Paper Fraud On HealthCare [PDF]

Citation preview

FRAUD ON HEALTHCARE Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Akuntansi Forensik dan Audit Investigasi Dosen Pembimbing : Djarot Sembodo, S.E., M.Ak



KELOMPOK 2 1. DINIE SETYAWATI



2. FIKI TAUFIK DARIS 3. MUHAMMAD ANDRI



(120620180502) (120620180515) (120620180506)



PROGRAM STUDI AKUNTANSI FAKULTAS EKONOMI UNIVERSITAS PADJADJARAN 2019



KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat limpahan rahmat-Nya kami dapat menyusun makalah ini. Adapun makalah ini berjudul Fraud On HealthCare. Makalah ini dibuat sebagai tugas mata kuliah Akuntansi Forensik dan Audit Investigasi dengan berbagai pemahaman dan beberapa bantuan dari berbagai pihak untuk membantu menyelesaikan makalah ini. Kami pun mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing kami yakni Bapak Djarot Sembodo, S.E., M.Ak, atas bimbingannya dalam mata perkuliahan Akuntansi Forensik dan Audit Investigasi yang banyak membantu dalam proses perkuliahan. Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Oleh karena itu, kami berharap para pembaca dapat memberikan saran serta kritik untuk penyempurnaan makalah selanjutnya. Akhir kata kami ucapkan terima kasih dan semoga dapat memberikan manfaat.



Bandung, September 2019



DAFTAR ISI



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang .................................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah .............................................................................................. 1 C. Tujuan Penulisan ................................................................................................. 1



BAB II PEMBAHASAN A. Fraud Secara Umum dan Dalam Layanan Kesehatan ......................................... B. Penyebab Fraud Layanan Kesehatan .................................................................. C. Pelaku dan Dampak Fraud Layanan Kesehatan .................................................. D. Sistem Anti Fraud Layanan Kesehatan ................................................................ E. Kegiatan-Kegiatan dalam Implementasi Sistem Anti Fraud Layanan Kesehatan.. F. Pendeteksian Fraud dan Teknik Audit Investigasi Dalam Layanan Kesehatan ..... 1. Pendeteksian Fraud ......................................................................................... 2. Skema Fraud Layanan Kesehatan ................................................................... 3. Teknik Audit Investigasi.................................................................................... G. Contoh Kasus ...................................................................................................... 1. Analisis Fraud pada Medicare ......................................................................... 2. Analisis Fraud pada BPJS................................................................................



3 5 7 14 16 24 24 27 29 36 36 41



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan ......................................................................................................... 49 B. Saran .................................................................................................................. 51



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pemberantasan korupsi marak dilakukan di berbagai institusi. Sejak diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) awal 2014 lalu, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mulai aktif melakukan kajian untuk menilai potensi korupsi dibidang kesehatan. Sejak berlakunya Jaminan Kesehatan Nasional, potensi fraud dalam layanan kesehatan semakin nampak di Indonesia. Menteri Keuangan Sri Mulyani menyebut hasil audit Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) menunjukkan defisit keuangan pada Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan tahun 2018 mencapai Rp9,1 triliun. Menteri Keuangan Sri Mulyani Indrawati mengungkapkan, potensi tekor yang dialami BPJS Kesehatan sebesar Rp 28 triliun hingga akhir 2019 terindikasi terjadi fraud. Hal ini tentu merugikan bagi seluruh masyarakat ditengah upaya pemerintah dalam menjamin kesetaraan pemberian pelayanan kesehatan kepada seluruh masyarakat. Besarnya



potensi



kerugian



yang



ditimbulkan



mendorong



pemerintah



untuk



menyelenggarakan upaya kendali mutu dan kendali biaya. Salah satu upaya kendali mutu dan kendali biaya yang dapat dilakukan adalah meminimalisasi terjadinya potensi Kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan. Berdasarkan hal tersebut diatas, sangat menarik untuk mengetahui bagaimana sistem anti fraud pada layanan kesehatan dan teknik audit investigasi yang dapat digunakan untuk mengungkap fraud.. B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana konsep fraud dalam layanan kesehatan? 2. Bagaimana sistem anti fraud yang diterapkan dalam layanan kesehatan di Indonesia? 3. Apa saja skema fraud dan teknik audit investigasi yang dapat digunakan untuk mengungkap fraud dalam layanan kesehatan? 4. Bagaimana contoh nyata kasus fraud dalam layanan kesehatan?



C. Tujuan Penulisan 1. Untuk mengetahui konsep fraud dalam layanan kesehatan. 2. Untuk memperoleh gambaran sistem anti fraud yang diterapkan dalam layanan kesehatan di Indonesia. Page 1 of 53



3. Untuk mengetahui berbagai skema fraud dan teknik audit investigasi apa saja yang dapat digunakan untuk mengungkap fraud dalam layanan kesehatan 4. Untuk mengetahui contoh nyata kasus fraud dalam layanan kesehatan.



Page 2 of 53



BAB II PEMBAHASAN A. Fraud Secara Umum dan Dalam Layanan Kesehatan Istilah korupsi sudah tidak asing lagi di telinga masyarakat Indonesia. Istilah korupsi kerap dikaitkan dengan perilaku penyelewengan dana negara oleh aparat negara itu sendiri. Berbeda dengan korupsi, istilah Fraud belum umum diketahui masyarakat Indonesia. Namun, sejak program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) digulirkan awal 2014 lalu, istilah Fraud santer terdengar dan digunakan di sektor kesehatan. Secara umum, Fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster Online Dicionary). Secara khusus, Fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA, 1996). The Association of Certified Fraud Examiners (ACFE), sebuah organisasi profesional yang bergerak dibidang pemeriksaan atas kecurangan dan mempunyai tujuan untuk memberantas kecurangan, mengklasifikasikan Fraud (kecurangan) dalam beberapa klasifikasi, dan dikenal dengan istilah “Fraud Tree” yaitu sistem klasifikasi mengenai hal-hal yang ditimbulkan oleh kecurangan sebagai berikut: 1. Penyimpangan atas aset (Asset Misappropriation). Asset misappropriation meliputi penyalahgunaan/ pencurian aset atau harta perusahaan atau pihak lain. Ini merupakan bentuk Fraud yang paling mudah dideteksi karena sifatnya yang tangible atau dapat diukur/ dihitung (defined value). 2. Pernyataan palsu atau salah pernyataan (Fraudulent Statement). Fraudulent statement meliputi tindakan yang dilakukan oleh pejabat atau eksekutif suatu perusahaan atau instansi pemerintah untuk menutupi kondisi keuangan yang sebenarnya dengan melakukan rekayasa keuangan (financial engineering) dalam penyajian laporan keuangannya untuk memperoleh keuntungan atau mungkin dapat dianalogikan dengan istilah window dressing. 3. Korupsi (Corruption). Jenis Fraud ini yang paling sulit dideteksi karena menyangkut kerja sama dengan pihak lain seperti suap dan korupsi, di mana hal ini merupakan jenis yang terbanyak terjadi di negara-negara berkembang yang penegakan hukumnya lemah dan masih kurang kesadaran akan tata kelola yang baik sehingga faktor integritasnya masih dipertanyakan. Fraud jenis ini sering kali tidak dapat



Page 3 of 53



dideteksi karena para pihak yang bekerja sama menikmati keuntungan (simbiosis mutualisma). Termasuk didalamnya adalah penyalahgunaan wewenang/konflik kepentingan (conflict of interest), penyuapan (bribery), penerimaan yang tidak sah/illegal (illegal gratuities), dan pemerasan secara ekonomi (economic extortion).



