Panduan Informed Consent PDF [PDF]

Citation preview

PANDUAN INFORMED CONSENT RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR : 201.3 /PER/RSI-SA/III/2019



0



PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR : 201.3 /PER/RSI-SA/III/2019 TENTANG PANDUAN INFORMED CONSENT Bismillahirrahmanirrahim DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG MENIMBANG



:



MENGINGAT



:



a. bahwa Informed Consent adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang kedokteran yang dimaksud. b. bahwa agar pelaksanaan Informed Consent dapat berjalan dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagai landasan bagi pelaksanaan Informed Consent; c. bahwa untuk maksud tersebut sebagaimana huruf a dan b diatas, perlu dibuat suatu panduan sebagai dasar dalam pelaksanaan persetujuan (informed consent) di Rumah Sakit Islam Sultan Agung. 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 69 Tahun 2014 Tentang Permenkes no 69 tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien 5. Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 445/01/BPMD/07/2014 tentang Perpanjangan Izin Operasional Rumah Sakit Islam Sultan Agung 6. Surat Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kota Semarang Nomor : Kep.560/2517/2016 tentang Pengesahan Peraturan Perusahaan. 7. Fatwa Dewan Syariah Nasional – Majelis Ulama Indonesia Nomor : 107/DSN-MUI/X/2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit Berdasarkan Prinsip Syariah 8. Surat Keputusan Dewan Syariah Nasional – Majelis Ulama Indonesia Nomor : 008.55.09/DSN-MUI/VIII/2017 tentang Penetapan Layanan dan Management Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang telah memenuhi prinsip Syariah. 1



MEMUTUSKAN : MENETAPKAN KESATU



:



Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Surat Keputusan Direktur Nomor : 6858 /PER/RSI-SA/XII/2016 tentang Panduan Informed Consent



KEDUA



:



Memberlakukan Panduan Informed Consent di Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.



KETIGA



:



Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali



KEEMPAT



:



Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di : Semarang Tanggal : 11 Juni 2019 H 07 Syawal 1440 M RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG



dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama



2



DAFTAR ISI



SURAT KEPUTUSAN .................................................................................................... BAB I DEFINISI ............................................................................................................ BAB II RUANG LINGKUP............................................................................................. BAB III TATA LAKSANA............................................................................................... BAB IV DOKUMENTASI ...............................................................................................



3



1 4 6 9 23



BAB I DEFINISI



Pengertian dari Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent): 1. Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapatkan informasi dan consent berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang kedokteran yang dimaksud. 2. Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. 3. Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang selanjutnya disebut Tindakan Kedokteran, adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien. 4. Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. 5. Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan. 6. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam keadaan sehat maupun sakit. 7. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan 8. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudarasaudara kandung atau pengampunya. Ayah



:



- Ayah Kandung - Termasuk “Ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan atau berdasarkan hukum adat.



4



berdasarkan penetapan pengadilan



Ibu : - Ibu Kandung - Termasuk “Ibu” adalah Ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat Suami



:



- Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Istri : - Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. - Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri persetujuan / penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka. 9. Wali, adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua. 10. Induk semang, adalah orang yang berkewajiban untuk mangawasi serta ikut bertangung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pemimpin asrama dari anak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu rumah tangga yang belum dewasa. 11. Gangguan Mental, adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang secara klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan 12. seseorang, mencakup Gangguan Mental Berat, Retardasi Mental Sedang, Retardasi Mental Berat, Dementia Senilis. 13. Pasien Gawat Darurat, adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badan.



5



BAB II RUANG LINGKUP



Panduan ini sebagai acuan bagi seluruh dokter, dokter gigi dan seluruh tenaga kesehatan di RS Islam Sultan Agung dalam melaksanakan ketentuan tentang persetujuan tindakan kedokteran. Dalam menetapkan dan Persetujuan Tindakan Kedokteran harus memperhatikan ketentuan- ketentuan sebagai berikut : 1. Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi. 2. Pelaksanaan Persetujuan Tindakan kedokteran dianggap benar jika memenuhi persyaratan dibawah ini : a. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk tindakan kedokteran yang dinyatakan secara spesifik (The Consent must be for what will be actually performied) b. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa paksaan (Voluntary) c. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum. d. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan. 3. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya mencakup : a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated medical procedure). b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan. c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya (alternative medical procedures and risk). d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan kedokteran yang dilakukan e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. f. Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan tidak dilakukan; g. Informasi dan penjelasan tentang prospek keberhasilan tindakan kedokteran yang dilakukan (purpose of medical procedure); h. Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan kedokteran. 4. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter atau dokter gigi lain dengan sepengetahuan dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab berada ditangan dokter atau dokter gigi yang memberikan delegasi. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan tersebut dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan 6



mencantumkan : a. b. c. d.



