SPO Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi [PDF]

Citation preview

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi



RSJD ATMA HUSADA MAHAKAM



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGERTIAN



No. Dokumen



Tanggal Terbit



No. Revisi



Halaman 1



Disahkan oleh Direktur RSJD Atma Husada Mahakam



dr. Hj. Padilah Mante Runa, M.Si NIP. 19611118 198903 2 004 Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yangberdasarkan prinsip cost effectiveness. Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah (reverse chronological order).



TUJUAN



memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien.



KEBIJAKAN



Keputusan Direktur RSJD Atma Husada Mahakam tentang kebijakan permintaan transfusi darah.



PROSEDUR



1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter, perawat, fisioterapis, ahli gizi, dll). 2. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian: A. Subjective (Data Subjektif) Berisikan



bagaimana



perasaan



pasien



terhadap



keluhannya



sekarang.Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapatmenggambarkan keadaan pasien. B. Objective (Data Objektif) Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.



C. Assessment (Pengkajian) Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di atas danhubungannya dengan kasus. Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap datasubjektif dan objektif yang ada. D. Plan (Rencana) Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan maupun penyuluhan.



UNIT TERKAIT



3. Hasil kolaborasi atau kesimpulan rapat tim asuhan pemberi pelayanan pasien harus dicatat dalam Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi di rekam medis. 1. IGD 2. Instalasi Rawat Jalan 3. Instalasi Rawat Inap 4. Instalasi Gizi 5. Instalasi Napza