Panduan Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

PANDUAN SISTEM PENCATATAN DAN PANDUAN PELAPORAN PENANDAAN LOKASI OPERASI INSIDEN KESELAMATAN RUMAH SAKIT PASIEN DAN KETIDAKSESUAIAN AULIA PELAYANAN TAHUN 2018



1



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RS AULIA NOMOR : 287/SK-DIR/RS.AULIA/I/2019



PANDUAN TENTANG



SISTEM PENCATATAN PELAPORAN PANDUAN SISTEM PENCATATANDAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN KETIDAKSESUAIAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT RS AULIA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DIREKTUR RUMAH SAKIT AULIA DAN KETIDAKSESUAIAN PELAYANAN RUMAH SAKIT RS AULIA Menimbang



Mengingat



:



:



a.



bahwa untuk meningkatkan kepuasaan pasien dan kepercayaan masyarakat, rumah sakit dituntut untuk senantiasa meningkatkan mutu pelayanan dengan menitikberatkan pada keselamatan pasien disemua unit pelayanan; b. bahwa Rumah Sakit Aulia membutuhkan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian Pelayanan demi kelancaran operasional dan peningkatan mutu pelayanan. 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Reublik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneisa Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/II/2008 Tentang Rekam Medis; 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit; 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/MENKES/SK/II/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.



TAHUN 2018



MEMUTUSKAN : Menetapkan



:



KESATU



:



KEDUA



:



KETIGA



:



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AULIA TENTANG PANDUAN SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN KETIDAKSESUAIAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT RS AULIA. Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden dan Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian di lingkungan Rumah Sakit Aulia sebagaimana terlampir dalam keputusan ini. Panduan ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dan ketidaksesuaian pelayanan di Rumah Sakit Aulia Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ditemukan kesalahan dan kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.



Ditetapakan Pada Tanggal



: Di Jakarta : 23 Januari 2019



Dr. Gatot Soeryo K, PFK.,MM Direktur



KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maja Esa, kerena atas rahmat – Nya Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuian Pelayanan dapat selesai tepat pada waktunya. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan yang prioritas dari pasien, maka harus diterapkan disemua unit pelayanan di rumah sakit sehingga tidak terjadi insiden keselamatan pasien. Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian Pelayanan disusun sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit sebagaimana telah ditetapkan dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit. Selain itu pandiuan ini juga dijadikan sebagai acuan dalam melaksanakan program keselamatan pasien di rumah sakit. Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit. Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim Penyusun yang dengan segala upaya telah berhasil menyusun pedoman ini yang merupakan kerjasama dari berbagai pihak di lingkungan Rumah Sakit Aulia



Jakarta, Januari 2019



Tim Penyusun



i



DAFTAR ISI KEPUTUSAN DIREKTUR DAFTAR ISI KATA PENGANTAR BAB I DEFINISI A. Pengertian B. Tujuan BAB II. RUANG LINGKUP A. Tugas dan Tanggung Jawab B. Ruang Lingkup BAB III. TATA LAKSANA A. Tata Cara B. Tata Laksana Untuk Pasien Rawat Jalan BAB IV. DOKUMENTASI



i ii 1 3 2 3



5 5 6



ii



LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RS AULIA TANGGAL : 23 Januari 2019 NOMOR : 287/SK-DIR/RSAULIA/I/2019



BAB I PENDAHULUAN Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah Sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit sangatlah penting. Melalui kegiatan ini di harapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia. Program keselamatan pasien merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselmatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Salah satu peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah melakukan pencatatan dan pelaporan semua kejadian yang terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah disedianakan oleh rumah sakit. Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan insiden, seluruh staf RS harus mengikuti standar pencatatan dan pelaporan IKP yang berdasarkan KKPRS-PERSI.



BAB II PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) A. Tujuan Pelaporan Insiden  Tujuan Umum Menurunnya keselamatan pasien dan meningkatnya mutu pelayanan dan kesehatan pasien.  Tujuan Khusus 1. RS (Internal) - Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit - Dikletahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah. - Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien. 2.