tanggal waktu nama tanda tangan



5. Pemberi penjelasan dan penerima penjelasan. Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang akan diberikan dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi. Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah : a. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi : - Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut; - Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapatditegakkan,maka sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding; - Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran; -



Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.



b. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi : - Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, ataupun rehabilitatif; - Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi; - Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan; - Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif tindakan; - Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya. - Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien. Setelah perluasan tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau dokter gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga terdekat.



c. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali : -



Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum; Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya sangat ringan Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable). 7



d. Penjelasan tentang prognosis meliputi : - Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam); - Prognosis tentang fungsinya (ad functionam); - Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam). Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya. Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantumemberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya. Tenaga kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien. Demi kepentingan pasien, persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran.



8



BAB III TATA LAKSANA A.



Persetujuan dan Penjelasan Tindakan Kedokteran Dalam menetapkan dan Persetujuan Tindakan Kedokteran harus memperhatikan ketentuanketentuan sebagai berikut : 1. Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi. 2. Pelaksanaan Persetujuan Tindakan kedokteran dianggap benar jika memenuhi persyaratan dibawah ini : a. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk tindakan kedokteran yang dinyatakan secara spesifik (The Consent must be for what will be actually performied) b. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa paksaan (Voluntary) c. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum d. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan. 3. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya mencakup : a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated medical procedure); b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan; c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya (alternative medical procedures and risk); d. Risiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi; e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and without medical procedures; f. Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan tidak dilakukan; g. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan kedokteran yang dilakukan (purpose of medical procedure) h. Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan kedokteran. 4. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter atau dokter gigi lain dengan sepengetahuan dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab berada ditangan dokter atau dokter gigi yang memberikan delegasi.



9



Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan tersebut dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan : - tanggal - waktu - nama - tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan. Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang akan diberikan dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi. Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah : a. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :  Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;  Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurangkurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding;  Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran;  Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan. b. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :  Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, ataupun rehabilitatif;  Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi;  Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan;  Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif tindakan;  Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien. Setelah perluasan tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau dokter gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga terdekat.



10



c. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali :  Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum;  Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya sangat ringan;  Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable). d. Penjelasan tentang prognosis meliputi :  Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);  Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);  Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam). Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya. Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya. Tenaga kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien. Demi kepentingan pasien, persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran. B.



Pihak yang Berhak Memberikan Persetujuan Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah. 1. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah. Persetujuan tindakan diberikan oleh orang lain pada pasien sebagai berikut : 1. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :  Ayah/ Ibu Kandung  Saudara – saudara kandung 2. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :  Ayah/Ibu Adopsi  Saudara – saudara Kandung  Induk Semang 3. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:  Ayah/Ibu kandung 11



4.



5.



 Wali yang sah  Saudara – Saudara Kandung Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.  Wali  Curator Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.  Suami/ Istri  Ayah/ Ibu Kandung  Anak- anak Kandung  Saudara – saudara Kandung



Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral consent), tersurat (written consent), atau tersirat (implied consent). Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut sudah diisi lengkap oleh dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran atau oleh tenaga medis lain yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan dihadapannya. Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak mengandung risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis. C.



Ketentuan pada Situasi Khusus 1. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding life support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. 2. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Persetujuan harus diberikan secara tertulis.



D.



Penolakan Tindakan Kedokteran 1. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. 2. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan atau menolak memberikan persetujuan tindakan kedokteran adalah orang tua, keluarga, wali atau kuratornya. 12



3. Bila pasien yang sudah menikah maka suami atau isteri tidak diikut sertakan menandatangani persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan keluarga berencana yang sifatnya irreversible; yaitu tubektomi atau vasektomi. 4. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter atau dokter gigi maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medis apapun yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi. 5. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk memberikan persetujuannya maka penolakan tindakan kedokteran tersebut harus dilakukan secara tertulis. Akibat penolakan tindakan kedokteran tersebut menjadi tanggung jawab pasien. 6. Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter pasien. 7. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat, kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan. 8. Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang berhak menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali. 9. Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus diberikan secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan. E.



