Panduan Pasien Koma [PDF]

Citation preview

BAB I DEFINISI 



Koma adalah suatu kondisi hilang sadar yang sangat dalam. Pasien koma tidak dapat dibangunkan, tidak memberikan respons normal terhadap rasa sakit atau rangsangan cahaya, tidak memiliki siklus tidur-bangun, dan tidak dapat melakukan tindakan sukarela. Koma dapat timbul karena berbagai kondisi, termasuk keracunan, keabnormalan metabolik, penyakit sistem saraf pusat, serta luka neorologis akut seperti stroke dan hipoksia, gegar otak karena kecelakaan berat terkena kepala dan terjadi pendarahaan di dalam tempurung kepala. Koma juga dapat secara sengaja ditimbulkan oleh agen farmasentika untuk mempertahankan fungsi otak setelah timbulnya trauma otak lain







Mati batang otak adalah suatu kondisi koma yang dalam/koma irreversible dimana terjadi hilangnya fungsi batang otak yang komplet dan ireversibel.







Peralatan bantu hidup dasar adalah peralatan yang diperlukan untuk menunjang kehidupan dan memenuhi kebutuhan dasar manusia seperti kebutuhan akan oksigen, cairan dan nutrisi.







Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologi maupun psikologis. Menurut Teori Abraham Maslow: Hierarchy of Needs /Hirarki Kebutuhan, manusia memiliki 5 macam kebutuhan yaitu physiological needs (kebutuhan fisiologis), safety and security needs (kebutuhan akan rasa aman), love and belonging needs (kebutuhan akan rasa kasih sayang dan rasa memiliki), esteem needs (kebutuhan akan harga diri), dan selfactualization (kebutuhan akan aktualisasi diri).







Kebutuhan fisiologis (Physiological) dalam hirarki kebutuhan dasar manusia adalah jenis kebutuhan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar semua manusia seperti, makan, minum, menghirup



1



udara, dan sebagainya. Termasuk juga kebutuhan untuk istirahat, buang air besar atau kecil, menghindari rasa sakit, dan seks. 



Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. (Brunner dan Suddarth, 1996).



2



BAB II RUANG LINGKUP Ruang lingkup Panduan Pelayanan Pasien Koma adalah unit kerja yang memberikan pelayanan kepada pasien koma, meliputi: A. UNIT KERJA TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat 2. Unit Rawat Inap 3. Unit Rawat Intensif B. PENYEBAB PASIEN KOMA 1. kelainan metabolik-toksik a. kadar gula darah yang tinggi



b. kadar gula darah yang rendah c. keracunan pada tubuh karena fungsi hati dan ginjal yang telah gagal d. gangguan elektrolit tubuh e. keracunan dan intoksikasi obat-obatan maupun minuman keras 2. Kelainan struktural otak a. stroke karena sumbatan atau perdarahan b. trauma kepala c. infeksi sistem saraf pusat d. tumor otak e. serangan jantung f.



epilepsi (ayan)



C. GEJALA PASIEN KOMA Gejala dari koma bervariasi bergantung pada kedalaman koma dan penyebab. Beberapa variasi pernapasan tidak normal dapat dilihat pada pasien koma dapat melaluipemeriksaan antara lain: 1. Ukuran pupil (biji mata) 2. Evaluasi saraf-saraf otak 3. Kelemahan satu sisi 4. Respons terhadap stimulus 3