KKP-RS (Eksternal) - Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan pasien. - Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi RS lain. - Ditetapknnya langkah-langkah praktis keselamatan pasein untuk Rumah Sakit di Indonesia.



B. Pencatatan dan Pelaporan IKP 1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir sensus harian. 2. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamtan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada formulir yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit. 3. Formulir pelaporan insiden internal berisi data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilai grading (Lampiran 1). 4. Komite Mutu dan Manajemen Resiko Rumah Sakit menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja. 5. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Komite Mutu dan Manajemen Resiko Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Direktur Rumah Sakit. 6. Direktur Rumah Sakit melalui Komite Keselamatan Pasien RS melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat rahasia. 7. Formulir pelaporan insiden keselamatan pasien eksternal adalah formulir laporan yang di laporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi (Lampiran 2).



BAB III ALUR PELAPORAN IKP Pelaporan insiden terdiri dari: 1. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan insiden ke Komite Mutu dan Manajemen Resiko. 2. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Rumah Sakit Aulia ke Komite Keselamtan Pasien Rumah Sakit. A. Alur Pelaporan Insiden Ke Komite Mutu dan Manajemen Risiko (Internal) 1. Apabila terjadi suatu insifen di Rumah Sakit Wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi akibat / dampak yang tidak diharapkan 2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. 3. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 1x24 jam, jangan menunda laporan. 4. Setelah selesai mengisi laporan,segera serahkan kepada Atasan Langsung. 5. Atasan Langsung langsung memeriksa laopran dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. 6. Hasil grading akan menentukan hasil investigasi dan analisis yang akan dilakukan (Lihat BAB V) 7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden di laporkan insiden ke Komite Mutu dan Manajemen Resiko. 8. Komite Mutu dan Manajemen Resiko akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan(RCA) dengan melakukan regarding 9. Untuk grade kuning/merah, Komite Mutu dan Manajemen Resiko akan melakukan analisis akar masalah (RCA). 10.Setelah melakukan RCA, Komite Mutu dan Manajemen Resiko akan membuat rekomendasi dan di laporkan ke Direktur RS. 11.Direktur akan memberi umpan balik berdasarkan laporan Komite Mutu dan Manajemen Resiko. 12.Umpan balik itu akan diteruskan kepada unit terkait. 13.Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Resiko.



B.



Alur Pelaporan Insiden ke KKP – RS (Eksternal) 1. Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Komite Mutu dan Manajemen Resiko ke KKP – RS dengan persetujuan Direktur 2. Laporan dilakukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.



BAB IV ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kuantitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasinya. I. Grading Insiden Keselamatan Pasien a. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel. 1) b. Dampak (Consequences) Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang di alami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai dengan meninggal (tabel.2), TABEL 1. NILAI PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Level



Frekuensi



Kejadian actual



1



Sangat Jarang



Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun (1X/5 tahun)



2



Jarang



Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun (1x/2-5 tahun)



3



Mungkin



Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun (1x/1-2 tahun)



4



Sering



Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun (beberapa kali/tahun)



5



Sangat Sering



Terjadi dalam minggu / bulan (terjadi tiap minggu/bulan)



TABEL 2. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY IKP Level



DESKRIPSI



1



Insignificant



2



Minor



CONTOH DESKRIPSI Tidak ada cedera  



Cedera ringan Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,



 



Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Setiap kasus yang memperpanjang perawatan



Moderate 3 



4



5



Major



Cathastropic



 



Cedera luas / berat Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya







Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya



Setelah Dampak dan Probabilitas di ketahui, dimasukan dalam Tabel Matriks Garding Risiko untuk menghitung skor risiko an mencari warna bands risiko.



