Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi [PDF]

Citation preview

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)



No. Dokumen



RSGM GUSTI HASAN AMAN



Jl.SimpangUlin A. Yani 28



SPO/



/ /



/APK



No. Revisi



No. Halaman



1 dari 2



Telp. 0511 674 2553 Banjarmasin



Tanggal terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)



............................2017



Ditetapkan Direktur RSGM GustiHasanAman Banjarmasin



drg.SAPTA RIANTA HUTASOIT, Sp.Ort Pembina Tk I NIP.19710924 200003 2 006



PENGERTIAN



TUJUAN



KEBIJAKAN



PROSEDUR



Catatan perkembangan pasien Terintegrasi (CPPT) adalah tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh pemberi pelayanan atau perawatan secara kontinu sesuai kondisi perkembangan kesehatan pasien 1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan non medis selama pasien berobat di RSGM Gusti Hasan Aman 2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang berkesinambungan berdasarkan kondisi pasien Pencatatan perkembangan pasien terintegrasi menggunakan teknik SOAP 1. Siapkan formulir pencatatan perkembangan pasien terintegrasi 2. Isi dan lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat dibaca 3. Formulir pencatatan perkembangan pasien terintegrasi meliputi: a. Nomor Rekam Medis b. Nama Pasien c. Tanggal Lahir d. Jenis Kelamin e. Pendidikan f. Diagnose Medis g. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan pasien 1) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) 2) Dokter lain yang terlibat



3) Perawat 4) Bidan 5) Apoteker 6) Analis 7) Radiographer h. Tulis hasil pemeriksaan, analisis, dan tindak lanjut / implementasi i. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas penanggung jawab asuhan 4. Gunakan teknik SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, dan Planning oleh DPJP di klinik rawat jalan 5. Instruksi yang ditetapkan oleh DPJP ditulis dilembaran CPPT



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)



RSGM GUSTI HASAN AMAN Jl.SimpangUlin A. Yani 28 Telp. 0511 674 2553 Banjarmasin



No. Dokumen



SPO/



/ /



/APK



Tanggal terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)



............................2017



No. Revisi



No. Halaman



2 dari 2



Ditetapkan Direktur RSGM GustiHasanAman Banjarmasin



drg.SAPTA RIANTA HUTASOIT, Sp.Ort Pembina Tk I NIP.19710924 200003 2 006



PROSEDUR



6. Catatan keperwatan terintegrai di rawat jalan menggunakan SOAP 7. Catatan keperawatan terintegrasi setiap pasien di rawat inap, di review dan di verifikasi oleh DPJP setiam 24 jam 8. Pemulisan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)



yang dilakukan oleh dokter DPJP



UNIT TERKAIT



1. Klinik Rawat Jalan 2. IGD 3. Unit Pelayanan Penunjang