Panduan Medication Error [PDF]

Citation preview

RUMAHSAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK



PERMATA BUNDA



PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA NOMOR: 131/SK-DIR/PB/III/2022 TENTANG PANDUAN MEDICATION ERROR DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA Menimbang :



a. Bahwa



dalam



pelayanan



kefarmasian



harus



diberikan dengan berpedoman pada peningkatan mutu



pelayanan



farmasi



dan



mengutamakan



keselamatan pasien. b. Bahwa dalam pemberian pelayanan farmasi kepada pasien harus diberikan secara benar, tepat dan sesuai sehingga bisa mencegah atau mengurangi terjadinya kesalahan obat (medication error). c.



Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan Pemberlakuan Panduan Medication Error.



Mengingat



:



1. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit



MEMUTUSKAN Menetapkan :



PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK



PERMATA



BUNDA



TENTANG



PANDUAN



MEDICATION ERROR DI RSKIA PERMATA BUNDA Pertama



: Panduan Panduan Medication Error RSKIA Permata Bunda sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini



Kedua



: Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di Yogyakarta Pada tanggal, 1 Maret 2022 Direktur,



dr. Wiwik Lestari,M.P.H NIP: 3.0222.111



Lampiran I Nomor Tentang



: Peraturan Direktur RSKIA Permata Bunda : 131/SK-DIR/PB/III/2022 : Panduan Medication Error



PANDUAN MEDICATION ERROR



RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA



EDISI 1



RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA



Jl. Ngeksigondo No.56, Kotagede ,Yogyakarta 55172 Telp/Fax. 0274-376092 , Email. [email protected]



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Medication Error ini dapat selesai disusun. Panduan ini merupakan panduan kerja untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit dan melaksanakan Visi dan Misi Rumah Sakit. Dalam panduan ini diuraikan untuk meminimalkan kesalahan pemberian obat di RSKIA Permata Bunda Tidak lupa penyusun menyampaikan terma kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Medication Error di RSKIA Permata Bunda Tim Penyusun



Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR...............................................................................................i DAFTAR ISI............................................................................................................ii BAB 1.......................................................................................................................3 PENDAHULUAN....................................................................................................3 BAB II.......................................................................................................................4 RUANG LINGKUP..................................................................................................4 BAB III.....................................................................................................................5 KEBIJAKAN............................................................................................................5 BAB IV.....................................................................................................................6 TATA LAKSANA....................................................................................................6 BAB V....................................................................................................................10 DOKUMENTASI...................................................................................................10



Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda ii



BAB 1 PENDAHULUAN Error didefinisikan sebagai kegagalan dari sesuatu yang telah direncanakan untuk diselesaikan sesuai dengan tujuan (kesalahan pada pelaksanaan) atau kesalahan pada perencanaan untuk mencapai tujuan (kesalahan pada perencanaan). Suatu error mungkin terjadi karena hasil dari kelalaian. Sedangkan kesalahan pengobatan (medication error) didefinisikan sebagai setiap kesalahan (error) yang terjadi dalam proses hingga penggunaan dalam pengobatan. Kesalahan pengobatan (medication error) didefinisikan secara luas sebagai kesalahan dalam meresepkan, pembuatan, dan memberikan obat, tanpa tergantung dengan di mana kesalahan ini menyebabkan konsekuensi yang merugikan atau tidak. Definisi yang terbaru dari kesalahan pengobatan adalah kegagalan dalam proses pengobatan yang menyebabkan atau berpotensi membahayaan pasien, kesalahan pengobatan dapat terjadi pada setiap langkah pengobatan yang menggunakan proses, dan mungkin atau tidak dapat menyebabkan ADE atau Adverse Drug Event Selain itu, kesalahan pengobatan (medication error) dapat didefinisikan sebagai semua kejadian yang dapat menyebabkan pengobatan tidak sesuai atau yang dapat mencelakakan pasien dimana prosedur pengobatan tersebut masih berada di bawah kontrol praktisi.



Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata



3



BAB II RUANG LINGKUP A. Bentuk-bentuk / macam macam medication erorr : 1. Medication eror saat Prescribing Kesalahan saat melakukan peresepan seperti :  salah menulis resep, 



resep tidak jelas, resep tidak terbaca,







permintaan dalam resep tidak jelas (jenis obat, dosis, rute pemerian, jumlah dll)



2. Medication eror saat Transcribing Kesalahan yang terjadi saat menterjemahkan resep, seperti :  tidak memeriksa legalitas/kelengkapan resep, 



tidak mengetahui kesalahan/eror yang ada dalam resep, salah membaca resep. dll



3. Medication eror saat Dispensing Kesalahan pada saat meracik obat, seperti :  salah mengambil obat (jenis, jumlah, dosis dsb), 



salah mengambil kemasan/wadah,







salah meracik, dan salah menulis etiket.



