Panduan Pengisian Catatan Dokter Metode Soap [PDF]

Citation preview

PANDUAN PENGISIAN CATATAN DOKTER METODE S-O-A-P



BAB I DEFINISI S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa). O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tandatanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini. A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif. P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst).



BAB II RUANG LINGKUP 2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM). Semua KSM di RS harus mengunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah : 1.



KSM Bedah : Bedah Umum. Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Syaraf, Bedah Kosmetik, Bedah Urologi, Kebidanan dan Kandungan, Mata,



2.



KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, RehabilitasiMedik,



3.



KSM



2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan. 1.



Pasien Rawat



BAB III TATA LAKSANA S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P ditulis di catatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut : SUBJECTIVE (S): Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S Contoh : S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu OBJECTIVE (O) : Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O. Contoh : O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-………………. Wheezing +/+…… dst ASSESSMENT (A) : Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A Contoh : A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst PLAN (P): Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.



Contoh : Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp … dst Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg boleh……. Dst CONTOH DALAM ASUHAN BIDAN Waktu Pengkajian : 22 Agustus 2016 Tempat Pengkajan : BPM Ny. Lalala Pukul : 08.00 WIB No. Registrasi : XXXX 1. Subjektif



Ibu



Ayah



Nama



Ny. Ima



Tn. Adi



Umur



27 tahun



28 tahun



Suku / Bangsa



Jawa / Indonesia



Jawa / Indonesia



Agama



Islam



Islam



Pendidikan



SMA



STM



Pekerjaan



Ibu Rumah Tangga



Swasta



Alamat



Jl. Bunga 18 Surabaya



Jl. Bunga 18 Surabaya



Ibu mengatakan melahirkan anak pertamanya 2 bulan yang lalu dan sekarang ingin ikut kb pil selama satutahun. Ibu datang bersama suami, saat ini ibu sedang haid, ibu belum pernah ikut kb sebelumnya. Saat ini ibu sedang menyusui. Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya 5-7 hari, sifa darahnya encer, Ibu tidak mengalami keputihan ataupun disminorroe. HPHT tanggal 8 Nopember 2016 ibu mengatakan anak pertamanya lahirr cukup bulan secara normal, tidak pernah keguguran. Ibu mengatakan dirinya dan keluarga tidak ada riwayat penyakit berat seperti liver, ginjal, infeksi panggul, tumor alat reproduksi da tumor payudara. 2. Objektif Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, TD : 120/80 mmHg, N : 80 x / menit, RR : 24x / menit, S : 36,8 °C, TB : 158 cm, BB : 55 kg a. Kepala : tidak ada edema, tidak terdapat chloasma b. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat bendungan vena jugularis, tidak terdapat pembearan kelenjar lymphe. c. Mammae : simetris, tidak terdapat benjolan di payudara. d. Abdomen : tidak teraba TFU 3. Analisa / Assesment a. Diagnosa : P1001, A000 calon akseptor KB pil b. Masalah : Tidak ada c. Kebutuhn : Tidak ada 4. Planning 1) Menjelaskan hasl pemerikasaan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan sehat, ibu mengetahui bahwa keadaan dirinya sehat. 2) Memberikan KIE mengenai berbagai metode kontrasepsi yang aman bagi ibu menyusui beserta efek samping yang mungkin terjadi bahwa metode kontrasepsi pil dapat digunakan karena tidak memengaruhi produksi ASI. Namun efek samping yang muncul adalah terkadang muncul rasa mual, pusing, dan mungkin hingga muntah, terkadang muncul flek ataupun jerawat di wajah, mentruasi mungkin terjadi tidak teratur. Ibu menerti dan memutuskan berencana mengggunakan pil KB unutk ibu menyusui 3) Menjelaskan kepada ibu aturan minum pil KB bahwa pada bagian belakang bister terdapat aturan minum pil dimana ibu dapat mengikuti arah panah berdasarkan hari yang tertera, ibu dianjurkan untuk rutin meminum pil dalam waktu yang sama setiap hari. Ibu mengerti dan akan mengikuti cara yang dianjurkan petugas. 4) Menjelaskan pada ibu cara apabila ibu lupa minum pil yaitu a. Jika ibu lupa satu hari, maka ibu bia langsng minum 2 pil di hari seudahnya. b. Jika ibu lupa minum pil hingga 2 hari maka, hari sesudahnya ibu meminum 2 pil sebanyak 2 hari berturut -turut. Ibu menjelaskan kembali. 5) Menjelaskan untuk segera memeriksakan diri jika ada keluhan ataupun efek samping seperti rasa mual, pusing, dan muntah hebat, atau yang lainnya dari metode kb pil. Ibu akan kembali kontrol jika ada keluhan.



6) Menjelaskan kunjungan ulang untuk mendapatkan pil strip jika pil ibu sudah hais ibu mengerti dan kontrol sesuai jadwal.



BAB IV DOKUMENTASI Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.



http://akreditasi.my.id/rs/panduan-pengisian-catatan-dokter-metode-s-o-a-p/ diakses tanggal 9 Nopember 2016 pada 09.02 WIB