Panduan VAP [PDF]

Citation preview

PANDUAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) 1.



Pendahuluan Sumber-sumber mikroorganisme yang menyebabkan HAIs terdiri dari sumber endogen berasal dari flora normal dari tubuh pasien itu sendiri, sedangkan sumber eksogen berasal dari lingkungan rumah sakit, salah satu yang terbesar melalui kontak tangan dari petugas kesehatan, diikuti oleh obat-obatan atau peralatan yang terkontaminasi serta penggunaan peralatan invansif akan menurunkan pertahanan daya tahan tubuh normal seseorang karena HAIs yang disebabkan oleh sumber eksogen lebih mudah dikendalikan dengan mematuhi prosedur-prosedur terhadap pengendalian infeksi. Pengendalian HAIs adalah kegiatan yang meliputi perencanaan dan pelaksanaan dan pengawasan serta pembinaan dalam upaya menurunkan angka kejadian HAIs di rumah sakit adapun caranya dengan melakukan survalains HAIs secara terus menerus terhadap pasien yang terpasang ventilasi mekanik atau endotracheal tube. Ventilator Associated pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadisetelah 48 jam padapasien yang terpasang ventilasi mekanik baik melalui pipa endotracheal ataupun tracheostomi (CDC). Semua pasien yang di rawat di ruang intensif dengan menggunakan alat bantu nafas/ventilasi mekanik akan berisiko terkena VAP, angka kejadian VAP berkisar 30 – 60 % bila pasien di rawat lebih dari lima hari (EvidenceBased Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia). Data di beberapa Negara bahkan di seluruh dunia VAP merupakan masalah yang sangat serius untuk di tangani, laporan yang di keluarkan oleh National Healthcare Safety Network (NHSN) angka kejadian VAP berkisar 25 – 75 ‰.



2.



Patogenesis Saluran pernafasan normal memiliki berbagai mekanisme pertahanan paru terhadap infeksi seperti glottis dan laring, refleks batuk, sekresi trakeobronkial, gerak mukosilier, imunitas humoral serta sistem fagositik. Pneumonia akan terjadi apabila pertahanan tersebut terganggu danadanya invasi mikroorganisme yang virulen. Insiden VAP tergantung juga pada lamanya paparan lingkungan dari petugas kesehatan yang menangani pasien yang terpasang ventila simekanik (Kollef) dan kolonisasi traktus aerodigestif oleh mikroorganisme patogen akan meningkatkan terjadinya aspirasi sekret yang terkontaminasi kedalam saluran napas bawah dan di parenkim paru. Biofilm tersebut akan memudahkan kuman untuk menginvasi parenkim paru lebih lanjut sampai kemudian terjadi reaksi peradangan di parenkim paru, serta adanya aspirasi kuman patogen yang berkolonisasi dipermukaan mukosa orofaring. Intubasi mempermudah masuknya kuman dan menyebabkan kontaminasi sekitar ujung pipa endotrakeal pada penderita dengan posisi terlentang.



Kuman gram negatif dan Staphylococcus aureus merupakan koloni yang sering ditemukan disaluran pernafasan atas saat perawatan lebih dari 5 hari. VAP dapat pula terjadi akibat makro aspirasi lambung. Bronkoskopi seratoptik, penghisapan lendir sampai trakea maupun ventilasi manual dapat mengkontaminasi kuman patogen kedalam saluran pernafasan bawah. 3.



Definisi VAP Infeksi pneumonia yang terjadi setelah 48 jam pemakian ventilasi mekanik baik pipa endotracheal maupun tracheostomi. Ada tiga tanda – tanda infeksi dari klinis pasien mengalami demam, tachycardia, batuk, perubahan warna sputum, secara laboratorium peningkatan jumlah leukosit dalam darah dan dalam foto thorax di dapatkan gambaran infiltrat baru atau persisten. VAP di bagi menjadi dua onset yaitu onset dini terjadi setelah dua hari sedangkan onset lambat terjadi setelah lima hari pemasangan ventilasi mekanik.



4.



Diagnosis VAP Diagnosis VAP ditentukan berdasarkan tiga komponen tanda infeksi sistemik yaitu demam, takikardi, dan leukositosis disertai gambaran infiltrat baru ataupun perburukan di foto toraks dan penemuan bakteri penyebab infeksi paru. Spesifisitas diagnosis dapat ditingkatkan dengan menghitung clinical pulmonary infection score (CPIS) yang mengkombinasikan data klinis, laboratorium, perbandingan tekanan oksigen dengan fraksi oksigen (PaO2/FiO2) dan foto toraks. Clinical pulmonary infection score (CPIS): Komponen Nilai Suhu (°C)



Leukosit per mm3



Sekret trakea



Skor



≥36,5 dan ≥38,4



0



≥38,5 dan ≥38,9



1



≥39,0 dan ≥36,0



2



≥4000 dan ≤11000



0



11000



1



Sedikit



0



Sedang



1



Banyak



2



Purulen



+1



Oksigenasi PaO2/FiO2 (mmHg)



Fototoraks



> 240 atau terdapat ARDS



0



≤240 dan tidak ada ARDS



2



Tidak ada infiltrat



0



Bercak atau infiltrate difus



1



Infiltrat terlokalisir



2



Penilaian CPIS awal dilakukan dalam 48 jam sejak pertama kali pasien terintubasi dan menggunakan ventilasi mekanik di ICU dan pemeriksaan mikrobiologi dilakukan jika terdapat gejala klinis. Selanjutnya penilaian CPIS dilakukan secara berkala. Diagnosis VAP ditegakkan setelah menyingkirkan adanya pneumonia sebelumnya, terutama pneumonia terkait komunitas (Community Acquired Pneumonia). Bila dari awal pasien masuk ICU sudah menunjukkan gejala klinis pneumonia maka diagnosis VAP di singkirkan, namun jika gejala klinis dan biakan kuman didapatkan setelah 48 jam dengan ventilasi mekanik serta nilai total CPIS ≥ 6, maka diagnosis VAP dapat ditegakkan, jika nilai total CPIS < 6 maka diagnosis VAP disingkirkan. 5.



Mikroorganisme penyebab VAP a. Early onset / kejadian awal ,dengan waktu 48 sd 72 jam setelah pemasangan Endotracheal tube (ETT) atau ventilasi mekanik biasanyadisebabkan oleh kuman kuman:  Hemophilus influenza  Streptococcus pneumoniae  Staphylococcus aureus (methicillin sensitive) yang masih sensitive terhadap kelompok methicilin  Escherichia coli  Klebsiella b.



6.



Late onset / kejadian lanjut dengan waktu pemasangan ETT atau ventilator dengan waktu lebih dari72 atau 96 jam biasanya kuman yang di temukan adalah:  Pseudomonas aeruginosa  Acinetobacter  Staphylococcus aureus (methicillin resistant) yang sudah resisten terhadap methicilin dan biasanya kuman2 tersebut sudah banyak yang resisten terhadap antibiotika



Pencegahan VAP Pencegahan VAP dengan menggunakan sekumpulan aturan atau bundle yang di keluarkanoleh IHI dan CDC adalah a. Kebersihan tangan harus dilakukan setiap petugas akan melakukan kegiatan terhadap pasien yaitu dengan menggunakan lima momen kebersihan tangan



b. c.



d.



e.



f. g. h.



Posisi tempat tidur antara 30 sd 45 ° bila tidak ada kontra indikasi misalnya trauma kepala ataupun cedera tulang belakang Kebersihan mulut atau oral hygiene setiap 2 sd 4 jam dengan menggunakan bahan dasar anti septik clorhexidine 0,02% dan dilakukan gosok gigi setiap 12 jam untuk mencegah timbulnya flaquepada gigi karena flaque merupakan media tumbuh kembang bakteri pathogen yang pada akhirnya akan masuk ke dalam paru pasien Manajemen sekresi oroparingeal dan tracheal yaitu  Suctioning bila dibutuhkan saja dengan memperhatikan teknik aseptik bila harus melakukan tindakan tersebut  Petugas yang melakukan suctioning pada pasien yang terpasang ventilator menggunakan alat pelindung diri (APD)  Gunakan kateter suction sekali pakai  Tidak sering membuka selang /tubing ventilator  Perhatikan kelembaban pada humidifire ventilator  Tubing ventilator di ganti bila kotor Pengkajian setiap hari ‘sedasi dan extubasi”  Kaji setiap shiff penggunaan obat2an sedasi dan dosis obat tersebut  Kaji secara rutin respon pasien dengan sedasi tersebut dan bangunkan pasien setiap hari untuk menilai respon pasien untuk dilakukan penyapihan modus pemberian ventilasi Peptic ulcer disease Prophylaxis di berikan pada pasien – pasien dengan risiko tinggi Deep Vein Trombosis ( DVT) Prophylaxis Pendidikan dan pelatihan petugas