a. Skor Risiko SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITI Cara menghitung skor risiko: Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak pada baris kea rah kanan 3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko. Jika pada assesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko : Bands Biru : Rendah/Low Bands Hijau : Sedang/Moderate Bands kuning : Tinggi/ High Bands Merah : Sangat Tinggi/ Extreme b. Bands Risiko Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : biru, hijau, kuning, dan merah. Warna bands akan menetukan investigasi yang akan di lakukan. Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana Bands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif/ RCA Warna Bands : Hasil pertemuan dari nilai dampak yang di urut ke bawah dan nilai probabilitas yang di urut ke samping kanan. TABEL 3. RISK GRADING MATRIX / MATRIKS PENILAIAN RISIKO IKP Potencial Concequences/Potensi Dampak Frekuensi/Likelihood



Insignificant (1)



Minor (2)



Moderate (3)



Major (4)



Catastropic (5)



Sangat Sering Terjadi (Tiap minggu/bulan) (5)



Moderate



Moderate



High



Extreme



Extreme



Sering terjadi (beberapa x /tahun) (4)



Moderate



Moderate



High



Extreme



Extreme



Mungkin terjadi (1-2 x/tahun) (3)



Low



Moderate



High



Extreme



Extreme



Jarang terjadi



Low



Low



Moderate



High



Extreme



(2-5 tahun/x) (2) Sangat jarang sekali (>5 thn/x) (1)



Low



Low



Moderate



High



Extreme



Contoh Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS x terjadi pada 2 tahun yang lalu:  Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.  Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun yang lalu.  Skoring risiko : 5x3= 15  Warna Bands : merah (ekstrime) Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi lebih lanjut yaitu: Bands Biru dan Hijau



: Investigasi sederhana



Bands Kuning dan Merah



: Investigasi komprehensif/ RCA



II. a.



Grading Ketidaksesuaian Pelayanan Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood TABEL 2. NILAI FREKUENSI MASALAH MANAJEMEN



Deskriptor



Frequency



1



2



3



Rare/ Jarang terjadi



Unlikely/ Mungkin terjadi



Possible/ Sering Terjadi



Tidak bisa percaya kejadian ini akan terjadi hanya akan terjadi dalam keadaan luar biasa (1x / >5 tahun)



Probability



b.



1%



4



5



Likely/ Sangat Sering Terjadi



Almost Certain/ Sangat jarang sekali



Tidak Kadang-kadang Kuat diharapkan dapat terjadi, kemungkinan terjadi, tetapi telah terjadi bahwa hal ini ada potensi sebelumnya – dapat terjadi tidak mungkin kemungkinan mungkin terjadi terjadi yang wajar untuk terjadi (beberapa kali (1 / 2-5 Tahun) (1x / 1-2 Tahun) setahun) 10%



50%



75%



Ini diperkirakan sering terjadi / dalam banyak keadaan - lebih mungkin terjadi daripada tidak



(tiap minggu/bulan) 99%



Dampak (Consequences)



TABEL 1. NILAI DAMPAK MASALAH DAN POTENSI MASALAH MANAJEMEN 1 2 3 4 5 Negligible Minor Moderate Major Catastrophic Luka Luka atau Luka sedang Luka besar yang Insiden yang Dampak minimal sakit memerlukan membawa mengakibatkan pada tidak minimal, penanganan akibat kematian; luka keselamatan memerlukan memerlukan profesional; ketidakmampua permanen di banyak pasien, staf, / penanganan memerlukan n jangka tempat atau yang atau publik pengobatan minimal; istirahat selama panjang / cacat; mengakibatkan efek (kerugian minimal; memerlukan 4-14 hari memerlukan kesehatan yang tidak fisik tidak perlu istirahat ≤ 3 istirahat > 14 dapat /psikologis) istirahat hari hari Dipulihkan Peningkatan lama rawat sampai > 15 hari Domains



Mutu / Keluhan / Audit



Keluhan / pertanyaan tidak resmi, ketidaksesu aian kecil terhadap standard



Keseluruhan pelayanan kurang optimal, kegagalan tunggal untuk memenuhi standar internal



Efektivitas pelayanan menurun secara bermakna; kegagalan berulang untuk memenuhi standar internal, ketidaksesuaian dengan standard utama.