Penemuan dari pemeriksaan diatas dapat membagi koma menjadi dua kategori besar yaitu koma karena kelainan metabolik-toksik (adanya disfungsi sistem saraf pusat yang menyeluruh) dan koma karena kelainan struktural otak (adanya disfungsi sistem saraf pusat yang setempat). 1. Koma karena kelainan metabolik-toksik memiliki gejala klinis yang sangat luas. Secara umum, karena disfungsi yang dihasilkan menyeluruh mengenai sistem saraf pusat, gejala yang ditimbulkan tidak mengarah ke salah satu bagian dari otak. Kelainan gerakan seperti postur tidak normal, gerakan tanpa disadari, terjadi pada anggota gerak secara simetris (dialami oleh anggota gerak kanan dan kiri secara bersamaan). Respon ukuran biji mata terhadap cahaya biasanya juga normal. Jika terdapat kelainan gerak bola mata, gerakan tersebut juga dialami oleh bola mata kanan dan kiri. Hal yang cukup khas adalah pada kasus keracunan zat sedatif seperti barbiturat, biji mata dapat berukuran sangat besar, pasien tidak bernapas menyerupai pasien dengan mati otak. Pada kasus koma karena infeksi susunan saraf pusat, gejala demam atau leher kaku dan adanya abnormalitas pada cairan otak dan sumsum tulang belakang mengarahkan kearah diagnosis ini. 2. Koma karena kelainan struktural otak memberikan gejala sesuai lokasi di mana kelainan itu ada. Pada kelainan yang berlokasi di bagian atas otak dapat memberikan gejala kelemahan tubuh 1 sisi (asimetris). Kelainan yang berlokasi di bagian bawah dan belakang otak dapat memberikan gejala postur abnormal di mana tangan satu atau keduanya lurus di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki lurus disertai dengan ukuran biji mata yang membesar dan tidak respons terhadap rangsangan cahaya (respon normal membuat biji mata mengecil jika terkena rangsang cahaya) atau malah ukuran biji mata yang sangat kecil (pin-point pupil) dan tidak respons terhadap rangsangan cahaya jika kelainan terdapat pada lokasi otak bagian bawah yang berbeda.



4



3. Koma kadang dapat terjadi pada pasien dengan gangguan jiwa. Tentunya, hasil pemeriksaan akan terjadi perbedaan selain riwayat penyakit yang tidak begitu jelas. Respons biji mata terhadap rangsang cahaya, tegangan otot, refleks-refleks biasanya normal. 4. Apabila riwayat dan pemeriksaan fisik tidak dapat menunjukkan penyebab terjadinya koma, maka diperlukan pencitraan dengan CT atau MRI. Akantetapi, sebagian besar penyebab koma dapat diketahui tanpa pencitraan sistem saraf. 



5



BAB III TATA LAKSANA



A. TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN KOMA Data fokus yang perludikaji: 1. Riwayatkesehatan, meliputi: a. Penyakit yang dideritasebelumnyamengarahkankepadapenyebab yang mendasarikomamisalnya metabolic (adanyariwayat Diabetes Mellitus), gangguanneurovaskuler (Hipertensi), danriwayatpenyakit lain yang berhubungansepertiginjal, hepar, epilepsi, penyakitdarah. b. Keluhansebelumjatuhkoma (nyerikepala, pusing, kejang). c. Terjadinyakomamendadakatauperlahan-lahan. 2. Pemeriksaanfisik a. Keadaan Umum b. Pemeriksaan persistem 1) Sistem pernafasan: nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan kepatenan jalan nafas. (a) Gangguan jalan nafas, (b) Gangguan pernafasan: apneu,Cheyne stokes, Kusmaul, Ataxing breathing (pernafasancepat-dangkaldantidakteratur), adanya gagal nafas 2) Sistem jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler): nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi 3) Sistem persyarafan Pemeriksaan neurologi meliputi: (a) Status kesadaran: nilai GCS (Glasgow Coma Scale) Glascow Coma Scale terdiri dari 3 bagian penilaian (membuka mata, respon verbal, dan respon motorik). Skor 8 atau di bawahnya pada umumnya diterima sebagai definisi koma. Skor



6



semakin rendah lebih dalam koma. Skor terendah 3 menunjukkan koma. (b) Kelainan pupil dan bola mata: penampang pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri, bentuk, reflek. 4) Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine 5) Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi) 6) Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi 7) Sistem muskulo skeletal: nilai adanya kontraktur, kekuatan otot, kemampuan mobilisasi. 3. Diagnostik Tes Dari Koma a. Tes laboratorium:



glukosa darah, nitrogen urea, dan elektrolit



(Natrium, kalium, klorida, kalsium, dan bikarbonat), BGA, hitung darah lengkap, hematokrit, dan waktu pembekuan, tes fungsi hati, dan kultur darah. b. Computerized tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI). c. Cerebro spinal test (pemeriksaan cairan tulang belakang/lumbal pungsi).



B. TATA LAKSANA PERAWATAN PASIEN KOMA 1. Penatalaksanaanperawatandasarpadapasienkoma: a. MemenuhikebutuhanOksigen b. Memenuhikebutuhanzatmakanandancairan (nutrisi) c. Memelihara kebersihan tubuh d. Mempertahankan miksi dan defekasi dapat berlangsung secara teratur e. Mencegah terjadinya infeksi skunder



7



f. Mencegah terjadinya decubitus 2. Hal hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan klien dengan koma: a. Memenuhi kebutuhan Oksigen: 1) Bebaskan jalan nafas: Jika ada sekret lakukan suction, jika sumbatan oleh pangkal lidah pasang orofaringeal tube atau nasofaringeal tube .Jika pernafasan masih belum bebas, pasang endotracheal tube 2) Beri bantuan oksigen jika nafas adekuat dengan berbagai alat terapioksigenseperti nasal prong, simple masker, masker non re breathing, jacksenrees, dll 3) Berikanbantuannafas (jikaterjadiapneu, hipoventilasi, gasping) dengancara bag to mask (dengan BVM), atauintubasi endotracheal 4) Jikamungkinterdapatindikasi yang sesuai, berikanbantuanventilasimekanik b. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemberian nutrisi bisa melalui enteral atau parenteral. Jika tidak ada kontra indikasi, pemberian enteral lebih diprioritaskan dan secepat mungkin diberikan dalam waktu 48 jam. c. Memenuhi kebutuhan eliminasi urine. Memasang kateter jika terjadi retensi urine. d. Memenuhi kebutuhan eliminasi feses. Rectum : BAB 2-3 hari sekali, kalau perlu dilakukan gliserin secara rectal atau pencahar. e. Perawatan mata : tutup kelopak mata yang terbuka, beri tetes mata. f. Perawatan kulit : beri pelembab / lotion / minyak setelah mandi agar tidak timbul maserasi g. Mencegah komplikasi resiko trombus dan pressure ulcer/ ulkus dekubitus dengan mobilisasi setiap 2 jam, latihan pasif ROM



8



h. Mengatur posisi kepala head up (jika tidak ada kontra indikasi) untuk mencegah komplikasi pneumoni, resiko aspirasi, atelektasis, resiko emboli paru. i.



Kontrol glukosa darah. Mempertahankan glukosa darah tidak lebih dari 140-180 mg/dl. Melakukan monitor terhadap kemungkinan terjadi hiperglikemi pada pasien koma dengan pengamatan tanda: diaforesis, takikardi, lethargy, tremor, kejang.



C. TATA LAKSANA PASIEN DENGAN ALAT BANTU HIDUP DASAR MANUAL 1. Pastikanukuranalatsesuaidenganpasien, yaitu a. Jikamenggunakanorofaringeal tube, ukurandimulaidariangulusmandibulasampaipertengahandaguataudari tragus sampaisudutbibir b. Jikamenggunakannasofaringeal tube ukuransebesarjarikelingkingpasien, panjangdari tragus sampai nares 2. Pastikanalatterpasangdengantepatdan patent (tidakadaresikojatuhatautertelan). 3. Alatbantuannafassepertijaksonrees, bag and mask (BVM) pastikantidakadakebocorandanukuran bag sesuaipasien 4. Monitor adanyasumbatanataukotoranpadaalat. Lakukan suction jikaterdapatcairan. 5. Gantidanbersihkanalatpembebasanjalannafassederhana (OPA/NPA) setiaphari minimal setiap 12 jam 6. Observasidaerahkulit di bawahtempatpemasangan. Pastikantidakadalukaakibatpenekananalat. 7. Padapasienmenggunakan ETT (Endotrachel Tube): a. Kajipernafasan: RR, irama, pergerakan dada b. Periksasuaranafastiap 2 - 4 jam



9



c. Berikanoksigensesuaiindikasi (dengan bag and mask/jacsonreesatau respirator) d. Lakukan restrain e. Lakukan suction secaraberkala, catatwarna, jumlahdankonsistensisertabau sputum f. Hindarigigitanpada ETT denganmemasangoropharingeal tube (OPA) g. Lakukan oral hygiene tiap 6 jam danlepas OPA ketika oral hygiene h. Gantiplester ETT tiaphari i.



Jikadiperlukanambilsampelkultur sputum



8. Padapasien yang menggunakan tracheostomy: a. Monitor frekuensinafas, irama, suaranafassetiap 2 – 4 jam b. Lakukan restrain padapasien yang tidaksadar c. Lakukan suction jikadiperlukanuntukmembebaskanjalannafas d. Lakukanperawatan tracheostomy setiappagidan sore sertagantikassajikakotor e. Batasigerakan tracheal canule f. Lakukanhumidifikasidengan nebulizer setiap 4 jam g. Lakukan oral hygiene setiap 6 jam h. Gantianakkanulsetiap 4 jam i.