Page 4 of 53



Menurut Pusdiklatwas BPKP (2008), secara umum fraud mengandung 3 (tiga) unsur penting yaitu: a. Perbuatan tidak jujur b. Niat/Kesengajaan c. Keuntungan yang merugikan orang lain Fraud tidak sama dengan kesalahan atau ketidak-sengajaan. Sebagai contoh, jika seorang petugas bagian keuangan melakukan kesalahan dalam mencatat suatu transaksi pengeluaran/pembayaran, yang berdampak pada kesalahan penyajian laporan buku kas umumnya, maka perbuatan tersebut tidak serta merta dikatakan fraud. Jika kesalahan tersebut terjadi tanpa didasari niat dan tidak ada keuntungan yang diperoleh akibat terjadinya kesalahan, maka kejadian tersebut bukanlah suatu perbuatan yang dikategorikan fraud. Akan tetapi jika pada situasi ini, kesalahan dalam mencatat transaksi pembayaran dilakukan dengan sengaja dan ada tujuan khusus yang hendak dicapai misalnya untuk mempertinggi nilai pengeluaran, dengan harapan selisihnya bisa diambil untuk pribadi, maka perbuatan tersebut adalah fraud. Istilah Fraud digunakan juga sektor kesehatan untuk menggambarkan bahwa perbuatan curang di sektor kesehatan. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan Dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, pengertian kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Sedangkan dalam Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, definisi kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan serta penyedia obat, dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.



B. Penyebab Fraud Layanan Kesehatan Secara umum, menurut Cressey (1973), terdapat 3 faktor yang pasti muncul bersamaan ketika seseorang melakukan Fraud (Fraud Triangle Theory). Pertama adalah tekanan yang merupakan faktor pertama yang memotivasi seseorang melakukan tindak kriminal Page 5 of 53



Fraud (Pressure). Kedua adalah kesempatan yaitu situasi yang memungkinkan tindakan kriminal dilakukan (Opportunity). Ketiga adalah rasionalisasi, yaitu pembenaran atas tindakan kriminal yang dilakukan (Rationalization). Pressure



Rationalization



Opportunity



Gambar The Fraud Triangle



Sedangkan, menurut Pusdiklatwas BPKP (2008), Terdapat empat faktor pendorong seseorang untuk melakukan fraud, yang disebut juga dengan teori GONE, yaitu: G = Greed ( Keserakahan ) O = Opportunity ( Kesempatan ) N = Need ( Kebutuhan) E = Exposure (Pengungkapan) Faktor Greed dan Need merupakan faktor yang berhubungan dengan individu pelaku fraud, atau disebut sebagai faktor individu. Opportunity dan Exposure merupakan faktor yang berhubungan dengan organisasi sebagai korban perbuatan fraud, atau disebut sebagai faktor generik. Faktor individu bergantung pada masing-masing diri pribadi manusia. Faktor individu berada di luar kendali perusahaan/organisasi. Faktor ini terdiri dari dua unsur yaitu moral, meliputi karakter, integritas dan



kejujuran, yang berhubungan dengan



keserakahan (greed factor), dan motivasi yang berhubungan dengan kebutuhan, seperti memerlukan uang karena terlilit hutang atau bergaya hidup mewah (need factor). Faktor generik yang meliputi opportunity factor dan exposure factor, sebagian besar berada dalam pengendalian organisasi/ perusahaan. Faktor kesempatan tidak dapat dihilangkan sama sekali. Pada umumnya, kesempatan untuk melakukan fraud selalu ada pada setiap kedudukan, hanya ada yang kesempatannya besar dan ada yang kecil, tergantung pada kedudukan pelaku terhadap obyek fraud. Kondisi ini sangat tergantung kepada implementasi pengendalian intern (internal control). Sementara exposure atau pengungkapan berkaitan dengan proses pembelajaran berbuat curang, karena menganggap sanksi terhadap pelaku fraud tergolong ringan. Page 6 of 53



Dalam banyak kasus, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Shahriari (2001), Fraud dalam layanan kesehatan terjadi karena: (1) tenaga medis bergaji rendah, (2) adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, (3) penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai, (4) kekurangan pasokan peralatan medis, (5) inefisiensi dalam sistem, (6) kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan, dan (7) faktor budaya.



C. Pelaku dan Dampak Fraud Layanan Kesehatan Fraud dalam bidang kesehatan terbukti berpotensi menimbulkan kerugian finansial negara dalam jumlah yang tidak sedikit. Berdasarkan laporan Report to the Nations Acfe (RTTN) Association of Certified Fraud Examiners (ACFE) 2018 kerugian akibat Kecurangan (fraud) pada pelayanan kesehatan mencapai 5% dari total biaya pelayanan kesehatan. Menurut Vian (2002), Fraud akibat penyalahgunaan wewenang dapat mengurangi sumber daya, menurunkan kualitas, rendahnya keadilan dan efisiensi, meningkatkan biaya, serta mengurangi efektivitas dan jumlah. Di Indonesia, Fraud berpotensi memperparah ketimpangan geografis. Ada kemungkinan besar provinsi yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas kesehatan yang memadai tidak akan optimal menyerap dana BPJS. Penduduk di daerah sulit di Indonesia memang tercatat sebagai peserta BPJS namun tidak memiliki akses yang sama terhadap pelayanan. Bila mereka harus membayar sendiri, maka biaya kesehatan yang harus ditanggung akan sangat besar. Fraud dalam layanan kesehatan di daerah maju dapat memperparah kondisi ini. Dengan adanya Fraud, dana BPJS akan tersedot ke daerah-daerah maju dan masyarakat di daerah terpencil akan semakin sulit mendapat pelayanan kesehatan yang optimal (Trisnantoro, 2014). Banyak aktor yang dapat terlibat dalam terjadinya Fraud layanan kesehatan. Di Indonesia, aktor-aktor potensial Fraud yang disebut dalam Permenkes No. 16 tahun 2019, adalah peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, serta pemangku kepentingan lainnya.