Ketidaksesuaian dengan standar nasional dengan resiko yang bermakna bagi konsumen jika tidak ditanggulangi; keluhan berlipat ganda / tinjauan independen; ketidaksesuaian besar terhadap standard.



Tingkat ketidaksesuaian secara keseluruhan dari mutu pelayanan; kegagalan umum dari keselamatan pasien/ pelayanan konsumen jika temuan tidak ditindaklanjuti; pemeriksaan / penyelidikan pihak eksternal; kegagalan umum untuk memenuhi standar nasional; penuntutan.



Sumber Daya Manusia / Pengembangan Organisasi / Kepegawaian / Kompetensi



Tingkat motivasi staf rendah jangka pendek yang menurunkan mutu pelayanan sementara (< 1 hari). Tidak ada / minimal dampak atau pelanggaran dari pedoman / kewajiban undangundang



Tingkat motivasi rendah jangka pendek yang menurunkan mutu pelayanan.



Terlambatnya pelayanan/pem enuhan target utama karena kurangnya staf, motivasi staf yang rendah.



Ketidakpastian penyediaan sasaran utama / pelayanan karena kurangnya staf, kehilangan staf utama.



Tidak terjadi penyediaan sasaran utama / pelayanan karena kurangnya staf, kehilangan banyak staf utama.



Pelanggaran perundangundangan, tidak mendapat rekomendasi eksternal/ peringatan perbaikan



Pelanggaran berlipat ganda kewajiban undang-undang, terdapat laporan kritis



Pelanggaran berlipat ganda kewajiban undang-undang, terjadi penuntutan



Pemberitaan yang merugikan / Reputasi



Rumor, potensi perhatian public



Peliputan media nasional dengan < 3 hari pelayanan jauh dibawah harapan publik yang wajar



Peliputan media nasional dengan > 3 hari pelayanan jauh dibawah harapan publik yang wajar, kehilangan total dari kepercayaan publik



Sasaran bisnis / proyek



Peningkatan biaya yang tidak berarti / melesetnya jadwal



Peliputan media lokal, penurunan sementara dari kepercayaan public, bagianbagian dari harapan < 5 persen publik tidak melampaui tercapai anggaran proyek; melesetnya jadwal



Pelanggaran tunggal kewajiban undangundang, terdapat rekomendasi eksternal / peringatan perbaikan Peliputan media lokal, penurunan jangka panjang dari kepercayaan publik



5–10 persen melampaui anggaran proyek; melesetnya jadwal



10–25 persen melampaui anggaran proyek; elesetnya jadwal; sasaran utama tidak tercapai



Insiden menyebabkan >25 persen melampaui anggaran proyek; melesetnya jadwal, sasaran utama tidak tercapai



Kewajiban UndangUndang/ Pemeriksaan



Keuangan termasuk Klaim



Klaim kehilangan 1 jam; tidak ada atau dampak minimal Pelanggaran bagi kerhasiaan lingkungan. kecil, hanya satu orang terkena dampak.



Kehilangan / penghentian > 8 jam; dampak minimal bagi lingkungan



Kehilangan / penghentian > 1 hari; dampak sedang bagi lingkungan



Kehilangan / penghentian > 1 minggu; dampak besar bagi lingkungan



Kehilangan tetap dari pelayanan atau fasilitas; dampak malapetaka bagi lingkungan



Kerusakan pada reputasi individual; kemungkinan perhatian media, misal keterlibatan selebriti; potensi pelanggaran serius; kurang dari 5 orang terkena dampak.



Kerusakan reputasi pelayanan, kerusakan reputasi organisasi/pelip utan media lokal, pelanggaran kerahasiaan serius misal sampai 100 orang terkena dampak.



