Sop Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi [PDF]

Citation preview

PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI No. Dokumen



No. Revisi 0



Halaman 1/3



Ditetapkan : DIREKTUR RSUD SONDOSIA KABUPATEN BIMA STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



PENGERTIAN



Tanggal terbit: Maret 2019 dr. YULYAN AVEROOS Pembina IV/a NIP. 19700716 200904 1 001 Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat, nutrisionis, dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi.



TUJUAN



1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan perkembangan terintegrasi 2. Melaksanakan program keselamatan pasien 3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain 4. Sebagai wadah komunikasi antar tim kesehatan yang terlibat dalam pemberian



KEBIJAKAN



SK Direktur RSUD Sondosia Nomor......../........./.......



tentang



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) PROSEDUR



1. Semua rencana proses asuhan pasien di catat dalam format CCPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) yang diisi oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien, dengan menggunakan format sesuai dengan profesi masing-masing 2. RSUD Sondosia memutuskan proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan juga melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan 3. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien. 4. RSUD Sondosia menggunakan perangkat dan tekhnik agar dapat mengintegrasi dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien dengan menggunakan catatan CPPT. 5. CPPT merupakan cacatan perkembangan yang diisi oleh dokter, perawat, Ahli Gizi, dan apoteker. 6. Rumah sakit memutuskan cara penulisan antara dokter,



PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI No. Dokumen



No. Revisi 0



Halaman 2/3



perawat, ahli gizi dan apoteker menggunakan format SOAP. 7. Seluruh



kegiatan



pemeriksaan,



analisa



dan



rencana



penatalaksanaan dan perawatan pasien dicatat pada form CPPT dan dibaca serta di verifikasi oleh DPJP utama dengan membubuhkan



stempel



tanda



tangan,



tanggal



dan



jam



(maksimal dalam waktu 24 jam). 8. Nama: diisi dengan nama lengkap pasien. 9. Nomor Rekam Medis: diisi dengan nomor rekam medis pasien yang diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit angka secara lengkap dan jelas. 10. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan tahun. 11. Alamat : diisi dengan alamat pasien sesuai dengan kartu identitas pasien. 12. Jenis kelamin : diisi dengan mencentang salah satu kolom sesuai dengan indentitas pasien. 13. Ruang Perawatan : diisi dengan nama ruang dimana pasien menjalani rawat inap. 14. Tgl/Jam : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan dilakukan. 15. Profesi : diisi dengan jenis profesi atau bagian petugas yang melakaukan pencatatan dalam formulir. Contoh: Dokter DJPJ, Perawat, Ahli Gizi dan Farmasi. 16. Hasil pemeriksaan analisis, Rencana penatalaksanaan pasien dan instruksi tenaga kesehatan : diisi dengan Anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosa dan planning (terapi dan instruksi) sesuai dengan format masing-masing PPA. 17. Dokter akan melakukan pencatatan setiap hari setiap kali melakukan visite dan sewaktu-waktu bila terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal dengan format SOAP, Dokter dapat menulis dari kolom dokter sampai kolom PPA lain. 18. PPA lain selain dokter mengisi juga masing-masing anggota PPA dan memberikan paraf dan nama jelas diakhir tulisan. 19. Perawat akan melakukan pencatatan setiap hari dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal dengan format SOAP yang perlu diinformasikan pada petugas kesehatan lain atau pada saat



PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI No. Dokumen



No. Revisi 0



Halaman 3/3



tenaga paramedis melaporkan keluhan pasien kepada dokter via telpon dengan menggunakan format CPPT dan akan di verifikasi oleh DPJP berupa stempel verifikasi DPJP yang berisi nama jelas DPJP dan paraf 20. Setiap pergantian tanggal diberikan garis. UNIT TERKAIT



Komite Medis, komite keperawatan, Ahli Gizi, dan Farmasi.