Tindakan kedokteran / Medis yang memerlukan Persetujuan (Informed Consent) 1. 2. 3. 4.



Adenectomy Aff fiksasi laminektomi Aff Shunting Aff tampon



5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Alveolectomy/frenectomy/ ginggivectomy Ambil plat /kisner Amnion graf mata AMP Amputasi Anestesi



12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.



Apendiktomy AV / VP Shunt AV Vistula Belaq tampon Bilas lambung Biopsi Bladder neck rekonstruksi. Blefaro ptosis



20. 21.



Blefaroplasty mata Businasi



13



22. 23. 24. 25.



Capsulotomy posterior mata Cauterisasi Cauterisasi Cholesistectomy



26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.



Chordectomy Chordectomy Circumsisi CLE mata Colostomy Colporapy Congenital fornixplasty mata Conj. Flap



34. 35.



Cranioplasty Craniotomy trepanasi/bedah mikro



36. 37. 38.



Cross insisi Curettage CWL



39. 40.



Cyclocryo mata Cyclodialisa



41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.



Cytoscopy RPG atau Ellik Cytostomy Dacryo Stenosis (Spoeling) DCR Debridement Debridement Debulking



48. 49. 50. 51. 52. 53.



Decompresi laminectomy Dekortikasi Deseksi kelenjar inguinal Diverticulectomy Buli Double lumen Drainage



54. 55.



Duhamell / Pull Through ECCE mata



56. 57. 58. 59. 60. 61. 62.



EKIK mata Ekplorasi ductus coledokus Eksisi + FS Eksisi kelenjar submandibula Eksisi Mame aberrant Eksplorasi Eksplorasi abses mandibula



63. 64. 65.



Eksplorasi artery dan vena Eksplorasi CBD pasang T Tube Eksplorasi tumor ginjal / eksplorasi ginjal



14



66. 67. 68. 69.



Eksplorasi ureter. Eksterpasi clavus Eksterpasi tumor scalp Ekterpasi adenomiosis



70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77.



Ekterpasi ateroma/lipoma/ganglion/FAM Ekterpasi miom geburt Ektraksi kuku Embilektomy Embriotomy Entropion mata Enucleasi ESWL



78. 79.



Etmoidectomy Evakuasi corpus alienum / granula



80. 81. 82.



Eviserasi bulbi FESS Fiksasi ekterna



83. 84.



Fistelectomy Fistelektomi perianal.



85. 86. 87. 88. 89. 90. 91.



Fistelektomy Ganti sendi lutut Glosectomy totalis Goniotomi Graff arteri / vena Haemoroidectomy. Hecting / Secunder Hecting



92. 93. 94. 95. 96. 97.



Hemiglosectomy Herniorapy Herniotomy Hidrocelectomy Hidrokel ligasi tinggi Horseshoe kidney koreksi



98. 99.



Hysterectomy Hysterectomy totalis/radikalis/supravaginalis



100. 101. 102. 103. 104. 105. 106.



Insisi / multiple insisi Insisi abses/ tumor/fibroma/ epulsi Insisi bartoliny Insisi Muara uretra Insisi septum Iridectomy Irigasi telinga / mata



107. Kanaloplasty 108. Kistectomy 109. Koledoko jejunostomy



15



110. 111. 112. 113.



Konka reduksi Konkotomy Koreksi CTEV Koreksi kontraktur jari



114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121.



Labioplasty unilateral / bilateral Laminectomy complek Laminectomy fiksasi Laminectomy sederhana Laparoscopy Laparotomy Laparotomy gastrektomy Laringoscopy indirect



122. LASIK 123. Lavement 124. Litiasis 125. Litotripsi 126. Lobektomy 126. 127.



Lubectomy tyroid Maksilectomy parsialis



128. 129. 130. 131. 132. 133. 134.



/totalis dan repair Mandibulectomy / hemimnadibulectomy Manual plasenta Manual plasentae Mastectomy simple Mastoidectomy Meatotomy



135. 136. 137. 138. 139. 140.



Miles prosedur Splenektomy MOW/Tubectomy MRM Myomectomy NAW



141. 142.