Kerusakan reputasi Korporat/Peliputan media nasional, Pelanggaran serius dengan lebih dari 1000 orang terkena dampak



Ketidakpuasa n pasien, tidak berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.



Ketidakpuasa n pasien, berhubungan langsung dengan pelayanan pasien – mudah diatasi.



Kerusakan reputasi tim, beberapa perhatian media lokal yang mungkin tidak tersebar secara umum, potensi pelanggaran serius dan resiko dinilai tinggi, sampai 20 orang terkena dampak. Kesalahan pengelolaan pelayanan pasien / pelanggaran prosedur kerja



Kesalahan serius dalam pengelolaan pelayanan pasien / pelanggaran prosedur kerja.



Ketidakpuasan menyeluruh atas pelayanan pasien / prosedur kerja.



Pelanggaran Kerahasiaan yang melibatkan Data Identifikasi Personal (DIP), termasuk kehilangan data



Pengalaman/ Kepuasan Pasien



Klaim/kehilangan Klaim/kehilangan sebesar 10-19 juta sebesar 20-49 juta



Klaim/kehilangan sebesar ≥50 juta



BAB V PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN 1. Bagian 1 (Data RS), Bagian II ( Data Pasien) , dan Bagian III ( rincian kejadian) diisi dengan kondisi saat terjadi insiden. 2. Bagian IV ( Kategori Insiden), harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Kategori insiden terbagi dalam tiga bagian yaitu: kategori, komponen, dan sub komponen insiden seperti yang di bawah ini: Tabel. 5 Kategori, Komponen, dan Subkomponen NO KATEGORI INSIDEN KOMPONEN SUBKOMPONEN A Pengelolaan klinis: 1. Salah assesmen Insiden yang terjadi pada klinis/ pemeriksaan tahapan: tidak lengkap/ in Mulai saat pasien adekuat diperiksa/assesmen, (missassesment) pemeriksaan tambahan/ pemeriksaan penunjang, penegakan diagnosa, pelaksanaan tindakan/ penatalaksanaan sampai pada monitoring dan pengkajian selama perawatan. (Clinical Management) 2. Salah diagnose ( misdiagnosis) 3. Salah penatalaksanaan/ tindakan



 











Terlambat melakukan tindakan Gagal mengntrol sehingga tertinggal benda asing Persiapan tindakan tidak adekuat terjadi reaksi yang tidak dapat di prediksi Perisapan tindakan adekuat tetapi terjadi reaksi yang tidak dapat di prediksi.











 



 4. Gagal monitoring  dan kajian selama perawatan 



 







B.



Dokumentasi



5. Penghentian yang tidak patut atas asuhan pasien/ abandonment 6. Lain-lain 1. Informed consent tidak dilakukan/ tidak ada 2. Pelanggaran kerahasian 3. Catatan medis tidak diisi/ dicatat (termasuk instruksi



Salah mengambil keputusan/ kesimpulan untuk melakukan penatalaksanaan/ tindakan (missjudgement) Melakukan tindakan tidak sesuia prosedur/ indikasi Melakukan tindakan diluar kewenangan Salah melakukan tindakan/ salah bagian yang di operasi/ terpotong Lain-lain Terlamabat/ gagal memperkiralkan akibat yang tidak diharapkan dalam perawatan. Gagal monitor/ observasi setelah tindakan Perpanjangan waktu perawatan/ LOS Tidak melakukan monitor/ observasi selama perawatan Lain-lain



C.



D.



dokter) 4. Catatan medis tidak terbaca/ salah baca 5. Catatan medis hilang 6. Salah menulis data di catatan medis/ tertukar 7. Salah menulis hasil test/ pemeriksaan diagnostic 8. Salah menulis hasil test/ pemeriksaan diagnostik. 9. Salah menulis identitas pasien/ nomor rekam medis 10. Tidak menulis identitas pasien/ nomor rekam medis Pemeriksaan penun jang 1. Salah pemeriksaan/ diagnosa interpretasi data 2. Sampel hilang 3. Sampel tertukar 4. Sampel tidak dapat di periksa karena salah cara pengambilan 5. Sampel rusak/ pecah karena salah 6. Pemeriksaan tidak sesuai dengan indikasi/ berlebihan 7. Lain-lain Komunikasi 1. Salah informasi saat komunikasi lewat telepon 2. Salah informasi saat serah terima/ operan 3. Salah interprestasi infomasi lisan/ salah dengar 4. Tidak ada serah



E.