Page 7 of 53



Pelaku Tindakan Fraud dalam Program JKN pada SJSN



Peserta



BPJS Kesehatan



Fasilitas Kesehatan atau Pemberi Pelayanan Kesehatan



Pemangku Kepentingan Lainnya



Penyedia Obat dan Alat Kesehatan



1. Tindakan kecurangan yang dilakukan oleh Peserta meliputi: a. memalsukan data dan/atau Identitas Peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan. b. meminjamkan/menyewakan/memperjualbelikan Identitas Peserta milik Peserta lain atau dirinya sendiri. c. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) antara lain: 1) meminta rujukan ke FKRTL bukan karena alasan medis. 2) bekerja sama dengan Fasilitas Kesehatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis. 3) memaksa meminta tambahan pemeriksaan diagnostik, obat obatan di luar indikasi medis. 4) memberikan informasi yang tidak benar dalam penegakan diagnosis. a. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan dalam rangka memperoleh pelayanan kesehatan, antara lain: 1) memberikan suap dan/atau imbalan kepada pemberi pelayanan kesehatan dan Fasilitas Kesehatan. 2) memberikan suap dan/atau imbalan kepada pegawai BPJS Kesehatan. 3) memberikan suap dan/atau imbalan kepada pihak lain yang berwenang dalam penetapan Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI). b. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan dengan cara yang tidak sesuai ketentuan untuk dijual kembali dengan maksud mendapatkan keuntungan. 2. Tindakan kecurangan yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan meliputi: a. melakukan kerjasama dengan Peserta untuk menerbitkan identitas Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan; b. melakukan kerjasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan;



Page 8 of 53



c. menyetujui/membiarkan/memanipulasi



manfaat



yang



tidak



dijamin



dalam



Jaminan Kesehatan dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan baik finansial maupun non finansial dari Peserta atau Fasilitas Kesehatan; d. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, dan/atau memiliki benturan kepentingan yang mempengaruhi pengambilan keputusan sesuai dengan kewenangannya, antara lain: 1) menolak dan/atau memperlambat penerimaan pengajuan klaim yang telah memenuhi syarat; 2) memperlambat



atau



mempercepat



proses



verifikasi



klaim



dan/atau



pembayaran klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; 3) menahan pembayaran tagihan ke Fasilitas Kesehatan yang telah diverifikasi dan telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; 4) menghilangkan data klaim dan/atau dokumen pendukung klaim baik softcopy maupun hardcopy dari Fasilitas Kesehatan; 5) bekerjasama dan/atau meminta Fasilitas Kesehatan untuk mengubah kode diagnosis atau dokumen pendukung lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; 6) menerima atau menarik imbalan dari Peserta/calon Peserta; 7) menunda



proses



pendaftaran



kepesertaan



yang



telah



memenuhi



persyaratan; 8) membiarkan dan/atau tidak melaporkan adanya indikasi kecurangan yang diketahuinya kepada atasannya; 9) mengurangi manfaat yang seharusnya menjadi hak Peserta; 10) mengarahkan dan/atau bekerjasama dengan koder rumah sakit untuk merubah kodifikasi yang tidak sesuai dengan diagnosa yang ditulis oleh dokter; 11) melaksanakan credentialing/recredentialing Fasilitas Kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; 12) memanipulasi hasil credentialing/recredentialing Fasilitas Kesehatan; 13) memindahkan atau menentukan Peserta untuk didaftarkan pada FKTP tertentu di luar ketentuan yang berlaku; dan 14) pembayaran kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. e. menggunakan dana Jaminan Kesehatan untuk kepentingan pribadi; f.



menarik besaran iuran tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; dan Page 9 of 53



g. menerima titipan pembayaran iuran dari Peserta dan tidak disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan. 3. Tindakan kecurangan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP meliputi: a. penyalahgunaan dana kapitasi dan/atau nonkapitasi FKTP milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah; b. menarik biaya dari Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; c. memanipulasi klaim nonkapitasi, seperti: 1) klaim palsu (phantom billing) atau klaim fiktif, merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan; 2) memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay); 3) penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning); dan 4) tagihan atau klaim berulang (repeat billing) pada kasus yang sudah ditagihkan sebelumnya. d. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; e. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan; dan f.



memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan. g.



4. Tindakan kecurangan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL meliputi: a. memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan;



Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan merupakan tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan besaran klaim dengan cara memalsukan diagnosa dan/atau tindakan medis, seperti: 1) pasien seharusnya didiagnosis apendicitis akut, setelah operasi tanpa penyulit tetapi di resume/rekam medis ditulis apendicitis akut dengan perforasi; dan 2) pasien dengan pterigium grade I tetapi dalam resume/rekam medis ditulis squaomous cell ca conjungtiva dan dilakukan tindakan biopsi eksisi tanpa bukti dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. b. penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning);



Page 10 of 53



Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning) merupakan klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada, seperti: menyalin (copy paste) seluruh atau sebagian rekam medis dan/atau data pasien lain. c.



klaim palsu (Phantom billing); Klaim palsu (Phantom billing) merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah dilakukan/diberikan kepada pasien, seperti: 1) Penagihan tindakan medik operatif yang tidak pernah dilakukan; dan 2) Penagihan obat/alat kesehatan di luar paket INA-CBG yang tidak diberikan kepada pasien.



d. penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills);



Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills) merupakan klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya, seperti: 1) pasien patah tulang dilakukan operasi ortopedi dengan menggunakan plate and screw 4 (empat) buah, namun ditagihkan lebih dari 4 (empat) buah 2) obat pasien penyakit kronis pada rawat jalan yang seharusnya mendapat obat 1 (satu) bulan, tetapi obat yang diberikan untuk 2 minggu, namun ditagihkan biayanya selama 1 (satu) bulan. 3) pasien kemoterapi yang membutuhkan obat kemo sebanyak 2 (dua) vial diklaimkan menjadi 4 (empat) vial. e. pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai



dengan ketentuan peraturan perundangundangan; f.



pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling or fragmentation); Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling or fragmentation) merupakan klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam episode yang sama, seperti: 1) pemberi pelayanan kesehatan mengirimkan tagihan terpisah dari diagnosis yang sama tetapi hasil pemeriksaan penunjang atau laboratorium yang sebenarnya dapat digabungkan menjadi terpisah menjadi 3 atau 4 pengajuan padahal dapat digabungkan menjadi satu grup dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan lebih; 2) menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien; dan



Page 11 of 53



3) tindakan operasi lebih dari satu diagnosa penyakit yang dapat dilaksanakan dalam satu tindakan namun dilakukan tindakan lebih dari satu dan diklaim terpisah dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan. g. rujukan semu (self-referals);



