Spo Pengisian Catatan Perkembangan [PDF]

Citation preview

PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI(CPPT) No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



Jl. Raya By Pass No. 06 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. [email protected]



Standar Prosedur



Tanggal Terbit



Ditetapkan Oleh :



Operasional



Direktur RS Mitra Sehat Medika



dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba NIK. M.100.004 Pengertian



Catatan perkembangan pasien terintegrasi(CPPT) adalah pencatatan perkembangan pasien secara terintegrasi pada pasien dari para pemberi asuhan pasien



Tujuan



Sebagai acuan : 1. Memperoleh



informasi



data



pasien



baik



fisik,



psikososial,sosial dan riwayat kesehatan pasien 2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien 3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para Kebijakan



pemberi asuhan  Berdasarkan



SK



Direktur



No.34646465354434553



tentang panduan assesmen pasien



 Prosedur



Berdasarkan



SK



Direktur



No.34646465354434553



tentang kebijakan assesmen pasien A. Persiapan Penampilan petugas: a.



Periksa kerapihan pakaian seragam



b.



Periksa kelengkapan atribut .



B. Pelaksanaan 1. Lakukan asesmen ulang oleh Para pemberi asuhan pelayanan pada lembar CPPT 2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh dokter mulai dari tepi menggunakan SOAPI (S: subjektif,



O:



objektif, A:asesmen, P: plan, I : instruksi). S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang dapat diamati tentang pasien, merupakan gambaran apa adanya mengenai pasien,



diperoleh



dengan



cara



mengamati



berbicara dan berespon dengan pasien O : Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi



klinik : tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll A : Assesmen : Diagnosis, diagnosis banding yang disimpulkan pada saat visite, perkembangan pasien yang telah dicapai . P : Plan : Rencana pengobatan berdasarkan hasil pemeriksaan I : Instruksi



: Berupa instruksi atau advis dokter yag



harus segera dilakukan saat ini 3. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh para pemberi asuhan lain pada kolom SOAP mulai dari garis putus - putus 4. Lakukan



pencatatan perkembangan



oleh perawat



dengan menggunakan kode P, dengan ketentuan : Untuk serah terima tugas /operan jaga menggunakan SOAP (S: subjektif, O:objektif, A:asesmen, P :plan). S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang dapat diamati tentang pasien, merupakan gambaran apa adanya mengenai pasien, diperoleh dengan cara mengamati berbicara dan berespon dengan pasien O: Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll. A : Assesmen : analisa diagnosa keperawatan P : Plan : rencana tindakan keperawatan dan tindak lanjut dari advis dokter. Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien tehnik pelaporan ke dokter menggunakan (S:situation,



B: background,



recomendation),



dan



dilakukan



SBAR



A:asesmen, asesmen



R: ulang



dengan menggunakan SOAP. S



: Situation



:



Kondisi terkini yang terjadi pada



B : Background



: Informasi penting apa yang



pasien melatarbelakangi sampai dengan kondisi pasien terkini A : Apearance : hasil observasi pemeriksaan fisik R : Recomendation : memberikan saran ke dokter 5. Lakukan pencatatan oleh fisioterapis dengan kode F 6. Lakukan pencatatan oleh nutrisionis dengan kode G



7. Lakukan pencatatan oleh apoteker dengan kode A 8. Lakukan assesmen



ulang oleh dokter sekurang –



kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya 9. Lakukan assesmen ulang oleh perawat sekurang kurangnya setiap shif atau setiap kali ada perubahan status kesehatan. 10. Lakukan assesmen oleh Nutrisionis, fishiotherapis, apoteker ( APJP ) sesuai indikasi C Hal yang perlu di perhatikan 1. Kondisi pasien 2. Dokumen RM Unit terkait



Rawat jalan, IGD, Rawat Inap