F.



Infeksi Nosokomial



Pemberian obat



5. 1. 2.



3. 1.



terima Lain-lain Flebitis Gagal dalam sterilisasi/ kontaminasi alat Lain-lain Insiden akibat obat     



2. Proses medikasi  (Medication  Process)    G.



Pemberian tranfusi



H.



Perilaku pasien



I.



Kecelakaan/ accident



Salah obat Salah dosis Salah label Salah orang Salah rute/ cara pemberian obat yang sebenarnya kontradiksi reaksi obat yang tidak di harapkan/ alergi Persiapan obat Persiapan/ peracikan obat Pemberian obat Monitoring pemberian obat Kualitas dan penyimpanan obat



1. Pemeriksaan pretranfusi 2. Penulisan permintaan tranfusi 3. Penyiapan tranfusi 4. Pemberian tranfusi 5. Kualitas dan penyimpangan kantong darah 6. Efek samping pemberian tranfusi 1. Yang mengacaukan. Fisik, verbal, seksual Agresif/abuse 2. Perilaku  Membahayakan sendiri membahayakan diri  Upaya bunuh diri sendiri patient Terpeleset Jatuh



Tertusuk Terpapar/ eksposure



J.



K.



L.



Lain-lain 1. Mengoperasikan alat tidak sesuai instruksi/ petunjuk/ prosedur 2. Ketidaktersediaan alat 3. Alat tidak steril/ tidak bersih 4. Ada bagian yang di pindahkan/ dikeluarkan/ removal 5. Malfungsi alat/ alat tidak berfungsi dengan baik 6. Operator/ used error 7. Lain-lain 1. Kerusakan fasilitas/ bangunan 2. Kualitas/ design fasilitas/ bangunan tidak sesuai standar/ inadekuat 3. Lain-lain



Infrastruktur Insiden disebakan fasiltas dan design bangunan misal: Pasien mengalami cedera karena kejatuhan eternit, pasien jatuh karena design anak tangga terlalu tinggi Sumber daya 1. Kerusakan peralatan/ sarana/ prasaranan (selain alat medis) 2. Malfungsi/ dungsi tidak adekuat : Perlatan/ sarana/ prasarana ( selain alat medis) 3. Jumlah petugas



    



Radiasi Luka bakar Bahan biologi Bahan kimia Lain-lain



tidak sesuai dengan beban kerja (kuantitas) 4. Kompetensi petugas kurang (kualitas) 5. Keterbatasan ruangan 6. Lain-lain 3.



Bagian V ( ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI) Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan invetigasi dan analisa baik investigasi sederhana ( simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analysis) Penyebab insiden terbagi dua, yaitu: 1. Penyebab langsung (immediate/ direct cause); penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien. 2. Akar masalah (root cause) Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause) Faktor kontributor adalah faktor yang melatar belakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan factor kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.



Faktor Kontributor, Komponen dan Sub komponen 1. Faktor contributor eksternal/ di luar RS Komponen a. Regulator dan ekonomi b. Peraturan dan kebijakan Kemenkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan organisasi lain 2.Faktor Kontributor organisasi dan manajemen KOMPONEN SUBKOMPONEN Organisasi dan manajemen a. Struktur organisasi b. Pengawasan c. Jenjang pengambilan keputusan Kebijakan, standar, dan tujuan a. Tujuan dan misi b. Penyusunan fungsi manajemen c. Kontrak service d. Sumber keuangan e. Pelayanan informasi f. Kebijakan diklat



Administrasi Budaya keselamatan SDM



Diklat 3. Faktor Lingkungan Kerja KOMPONEN Desain bangunan



Lingkungan



Administrasi Peralatan/ sarana/ prasarana



4. Faktor Kontributor : TIM KOMPONEN Supervisi dan konsultasi



Konsistensi



Kepemimpinan dan tanggung jawab Respon terhadap insiden



g. Prosedur dan kebijakan h. Fasilitas dan kelengkapan i. Manajemen risiko j. Manajemen K3 k. Quality Improvement Sistem administrasi a. Attitude kerja b. Dukungan manajemen seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat pendidikan atau keterampilan staf yang berbeda c. Beban kerja yang optimal Manajemen traning/pelatihan/ refreshing



SUBKOMPONEN a. Manajemen pemeliharaan b. Penialian ergonomic c. Fungsinalitas a. House keeping b. Pengawasan lingkungan fisik c. Perpindahan pasien antar ruangan Sistem administrasi a. Malfungsi alat b. Ketidaksediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsiolitas e. Desain, penggunaan dan pemeliharaan peralatan



a. b. a. b. a. b. a.



SUBKOMPONEN Adanya kemampuan staf junior berkomunikasi Cepat tanggap Kesamaan tugas antar profesi Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan efektif Job desk jelas Dukungan peer group setelah insiden



5. Faktor Kontributor : Petugas KOMPONEN Kompetensi Stressor fisik dan mental



a. b. a. b. c.



6. Faktor Kontributor : Tugas KOMPONEN Ketersedian SPO



Ketersedian dan akurasi hasil tes



a. b. c. d. a. b.



SUBKOMPONEN Verifikasi kulaifikasi Verifikasi pengatuhan dan keterampilan Motivasi Stressor mental : Efek beban kerja beban mental Stressor fisik : Efek beban kerja gangguan fisik



SUBKOMPONEN Prosedur peninjauan dan revisi SPO Ketersedian SPO Kualitas informasi Prosedur investigasi Tes tidak dilakukan Ketidaksesuain antara interprestasi hasil tes



Faktor penunjang dalam validasi alat a. Ketersedian, penggunaan, realibilitas medis b. Kalibrasi Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO 7. Faktor Kontributor : Pasien KOMPONEN Kondisi Personal



Pengobatan Riwayat



Hubungan staf dengan pasein



SUBKOMPONEN Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi social d. Keluarga Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobtaan a. Riwayat medis b. Riwayat kepribadian c. Riwayat emosi Hubungan yang baik



8. Faktor Kontributor : Komunikasi KOMPONEN Komunikasi verbal



Komunikasi tertulis



SUBKOMPONEN a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar staf dan pasien d. Komunikasi antar unit departemen Ketidaklengkapan informasi



BAB VI MONITORING DAN EVALUASI A. Di Rumah Sakit  Pengukuran insiden keselamatan pasien (insiden) dilaksanakan secara swanilai (self assessment)  Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan  Hasil penilaian dijadikan sebagai bahan rapat bulanan oleh Direktur RS  Analisa yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah kebutuhan dari setiap bagian/ instalasi terpenuhi. B. Di Provinsi Dinas Kesehatan Provinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit wilayah kerjanya. C. Di Pusat 1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-rumah sakit 2. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahun sekali.



Lampiran 1 Nama Pembuat Unit Kerja / Jabatan Tanda Tangan No.