Rujukan semu (self-referals) merupakan klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke rumah sakit tertentu atau ke dokter yang sama di Fasilitas Kesehatan lain kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas, seperti: 1) pasien masuk dengan kasus rencana akan di operasi tetapi dokter tidak mau mengoperasi di rumah sakit tersebut karena jasa operasi yang didapatkan sedikit sehingga pasien dirujuk ke rumah sakit tertentu dimana dokter juga bekerja di rumah sakit tersebut. 2) melakukan rujukan tanpa persetujuan pasien atau keluarga pasien ke rumah sakit dimana dokter itu berdinas. h. tagihan atau klaim berulang (repeat billing);



Tagihan atau klaim berulang (repeat billing) merupakan klaim yang diulang pada kasus yang sama, seperti: Tagihan yang sudah pernah ditagihkan dan dibayarkan tetapi ditagihkan ulang. i.



memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay); Memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay) merupakan klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap bukan karena indikasi medis, seperti: 1) penggunaan ventilator yang diperpanjang waktunya tanpa indikasi medis; dan 2) Case Main Group (CMG) khusus untuk penyakit jiwa dan penyakit kusta;



j.



memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge); Memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge) merupakan tindakan manipulasi kelas perawatan yang menyebabkan klaim yang tidak sesuai.



k.



menagihkan tindakan yang tidak dilakukan; Menagihkan tindakan yang tidak dilakukan merupakan klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan, seperti: 1) pada pasien Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) dengan rencana tindakan biopsi, tidak jadi dilakukan tindakan karena alasan tertentu namun tindakan biopsi tetap ditagihkan ke BPJS Kesehatan; dan 2) pasien dengan indikasi rawat inap, tetapi pasien menolak dan pulang,



sehingga pasien hanya ingin rawat jalan, namun di klaimkan sebagai rawat inap. l.



melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis; Page 12 of 53



Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis merupakan klaim atas tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis. m. admisi yang berulang (readmisi); Admisi yang berulang (readmisi) merupakan



klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu episode, seperti pasien rawat inap dipulangkan kemudian diminta masuk kembali dengan berbagai alasan. n. menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-



undangan; o. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan Jaminan



Kesehatan; dan p. memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional



Fasilitas Kesehatan 5. Tindakan kecurangan yang dilakukan oleh penyedia obat dan alat kesehatan meliputi: a. penyedia obat yang terdaftar pada katalog elektronik menolak pesanan obat



tanpa alasan yang jelas; b. penyedia obat memperlambat waktu pengiriman obat tanpa alasan yang jelas; c.



memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan.



d. penyedia alat kesehatan yang terdaftar pada katalog elektronik menolak pesanan



alat kesehatan tanpa alasan yang jelas; e. penyedia alat kesehatan memperlambat waktu pengiriman alat kesehatan tanpa



alasan yang jelas; f.



penyedia menganjurkan kepada Fasilitas Kesehatan untuk membeli alat kesehatan yang tidak sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan atau tingkat keterampilan/keahlian tenaga kesehatan atau tenaga medis profesional yang akan menggunakan alat kesehatan tersebut dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan finansial; dan



g. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan. 6. Tindakan kecurangan yang dilakukan oleh Pemangku Kepentingan Lainnya meliputi: a. perbuatan memanipulasi data kepegawaian, seperti: Page 13 of 53



1) pemberi kerja memanipulasi data penghasilan yang diberikan kepada BPJS Kesehatan sehingga jumlah iuran yang dibayarkan tidak terlalu besar; 2) tidak mendaftarkan pegawainya menjadi Peserta BPJS Kesehatan; dan 3) memanipulasi data pegawai yang tidak termasuk ke dalam data kepegawaian Pemberi Kerja. b. jumlah dan upah pegawai tidak disampaikan secara riil; dan c.



perbuatan memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan yang terkait dengan program Jaminan Kesehatan.



D. Sistem Anti Fraud Layanan Kesehatan Saat ini di Indonesia sudah terbit Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan Dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan sebagai dasar hukum pengembangan sistem anti Fraud layanan kesehatan di Indonesia. Dalam peraturan menteri ini, sudah mencakup kegiatan-kegiatan seperti membangun kesadaran, pelaporan, deteksi, investigasi, dan pemberian sanksi. Kegiatan-kegiatan ini sesuai dengan rekomendasi European Comission tahun 2013. Komisi negara-negara eropa ini juga merekomendasikan bahwa kegiatan anti Fraud harus berjalan sesuai alur seperti skema pada Gambar 1 berikut:



Siklus Anti Fraud (European Comission, 2013) Jika menelaah Permenkes No. 16 tahun 2019, maka dapat dikatakan bahwa Program JKN pada SJSN telah menerapkan kegiatan anti fraud dengan detil kegiatan dalam siklus anti Fraud adalah sebagai berikut: 1. Pembangunan Kesadaran Pembangunan kesadaran merupakan kunci untuk mencegah terjadinya atau meluasnya Fraud layanan kesehatan (Bulletin WHO, 2011). Membangun kesadaran Page 14 of 53



tentang potensi Fraud dan bahayanya di rumah sakit merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya Fraud. Dalam Permenkes No. 16 tahun 2019,



pembangunan



kesadaran



dapat



dilakukan



oleh



dinas



kesehatan



kabupaten/kota dengan pembinaan dan pengawasan dengan melalui programprogram edukasi dan sosialisasi. 2. Pelaporan Pihak yang mengetahui ada kejadian Fraud hendaknya dapat membuat pelaporan. Permenkes No. 16/2019 mengamanatkan bahwa pelaporan dugaan



Fraud



minimalnya mencakup identitas pelapor, nama dan alamat instansi yang diduga melakukan tindakan kecurangan JKN, serta alasan pelaporan. Laporan disampaikan kepada kepala fasilitas kesehatan maupun dinas kesehatan kabupaten/ kota. 3. Deteksi Dalam Permenkes No 16 Tahun 2019 deteksi potensi Fraud terdiri dari: b. Data deteksi Kecurangan (fraud) pada area administrasi kepesertaan; c. Data deteksi Kecurangan (fraud) pada area pelayanan kesehatan tingkat pertama; dan d. Data deteksi Kecurangan (fraud) pada area pelayanan kesehatan tingkat lanjutan.



