Panduan Manajemen Resiko [PDF]

Citation preview

POLRI DAERAH JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG



KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG Nomor : KEP/ /VIII/KES.22/2018 TENTANG PANDUAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG Menimbang



:



Mengingat



:



bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang dan tuntutan masyarakat akan pelayanan yang lebih bermutu dan berpusat ada keselamatan pasien, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang tentang Manajemen resiko di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang; 1.



Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;



2.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;



3.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;



4.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;



5.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;



6.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;



Memperhatikan



:



1.



Keputusan Kapolri Nomor : Kep/616/VI/2018 tanggal 21 Juni 2018 tentang Rencana Kerja Polri T.A. 2019;



2.



Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur nomor 3 Tahun 2014 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2014-2019;



3.



Rencana Kerja Kepala Kepolisian Daerah Jawa Timur 2019



Tahun



MEMUTUSKAN Menetapkan



:



KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG TENTANG PANDUAN MANAJEMEN RESIKO DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG. 1. Panduan Manajemen resiko sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. 2. Seluruh unit kerja yang ada di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang harus mematuhi dan menjalankan Panduan Manajemen resiko di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang sebagai acuan dalam melaksanakan peningkatan mutu unit kerja. 3. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimanan mestinya. Ditetapkan di : Pada tanggal :



Lumajang Agustus 2018



KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG



Kepada Yth : Tembusan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Waka Rumkit Kasubbagrenmin Kasubbagrenmin Kasubbagbinfung KasubbidJangmedum Kasubbid Yanmed Dokpol



dr. SRI HANDAYANI, MMRS AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385



POLDA JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG



PANDUAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG



TAHUN 2018



i



DAFTAR ISI BAB I



DEFINISI..............................................................................................



1



BAB II



RUANG INGKUP.................................................................................



6



BAB III



TATA LAKSANA...................................................................................



14



BAB IV



DOKUMENTASI...................................................................................



55



i



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



BAB I DEFINISI



A. Pendahuluan



Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan. Hal ini meliputi dua hal:  Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam



pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.  Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden,



serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal. Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:  Identifikasi risiko  Analisa Risiko  Evaluasi risiko  Pengendalian risiko / mengelola risiko  Mencatat risiko (risk register) B.



Tujuan Panduan 1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit 2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses



identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan ii



3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi



tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.



iii



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 C. Batasan operasional 1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang



akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan. 2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan



mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit. 3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan



kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). 4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada



pasien.



5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan



cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien. 6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan



cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien. 7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk



menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi. 8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah



mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien. Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 9. Pelaporan



insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk



mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara berkesinambungan. 10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah



upaya pengendalian / tindakan dilakukan. 11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau



berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah



menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih. 13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit. 14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari



rumah sakit. Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme pelaporan, pemantuan serta review, dokumentasi yang terkait. Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through survey. Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu aktifitas, tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industri sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli. Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya kemungkinan / probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian resiko. Kegiatan yang dilakukan berupa : •



Mengidentifikasi besarnya risiko



•



Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



BAB II RUANG LINGKUP A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko



Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit BAYANGKARA Lumajang, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya. Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko: 1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif) 2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)



B. Tanggung jawab manajemen risiko



Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit: A. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite



Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit B. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala



bagian dari masing- masing unit kerja Uraian tanggung jawab manajemen risiko: 1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan



baik dan berkesimabungan d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko



serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.



e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden



keselamatan pasien sesuai grading risiko.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor



risiko. b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-



area utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait. 3. Tim Manajemen Risiko a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko. b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko. c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang



tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu. d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif



perihal manajemen risiko. e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif. f.



Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.



g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.



4. Tanggung Jawab Penilai Risiko



Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai risiko bertanggung jawab untuk : a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan



oleh Tim Manajemen Risiko. b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,



mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut. c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli



dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip. d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan



jadwal waktu penyelesaian.



e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak



memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh



mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai. b.



Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk : 1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab



mereka. 2). Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk



mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data. 3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka



diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran. 4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang



memadai untuk melakukan penilaian risiko. 5). Melakukan



validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan



melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai. 6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan



matriks: menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai). 7).



Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian. (pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja / rumah sakit).



