Asuhan Keperawatan Pasien Koma [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA 1.



Pengkajian Data fokus yang perlu dikaji: a)



Riwayat kesehatan, meliputi: 1) Penyakit yang diderita sebelumnya ( DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit darah ) 2) Keluhan sebelum jatuh koma ( nyeri kepala, pusing, kejang ) 3) Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan



b)



Pemeriksaan fisik 1)



Keadaan Umum



2)



Pemeriksaan persistem 



Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera







Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah di batang otak, dan etiologinya ( vaskuler, neoplasma, radang, trauma, metabolik ), Meliputi: o



Status kesadaran: nilai GCS ( Glasgow Coma Scale )



o



Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak



Umum Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak masih baik ( menelan, membasahi bibir, menguap ), maka prognosenya baik. o Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi gangguan metabolik o Perhatikan letak lengan dan tungkai 



Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada hemisperium, fungsi batang otak baik







Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang otak



Khusus 



Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak dari proses o



Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang otak atas



o



Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons



o



Apnoutic breathing : proses di pons



o



Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan tidak teratur, proses diformato reticule batang otak







Kelainan pupil dan bola mata ( Penampang pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri, bentuk, reflek ) o



Defiasi conjugate Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu. Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan kerusakan di pontamen



o



Kelainan thalamus Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas, pupil kecil, reflek cahaya lambat.



o



Kelainan pons Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, Doll Eye M, pupil sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+)



o



Kelainan di cerebellum Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya positif(+)



o



Kelainan di nervus III Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus III tertekan.







Reflek chepalik dari batang otak Batang otak mempunyai banyak nucleas dan mempunyai reflek tertentu. Melalui reflek tersebut dapat menilai bagian batang otak mana yang terganggu. o Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek convergensi Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di mesencpl (bagian atas batang otak). o Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di pons o Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons ( caloric test ) o Reflek kornea, terjadi gangguan di pons o Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD o Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita, jaringan bawah kuku







Gerak abduksi : high level function, hemicerebral masih baik







Abduksi dan fleksi/ ekstensi : low level function, hemicerebral masih baik







Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti ada gangguan di hemicerebral







Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi ( DCR ), maka ada gangguan di batang otak



3)



Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan kepatenan jalan nafas



4)



Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi



5)



Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi)



6)



Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi



7)



Sistem reproduksi



8)



Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine



c)



Pola Fungsi Kesehatan 1)



Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma.



2)



Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan kelemahan otot sebelum klien koma.



3)



Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah.



4)



Pola eliminasi : BAK dan BAB



5)



Pola tidur dan istirahat



6)



Pola kognitif dan perceptual



7)



Pola persepsi diri dan konsep diri



8)



Pola toleransi dan koping stress



9)



Pola seksual dan reproduksi



10)



Pola hubungan dan peran



11)



Pola nilai dan keyakinan



2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai berikut:



a)



Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis ( disfungsi neuromuskuler ).



b)



Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan kesadaran.



c)



Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan hipoksia otak.



d)



Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi.



e)



Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran, penurunan fungsi otototot pernafasan



f)



Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis ( penurunan motilitas traktus gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya ).



g)



Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi



h)



Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ koma



i)



Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi ( penurunan kasadaran/ koma )



j)



Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif



Rencana Perawatan No 1.



Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler), dengan batasan karakteristik:  Dyspnea, penurunan suara nafas  Kelainan suara nafas (ronchi)  Batuk tak efektif/ tak ada  Produksi sputum banyak  Klien gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas



Tujuan dan kriteria hasil



Intervensi



Setelah dilakukan tindakan 1. keperawatan selama .... X  24 jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten.  NOC: respiratory status: airway patency (0410) Indikator:  Tak ada kecemasan / gelisah  Frekuensi nafas 1624x/menit  Irama nafas teratur  Sputum dapat dikeluarkan dari jalan



    



Manajemen jalan nafas Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada bila perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan



nafas  Tak ada tambahan



suara



nafas



    



Lakukan suction pada mayo Berikan bronchodilator bila perlu Berikan pelembab udara Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status oksigen



2. Suction jalan nafas (3160)  Pastikan kebutuhan oral suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal  Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan  Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi O2 2.



Resiko aspirasi, faktor resiko:  penurunan tingkat kesadaran  penurunan fungsi otot -otot pernafasan



Setelah dilakukan tindakan 1. Suction jalan nafas (3160) keperawatan selama ....x Lihat diagnosa 1 24 jam klien mampu mencapai: 2. Pencegahan aspirasi 1. Respiratori status: (3200) ventilasi (pertukaran  Monitor tingkat kesadaran, gas dalam paru) 0403, reflek menelan, gangguan indikator: reflek, dan kemampuan  Irama nafas teratur menelan  RR: 16-24 x/mnt  Monitor status paru paru  Ekspansi dada  Pertahankan jalan nafas simetris  Jaga suction selalu siap pakai  Bernafas spontan/  Cek posisi NGT sebelum mudah memberikan makanan  Suara nafas bersih  Cek residu NGT sebelum  Tak ada retraksi memberikan makanan dada  Hindari memasukkan  Tak ada suara nafas makanan jika residu masih tambahan banyak 2. Respiratori status: gas  Posisikan kepala/ tinggikan exchange (pertukaran bed 30-40 menit setelah



gas CO2 dan O2 di pemberian makanan alveoli (0402) indikator: 3. Monitoring Respirasi (3350)  Bernafas mudah  Monitor rata rata,  Tak ada dyspnea kedalaman, irama, dan usaha  Tak ada cyanosis respirasi  Saturasi O2 85-  Catat pergerakan dada, 100% amati kesimetrisan,  PaO2 70-100 penggunaan otot otot mmHg dan PaCO2 tambahan, retraksi otot supra 35-45 mmHg, jika klavikula, dan intercostals klien memakai  Monitor suara nafas ventilator seperti dengkur/ ngorok  Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.  Palpasi kesamaan ekspansi paru  Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral  Catat lokasi trachea  Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi)  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama  Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya  Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)  Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai ventilator)  Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif  Monitor sekret respirasi klien



     



Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Lakukan resusitasi k/p Lakukan tindakan terapi respiratori



4. Posisioning/ mengatur posisi (0840)  Atur posisi klien semi fowler, ekstensi kepala  Miringkan kepala bila muntah 3.



Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, faktor resiko: tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis (penurunan kesadaran/ koma), dengan batasan karakteristik:  Dilaporkan adanya intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan  Konjunctiva dan membran mukosa pucat  Pembuluh kapiler rapuh  Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan  Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)



NOC label: Status Nutrisi



1. Monitoring gizi  Monitor masukan kalori dan bahan makanan  Amati rambut yang kering dan mudah rontok  Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride  Monitor muntah  Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering  Amati konjunctiva yang pucat  Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam status nutrisi klien meningkat/ membaik 1. Status Nutrisi (1004) Indikator:  Intake makanan dan minum adequat  Tanda tanda malnutrisi tidak ada  Konjunctiva dan membran mukosa tidak pucat  Turgor kulit baik 2. Status nutrisi: Biochemical Measures (1005) Indikator:  Protein total: 5,3-8,9 2. Manajemen Nutrisi gr/dl  Kaji apakah klien alergi  Albumin: 3,8-4,4 makanan gr/dl  Kerjasama dengan ahli gizi  Globulin: 1,5-4,5 dalam menentukan jumlah gr/dl kalori, protein, dan lemak  Hmt: 37-47 % secara tepat sesuai dengan  Hb: 10-16 gr/dl kebutuhan klien  GDS:  180 mg%  Masukkan kalori sesuai  Cholesterol: 140dengan kebutuhan



250 mg%  Monitor catatan makanan  Trigliseride: 45-160 yang masuk atas kandungan mg% gizi dan jumlah kalori 3. Nutrisi status:  Kolaborasi penambahan inti Food and Fluid intake protein, zat besi, dan vitamin (1008) Indikator: C yang sesuai  Intake makanan per  Pastikan bahwa diit NGT adekuat mengandung makanan yang  Intake cairan per berserat tinggi untuk NGT adekuat mencegah sembelit  Intake Total Protein  Beri makanan protein tinggi, Nutrition (TPN) kalori tinggi, dan bergizi adekuat yang sesuai  Intake cairan parenteral adekuat 3. Terapi Gizi  NB: skala adekuat  Monitor masukan cairan dan 1-5 makanan, hitung kalori makanan dengan tepat  Kolaborasi ahli gizi  Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup  Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol, trigliseride)  Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi  Berikan perawatan mulut 4.



Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan batasan karakteristik:  Menggunakan otot pernafasan tanmbahan  Dyspnea  Ortopnea  Perubahan pengembangan dada  Nafas pendek  Tahan ekspansi berlangsung sangat lama  Pernafasan rata rata 16-24x/menit  Kedalaman pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahat



Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen airway keperawatan selama .... x  Lihat intervensi diagnosa 1, 24 jam klien mencapai: Kebersihan jalan nafas 1. Status respirasi: Ventilasi 2. Terapi Oksigen Indikator:  Bersihkan jalan nafas dari  Status respirasi: sekret ventilasi pergerakan  Pertahankan jalan nafas udara ke dalam dan tetap efektif keluar paru  Berikan oksigen sesuai  Kedalaman instruksi inspirasi dan  Monitor aliran oksigen, kemudahan bernafas canul oksigen, dan humidifier  Ekspansi dada  Observasi tanda tanda simetris hipoventilasi  Suara nafas  Monitor respon klien tambahan tidak ada terhadap pemberian oksigen  Nafas pendek tidak ada 3. Monitoring Vital Sign 2. Vital sign status  Monitor TD, nadi, suhu, dan







  



Indikator: Status tanda vital (RR, TD) dalam rentang yang diharapkan RR: 16-24x/mnt TD: 120-140 mmHg 70-90



         







RR Catat adanya fluktuasi TD Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor kualitas nadi Monitor adanya pulsus paradoks Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign



4. Monitor Respirasi  Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi  Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraventrikuler dan intercostals  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot  Palpasi kesamaan ekspansi paru  Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral  Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks)  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Tentukan kebutuhan suction



  



         



5.



Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ koma



dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator) Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif Monitor sekret respirasi klien Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Lakukan resusitasi k/p Lakukan tindakan terapi respiratori



Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor cairan (4130) keperawatan selama .... x  Tentukan riwayat jenis dan 24 jam balance cairan banyaknya intake cairan dan adekuat kebiasaan eliminasi  Balance Cairan  Tentukan faktor resiko yang (0601) menyebabkan  Kriteria hasil: ketidakseimbangan cairan  Tekanan darah (hipertermi diuretic, kelainan normal ginjal, muntah, poliuri, diare,  Nadi perifer teraba diaporesis, terpapar panas,  Tidak terjadi infeksi) ortostatik  Monitor vital sign hypotension  Monitor intake dan output



 Intake-output  Periksa serum, elektrolit dan seimbang dalam 24 membatasi cairan bila jam diperlukan  Serum, elektrolit  Jaga keakuratan catatan dalam batas normal intake dan output  Hmt dalam batas  Monitor membrane mukosa, normal turgor kulit dan rasa haus  Tidak ada suara  Monitor warna dan jumlah nafas tambahan urine  BB stabil  Monitor distensi vena leher,  Tidak ada asites, krakles, edema perifer dan edema perifer peningkatan berat badan  Tidak ada distensi  Monitor akses intravena vena leher  Monitor tanda dan gejala  Mata tidak cekung asites  Tidak bingung  Berikan cairan  Rasa haus tidak  Pertahankan aliran infus berlebihan/ rakus sesuai advis  Membran mukosa lembab 2. Manajemen cairan (4120)  Hidrasi kulit adekuat  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output  Pasang kateter kalau perlu  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan darah )  Monitor vital sign  Monitor tanda tanda overhidrasi/ kelebihan cairan ( krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo )  Berikan cairan intravena  Monitor status nutrisi  Berikan intake oral selama 24jam  Berkan cairan dengan selang ( NGT ) kalau perlu  Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit  Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan 3. Monitoring Elektrolit (2020)  Monitor elektrolit serum  Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit  Monitor tanda dan gejala



ketidakseimbangan elektrolit ( kejang, kram perut, tremor, mual, dan muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma ) 4. Manajemen Elektrolit (2000)  Pertahankan cairan infus yang mengandung elektrolit  Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis  Bilas NGT dengan normal saline  Berikan diit makanan yang kaya kalium  Berikan klien lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler  Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap  Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit  Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit  Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium Glukonas)  Berikan suplemen baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter