Panduan Pelaporan IKP [PDF]

Citation preview

PANDUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN



RS St. ELISABETH Jln. Raya Narogong Kemang Pratama 202 Bekasi Tahun 2016



DAFTAR ISI



DAFTAR ISI .................................................................................................................... 1 BAB I DEFINISI .............................................................................................................. 2 BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................................ 4 BAB III TATA LAKSANA ............................................................................................. 5 3.1 Pelaporan ................................................................................................................ 5 3.2 Grading Risiko Insiden .......................................................................................... 9 3.3 Analisa Laporan Insiden....................................................................................... 10 3.4 Pelaporan .............................................................................................................. 11 3.5 Monitoring dan Evaluasi ...................................................................................... 11 BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................ 12 Lampiran 1. Formulir Laporan Insiden ke Komite PMKP ............................................ 13 Lampiran 2. Formulir Laporan Investigasi Sederhana ................................................... 15 Lampiran 3. Daftar Indikator Keselamatan Pasien per Unit Kerja ................................ 17 Lampiran 4. Daftar Kejadian Potensial Cedera .............................................................. 20 Lampiran 5. Daftar Kejadian Sentinel............................................................................ 22 REFERENSI................................................................................................................... 23



1



BAB I DEFINISI Pengertian keselamatan merupakan bebas dari bahaya atau risiko (hazard). Pengertian Hazard/ bahaya1 merupakan suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan risiko kepada pasien.1 Pengertian keselamatan pasien merupakan pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis, cacat, kematian, dan lainnya), terkait dengan pelayanan kesehatan. 1 Pengertian keselamatan pasien Rumah Sakitmerupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien menjadi lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisa insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1 Harm/ cedera1adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial, dan psikologis. Harm ini meliputi penyakit, injury, penderitaan, dan kecacatan. a. Penyakit: disfungsi fisik atau psikis b. Injury: kerusakan jaringan yang diakibatkan oleh agen atau keadaan c. Penderitaan: pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan. d. Cacat: segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktivitas dan/atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini. Pengertian Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial Cedera.2 a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ adverse eventmerupakan insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 2 b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ near missmerupakan terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 2 c. Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.2 d. Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetap belum sampai terjadi insiden. e. Kejadian Sentinel merupakan suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.2 Laporan insiden keselamatan pasien rumah sakit (internal) merupakan pelaporan secara tertulis setiap insiden keselamatan yang terjadi pada pasien kepada komite PMKP rumah sakit.



2



Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (eksternal) merupakan pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.1 Faktor kontributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan) Contoh: a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Faktor kontributor di dalam organisasi (internal) mis. tidak adanya prosedur, c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork atau komunikasi) d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien Pengertian penyebab langsung merupakan penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/ dampak terhadap pasien.1Pengertian akar Masalah merupakan penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung.1



3



BAB II RUANG LINGKUP 2.1



Tujuan a. Tujuan dari sistem pelaporan IKP adalah untuk mengidentifikasi risiko keselamatan pasien yang ada. b. Menjadikan laporan insiden sebagai awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.



2.2



Sasaran Yang dilaporkan adalah IKP, meliputi KTD, KTC, KNC, KPC, dan kejadian sentinel, yang terjadi pada pasien rawat inap dan rawat jalan di lingkungan RS St Elisabeth.



2.3



Pelaksana a. Siapa saja atau semua staf RS yang pertama kali menemukan kejadian wajib membuat laporan insiden. b. Atasan di suatu unit kerja sebagai individu yang dilaporkan dan berkewajiban melakukan grading risiko dan tindak lanjut. c. Komite PMKP sebagai badan yang menerima pelaporan dan hasil analisa yang diberikan unit kerja, dan berkewajiban melakukan RCA kepada setiap insiden berisiko tinggi (hasil grading kuning dan merah).