Necrotomy Neprectomy



143. 144. 145. 146. 147. 148. 149.



Neprolitotomy Neurolisis syaraf Odontectomy Operasi tumor ganas ovarium Orchidopleksi Orchydectomy ligasi tinggi ORIF



150. 151. 152.



Orkhidectomy Osteotomy Ovarectomy



16



153. 154. 155. 156.



Palomo. Palotplasty Paraidectomy Parasintesis



157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164.



Pariedectomy Pasang / buka gibs Pasang / lepas IUD Pasang / lepas inplant Pasang / lepas wire Pasang /Aff DC Stent Pasang tampon THT Pasang/ lepas pessarium



165. 166.



Pemasangan Dower Cateter (DC) Pemasangan nasogastrictube (NGT)



167. 168. 169.



Pemasangan infuse Pemasangan orthodonti Penambalan gigi



170. 171.



Pencabutan / ektraksi gigi Penectomy partial / totalis



172. 173. 174. 175. 176. 177. 178.



Perineal dialysis. Phaco mata Polipektomy Polipektomy rectum Potong stump Probing Ductus nasolaris Prolap anus.



179. 180. 181. 182. 183. 184.



Prostatectomy (TVP). PSARP / PSRAP + laparotomy perineal Pungsi pleura/ ascites / cairan otak/hematom Pyelolitotomy / extended pyelolitotomy. Pyeloplasty Radikal neck disektion



185. 186.



Reconstruksi meningokele Recontruksi



187. 188. 189. 190. 191. 192. 193.



Rectoscopy Rectoscopy Reimplantasi ereter. Rekanalisasi rupture Rekonstruksi defek dg flap jauh. Rekonstruksi defek yang simple Rekonstruksi nasal.



194. 195. 196.



Rekonstruksi palpebra Rekonstruksi penis Rekonstruksi ulkus dg flap



17



197. 198. 199. 200.



Rekonstruksi vagina Rekontruksi jari polidaktili Release jari kompartement. Repair fistel



201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208.



Repair fistel penis Repair kulit kepala Repair perenium post persalinan Repair tendo Repair tendo dan nervus Reposisi Iris / IOL Reposisi joint dislokasi Reposisi OS Nasal



209. 210.



Reposisi terbuka Reseksi anastomosis end to end



211. 212. 213.



Reseksi colon Reseksi hepar Reseksi usus / colon



214. 215.



Revair fistel vesiko vagina Revsir fistula recto vagina



216. 217. 218. 219. 220. 221. 222.



Rynotomi lateralis Sachse. Sectio alta. Sectio Cesaria Septum rekonstruksi. Skin traksi Skingraf dan flap



223. 224. 225. 226. 227. 228.



SOAVE Sondage Spermatokelectomy. Spooling Symblepharon TE / ATE (Tonsilectomy / adenotonsilectomy)



229. 230.



Thorakosintesis Thorakotomy internal fiksasi



231. 232. 233. 234. 235. 236. 237.



Timpanoplasty Tindik bayi Trabeculectomy Trakeostomy / trakeotomy Transvesical repair. TUNA TUR (tran uretro resection)



238. 239. 240.



TUR Bleder Neck TURP(tran uretro resection prostat) Tutup kolostomy



18



F.



241. 242. 243. 244.



Tyroidectomy subtotalis Tyroidedtomy Uretrolitotomy Uretroplasty.



245. 246. 247. 248. 249. 250. 251. 252.



URS (uretro resection stone) Vacum drainase. Vasectomy Venaseksi Viterctomy Wide eksisi WSD Xantelasma mata



Daftar Tindakan Anestesi Dan Sedasi (Sedasi Sedang Dan Sedasi Dalam) Tindakan Anestesi dan sedasi (Sedang dan dalam), tindakan yang memerlukan inform consent tersebut antara lain : 1. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi. 2. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU, meliputi : a. Pemasangan intubasi ventilator b. Pemasangan vena central c. Pemasangan CRRT d. Pemasangan Swan Ganz (Kateter arteri pulmonal) e. Pemasangan Intra Arterial catheter f. Percutaneous Dilatational Tracheostomy g. Pemasangan Drain Intra Thorakal / Punksi Thorax h. Pemasangan IABP i. Pemasangan Drain Intra Abdominal j. Pemasangan Gemo k. Cardioversi l. Bronchoskopi-FOB m. TEE



G.