4. Investigasi Dalam Permenkes No 16 Tahun 2019 juga disebut tentang investigasi, namun penjelasan tentang investigasi tersebut tidak sejelas yang dijelaskan dalam Permenkes sebelumnya yaitu Permenkes No. 36 tahun 2015 yang menyebutkan bahwa investigasi dilakukan oleh tim investigasi yang ditunjuk oleh oleh Tim Pencegahan Kecurangan JKN dengan melibatkan unsur pakar, asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi. Investigasi dilakukan untuk memastikan adanya dugaan kecurangan JKN, penjelasan mengenai kejadiannya, dan latar belakang/ alasannya. Pelaporan hasil deteksi dan investigasi dilakukan oleh Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan paling sedikit memuat: ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKN yang ditemukan; rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa di kemudian hari; dan rekomendasi sanksi administratif bagi pelaku Kecurangan JKN. 5. Pemberian Sanksi/Penindakan Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku Fraud. Berdasar Permenkes 16 tahun 2019, pihak yang berhak memberikan sanksi adalah Menteri, Kepala Dinas Page 15 of 53



Kesehatan Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Sanksi yang direkomendasikan dalam Permenkes adalah sanksi administrasi dalam bentuk: teguran lisan; teguran tertulis; dan/atau perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepada pihak yang dirugikan. Dalam hal Kecurangan (fraud) dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan, sanksi administratif sebagaimana dijelaskan diatas dapat diikuti dengan sanksi tambahan berupa denda. Dalam hal Kecurangan (fraud) dilakukan oleh tenaga kesehatan, penyelenggara pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan, sanksi administratif dapat diikuti dengan pencabutan izin sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. E. Kegiatan-Kegiatan dalam Implementasi Sistem Anti fraud Layanan Kesehatan Permenkes 16 tahun 2019 menjelaskan bahwa s ecara umum tujuan dari pencegahan Kecurangan (fraud) yang efektif adalah: a. Prevention; mencegah terjadinya Kecurangan (fraud) secara nyata pada semua lini organisasi. b. Deterrence; menangkal pihak-pihak yang akan mencoba melakukan tindakan kecurangan sehingga membuat jera. c. Disruption; mempersulit gerak langkah pelaku Kecurangan (fraud) sejauh mungkin. d. Identification; mengidentifikasi kegiatan berisiko tinggi dan kelemahan pengendalian. e. Civil action prosecution; melakukan tuntutan dan penjatuhan sanksi yang setimpal atas perbuatan curang kepada pelakunya. Untuk mencapai tujuan pencegahan Kecurangan (fraud) yang efektif semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan terutama BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan Kecurangan (fraud).



Page 16 of 53



Sistem Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam Program Jaminan Kesehatan



Prinsip-prinsip dalam sistem pencegahan Kecurangan (fraud) dapat diuraikan sebagai berikut: 1. Penyusunan kebijakan (policy) dan pedoman pencegahan Kecurangan (fraud), antara lain: a. Penyusunan kebijakan anti Kecurangan (fraud) dengan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance. b. Penyusunan pedoman manajemen risiko Kecurangan (fraud risk management) paling sedikit terdiri dari pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud). 2. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud), antara lain: a. Membangun budaya integritas, nilai etika dan standar perilaku. b. Mendidik seluruh pihak terkait Jaminan Kesehatan tentang kesadaran anti Kecurangan (fraud). c. Menciptakan lingkungan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan yang positif. 3. Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, antara lain: a. Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari tim koordinasi dan tim teknis. b. Implementasi konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan. 4. Pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud) yang disesuaikan dengan kebutuhan dan skala organisasi.



Berdasarkan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan



Page 17 of 53



Program Jaminan Kesehatan, siklus pencegahan kecurangan pelayanan kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan terdiri atas: 1. tindakan preventif, yaitu upaya-upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk mengantisipasi terjadinya tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional. 2. pendeteksian,



yaitu



upaya-upaya



yang



dilakukan



BPJS



Kesehatan



untuk



menemukan potensi kerugian akibat tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional. 3. penanganan,



yaitu



upaya-upaya



yang



dilakukan



BPJS



Kesehatan



untuk



menyelesaikan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang telah melalui tahapan pendeteksian. Penanganan ditujukan untuk memulihkan kerugian akibat kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional serta memberikan umpan balik kepada Peserta, BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan dan penyedia obat dan alat kesehatan.



Tindakan Preventif



Pendeteksian



Penanganan



Siklus pencegahan kecurangan pelayanan kesehatan



BPJS Kesehatan melakukan inisiasi tindakan pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan: a. hasil analisa terhadap data pelayanan kesehatan; b. laporan Hasil Audit, yaitu 1) audit internal yang dilakukan oleh Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan; dan/atau 2) audit eksternal yang dilakukan oleh lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik dan/atau lembaga pemeriksa lain. c. whistle blower, yaitu pihak yang mengetahui dan melaporkan tindakan yang terindikasi kecurangan. Kegiatan-kegiatan dalam impelementasi sistem anti fraud layanan kesehatan adalah sebagai berikut:



Page 18 of 53



1. Pengelolaan Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional Yang Dilakukan Oleh Peserta No. 1.



Siklus Tindakan Preventif



Bentuk Kegiatan a. membuat komitmen dengan Fasilitas Kesehatan untuk tidak menerima gratifikasi dari Peserta yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama; b. melakukan edukasi secara langsung maupun tidak langsung, kepada Peserta, Fasilitas Kesehatan, dan pemangku kepentingan lainnya; dan/atau c. mewajibkan Fasilitas Kesehatan melakukan pengecekan kartu identitas Peserta Jaminan Kesehatan Nasional dengan bukti identitas lain sebelum Peserta memperoleh pelayanan kesehatan



2.



Pendeteksian a. melakukan pengecekan keaslian kartu identitas Peserta dan keaktifan status kepesertaan; b. melakukan pemeriksaan terhadap keaslian dan masa berlaku surat rujukan; c. memastikan Rumah Sakit memiliki dan menaati Standard Operational Procedure (SOP), Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Profesi yang dapat mencegah terjadinya kecurangan; d. menyediakan aplikasi yang memiliki kemampuan untuk mendeteksi Peserta yang memperoleh manfaat yang berlebih; e. melakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Peserta dan Pemberi Keija sesuai peraturan perundang- undangan; f.



meminta Fasilitas Kesehatan memberikan catatan terhadap rujukan yang diberikan atas permintaan sendiri oleh Peserta; dan/atau



g. meminta Fasilitas Kesehatan untuk memberikan informasi kepada BPJS Kesehatan dalam hal terdapat Peserta yang terindikasi memalsukan status kepesertaan. 3.



Penanganan



a. menghentikan penjaminan pelayanan kesehatan bagi Peserta dalam hal Peserta memalsukan status kepesertaan; b. melaporkan kepada Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan/atau Komite Rumah Sakit terhadap pemberi pelayanan kesehatan yang menerima gratifikasi; c. memberikan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan dalam hal Pemberi Kerja dan/atau Peserta memanipulasi penghasilan; dan/atau d. melaporkan Peserta kepada aparat penegak hukum dalam hal diperoleh bukti yang cukup bahwa Peserta melakukan pemalsuan klaim.