8).



Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang terkait).



9).



Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.



10). Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai



risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi. 11). Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 12). Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar



kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit. 13). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu



yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko . Berikut adalah yang disarankan : Tingka t Sisa Ekstri m Tinggi Sedan g Renda h



Kategori Risiko Ekstrim (15 25) Tinggi (8 - 12) Sedang (4 - 6) Rendah (1 - 3)



Warna Risiko



Pelaksana Tinjauan



Frekuensi Tinjauan



Merah



Penilaian Risiko Direktur RS



Jingga



Kepala Unit Kerja



Tiap 2 bulan



Kunin g Hijau



Kepala Ruang / Seksi Kepala Ruang / Seksi



Tiap 3 bulan Tiap 6 bulan



Bulanan



6. Tanggung Jawab Karyawan a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada



atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi. b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif,



setiap karyawan harus : 1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau



oleh rumah sakit (misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol,



dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko. 3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat



mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan melengkapi form insiden report dengan tepat. 4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.Berpartisipasi



aktif dalam proses penilaian risiko.



5). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah



penilaian dilakukan



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



BAB III TATA LAKSANA



A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)



Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif). Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya: a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain) b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian) c. Pemeriksaan atau audit eksternal



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan: No



1.



2.



3.



4.



5.



6.



7.



8.



Area Risiko



Akses Pasien: 1. Proses pemulangan pasien lama 2. Pasien pulang paksa 3. Kegagalan merujuk pasien 4. Ketidaktersediaan tempat tidur 5. Proses transfer pasien yang tidak baik Kecelakaan: 1. Tersengat listrik 2. Terpapar dengan bahan berbahaya 3. Tertimpa benda jatuh 4. Tersiram air panas 5. Terpeleset Asesmen dan Terapi 1. Kesalahan identifikasi pasien 2. Reaksi transfusi darah 3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium 4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien 5. Code blue Masalah administrasi keuangan pasien 1. Kesalahan estimasi biaya 2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x 3. Kesalahan input data tagihan 4. Perbedaan tarif dan tagihan 5. Transaksi tidak terinput Kejadian Infeksi 1. Kegagalan / kontaminasi alat medis 2. Infeksi luka operasi 3. Needlestick injury 4. Kesalahan pembuangan limbah medis 5. Infeksi nosokomial Rekam medik 1. Kegagalan memperoleh informed consent 2. Kesalahan pelabelan rekam medik 3. Kebocoran informasi rekam medik 4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik 5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik Obat 1. Penulisan resep yang tidak baik 2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi 3. Kesalahan dosis obat 4. Obat rusak / expired 5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat 6. Kegagalan memonitor efek samping obat Keamanan 1. Pencurian 2. Pasien hilang 3. Lingkungan yang tidak aman



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan memperhatikan: 1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood) 2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence



CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN Periode Januari 2014 - Desember 2014 NAMA INSTALASI : Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



Jenis Risiko Phlebitis Angka kejadian pasien tanpa gelang Pasien jatuh Kepatuhan identifikasi pasien Angka ketidakhadiran dokter Angka kejadian pasien jatuh Tertukar obat Komplain pelanggan Angka kejadian ISK Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP Kelengkapan Informed Consent Angka kejadian tertusuk jarum Angka kejadian ILO Petugas tidak cuci tangan Terjadi kebakaran/gempa Rawat inap infeksius Risiko tersetrum listrik (ada instalasi listrik) Pasien pulang tanpa sepengetahuan perawat



Peringkat Resiko



Score



Dampak (D) 5 5



Peluang (P) 5 5



DxP



5 5 5 5 5 3 5 5



5 5 5 3 3 5 3 3



25 25 25 15 15 15 15 15



3



5



15



3 5 5 5 5 2 3



4 2 2 2 2 3 2



12 10 10 10 10 6 6



2



2



4



25 25



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenisjenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Error No error Error, no harm



Kategori A B C



D



Error, harm



Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC) Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)



G



Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan &kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara (KTD) Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD) Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen (KTD )



H



Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik (KTD)



I



Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)



E F



Error, death



Hasil Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC) Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)



B. Analisis Risiko



Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



TINGKAT RISIKO 1



Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)



2



Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)



3



Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)



4



Sering/Likely (beberapa kali/tahun)



5



Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)



TK RISIKO



DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI



Deskripsi



Dampak



1



Tdk significant



Tidak ada cedera



2



Minor



• •



Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K



3



Moderat



• •



Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan



•



4



Mayor



5



Katatropik



• •



Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit



Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit



Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif) C. Evaluasi Risiko



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan



grading yang didapat dalam analisis.



SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG 2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan



meliputi proses berikut : a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa



terjadi dan menentukan suatu skor c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko



3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap. a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan



mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko. b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan



melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko. Tak Significant 1



MINO R2



Moderat 3



Mayor 4



Katatrospik 5



Moder at



Moder at



Tinggi



Ekstri m



Ekstri m



Moder at



Moder at



Tinggi



Ekstri m



Ekstri m



Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3



Renda h



Moder at



Tinggi



Ekstri m



Ekstri m



Jarang terjadi (> 2 < 5 th/kali) 2



Renda h



Rendah



Moder at



Tinggi



Ekstri m



Probabilitas Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5 Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ



Sangat jarang NOMOR Moder : KEP / Tinggi / VIII / KES.22Ekstri / 2018 Renda Rendah terjadi ( > 5 TANGGAL : AGUSTUS 2018 h at m thn/Kali) 1 Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut:



NAMA INSTALASI : Rawat inap No



Jenis Risiko



1 Phlebitis Angka kejadian 2 pasien tanpa gelang 3 Pasien jatuh Kepatuhan 4 identifikasi pasien Angka 5 ketidakhadiran dokter Angka kejadian 6 pasien jatuh



Total Score



Peringk t Risiko a



Tindakan



Dampak Peluang Extrem Ting Sedan Renda e (15- gi (8- g (4- h (125 ) 12) 6) 3) 25 5 5 5



5



25



5



5



25



5



5



25



5



5



25



5



3



15



7 tertukar obat



5



3



15



8 Komplain pelanggan



3



5



15



PJ



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



No



Jenis Risiko



9 Angka kejadian ISK ketidakmampuan 10 pemenuhan privasi pasien Perintah lisan 11 yang tidak diverifikasi dpjp 12 Kelengkapan IC Angka kejadian 13 tertusuk jarum 14 Angka kejadian ILO petugas tidak 15 cuci tangan Terjadi 16 kebakaran/gempa 17 Rawat inap infeksius Risiko tersetrum 18 listrik (ada instalasi listrik) Pasien pulang 19 tanpa sepengetahuan perawat



Total Score



Peringkat Risiko



Extrem Ting Sedan Renda Dampak Peluan e (15- gi (8- g (4- h (1g 25 ) 12) 6) 3) 5 3 15 5



3



15



3



5



15



3



4



12



5



2



10



5



2



10



5



2



10



5



2



10



2



3



6



3



2



6



2



2



4



Tindakan



D. Kelola Risiko



Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.



PJ



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



LEVEL/BANDS



TINDAKAN



EKSTREM (SANGAT TINGGI)



Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS



HIGH (TINGGI)



Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen



MODERATE (SEDANG)



Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko



LOW (RENDAH)



Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP



SENTINEL



RCA



KTD MERAH & KUNING



RISK GRADING



BIRU & HIJAU KNC



INVESTIGASI SEDERHANA Investigasi Sederhana Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan: 1. Identifikasi insiden dan di-grading 2. Mengumpulkan data dan informasi:



- observasi



- Telaah dokumen - Wawancara 3. Kronologi kejadian 4. Analisa dan evaluasi sederhana: a. penyebab langsung: - individu - peralatan



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 - lingkungan tempat kerja - prosedur kerja b. penyebab tidak langsung:



- individu



- tempat kerja 5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden :



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :



Rekomendasi :



Penanggung jawab



Tanggal :



Tindakan yang akan dilakukan :



Penanggung jawab :



Tanggal :



Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama



: :



Manajem en Risiko :



Tanggal mulai Investigasi Tanda tangan :



_ Tanggal selesai Investigasi :



Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor: Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ? 1. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 2. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?



 Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata



melainkan



benar-benar



penyelesaian



berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.



etiologi



yang



dapat



mencegah



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Contoh kasus: Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar derajat 1. Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan Langkah yang dilakukan: 



Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)







Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)







Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang







Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)







Skor risiko = 3 x 2 = 6







Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.







