Catatan Perkembangan Pelayanan Terintegrasi [PDF]

Citation preview

CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI No. Dokumen : SPO / 01 / IV / 2014



No. Revisi : 2



Halaman 1/2



RSIA SRIKANDI IBI JEMBER



Tanggal Terbit : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



PENGERTIAN



TUJUAN



Ditetapkan : Direktur RSIA Srikandi IBI Jember



1 April 2014



dr. Hj. Oemi Djauhari, MMI Tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh pemberi pelayanan atau perawatan secara kontinu sesuai kondisi perkembangan kesehatan pasien. 1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan non-medis selama pasien dirawat di rumah sakit. 2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang berkesinambungan berdasarkan kondisi pasien.



KEBIJAKAN



PROSEDUR



1. Siapkan formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi. 2. Isi / lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat dibaca. 3. Formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi meliputi : a. Nomor Rekam Medis. b. Nama Pasien. c. Umur d. Jenis Kelamin. e. Pendidikan. f. Diagnosa Medis. g. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan pasien. h. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu : i. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). ii. Dokter lain yang terlibat. iii. Perawat. iv. Bidan. v. Nutrisionis. vi. Fisioterapis. vii. Apoteker. viii. Analis. ix. Radiografer. x. Rohaniawan. i. Tulis hasil pemeriksaan, analisis, dan tindak lanjut / implementasi. j. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas penanggung jawab asuhan. 4. Gunakan teknik SOAP (Subjek, Objek, Assesment, dan Planning) oleh DPJP baik di rawat inap maupun di rawat jalan. 5. Instruksi yang ditetapkan oleh DPJP ditulis di kolom tersendiri, baik di rawat inap maupun di rawat jalan. 6. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat jalan tidak menggunakan SOAP, tetapi mencantumkan hasil tanda – tanda vital, risiko jatuh, dan penilaian nyeri, serta keluhan utama setiap pasien datang.



No. Dokumen : SPO / 01 / IV / 2014



No. Revisi : 2



Halaman 2/2



RSIA SRIKANDI IBI JEMBER



PROSEDUR



UNIT TERKAIT



7. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat inap menggunakan teknik SOAP, ditulis saat pasien datang, setiap akhir shift malam, dan dalam keadaan khusus oleh penanggung jawab asuhan. 8. Catatan keperawatan terintegrasi setiap pasien di rawat inap, di review dan di verifikasi oleh DPJP setiap 24 jam. 9. Penulisan catatan perkembangan pasien yang dilakukan oleh dokter visite menggunakan tinta berwarna hitam. Sedangkan perawat, bidan, nutrisionis, fisioterapis, apoteker, analis, radiografer, dan rohaniawan menggunakan tinta berwarna biru. Untuk hasil pemeriksaan kritis ditulis dengan menggunakan tinta berwarna merah. 1. Komite Medik. 2. Komite Keperawatan. 3. Instalasi Rawat Inap. 4. Instalasi Rawat Jalan. 5. Instalasi Kamar Bedah. 6. Unit Pelayanan Gizi.