Page 19 of 53



Sanksi yang dapat diberikan kepada peserta, yaitu: a. Dalam hal peserta membuat pernyataan yang tidak benar terkait eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan dan memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan maka BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan dan biaya pelayanan kesehatan menjadi tanggung jawab peserta. b. Dalam hal peserta terbukti melakukan tindakan kecurangan yang menimbulkan kerugian keuangan bagi dana Jaminan Kesehatan Nasional maka peserta wajib melakukan penggantian atas biaya pelayanan yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan. c. Dalam hal terdapat bukti permulaan yang cukup atas tindakan kecurangan yang dilakukan oleh Peserta BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan dapat melaporkan kepada aparat penegak hukum. 2. Pengelolaan Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional Yang Dilakukan Oleh Petugas BPJS Kesehatan



No 1



Siklus Preventif



Bentuk Kegiatan a. membangun dan mengembangkan dituangkan dalam tata nilai organisasi;



budaya



organisasi



yang



b. menetapkan tugas, fungsi, tanggung jawab dan kewenangan dalam melaksanakan tugas sebagai Petugas BPJS Kesehatan; c. memastikan tersedianya proses bisnis yang terstandar; d. meningkatkan pengetahuan dan kompetensi terkait dengan kebijakan, regulasi dan budaya organisasi terbaru; e. meningkatkan koordinasi antar sesama Petugas BPJS Kesehatan dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan tanggung jawab sebagai Petugas BPJS Kesehatan; f.



memastikan Petugas BPJS Kesehatan melakukan tugas, fungsi dan wewenang sesuai dengan peraturan dan standar yang berlaku; dan/atau



g. melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin terhadap hasil kerja Petugas BPJS Kesehatan. 2



Pendeteksian



a. audit berkala oleh Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan; dan b. evaluasi oleh Tim PK-JKN BPJS Kesehatan atau unit kerja yang membawahi fungsi Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer dan Page 20 of 53



fungsi Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan.



3



Penanganan



di Kantor Cabang: a. dalam hal Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Cabang terindikasi melakukan tindakan kecurangan maka Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer atau Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan di Kantor Cabang membuat telaah dan melaporkan secara tertulis kepada Kepala Kantor Cabang dan/atau Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Cabang; b. berdasarkan hasil telaah sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan melaporkan kepada Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan dan selanjutnya Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan menugaskan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Divisi Regional untuk melakukan pemeriksaan; c. berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan mengirimkan laporan kepada Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat; dan d. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat sebagaimana dimaksud dalam huruf b melakukan analisa laporan Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan untuk disampaikan kepada Direktur Teknis dengan ditembuskan kepada Kepala Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan dan Kepala Grup Manajemen Sumber Daya Manusia. di Kantor Divisi Regional: a. dalam hal Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Divisi Regional terindikasi melakukan tindakan kecurangan maka Kepala Departemen Manajemen Pelayanan Kesehatan di Kantor Divisi Regional membuat telaah dan melaporkan secara tertulis kepada Kepala Kantor Divisi Regional dan/atau Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Divisi Regional; b. berdasarkan hasil telaah sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan menugaskan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Divisi Regional untuk melakukan pemeriksaan; c. berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan mengirimkan laporan kepada Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat; dan d. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat sebagaimana dimaksud dalam huruf b melakukan analisa laporan Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan untuk disampaikan kepada Direktur Teknis dengan ditembuskan kepada Kepala Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan dan Kepala Grup Manajemen Sumber Daya Manusia. di Kantor Pusat Page 21 of 53



a. dalam hal Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Pusat terindikasi melakukan tindakan kecurangan maka Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer atau Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan di Kantor Pusat membuat telaah dan melaporkan secara tertulis kepada Direktur Teknis dan/atau Tim PKJKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat; b. berdasarkan hasil telaah sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Direktur Teknis menugaskan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat untuk melakukan pemeriksaan; dan c. berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat melakukan analisa untuk disampaikan kepada Direktur Teknis dengan ditembuskan kepada Kepala Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan dan Kepala Grup Manajemen Sumber Daya Manusia. Tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan termasuk dalam pelanggaran kode etik dan pelanggaran disiplin pegawai serta dijatuhkan sanksi sesuai dengan peraturan Kepegawaian BPJS Kesehatan. 3. Pengelolaan Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional Yang Dilakukan Oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan No 1



Siklus Preventif



Bentuk Kegiatan Unit Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) a. mencantumkan klausul upaya pencegahan tindakan kecurangan dalam perjanjian kerjasama dan pakta integritas; b. melakukan sosialisasi upaya pencegahan kecurangan; c. memasang media informasi baik cetak maupun elektronik; dan/atau d. meningkatkan tata kelola yang baik antara BPJS Kesehatan, FKTP dan Dinas Kesehatan. Unit Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) a. mencantumkan klausul upaya pencegahan tindakan kecurangan dalam perjanjian kerjasama dan pakta integritas; b. melakukan sosialisasi kebijakan dan regulasi yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya; c. memasang media informasi baik cetak maupun elektronik; d. meningkatkan tata kelola yang baik antara BPJS Kesehatan, FKRTL, Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan Organisasi Profesi;



Page 22 of 53



e. melakukan monitoring dan evaluasi; dan/atau f. 2



Pendeteksian



melakukan koordinasi dengan Pimpinan FKRTL dan Dinas Kesehatan terkait adanya indikasi kecurangan yang terjadi di FKRTL.



a. melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasarkan data klaim pelayanan kesehatan; b. melakukan penelusuran atas laporan dari whistle blower; dan/atau c. menyampaikan hasil analisa data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dan hasil audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 yang terindikasi tindakan kecurangan kepada Pimpinan FKTP atau Pimpinan FKRTL.



3



Penanganan



a. dalam hal berdasarkan hasil pendeteksian tindakan kecurangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ditemukan adanya indikasi kecurangan yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan, Tim PK-JKN di Kantor Cabang melakukan penelusuran; b. hasil penelusuran Tim PK-JKN di Kantor Cabang sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dikoordinasikan dengan Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP dan/atau Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di FKRTL untuk dilakukan investigasi bersama guna memastikan adanya tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional; c. investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf b dapat melibatkan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya di Tingkat Cabang dan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota / Provinsi; d. hasil investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf b dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan dengan ditembuskan kepada pimpinan FKTP dan/atau FKRTL serta Kepala Cabang/Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan; e. laporan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada huruf b paling sedikit memuat: 1. ada atau tidaknya kecurangan; 2. rekomendasi pencegahan agar kejadian serupa tidak terulang; dan 3. rekomendasi sanksi bagi pelaku; f.



dalam hal terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan ada atau tidaknya kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana dimaksud dalam huruf e angka 1, laporan hasil investigasi disampaikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota/ Provinsi kepada Menteri Kesehatan; dan