Daftar Tindakan Pemberian Produk Darah Dan Komponen Darah Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah (transfusi), tindakan yang memerlukan informed consent tersebut adalah transfusi darah untuk komponen darah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5.



Plasma sel PRC Whole Blood Cell Trombosite Albumin



19



H.



Daftar Tindaakan / Pengobatan Yang Berisiko Tinggi 1. Anak a. Chest tube b. Tindakan kemotherapi c. Pemasangan ventilator d. Intubasi Endotrakea e. Pemasangan laryngeal mask f. Krikotirotomy g. Infus intraosseus h. Kanulasi vena perifer i. Vena sectie j. Pengambilan darah intra vena dan intra arteri k. Punksi lumbal l. Punksi pleura m. Pemasangan kateter urin n. Pemasangan kateter rectal o. Pemasangan orogastrik tube p. Pemasangan nasogastrik tube 2. THT a. Pemeriksaan Audiometri b. Pemeriksaan timpanometri c. Pemeriksaan Audiometri tutur d. Pemeriksaan Sisi dan Tore decay e. Pemeriksaan pendengaran pada anak f. Pemeriksaan Brainstem Evoked Response Audiometry 3. Patologi Anatomi dan Patologi klinik a. FNAB b. Phlebotomy 4. Gigi Dan Mulut a. Scaling b. Curretage /root planning (jika diperlukan anestesi) c. Gingivectomy d. Frenektomy e. Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/Interseptif) f. Implant g. Vital pulpektomi dan Partial nekrose h. Cauter i. Retraksi Gingiva pada prep.crown



20



5. Andrologi Injeksi intra cavernosal penis 6. Kardiologi dan Vaskuler a. Dobutamin stress ekhokardiografi b. Transopeghal Ekhokardiografi c. Treadmill tes d. Exercise stress Ekhokardiografi 7. Pulmologi dan respirasi a. Bronchoscopy b. Kemotherapi c. Thorachoscopy d. Contra ventil/ WSD e. Puntie pleura f. FNAB g. Scalene biopsi h. Reposisi i. Pleurodesis j. Aff WSD k. Perawatan luka WSD l. USG thorax marker 8. Radiologi a. Tindakan Radiologi injectie contras b. Tindakan radiologi dengan kelainan kardiovaskuler c. Tindakan radiologi pada pasien dengan alergi berat d. Tindakan radiologi dengan Kondisi umum yang menurun e. Tindakan radiologi yang memerlukan FNAB Guiding MSCT pada pasien dengan kelainan f. Tindakan radiologi pada ibu hamil yang memerlukan foto 9. Neurologi a. Cerebral angiografi b. AVM dan Embolisasi c. Aneurisma koiling d. Embolisasi pre operasi e. Diagnosis DSA f. Lumbal punksi g. Pain intervention h. Injeksi triger point i. Injeksi triger finger j. Imjecti CTS 21



k. l. m. n.



Sub optical functional Injeksi botok IMG Neuro Endovaskuler : coilong, embolisasi, DSA



10. Haemodialisa a. Setiap kali melekukan haemodialisa untuk rawat inap b. Rawat jalan yang terjadwal rutin 6 bulan sekali 11. Rehabilitasi Medik Elektromiografi dan kecepatan hantar saraf 12. Jiwa a. Psikoanalisa b. Psiko tera[pi dalam c. Pemeriksaan calon pimpinan publik d. Aborsi profokatus medicinalis e. Tindakan terapi elektro confusi f. Pemeriksaan kandungan zat narkotika g. Restrain / fiksasi : - Mekanik dan psikotropika 13. Semua Injeksi Dengan Obat Resiko Tinggi



22



BAB IV DOKUMENTASI



Dokumen Persetujuan Tindakan Kedokteran 1. Semua hal – hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran harus dicatat dalam rekam medis. 2. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan kedokteran harus disimpan bersama-sama rekam medis. 3. Format persetujuan tindakan kedokteran atau penolakan tindakan kedokteran, menggunakan formulir dengan ketentuan sebagai berikut : a. b. c.



Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Tenaga keperawatan bertindak sebagai salah satu saksi; Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien; Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan kedokteran;



4. Dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelaan harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan secukupnya; 5. Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus membubuhkan cap jempol jari kanan.



23