Tgl



Jam



LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN : : : Uraian Kejadian *



1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa) 2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY



Lampiran 2. FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS RUMAH SAKIT RSIA FAMILY RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM



LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : ……………………………………………………………………... No MR : …………………………… Ruangan : …………………………… Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien: Pribadi Asuransi Swasta Pemerintah Perusahaan BPJS Lain-lain Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam ……………………………. II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ………………………… Jam ………………………. 2. Insiden : ……………………………………………………………… 3. Kronologis Insiden : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Jenis Insiden * : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden * Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan) 6. Insiden terjadi pada * :



Pasien Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan) Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS 7. Insiden menyangkut pasien Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain ……………………………………………………………….(sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian ………………………………………………………… (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anestesi dan Subspesialisasinya Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lokasi kejadian ………………………………...................……………… (sebutkan) 10. Unit terkait yang menyebabkan insien Unit kerja penyebab …………………………....................……………… (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien * Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : …..……..……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. 13. Tindakan dilakukan oleh *



Tim : terdiri dari : ………..………….………………………………. Dokter Perawat Petugas lainnya : ……….……………………………………………… 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? * Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. Pembuat Laporan



: …………………..



Penerima Laporan



: …………………..



Paraf



: ………………….



Paraf



: …………………..



Tgl Terima



: ………………….



Tgl Lapor



: …………………..



Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING MERAH NB.* = pilih satu jawaban.



Lampiran 3. LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (NON CONFORMITY REPORT/NCR) MASALAH/RISIKO



Dokumen no:



Tgl. Terbit:



RUMAH SAKIT AULIA Jakarta, tanggal: ___________________________ Kepada Yth: Direktur RSIA Family



Revisi no :



Halaman



Ref. No:____________________ (diisi oleh Staf Pengendali Dokumen)



Telah ditemukan ketidak-sesuaian pelayanan yang berhubungan dengan salah satu atau beberapa unsur di bawah ini (beri tanda “V”) : 1. 2. 3. 4. 5.



1. 2. 3. 4. 5.



Keluhan/komplai pelanggan Hasil ronde pelayanan Hasil rapat/pertemuan Sasaran/indikator mutu yang tidak tercapai Laporan IKP



6. 7. 8. 9. 10.



Hasil audit internal/SPI Hasil audit eksternal/survey Penyimpangan prosedur Pelanggaran aturan pemerintah Lain-lain



Yang menemukan masalah/risiko : ___________________________________ Paraf: Tanggal ditemukan : ___________________________________ Bagian/instalasi terkait : ___________________________________ Penganggungjawab bag/instalasi : ___________________________________ Paraf: Tanggal diterima masalah : ___________________________________



Penjelasan Masalah yang ditemukan : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Grade masalah/risiko dan tindak lanjut penyelesaian (beri tanda √) (pilih A/B ): A Grading masalah manajemen Biru Hijau



Investigasi Sederhana maks. 1 minggu Investigasi Sederhana maks. 2 minggu



Kuning



RCA maks. 45 hari/FMEA



Merah



RCA maks. 45 hari/FMEA



B Klausul Pasal ISO.9001:2008/Peraturan/Kebijakan/Protap yang diabaikan: Observasi



Investigasi Sederhana maks. 2



Minor



RCA maks. 45 hari/FMEA



minggu



Mayor



RCA maks. 45 hari/FMEA



Pengesahan Manajemen Representative :  Disetujui, untuk ditindaklanjuti Paraf Ketua PMKP : ___________________________  Tidak setuju, alasan : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Jika disetujui, buat tindak lanjut dengan Investigasi Sederhana, RCA atau FMEA; lampirkan dalam dokumen ini sebagai bukti. POIN BERIKUT DIISI SETELAH ADA TINDAK LANJUT (lihat di kolom Bukti Penyelesaian dalam Investigasi Sederhana/RCA/FMEA) Hasil verifikasi: ________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________________



Tindakan telah diverifikasi tgl. _______________________  Auditor/yang menemukan masalah: ________________ ________________  Direktur/MR: ___________________________________ ________________ Dengan status : Closed ______________________



Paraf : Paraf :



Open, diterbitkan kembali NCR. No Ref:



Rekomendasi: ________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ _



Lampiran 4. FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab langsung insiden Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden



Rekomendasi



Tindakan yang telah dilakukan



Penanggung Jawab



Tanggal



Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________ Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________ Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK : RCA/FMEA Tanggal :________________ Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah