nama petugas yang memberikan obat kep



Diisi tanggal pada saat pasien rawat inap Diisi jam pasein pada saat pasien rawat inap Diisi nama pasien atau keluarga yang bersangkutan Diisi tanda tangan pasien atau keluarga yang bersangkutan Diisi nama petugas yang memberikan obat kep



OBSERVASI Nama Ruang



Diisi nama pasien sesuai dengan KTP Diisi nama ruang yamg ditempati pasien



No RM Tanggal /jam



Diisi dengan nomor rekam medis pasien Diisi tanggal /jam pemeriksaan pada saat rawat inap



Nadi Suhu Tekanan darah Respirasi GCS Pupil Urine reduksi Infus Cairan masuk (cc) Cairan keluar Balans cairan Tindakan istimewa Nama –DIISI PENEMPELAN ATAU PENUNJANG NO RM Nama Tanggal lahir



Diisi nomor rekam medis pasien Diisi nama pasien sesuai dengan KTP Diisi tanggal lahir sesuai sesuai dengan KTP



Alamat



Diisi alamat sesuai dengan KTP dan tempat tinggal pasien Ditempel hasil ECG (hasil rekam jantung pasien)



Penempelan/Penunjang LEMBAR KONSUL Nama Jenis kelamin Umur No rm Lembar konsul Lembar jawaban Tanda tangan



Diisi nama pasien sesuai KTP Lingjkari sesuai dengan jenis kelamin pasien Diisi umur pasien pada saat periksa ke rumah sakit Diisi nomor rekam medis pasien



Diisi dengan tanda tangan DPJP dan beri nama terang



Patograf No register No puskesmas Nama ibu



Nomor register pasien pada saat rawat inap Diisi nama ibu sesuai dengan dengan KTP



.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0