Catatan Perkembangan [PDF]

Citation preview

CATATAN PERKEMBANGAN Nama



: Tn.M



Ruangan



: Bedah Laki



Umur



: 33 tahun



No.RM



: 112441



DX Medis



Diagnosa Keperawata n Nyeri akut b/d agen injury fisik dan pemasangan traksi



Implementasi



Hari/Tanggal : Kamis,16 maret 2017



: Fraktur region tibia



Catatan Perkembangan



Hari/Tanggal : Kamis, 16 maret 2017 Pukul 12.30 WIT



Pukul 10.00 WIT 1. Mengkaji ulang lokasi, intensitas dan skala nyeri dan penyebab nyeri Hasil : Nyeri disebabkan oleh tindakan operatif (ORIF), lokasi di area yang di reduksi (Tibia dextra)dan menyebar sampai ke pinggang, nyeri seperti kram (nyut-nyut), skala nyeri 4 (sedang), nyeri hilang timbul (tiap 10 menit) Pukul 10.00 WIT 2. Mengkaji respon non verbal Hasil : Ekspresi wajah sedikit rileks Pukul 10.20 WIT 3. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan pemasangan gips Hasil : Gips telah dipasang sejak pasien datang dan setelah operasi. Pukul 10.30 WIT 4. Mengajarkan pasien menggunakan tehnik manajemen stress, contoh :



S : Pasien mengatakan :  Nyeri pada betis kanan dan menyebar sampai ke pinggang berkurang  Nyeri seperti kram (nyut-nyut)  Skala nyeri 4 (sedang)  Nyeri hilang timbul tiap 10 menit O:  



Ekspresi wajah sedikit rileks Nyeri tekan pada betis kanan berkurang



A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Kaji ulang lokasi, intensitas dan skala nyeri dan penyebab nyeri 2. Kaji respon non verbal 3. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan pemasangan gips 4. Ajarkan pasien menggunakan tehnik manajemen stress, contoh : relasksasi dan latihan nafas dalam 5. Lanjutkan kolaborasi : pemberian analgetik



relasksasi dan latihan nafas dalam Hasil : Relaksasi dengan dengan tekhnik nafas dalam telah di ajarkan, perawat mengatakan “pak tarik nafas yang dalam dari hidung dan hembuskan perlahan melalui mulut “.dan pasien mengerti dan mau mengikuti relaksasi yang di ajarkan perawat Pukul 12.00 WIT 5. Lanjutkan kolaborasi : pemberian analgetik Hasil : Analgetik (Ketorolak 1 x 30 mg (amp) IV telah diberikan )



CATATAN PERKEMBANGAN Nama



: Tn.M



Ruangan



: Bedah Laki



Umur



: 33 tahun



No.RM



: 112441



DX Medis



Diagnosa Implementasi Keperawata n Hambatan Hari/Tanggal : Kamis,16 maret mobilitas fisik 2017 b/d terapi restriktif/ Pukul 10.20 WIT imobilisasi 1. Mengkaji derajat imobilitas yang di hasilkan oleh cedera / pengobatan Hasil : Pasien mengatakan kaki kanannya belum dapat digerakan , karena betis kanannya di Gips, oleh karena cedera dan pengobatan (imobilisasi) aktivitas pasien di bantu oleh orang lain (istrinya),skala kekuatan otot ekstrmitas kanan bawah 1 Pukul 10.40 WIT 2. Menginstruksikan klien/bantu dalam latian rentang gerak pada ekstrimitas yang sakit dan tak sakit Hasil : Pasien belum dapat menggerakan kaki yang sakit, tetapi pasien sudah



: Fraktur region tibia



Catatan Perkembangan



Hari/Tanggal : Kamis, 16 maret 2017 Pukul 12. 45 WIT S : Pasien mengatakan :  Kaki kanannya belum dapat digerakan O:  Betis kanan di gips  Skala kekuatan otot ekstremitas kanan bawah 1  KU membaik  Sebagian aktivitas di bantu  Koordinasi dan keseimbangan sedikit bertambah (pasien mulai terbiasa dengan penggunaan gips) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Kaji derajat imobilitas yang di hasilkan oleh cedera / pengobatan 2. Instruksikan klien/bantu dalam latian rentang gerak pada ekstrimitas yang sakit dan tak sakit 3. Observasi penggunaan penyangga pada ekstrimitas yang sakit ketika bergerak 4. Kolaborasi fisioterapi/okuasi



mulai dapat duduk dengan bantuan orang lain Pukul 10.50 WIT 3. Mengobservasi penggunaan penyangga pada ekstrimitas yang sakit ketika bergerak Hasil : Betis kanan pasien masih di gips, ketika bergerak, koordinasi dan keseimbangan pasien sedikit bertambah (pasien mulai terbiasa dengan penggunaan gips) Pukul 11.10 WIT 4. Berkolaborasi fisioterapi/okuasi terapi Hasil : Tindakan kolaborasi belum dilakukan



terapi