Maka dilakukan investigasi sederhana



Penyebab langsung insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser 2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi 2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi, kredensial, dan training



Rekomendasi :



Penanggung jawab



1. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani kredensial dan orientasi. Secara berkala mengikuti diklat penyegaran Tindakan yang akan dilakukan : Training penggunaan alat bagi fisioterapis baru 2. Monitoring kinerja profesi Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit 1.



Nama



: :



Bagian pelayanan medis Diklat



Penanggung jawab : Atasan langsung



Tanggal mulai Investigasi Tanda tangan :



_ Tanggal selesai Investigasi :



Tanggal : 29 Mei 2015



Tanggal : 29 Mei 2015



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Manajem en Risiko :



Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



Tanggal :



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



RCA (Root Cause Analysis) Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA): 1.



Identifikasi insiden yg akan di investigasi



2.



Tentukan tim investigator



3.



Kumpulkan data (Observasi, Dokumentasi , Interview)



4.



Petakan kronologis kejadian (Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)



5.



Identifikasi masalah (CMP) (Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)



6.



Analisis Informasi (5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish bone, dll )



7.



Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement



INVESTIGASI



ANALISA



IMPROVE



1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan



mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah. 2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen: 1. Subkomite keselamatan pasien 2. Subkomite mutu dan manajemen risiko 3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang 4. Perwakilan kepala instalasi / bagian 5. Perwakilan klinisi 6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi



keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



INSIDEN :



TIM INVESTIGATOR: Ketua : Anggota : 1. 2. 3.



4. 5. 6.



Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? YA Apakah macam tingkat pengetahuan sdh YA terwakili? Notulen: Tanggal dimulai: Tanggal dilengkapi:



TIDAK TIDAK



Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari: 1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis) 2. Senior management expert (misal direktur medis) 3. Senior clinical expert (misal konsultan senior) 4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak



terlibat langsung dalam insiden tersebut Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung jawab kepada Kepala RS BAYANGKARA Lumajang. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan pasien. 3.



Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara: a.



Observasi Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian



b.



Telaah Dokumentasi Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya



c.



Wawancara Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini: 1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama



investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan 2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3. Menggambarkan insiden secara akurat 4. Mengorganisasi informasi 5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi



Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin: 1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan 2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik 3. Incident report (laporan keselamatan pasien) 4. Kebijakan dan prosedur 5. Integrated care pathway yang berhubungan 6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi 7. Bukti fisik 8. Daftar staf yang terlibat 9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat 10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi



terjadinya insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll) 4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara: a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden b.



Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi



c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good



practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama d.



Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Contoh Tabular timeline: WAKTU KEJADIAN KEJADIAN



30-7 – 2014, JAM 15.00



4 – 8 – 2014, jam 09.00



8-8 – 2014, jam 14.00



Pasien terlihat di ruang penerimaan utk operasi TKR ulang dilakukan inform consent



Pasien tiba di RS



Pasien datang di ruang penerimaan, diterima petugas. Residen 1 dibuat inform consent



INFORMASI TAMBAHAN



GOOD PRACTICE



Pasien pulang krn tempat penuh, pasien diberitahu pembatalan Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi



Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi



MASALAH PELAYANAN 5. CMP (Care Management Problem)



Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien. Contoh:



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



6.



Analisa Informasi 1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)



Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan pneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah. Contoh:



2. Analisis perubahan



Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya. Contoh: Kasus salah area operasi



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 3. Analisis Barrier



Contoh dari kasus di atas:



4. Analisis Fish Bone



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis) Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada pasien. HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F = failure, yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail). Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi: 1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI) 2. Bentuk tim HFMEA (TIM) 3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)



4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS): a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi 5.



Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut (ACTION & OUTCOME MEASURE)



I. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah), proses yang



sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum



menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non medik



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



(pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



II. Langkah 2. TIM INVESTIGASI Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal. Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai berikut:



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Pertemuan Tim



Bahasan pertemuan



Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim Pertemuan 1



Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup



Pertemuan 2



Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua langkah & sub proses apakah sudah benar sesuai langkah 3)



Pertemuan 3



Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses (Langkah 3)



Pertemuan 4



Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim utk berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses untuk informasi tambahan (Langkah 3)



Waktu



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Pertemuan 5



Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA (Langkah 3). Lakukan analisa hazard (Langkah 4) Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung jawabnya (langkah 5)



Pertemuan 6- 8 Tugaskan anggota tim plus 1



menindaklanjuti. Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan



Pertemuan plus 2



Tindakan perbaikan berbasis umpan balik



Pertemuan plus 3



Uji perubahan yang diajukan



Pertemuan plus 4



Pertemuan dg pimpinan utk persetujuan semua tindakan perbaikan



Post pertemuan



Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap



III. Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-masing tahapan proses:



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam alur proses tersebut.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 Contoh Diagram Alur Proses:



SUB-PROCESS Order written Entered in CPRS Received in lab



Failure Mode Wrong Test ordered Order Not Received



SUB-PROCESS A. ID B. Patient Select proper tube/ C. equip Draw D. blood Label blood



Failure Mode Equipment Broken Wrong speed Specimen not clotted No Power No wrong test tube



SUB-PROCESS



A. Review B. order Centrifuge C. Specimen Verify D. Calibration E. Run OC F. Run Sample G. Report result Enter in CPRS



Failure Mode Instrument not calibrated Bad calibrated stored



Failure Mode QC result unacceptable



SUB-PROCESS Report Received



Failure Mode Mechanical error Technical error



SUB-PROCESS Telephone Visit set up Result given



Failure Mode Computer crashed Result entered for wrong pts Computer interface error Results not entered



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



IV. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam tabel berikut:



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Pengunjun g



Staf



Fasilitas



• Tidak ada cedera • Tidak ada



• Cedera ringan • Ada



penangan an • Terjadi pada 1-2 org Pengunjung



• ringan • Terjadi pada 2



• Tidak ada cedera • Tidak ada



• Cedera ringan • Ada



• Cedera luas /



penangan an • Terjadi pada 1-2 staf • Tidak ada kerugian waktu / keckerja



Penanganan /Tindakan • Kehilangan waktu /kec kerja : 2-4 staf



berat • Perlu dirawat • Kehilang an waktu /kecelakaan kerja pada 46 staf



> 6 n • Perawat an staf



Kerugian < 1. 000.000 atau tanpa menimbulkan dampak terhadap pasien



Kerugian



Kerugian



Kerugian



1.000.000 s.d



10.000.00 s.d. 0 50.000.00 0



> 50.000.000



Penanganan



-4 Pengunjung



10.000.000



• Cedera luas /



berat • Perlu dirawat • Terjadi pada 4 6 Pengunjung



• Kematian • Terjadi



>



pada 6 Pengunjun g • Kematia



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



LEVE L



DESKRIPSI



CONTO H



4



Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)



3



Kadang-kadang (Occasional)



2



Jarang (Uncommon)



1



Hampir Tidak Pernah (Remote)



Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai 2 tahun) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun) Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)



TINGKAT BAHAYA KATASTROPI K4 SERIN G4 KADAN G3 JARAN G2



MAYOR



MODERA



MINOR



3



T2



1



16



12



8



4



12



9



6



3



8



6



4



2



4



3



2



1



HAMPIR TIDAK PERNA H1



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai



berikut:



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan (Decision Tree)



Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5. V. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE 1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi, terima 2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di



kontrol 3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses 4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018 5. Tentukan



apakah rekomendasi



diperlukan



dukungan



manajemen



puncak untuk



melaksanakan



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Menurunkan Risiko 1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa



tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai. 2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan.



Tingkat Risiko Ekstrim (15-25) Tinggi (8-12)



Target Waktu untuk Memulai Pengendalian Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam Sampai 2 minggu



Sedang (4-6)



Sampai 6 minggu



RisikoRendah (1-3)



Sampai 12 minggu



Daftar Risiko Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara. Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam unit kerja mereka masing-masing. 1. Daftar Risiko Unit Kerja



Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan. 2. Daftar Risiko Korporat a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi



informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin. b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan



dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko. c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat



sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



No Divisi



1. KP



Risiko



Tindakan Peringkat Risiko Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Pengendalian Sisa Teridentifikasi Risiko yang ada D P R Risiko yang D P R Diusulkan Salah Identi- 1. Prosedur Identifikasi fikasi Pasien positif



2. KP



Pasien Jatuh



3. KP



Tertusuk jarum Suntik



4



5



1.Prosedur Identifikasi 20 (+) 2. Gelang pasien 3. Training staf 4. Pelaksanaan program 5. Monitoring harian 6. Evaluasi bulanan



4



3



12



PJ



Tanggal Tanggal



Risiko Tinjauan Dikeluarkan



KaRu Mei'15



E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan 1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form



Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat. 2. Audit 3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta



direksi rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko. F. Komunikasi dan Konsultasi



Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi. Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi.