Padapasien yang sadar, fasilitasipasienuntuktetapberkomunikasidenganbahasanon verbalatautulisan



D. TATA LAKSANA IDENTIFIKASI RISIKO PADA PASIEN KOMA Risiko yang mungkindapatterjadipadapasiendengankondisikomaadalah: 1. Ulkus decubitus, yaituluka yang timbulpadabagiantubuh yang tertekansebagaiakibatimobilisasi. Daerah yang seringmengalamiulkus decubitus terutamadaerahtonjolantulang (misalnyadaerah sacrum, ischiadicum/tulangpanggul, tumit) 2. Trombosis vena dalam (Deep Vein Thrombosis) 3. Pneumonia



10



4. Infeksisalurankemih (ISK) 5. Hypotensi orthostatic 6. Stress ulcer



E. TATA LAKSANA PENCEGAHAN DAN PENANGANAN RISIKO Untukmencegahkomplikasi yang dapatterjadiakibattirah baring yang lama dapatdilakukanintervensisebagaiberikut: 1. Mencegahkomplikasiterjadiulkus decubitus: a. Menjagakelembabankulit/mukosadenganpemakaian lotion b. Menjagapakaiandan linen agar selalukering c. Menjaga personal hygiene pasien d. Melakukanmobilisasi miring kanan/kirisetiap 2 jam e. Memakaikasuranginuntukmenghindaripenekananpadabidang yang keras 2. Mencegahkomplikasiterjadi emboli/thrombosis vena: a. Melakukanmobilisasidan ROM pasif b. Pemberian anti trombotikmisalnya heparin (LMWH) sesuaiindikasi 3. Mencegahterjadi pneumonia: a. Melakukanmobilisasidan ROM pasif b. Mengaturposisi baring head up 300 jikatidakadakomplikasi c. Melakukanfisioterapinafasdenganmetode clapping, vibrasi, postural drainage d. Melakukanhumidifikasidannebulisasi 4. Mencegahinfeksisalurankemih (ISK): a. Melakukanperawatankateterdanmenjagakebersihanalatkelamin (vulva/penis) hygiene b. Melakukanmobilisasipasifataupunaktifsedinimungkinuntukmencegah kondisistatispadasistemperkemihan yang memungkinkanretensiurindanakumulasisedimen yang dapatmenjadi media pertumbuhankuman



11



c. Menggantikateterurinsetiappemakaian 7 – 10 hari 5. Mencegahterjadikomplikasihypotensi orthostatic denganmelakukanmobilisasipasifsedinimungkin 6. Mencegahterjadi stress ulcer/perdarahanmukosalambung: a. Melakukanmobilisasipasifsedinimungkin b. Memberikanpengobatanuntukmenjagakeasamanlambungmisalnyape mberianantasida, golongansimetidindanobatgolongan proton pump inhibitor



F. TATA LAKSANA PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA 1. Informasi yang diberikanmeliputikemungkinankomplikasi yang terjadi 2. Indikasidilakukanprosedurtindakanpengobatanataupunasuhan 3. Jenistindakandanpengobatan yang diberikan Risikoatastindakan yang diberikan



12



BAB IV DOKUMENTASI



A. Pencatatan Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu dokter, perawat, farmasis danprofesilainnyadalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat. B. Pencatatan Data dan Evaluasi Pelayanan pasien koma perlu dicatat dan dikumpulkan pada buku tersendiri, untuk selanjutnya data tersebut dievaluasi. Temuan-temuan khusus dalam pemberian pelayanan pasien koma seyogyanya dianalisis sebagai bahan evaluasi penyusunan dan atau perubahan sistem pelayanan, baik medis, keperawatan, maupun professional lainnya, sehingga pelayanan pasien koma dapat ditingkatkan dan terjamin Keselamatan Pasien di RS. 1.



Skrining dan asesmen awal pasien koma pada lembar status IGD



2.



Pencatatan observasi kondisi dan tindakan pada pasien koma sama dengan pasien lainnya yaitu pada formulir observasi dan tindakan keperawatan untuk pasien rawat inap dan lembar observasi rawat intensif untuk pasien unit rawat intensif



13



3.



Pencatatan kondisi perkembangan pasien meliputi keadaan umum, hasil pemeriksaan fisik dan terapi dicatat menggunakan SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesmen, Planing) pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) untuk unit rawat inap dan lembar observasi rawat intensif untuk unit rawat intensif



14