Page 23 of 53



g. dalam hal berdasarkan laporan hasil investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf e terbukti terjadi tindakan kecurangan: 1. BPJS Kesehatan tidak membayarkan klaim atas pelayanan kesehatan yang merupakan hasil tindakan kecurangan; atau 2. kelebihan pembayaran atas klaim yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan diperhitungkan pada tagihan bulan berikutnya, dikembalikan langsung, atau diselesaikan secara hukum. Sanksi yang dapat diberikan kepada Pemberi Layanan Kesehatan, yaitu: a. Dalam hal terbukti adanya tindakan kecurangan berdasarkan laporan hasil investigasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf e maka BPJS Kesehatan dapat menghentikan perjanjian kerja sama dengan FKTP dan FKRTL milik swasta. b. FKTP dan FKRTL yang dihentikan kerjasamanya dapat bekerja sama kembali setelah jangka waktu paling cepat 1 (satu) tahun dan paling lama 2 (dua) tahun sejak dihentikan keijasamanya dan setelah dilakukan kredensialing. c. Ketentuan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dikecualikan dengan memperhatikan kecukupan Fasilitas Kesehatan di daerah tersebut. d. Penghentian perjanjian keija sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota/ Provinsi. e. Direksi BPJS Kesehatan berwenang untuk memutuskan suatu tindakan



kecurangan yang dilaporkan ke aparat penegak hukum.



F. Pendeteksian Fraud Dan Teknik Audit Investigasi Dalam Layanan Kesehatan 1. Pendeteksian Fraud Pusdiklatwas BPKP (2008) menjelaskan bahwa tujuan pendeteksian fraud adalah aktivitas untuk mengetahui : a. Bahwa tindakan fraud telah terjadi (ada). b. Apakah organisasi/perusahaan menjadi korban atau sebagai pelaku fraud. c. Adanya kelemahan dalam pengendalian intern serta moral pelaku yang menjadi penyebab terjadinya fraud d. Adanya kondisi lingkungan di organisasi/ perusahaan yang menyebabkan terjadinya fraud. e. adanya suatu kesalahan dan ketidak beresan



Page 24 of 53



Langkah-Langkah Deteksi Fraud yaitu: Deteksi potensi Kecurangan (fraud) dilakukan oleh masing-masing tim pencegahan Kecurangan (fraud) yang terdapat di BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, serta Tim Pencegahan dan Penanganan di tingkat provinsi atau di tingkat pusat sesuai dengan kewenangan masing-masing. Untuk melakukan deteksi potensi Kecurangan (fraud) diperlukan sumber informasi yang berasal dari: a. Keluhan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan; b. Laporan whistle blower; c. Data kepesertaan; d. Data klaim; dan e. Sumber lainnya. Tahapan deteksi potensi Kecurangan (fraud): a. Identifikasi Identifikasi merupakan tahapan yang sangat penting dalam deteksi potensi Kecurangan (fraud). Karena pemahaman dan penilaian tentang kondisi data dilakukan pada tahapan ini. Identifikasi dilakukan terhadap data sebagai berikut: 1) Data klaim pelayanan kesehatan; 2) Data kepesertaan; dan 3) Data lainnya yang diperlukan selama proses deteksi. 2. Analisis data. Analisis data dikelompokan atas: 1) analisis data kepesertaan; 2) analisis data pembayaran iuran; 3) analisis data riwayat pelayanan kesehatan; 4) analisis data klaim; 5) analisis data kapitasi; 6) analisis data ketersediaan dan pelayanan obat dan alat kesehatan; dan 7) analisis data pengaduan. Pelaksanaan analisis data pada masing-masing area ditentukan sesuai dengan jenis Kecurangan (fraud) maupun pelaku Kecurangan (fraud). Sehingga cara yang digunakan pada setiap jenis Kecurangan (fraud) dapat berbeda satu dengan lainnya. 3. Pelaporan Hasil Deteksi. 1) Isi Laporan Deteksi Pelaporan hasil deteksi Kecurangan (fraud) memuat halhal sebagai berikut: Page 25 of 53



a) Deskripsi mengenai dugaan tindakan Kecurangan (fraud) pada Jaminan Kesehatan yang paling sedikit memuat: (1) waktu kejadian; (2) tempat kejadian; (3) oknum pelaku; (4) jumlah kejadian; (5) potensi kerugian finansial; (6) sumber informasi; dan (7) kronologi kejadian. b) Bukti-bukti



permulaan



dapat



berupa



rekaman



data/suara/gambar/video/salinan dokumen dan bukti lain yang didapatkan. 2) Jenis Laporan a) Laporan Insidental Merupakan laporan hasil deteksi yang disampaikan dalam kondisi tertentu dan perlu penyelesaian segera. b) Laporan Rutin Merupakan laporan berkala atas hasil deteksi yang dilakukan setiap semester. 3) Mekanisme Pelaporan Hasil deteksi disampaikan oleh tim kepada pimpinan masingmasing institusi untuk diambil langkah-langkah penyelesaian. Identifikasi Fraud yang Merugikan Keuangan Negara Apabila dari hasil audit ditemukan penyimpangan yang merugikan keuangan negara atau perekonomian negara, maka auditor perlu mengidentifikasi kasus tersebut untuk penanganan lebih lanjut. Mengidentifikasi kasus artinya menetapkan penyimpangan dipandang dari aspek hukum, yakni apakah kasus tersebut merupakan kasus pidana, kasus perdata, atau kasus tuntutan



untuk penyelesaian kerugian



negara/daerah, yang dibedakan antara : a. Pengenaan ganti kerugian negara/daerah terhadap bendahara. b. Pengenaan ganti kerugian negara/daerah terhadap pegawai negeri bukan bendahara.



Page 26 of 53



2. Skema Fraud Layanan Kesehatan Menurut Charles Piper (2016), Skema Fraud yang sering dilakukan pemberi layanan kesehatan adalah sebagai berikut: a. Billing for services not rendered / Tagihan untuk layanan tidak dirender b. Billing for a non-covered service as a covered service / Penagihan untuk layanan tidak tercakup sebagai layanan tertutup c. Misrepresenting dates of service / Tanggal pelayanan yang salah d. Misrepresenting locations of service / Salah menggambarkan lokasi layanan e. Misrepresenting provider of service / Penyedia layanan yang keliru f.



Waiving of deductibles and/or co-payments / Pengabaian deductible dan / atau pembayaran bersama



g. Incorrect reporting of diagnoses or procedures (includes unbundling) / Pelaporan diagnosa atau prosedur yang salah (termasuk unbundling) h. Overutilization of services / Penggunaan layanan yang berlebihan i.



Corruption (kickbacks and bribery) / Korupsi (suap dan suap)



j.



