Panduan Wawancara Diare [PDF]

Citation preview

PANDUAN WAWANCARA P2 DIARE DI KLINIK SANITASI I.



DATA UMUM : Nama



:



Umur



:



Nama orang tua? KK



:



Pekerjaan



:



Alamat RT/ RW: Kelurahan/ Desa II.



:



IDENTIPIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU : 1. Sejak kapan sakit ? 2. Sebelum sakit diere makan / minum apa ? dimana 3. Sumber air bersih berasal dari mana ? a. Ledeng /PDAM b. SGL / SPT c. Perlindungan Mata Air d. Air hujan e. Sungai f. Lain – lain, sebutkan ? 4. Bila menggunakan SGL / SPT apakah jaraknya dengan jamban kurang lebih dari 10 meter ? a. Ya b. Tidak 5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindungi ? a. Ya b. Tidak 6. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup ? a. Ya b. Tidak 7. Apakah air minum yang dipergunakan sehari – hari di masak ? a. Ya b. Tidak 8. Apakah wadah air minum tersebut bersih ? a. Ya b. Tidak 9. Apakah di rumah memiliki jamban ? a. Ya b. Tidak 10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat ( mempunyai tempat penampungan kotoran seperti septik tang ? a. Ya



b. Tidak 11. Dimanakah anggota keluarga buang air besar ( berak ) ? a. Kakus / WC sendiri b. Kakus/ WC umum c. Sungai d. Kebun e. Empang f. Lain – lainnya..? 12. Bagaimana biasa membuang kotoran tinja bayi / anak kecil ? a. Dikemas kemudian dibuang dalam kakus / WC ( bagi bayi ) b. Berak sendiri di kakus/ WC ( bagi anak kecil ) c. Berak sembarangan d. Dibuang sembarangan 13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusui, tenyakan tetang susu yang diminum ? a. Menyusu ibunya : ya (....), tidak (....), jika tidak b. Apakah menyusu dengan botol : ya (....), tidak (....), jika ya c. Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya d. Lain – lain jawaban sebutkan.... 14. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan dengan sabun a. Ya b. Tidak



III.



IV.



V.



DUGAAN PENYEBAB : Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga........................................................................... ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. SARAN : Saran yang diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku............................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ RENCANA TIDAK LANJUT : Perjanjian untuk kunjungan lapangan. Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindak lanjut.