4



BAB III TATA LAKSANA 3.1 Pelaporan Setiap insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KPC, KNC& kejadian sentinel) yang terjadi di unit kerja dapat ditemukan oleh siapa saja, baik pasien, keluarga pasien, penunggu pasien, staf medis atau tenaga kesehatan lain, atau tenaga non-kesehatan. Insiden yang ditemukan berguna untuk proses pembelajaran, sehingga perlu dilaporkan. Pelaporan dilakukan oleh staf rumah sakit yang pertama kali mengetahui insiden baik itu dokter, perawat, atau staf lain. Pelaporan dilakukan kepada atasan di lokasi insiden itu terjadi agar atasan langsung mengetahui tentang insiden tersebut. Pelaporan wajib dilakukan dalam waktu 2 x 24 jam dengan mengisi formulir laporan insiden (lihat lampiran). Atasan langsung yang menerima laporan, memeriksa kelengkapan laporan, melakukan grading, dan memilih tindak lanjut dari laporan tersebut. Grading biru atau hijau, laporan dianalisa di unit kerja sendiri dengan melakukan investigasi sederhana. Untuk insiden dengan grading kuning atau merah, laporan segera diserahkan kepada komite PMKP untuk dilakukan root cause analysis (RCA). Hasil dari investigasi sederhana yang dilakukan harus dilaporkan ke komite PMKP untuk dilakukan analisa atau regrading. Komite dapat menentukan insiden yang telah dilakukan investigasi sederhana, dilakukan analisa ulang menggunakan RCA. Hasil RCA ataupun hasil investigasi sederhana, disusun dalam bentuk rekomendasi perbaikan dan dilaporkan kepada direktur. Direktur dapat melaporkan hasil pembelajaran kepada komite nasional keselamatan pasien rumah sakit (KKP Persi). Direktur juga memberikan umpan balik pembelajaran kepada unit-unit kerja atas pelaporan yang dilakukannya. Unit kerja membuat evaluasi perkembangan angka insiden di unit-unit kerjanya masing-masing. Insiden yang perlu dilaporkan adalah: a. Salah diagnosa dan berakibat buruk bagi pasien b. Kejadian yang terkait dengan pembedahan dan anestesi c. Kejadian yang terkait dengan Medication (obat) d. Kejadian yang terkait dengan pengobatan dan prosedur (medical error) e. Kejadian yang terkait dengan darah dan reaksi tranfusi darah f. Kejadian yang terkait dengan jalur Intravena (IV) g. Follow up yang tidak memadai h. Pasien jatuh i. Benda asing tertinggal pada pasien j. Kejadian lain yang berakibat pasien cedera k. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak) Jenis insiden medication error (kejadian kesalahan obat) yang perlu dilaporkan: 1) Salah memberikan jenis obat 2) Salah memberikan dosis obat 3) Salah waktu pemberian obat 5



4) Salah meracik obat 5) Salah cara pemberian obat 6) Salah pasien 7) Obat kadaluarsa diberikan kepada pasien 8) Salah input nama obat di sistem informasi 9) Salah label identitas di resep 10) Terapi (obat) tidak diberikan atau tidak sesuai instruksi (contoh: pemberian jalur IV diberikan IM, terdapat instruksi pemberian obat captopril 1 jam sebelum operasi namun tidak diberikan) Reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius yang perlu dilaporkan dan dianalisa antara lain: 1) Setiap reaksi efek samping yang dicurigai akibat obat. Terutama efek samping yang selama ini tidak pernah / belum pernah dihubungkan dengan obat yang bersangkutan 2) Setiap reaksi efek samping yang dicurigai akibat interaksi obat 3) Setiap reaksi efek samping serius, antara lain :  Reaksi anafilaktik  Diskrasia darah  Perforasi usus  Aritmia jantung  Seluruh jenis efek fatal  Kelainan kongenital  Perdarahan lambung  Efek toksik pada hati  Efek karsinogenik  Kegagalan ginjal  Edema laring  Efek samping berbahaya (sindrom Stevens Johnson  Serangan epilepsi dan neuropati 4) Setiap reaksi ketergantungan sebagai contoh klasik adalah yang berkaitan dengan obat golongan opiat; walaupun demikian berbagai obat lain dapat menimbulkan reaksi ketergantungan fisik dan atau psikis. Medical error secara luas berarti setiap tindakan medik yang dilaksanakan tetapi tidak sesuai dengan rencana atau prosedur.4 Berdasarkan proses terjadinya, medical error dapat digolongkan sebagai4: a) Diagnostik, antara lain berupa: kesalahan atau keterlambatan dalam menegakkan diagnosis, tidak melakukan suatu pemeriksaan padahal ada indikasi untuk itu, penggunaan uji/pemeriksaan atau terapi yang sudah tergolong usang atau tidak dianjurkan lagi.