4. Medication eror saat Administration Kesalahan yang terjadi saat penyerahan obat, seperti :  salah menyerahkan obat kepada pasien yang tidak semestinya, 



ada obat yang tertinggal (tidak didapat pasien),







tidak memberikan penjelasan mengenai obat seperti informasi obat, cara penggunaan, lama terapi, jadwal penggunaan obat dsb



Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata



4



BAB III KEBIJAKAN 1. Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan resep, penyiapan/ peracikan, atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek merugikan ataupun tidak ditetapkan melalui proses kolaborasi antara Dokter, Apoteker dan Perawat. 2. Setiap kesalahan obat yang terjadi, wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan/terlibat



langsung



dengan



kejadian



tersebut



dan



atasan



langsungnya, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam setelah ditemukan dengan menggunakan formulir laporan insiden ke Tim Program Mutu dan Keselematan Pasien dicatat di dalam catatan medik pasien. 3. Tipe kesalahan yang dilaporkan : a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien, yang tidak menyebabkan cedera pada pasien. b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) suatu kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien. 4. Pelaporan kesalahan obat dan KNC digunakan untuk proses perbaikan pengobatan.



Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata



5



BAB IV TATA LAKSANA Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat menciderai pasien atau membahayakan pasien. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan kejadian tersebut atau terlihat langsung dengan kejadian tersebut, kepada kepala unit, penanggung jawab ruang, Kepala unit/penanggung jawab ruang akan melaporkan kejadian kesalahan obat kepada tim PMKP RSKIA Permata Bunda. Laporan kesalahan obat dibuat secara tertulis dengan menggunakan alur dan format insiden keselamatan pasien yang sudah ditetapkan. A. Jenis Kesalahan Obat Kejadian medication error dibagi dalam 4 fase, yaitu fase prescribing, fase transcribing, fase dispensing, dan fase administrasion oleh pasien. 1. Prescribing Errors Medication error pada fase prescribing adalah error yang terjadi pada fase penulisan resep. Fase ini meliputi: a. Kesalahan resep Seleksi obat (didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, alergi yang diketahui, terapi obat yang ada, dan faktor lain), dosis, bentuk sediaan, mutu, rute, konsentrasi, kecepatan pemberian, atau instruksi untuk menggunakan suatu obat yang diorder atau diotorisasi oleh dokter (atau penulis lain yang sah) yang tidak benar. Seleksi obat yang tidak benar misalnya seorang pasien dengan infeksi bakteri yang resisten terhadap obat yang ditulis untuk pasien tersebut. b. Resep atau order obat yang tidak terbaca yang menyebabkan kesalahan yang sampai pada pasien. c. Kesalahan karena yang tidak diotorisasi Pemberian kepada pasien, obat yang tidak diotorisasi oleh seorang penulis resep yang sah untuk pasien. Mencakup suatu obat yang keliru, suatu dosis diberikan kepada pasien yang keliru, duplikasi dosis, dosis diberikan di luar pedoman yang telah ditetapkan, misalnya obat diberikan hanya bila tekanan darah pasien turun di bawah suatu tingkat tekanan yang ditetapkan sebelumnya. d. Kesalahan karena dosis tidak benar



Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata



6



Pemberian kepada pasien suatu dosis yang lebih besar atau lebih kecil dari jumlah yang diresepkan oleh dokter penulis resep atau pemberian dosis dupliksi kepada pasien, yaitu satu atau lebih unit dosis sebagai tambahan pada dosis obat yang diresepkan. e. Kesalahan karena indikasi tidak diobati Kondisi medis pasien memerlukan terapi obat tetapi tidak menerima suatu obat untuk indikasi tersebut. Misalnya seorang pasien hipertensi tetapi tidak menggunakan obat untuk masalah ini. f. Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak diperlukan Pasien menerima suatu obat untuk suatu kondisi medis yang tidak memerlukan terapi obat. 2. Transcription Errors Pada fase transcribing, kesalahan terjadi pada saat pembacaan resep untuk proses dispensing, antara lain salah membaca resep karena tulisan yang tidak jelas. Salah dalam menterjemahkan order pembuatan resep dan signature juga dapat terjadi pada fase ini. Jenis kesalahan obat yang termasuk transcription errors, yaitu: a. Kesalahan karena pemantauan yang keliru Gagal mengkaji suatu regimen tertulis untuk ketepatan dan pendeteksian masalah, atau gagal menggunakan data klinik atau data laboratorium untuk pengkajian respon pasien yang memadai terhadap terapi yang ditulis. b. Kesalahan karena Reaksi Obat Merugikan Pasien mengalami suatu masalah medis sebagai akibat dari Reaksi Obat Merugikan atau efek samping. Reaksi diharapkan atau tidak diharapkan,



seperti



ruam



dengan



suatu



antibiotik,



pasien



memerlukan perhatian pelayanan medis. c. Kesalahan karena interaksi obat Pasien mengalami masalah medis, sebagai akibat dari interaksi obatobat, obat-makanan, atau obat-prosedur laboratorium. 3. Administration Error Kesalahan pada fase administration adalah kesalahan yang terjadi pada proses penggunaan obat. Fase ini dapat melibatkan petugas farmasi dan pasien atau keluarganya. Kesalahan yang terjadi misalnya pasien salah menggunakan supositoria yang seharusnya melalui dubur tapi dimakan dengan bubur, salah waktu minum obatnya seharusnya 1 jam sebelum makan tetapi diminum bersama makan.



Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata



7



Jenis kesalahan obat yang termasuk administration errors yaitu: a. Kesalahan karena lalai memberikan obat Gagal memberikan satu dosis yang diresepkan untuk seorang pasien, sebelum dosis terjadwal berikutnya. b. Kesalahan karena waktu pemberian yang keliru Pemberian obat di luar suatu jarak waktu yang



ditentukan



sebelumnya dari waktu pemberian obat terjadwal. c. Kesalahan karena teknik pemberian yang keliru Prosedur yang tidak tepat atau teknik yang tidak benar dalam pemberian suatu obat. d. Kesalahan karena tidak patuh Perilaku pasien yang tidak tepat berkenaan dengan ketaatan pada suatu regimen obat yang ditulis. Misalnya paling umum tidak patuh menggunakan terapi obat antihipertensi. e. Kesalahan karena rute pemberian tidak benar Pemberian suatu obat melalui rute yang lain dari yang diorder oleh dokter, juga termasuk dosis yang diberikan melalui rute yang benar, tetapi pada tempat yang keliru (misalnya mata kiri, seharusnya mata kanan). f. Kesalahan karena gagal menerima obat Kondisi medis pasien memerlukan terapi obat, tetapi untuk alasan farmasetik, psikologis, sosiologis, atau ekonomis, pasien tidak menerima atau tidak menggunakan obat. 4. Dispensing Error Kesalahan pada fase dispensing terjadi pada saat penyiapan hingga penyerahan resep oleh petugas farmasi. Salah satu kemungkinan terjadinya error adalah salah dalam mengambil obat dari rak penyimpanan karena kemasan atau nama obat yang mirip atau dapat pula terjadi karena berdekatan letaknya. Selain itu, salah dalam menghitung jumlah tablet yang akan diracik, ataupun salah dalam pemberian informasi. Jenis kesalahan obat yang termasuk dispensing errors yaitu : a. Kesalahan karena bentuk sediaan Pemberian kepada pasien suatu sediaan obat dalam bentuk berbeda dari yang diorder oleh dokter penulis. b. Penggerusan tablet lepas lambat, termasuk kesalahan. c. Kesalahan karena pembuatan/penyiapan obat yang keliru



Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata



8



Sediaan obat diformulasi atau disiapkan tidak benar sebelum pemberian.



Misalnya,



pengenceran



yang



tidak



benar,



atau



rekonstitusi suatu sediaan yang tidak benar. Tidak mengocok suspensi. Mencampur obat-obat yang secara fisik atau kimia inkompatibel. d. Penggunaan obat kadaluarsa, tidak melindungi obat terhadap pemaparan cahaya. e. Kesalahan karena pemberian obat yang rusak Pemberian suatu obat yang telah kadaluarsa atau keutuhan fisik atau kimia bentuk sediaan telah membahayakan. Termasuk obat-obat yang disimpan secara tidak tepat.



Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata



9



BAB V DOKUMENTASI



Medication Erorrs pada setiap tahapan yaitu prescribing, transcribing, dispensing, dan administration menunjukan hasil yang bervariatf di setiap tempat pelayanan farmasi atau unit farmasi. Hal ini dikarenakan, faktor penyebab terjadinya medication erorrs disetiap tempat berbeda-beda. Penyebab medication error yang terjadi adalah adanya



ketidaksesuaian



penulisan instruksi di catatan medik dan di resep, tingginya beban kerja perawat, kurang adanya komunikasi yang baik antara dokter, perawat dan tenaga farmasi.



Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata



1