Juni'15



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



BAB IV DOKUMENTASI 4.1. Mekanisme Pelaporan



Pengelolaan Risiko



Insiden



Penemu Insiden



Buat laporan insiden - Isi formulir KPRS - pelaporan paling lambat 2x24 jam Waktu Lapor atasan langsung Melakukan Grading risiko Investigasi sederhana Melapor Sub. Komite KPRS Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Direktur RS



Atasan yang dilaporkan



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rumah Sakit Bayangkara Lumajang RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM



LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama No MR Umur *



: ......................................................................................................... : ......................................... Ruangan : ............................................. : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun ←> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun ←> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun ←> 65 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien : ←Pribadi Asuransi Swasta ←ASKES Pemerintah Perusahaan* ←JAMKESMAS Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam .....................................



II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ........................................................................................ Jam ...................................... 2. Insiden : .......................................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden ................................................................................................................................................ ....... ................................................................................................................................................ ....... ................................................................................................................................................ ....... 4. Jenis Insiden* : ←Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) ←Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* ← Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya ← Pasien ← Keluarga / Pendamping pasien ← Pengunjung Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan) 6. Insiden terjadi pada* : ← Pasien ← Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkut pasien : ← Pasien rawat inap ← Pasien rawat jalan ← Pasien UGD ← Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian ................................................................................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) ← Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ← Anak dan Subspesialisasinya ← Bedah dan Subspesialisasinya ← Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ← THT dan Subspesialisasinya ← Mata dan Subspesialisasinya ← Saraf dan Subspesialisasinya ← Anastesi dan Subspesialisasinya ← Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya ← Jantung dan Subspesialisasinya ← Paru dan Subspesialisasinya ← Jiwa dan Subspesialisasinya Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : ← Kematian ← Cedera Irreversibel / Cedera Berat ← Cedera Reversibel / Cedera Sedang ← Cedera Ringan ← Tidak ada cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ................................................................................................................................................ ...... ................................................................................................................................................ ...... ................................................................................................................................................ ...... 13. Tindakan dilakukan oleh* : ← Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. ← Dokter ← Perawat ← Petugas lainnya ..................................................................................................................... 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* ← Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Pembuat Laporan Paraf Tgl. Lapor



: ................................ Penerima Laporan : ................................ ... ... LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ : ................................ Paraf : ................................ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 ... ... TANGGAL : AGUSTUS 2018 : ................................ Tgl. Terima : ................................ ... ...



Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING



MERAH



NB. * = pilih satu jawaban



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



FORM PENILAIAN RISIKO No. : …………………………………. Bagian



: ………………………………………………



Unit



: ………………………………………………



Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit : Risiko Teridentifikasi : Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung, gedung, reputasi RS) : Akar masalah (root cause) : Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) : 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. Consequence



1



2



3



4



5



TidakBermakna



Kecil



Sedang



Besar



Malapetaka



5-10 tahun



2-5 tahun



setahun



Triwulan



Sebulan



…………………………………………………………………………………………………… 3.



Likelihood



……………………………………………………………………………………………………



Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………  Extreme (15-25)



 High (8-12)



 Medium (4-6)



 Low (1-3)



Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan,



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



dokumentasi) :



LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018 TANGGAL : AGUSTUS 2018



NO



Penilai Resiko



(



JAWAB



Diperiksa Oleh



) Nama& TT



PENANGGU NG



TINDAKA N



(



BATAS WAKTU PENYELESAIA N



Menyetujui Catatan :



) Manager Risiko



Ditetapkan di : Pada tanggal :



(



) Kepala Unit Kerja



Lumajang 24 September 2018



KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG



dr. SRI HANDAYANI, MMRS AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385



65