6



b) Treatment, di antaranya adalah kesalahan (error) dalam memberikan obat, dosis terapi yang keliru, atau melakukan terapi secara tidak tepat (bukan atas indikasi) c) Preventive, termasuk tidak memberikan profilaksis untuk situasi yang memerlukan profilaksis, dan pemantauan atau melakukan tindak lanjut terapi secara tidak adekuat. d) Lain-lain, misalnya adalah kegagalan dalam komunikasi, alat medik yang digunakan tidak memadai, atau kesalahan akibat kegagalan sistem (system failure).



7



Bagan 1 - Alur Pelaporan Insiden



8



3.2 Grading Risiko Insiden Setiap insiden yang dilaporkan wajib dilakukan grading oleh atasan yang dilaporkan. Grading dilakukan segera setelah atasan menerima laporan untuk menentukan tindak lanjut insiden yang dilaporkan. Grading dilakukan dengan mengikuti kriteria berikut. Skor risiko = dampak (D) x probabilitas (P) Matriks yang digunakan adalah sebagai berikut: Tingkat Risiko 1 2



Tidak Signifikan Minor



3



Moderat



4



Mayor



 



5



Katastropik







Deskripsi



Dampak    



Tidak ada cedera Cedera ringan misalnya luka lecet Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Cedera sedang misalnya luka robek Berkurangnyafungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tidak berhubungan dengan penyakit Cedera luas/berat mis cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tidak berhubungan dengan penyakit Kematian yang tidak berhubungn dengan perjalanan penyakit



Tabel 2.1 - Matriks Dampak



Tingkat Risiko 1 2 3 4 5



Deskripsi Sangat jarang (> 5 tahun/kali Jarang (2-5 tahun/kali) Mungkin( 2-3 tahun/kali) Sering (beberapa kali/tahun) Sangat sering (tiap bulan) Tabel 2.2 - Matriks Probabilitas



9



Tabel 2.3 - Matriks Skor Risiko Hasil grading risiko menentukan tindak lanjut terhadap insiden tersebut. 1. Grade biru : Atasan langsung melakukan investigasi sederhana, waktu maksimal 1 minggu 2. Grade hijau : Atasan langsung melakukan investigasi sederhana, waktu maksimal 2 minggu 3. Grade kuning : Investigasi komprehensif dengan RCA oleh Tim PMKP di RS, waktu maksimal 45 hari 4. Grade merah :Investigasi komprehensif dengan RCA oleh Tim PMKP di RS, waktu maksimal 45 hari 3.3 Analisa Laporan Insiden Insiden yang dilaporkan dilakukan analisa dengan 2 cara, yakni investigasi sederhana dan root cause analysis (RCA). 1. Investigasi Sederhana Bila unit kerja menentukan bahwa suatu insiden merupakan insiden dengan grading risiko biru atau hijau, maka unit kerja melakukan analisa dengan menggunakan investigasi sederhana. Analisa yang dilakukan adalah untuk menentukan penyebab langsung dan akar masalah yang melatarbelakangi timbulnya insiden. Dengan mengetahui akar masalah, maka dapat disusun rekomendasi perbaikan sebagai upaya pembelajaran dan pencegahan insiden terulang kembali.



2. Root Cause Analysis (RCA) 10



RCA dilakukan bila unit kerja menentukan bahwa insiden yang terjadi merupakan insiden dengan grading risiko kuning atau merah, atau merupakan insiden yang masuk dalam definisi kejadian sentinel, atau hasil regrading oleh tim PMKP terhadap laporan investigasi sederhana menentukan perlu dilakukan RCA. RCA akan dilakukan oleh tim PMKP, dan dilakukan sebagai upaya untuk mencari akar masalah. Teknik melakukan RCA dijelaskan dalam Panduan Root Cause Analysis. 3.4 Pelaporan Hasil dari kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien adalah laporan IKP yang diberikan kepada direktur secara berkala dalam interval 6 bulan. Pelaporan kepada direktur sudah dalam bentuk laporan yang dianalisa. 3. 5 Monitoring dan Evaluasi Proses monitoring terhadap kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan oleh PMKP dengan indikator Angka ketidakpatuhan pelaporan insiden a. Dimensi mutu: keselamatan pasien b. Definisi operasional: persentase staf yang selalu melapor bila menemukan insiden. c. Cara pengukuran: pembagian angket kepada staf d. Numerator : Jumlah staf yang selalu melapor bila menemukan insiden e. Denumerator : Jumlah staf yang mengisi angket f. Tanggung jawab monitoring: komite PMKP g. Interval pengukuran data: setiap 6 bulan h. Interval analisa: setiap 6 bulan



11



BAB IV DOKUMENTASI Kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan dalam bentuk laporan kegiatan yang berisikan: 1. Jumlah laporan yang masuk 2. Jumlah laporan yang dapat dilakukan analisa 3. Jumlah KTD, KTC, KPC, KNC, dan sentinel 4. Jumlah akar masalah 5. Analisa PDCA



12



FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE KOMITE PMKP Rumah Sakit St. Elisabeth RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM INSIDEN JAM LAPORAN (INTERNAL)



I. DATA PASIEN Nama :………………….…………………………………………………... No RM : …………..………… Ruangan/Kamar : ………………..………… Umur *



:



 0-1 bulan  > 1 tahun – 5 tahun  > 15 tahun – 30 tahun  > 65 tahun  Laki-laki



 > 1 bulan – 1 tahun  > 5 tahun – 15 tahun  > 30 tahun – 65 tahun



 Pribadi JKN/BPJS



 Asuransi Swasta  Perusahaan 



Jenis kelamin* : Penanggung biaya pasien*:



 Perempuan



Tanggal Masuk RS : ……………………………… Jam ……………………………. II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden : Tanggal ……………….. Jam…………. 2. Insiden : ……………………………………………………………….…… 3. Kronologis Insiden : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Jenis Insiden * :



Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)  Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Tidak Cedera / KTC Kejadian Potensial Cedera / KPC 5.



Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden * :



 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien  Keluarga / Pendamping Pasien    Pengunjung  Lain-lain ………………………………….……………… (sebutkan) 6.



Insiden terjadi pada * :



 Pasien Lain-lain ……………………….……(sebutkan) Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS



7.



Insiden menyangkut pasien :



 Pasien rawat inap  Pasien rawat jalan











 Pasien UGD  Lain-lain 13



8. Tempat Insiden : Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan) 9. Insiden terjadi pada pasien * : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)



 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya  Bedah dan Subspesialisasinya  Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya  THT dan Subspesialisasinya  Mata dan Subspesialisasinya  Saraf dan Subspesialisasinya  Anestesi dan Subspesialisasinya  Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya  Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya



 Lain-lain



……………………………...........................……………. (sebutkan) 10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden Unit kerja …………………………....................……....…........……… (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien * :



Kematian  Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan  Tidak ada cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. 13. Tindakan dilakukan oleh * :



 Tim: terdiri dari : ………..………….……………………………….  Dokter  Perawat  Petugas lainnya : ……………………… 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *



 Ya



 Tidak



Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ? ………………….. Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) : Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima







BIRU



: ………………….. : …………………. : ………………….



 HIJAU



 KUNING



Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor



 MERAH



: ………………….. : ………………….. : ………………….. * = pilih satu jawaban



14



Lampiran 2. Formulir Laporan Investigasi Sederhana LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden :



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :



Rekomendasi :



Penanggung jawab



Tanggal :



Tindakan yang akan dilakukan :



Penanggung jawab :



Tanggal :



Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama



: ________________________



Tanda tangan : Manajem en Risiko :



________________________



Tanggal mulai Investigasi



: ____________________



Tanggal selesai Investigasi : ____________________



Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK



Tanggal :________________



Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



15



Penyebab Insiden (Contoh) 1. Penyebab Langsung : Individu : Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat Perilaku tidak benar Alat : Tidak ada panduan Menggunakan alat tidak sesuai tujuan Alat rusak Konstruksi Alat tidak kuat Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat Bising Terpapar Radiasi berlebihan Penyinaran buruk Rungga Buruk Prosedur: Mengabaikan prosedur ( SPO ) Mengabaikan tanda keselamatan



2. Penyebab yang melatar belakangi: Individu: Secara fisik tidak mampu Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran) Koordinasi buruk Dibawah tekanan Beban Kerja berlebihan Kurang Pengalaman atau Pelatihan Salah menggunakan alat Tempat Kerja : Kurang Supervisi Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat Disain alat tidak adekuat Fasilitas penyimpanan tidak adekuat Kurang pemeliharaan/Inspeksi Tidak ada Pelatihan Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai



3. Contoh untuk Rekomendasi : Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses. Contoh : JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat. JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3 JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternatif.



16



Lampiran 3. Daftar Indikator Keselamatan Pasien per Unit Kerja Jika insiden dalam daftar tersebut telah mengakibatkan cedera pada pasien maka disebut sebagai KTD. Jika insiden yang terjadi belum terpapar ke pasien disebut sebagai KNC. Dan Jika insiden tersebut telah terpapar ke pasien dan tidak terjadi cedera, disebut sebagai KTC.



13 14



INSTALASI BEDAH SENTRAL Insiden kesalahan identifikasi pasien Insiden kesalahan jenis operasi Insiden kesalahan posisi Insiden tertinggalnya kain kasa pada tubuh pasien Insiden tertinggalnya instrumen pada tubuh pasien Insiden operasi tanpa spesialis anestesi Insiden operasi dengan kekurangan darah Insiden konsultasi durante operasi Insiden perluasan operasi Insiden ikut terpotongnya bagian tubuh yang tidak berkaitan dengan rencana operasi Insiden kekeliruan diagnosa pra operasi Insiden komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi dan kesalahan penempatan endotrakeal tube Insiden tertukarnya berkas RM pasien di kamar operasi Insiden kematian di meja operasi



1 2 3 4



INTENSIVE CARE UNIT Insiden tersumbatnya saluran nafas Insiden kesalahan setting ventilator Insiden kesalahan pemberian obat Insiden pasien jatuh



1 2 3



INSTALASI GAWAT DARURAT dan POLI UMUM Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan Insiden salah pasien saat akan diperiksa Insiden salah pasien saat penyuntikan obat



1 2 3



INSTALASI REHABILITASI MEDIK Insiden kejadian luka bakar Insiden pasien jatuh saat dilakukan terapi Insiden kesalahan tindakan rehabilitasi medic



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



17



1 2



INSTALASI RAWAT JALAN Insiden kesalahan pemakaian alat pemeriksaan Insiden pasien jatuh dari tempat pemeriksaan INSTALASI RAWAT INAP



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



Insiden pasien jatuh Insiden infus blong Insiden salah pasien saat pemberian obat Insiden tidak tepatnya waktu pemberian obat pasien saat pemberian obat Insiden kesalahan dosis penyiapan obat Insiden kesalahan cara/rute pemberian obat Insiden kesalahan pencampuran obat Insiden kesalahan pengambilan sampel pasien Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel Insiden kesalahan persiapan operasi Insiden luka bakar akibat buli – buli panas Insiden kesalahan golongan darah saat tranfusi Insiden kesalahan penulisan identitas pasien (nama, RM ) di resep Insiden tidak dilakukan uji skin test pada pemakaian antibiotika injeksi Insiden permintaan obat yang dobel ke instalasi farmasi Insiden tidak dicantumkan nya identitas asuransi pasien Insiden kesalahan memberikan informasi kepada pasien Insiden kesalahan memberikan informasi kepada dokter Insiden kesalahan memberikan informasi pada tenaga kesehatan lain



1 2 3 4 5 6



INSTALASI RADIOLOGI Insiden kesalahan posisi pemeriksaan Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil ekspertise Insiden pemberian dosis penenang yang melebihi dosis terapi Insiden jatuhnya pasien saat akan memindahkan ke tempat pemeriksaan Insiden kesalahan memberikan informasi



1 2 3 4 5 6 7



INSTALASI LABORATORIUM Insiden kesalahan penyediaan sampel Insiden salah pasien saat mengambil sampel Insiden kesalahan menginput hasil Insiden kesalahan pengoperasian alat Insiden kesalahan pencampuran reagen Insiden kesalahan golongan darah Insiden kesalahan jenis darah



18



8 9 10



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



1 2 3 4 5 6



Insiden kesalahan menyampaikan hasil Insiden kejadian reaksi tranfusi Insiden kesalahan memberikan informasi INSTALASI FARMASI Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat inap Insiden kesalahan pembacaan resep Insiden kesalahan penulisan etiket (nama pasien, nama obat, aturan pakai) Insiden kesalahan input obat tidak sesuai resep Insiden kesalahan pengambilan obat Insiden kesalahan melakukan pencatatan di kartu stok obat Insiden kesalahan cara meracik obat Insiden tertukarnya bahan baku obat Insiden kesalahan memberikan informasi kepada dokter Insiden kesalahan memberikan informasi kepada petugas kesehatan lainnya INSTALASI GIZI Insiden kesalahan pemberian jenis diet Insiden tercemarnya makanan Insiden tercemarnya bahan makanan Insiden tertukarnya makanan antara pasien Insiden tercemarnya bahan baku makanan Insiden kesalahan memberikan informasi diet



19



Lampiran 4. Daftar Kejadian Potensial Cedera 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38



Tidak melakukan prinsip 7 benar pemberian obat dengan lengkap Obat tanpa label Kadaluwarsa Sisa obat tanpa identitas yang jelas Tulisan tangan yang tidak terbaca pada berkas Rekam Medis Tulisan tangan yang tidak terbaca pada resep Menulis singkatan nama obat dan perintah yang tidak lazim Obat NORUM tidak pada tempatnya Obat LASA diletakkan berdampingan Tidak ada label keterangan pada obat HIGH ALERT Kabel listrik yang terbuka Lampu warning yang tidak menyala saat melakukan prosedur pemeriksaan radiasi APAR yang kadaluwarsa Tidak memasang tanda bahwa lantai sedang dipel Tidak memasang hek pengaman saat mendorong pasien dari IGD Tidak memasang hek pengaman bagi penderita rawat inap yang rawan jatuh Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan jumlah resep Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan pemeriksaan laboratorium Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan pemeriksaan radiologi Tempat sampah tanpa label Membuang jarum dan benda tajam lainnya pada tempat sampah bukan benda tajam Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Bel perawat yang tidak berfungsi Jarum suntik yang tidak dibuang di safety box Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien yang tidak lengkap Peletakan alat steril tidak pada tempatnya Persediaan emergency kit tidak lengkap Persediaan obat life saving yang tidak lengkap DC shock tidak stand by Alat tidak dikalibrasi Bahan baku obat tanpa label Peletakan reagen tidak pada tempatnya Tidak memakai APD saat melakukan pengerjaan las, pertukangan dan perbaikan listrik Tidak memakai APD saat melakukan pekerjaan yang beresiko terkontaminasi Lantai kamar mandi licin Lantai bangsal licin Lantai di area/selasar RS St Elisabeth licin



20



39 40 41 42 43 44 45 46 47



Kunci hydrant tidak diletakkan pada tempatnya Smoke detector tidak berfungsi Penunjuk jalur evakuasi tidak terpasang dengan baik Peletakan APAR yang tidak terlihat oleh staf RS Tidak memasang gelang tanda pasien jatuh Tidak memasang gelang tanda pasien alergi Tidak tersedia alat bantu evakuasi Data master barang obat dan alat kesehatan yang tulisannya mirip di komputer Tidak memberikan label/stempel asuransi tertentu pada lembar resep



21



Lampiran 5. Daftar Kejadian Sentinel



Jenis-jenis kejadian yang ditetapkan sebagai kejadian sentinel di RS St Elisabeth, meliputi: 1. Setiap kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) 2. Setiap kehilangan fungsi tubuh dan psikologis yang tidak berkaitan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3. Setiap insiden salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien dalam pembedahan 4. Setiap kejadian bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya (tanpa seijin orang tua). 5. Setiap insiden yang masuk ke media massa 6. Setiap insiden yang menimbulkan kerugian > 100 juta rupiah. 7. Setiap kejadian bunuh diri atau tindakan menyakiti diri sendiri yang serius



22



REFERENSI 1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Jakarta: Persi. 2008. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 3. Komite Akreditasi Rumah Sakit. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012. Edisi 1. 2012. 4. Institute of Medicine. To err is human: building a safety health system. Washington, DC: National Academy Press; 1999.



23