False or unnecessary issuance of prescription drugs / Penerbitan obat resep yang salah atau tidak perlu.



Page 27 of 53



Sedangkan menurut Wening Prastowo, bentuk fraud dalam BPJS antara lain: b. Up Coding Memasukkan klaim penagihan atas



dasar kode yang tidak akurat, yaitu



diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumberdayanya,



sehingga menghasilkan nilai klaim



lebih tinggi dari yang



seharusnya. Contohnya, pasien diagnosa luka bagian kuku ibu jari, diarahkan dokter untuk mendapatkan pelayanan rawat inap dan ditagihkan sebagai kasus rawat inap Kasus persalinan biasa persalinan penyulit (hipertensi, KPD, Induksi) a. Cloning Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan meng-copy profil pasien lain dengan



gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien



dilakukan pemeriksaan lengkap b. Phantom Billing tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan. Sebagai contoh, pasien rawat jalan dengan diagnosa osteomyelitis, masuk hanya untuk konsul, tapi ditagihkan juga biaya fisio terapi. c. Inflated Hospital Bills menaikkan tagihan global untuk



prosedur dan perawatan yang



digunakan



pasien khususnya untuk alat implan dan obat-obatan. Sebagai contoh, pasien memperoleh resep kronis



dngan obat kutain caps, namun pihak



pelengkap mengentri dengan



obat kutain inj. Tagihan obat kutain



apotek yang



seharusnya 11.892 menjadi 1.325.100 d. Service Unbundling Or Fragmentation menagihkan beberapa prosedur



secara terpisah yang



seharusnya dapat



ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien e. Self-Referral penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya



untuk memberikan layanan, umumnya



disertai insentif uang atau



komisi. Sebagai contoh, pasien masuk dengan akan dilakukan tindakan operasi. Tetapi dokter tidak mau melakukan operasi Karena jumlah jasanya sedikit, maka pasien dirujuk ke rumah sakit swasta dimana dokter juga bekerja di rumah sakit swasta tersebut f.



Repeat Billing



Page 28 of 53



menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali. g. Length Of Stay menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim. h. Correct Charge For Type Of Room menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien. i.



Time In Operation Room menagihkan prosedur menggunakan



waktu OR rata-rata maksimal operasi,



bukan durasi operasi yang sebenarnya,



khususnya jika durasi tersebut lebih



singkat daripada reratanya j.



Keystroke Mistake kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil



k. Cancelled Service penagihan



terhadap obat, prosedur atau layanan



yang sebelumnya sudah



direncanakan namun kemudian dibatalkan. l.



No Medical Value penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien, khususnya yang tidak disertai bukti efikasi ilmah



m. Standard Of Care penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku n. Unnecessary Treatment



3. Teknik Audit Investigatif Audit investigatif merupakan sebuah kegiatan sistematis dan terukur untuk mengungkap kecurangan sejak diketahui, atau diindikasikannya sebuah peristiwa/ kejadian/ transaksi yang dapat memberikan cukup keyakinan, serta dapat digunakan sebagai bukti yang memenuhi pemastian suatu kebenaran dalam menjelaskan kejadian yang telah diasumsikan sebelumnya dalam rangka mencapai keadilan (search of the truth). Dalam pelaksanaannya audit investigatif diarahkan untuk menentukan kebenaran permasalahan melalui proses pengujian, pengumpulan dan pengevaluasian bukti-



Page 29 of 53



bukti yang relevan dengan perbuatan fraud dan untuk mengungkapkan fakta-fakta fraud, mencakup: 1. Adanya perbuatan fraud (Subyek) 2. Mengidentifikasi pelaku fraud (Obyek) 3. Menjelaskan modus operandi fraud (Modus) 4. Mengkuantifikasi nilai kerugian dan dampak yang ditimbulkannya



Proses audit investigatif mencakup sejumlah tahapan yang secara umum dapat dikelompokkan sebagai berikut: 1. Penelaahan Informasi Awal. 2. Perencanaan 3. Pelaksanaan 4. Pelaporan 5. Tindak Lanjut



Untuk mencapai tujuan audit investigatif, auditor menggunakan berbagai teknik audit serta mengumpulkan berbagai jenis bukti audit dan bukti yang secara legal dapat digunakan di dalam sidang pengadilan. Sama seperti pelaksanaan audit pada umumnya maka penerapan Standar Pekerjaan Lapangan yang menyatakan: “Bukti audit kompeten yang cukup harus diperoleh melalui inspeksi, pengamatan, pengajuan pertanyaan, dan konfirmasi sebagai dasar yang memadai untuk menyatakan pendapat atas laporan keuangan auditan.”, maka terdapat empat sumber bukti yaitu: a. inspeksi, b. observasi, c. pengajuan pertanyaan, dan d. konfirmasi.



Untuk dapat dikatakan kompeten, bukti audit harus sah dan relevan. Untuk mengumpulkan bukti-bukti pendukung, auditor dapat menggunakan teknik-teknik yang biasa digunakan dalam pelaksanaan audit keuangan sebagai berikut: a. Prosedur analitis (analytical procedures) b. Menginspeksi (inspection) c. Mengonfirmasi (confirmation) d. Mengajukan pertanyaan (inquiring) e. Menghitung (counting) f.



Menelusuri (tracing) Page 30 of 53



g. Mencocokkan ke dokumen (vouching) h. Mengamati (observing) i.



Pengujian fisik (physical examination)



j.



Teknik audit berbantuan komputer



Teknik-teknik audit investigatif pada dasarnya sama dengan teknik-teknik audit yang biasa dipergunakan pada audit keuangan, audit operasional maupun audit kinerja. Teknik-teknik yang biasa digunakan dalam audit investigatif antara lain (Pusdilatwas BPKP, 2008): a. Wawancara yang hasilnya didokumentasikan ke dalam suatu Berita Acara Permintaan Keterangan (BAPK) b. Mereviu laporan-laporan yang dapat menjadi rujukan c. Berbagai jenis analisis terhadap dokumen atau data d. Pengujian teknis atas suatu obyek e. Audit fisik atas suatu obyek f.



Perhitungan-perhitungan, reviu analitikal



g. Observasi h. Konfirmasi.



Sedangkan, Tuanakotta (2013), menyebutkan beberapa teknik investigatif sebagai berikut: a. Memeriksa Fisik b. Meminta informasi dan konfirmasi c. Memeriksa dokumen d. Review Analitikal e. Menghitung Kembali (Reperform) f.



Net Worth Method



g. Follow The Money



Untuk memperjelas penggunaan teknik investigas tersebut, Charles Piper (2016), dalam bukunya menceritakan kisah nyata penerapan teknik investigasi untuk mengungkap fraud pada layanan kesehatan sebagai berikut a. Penagihan untuk layanan yang tidak dirender Di hampir setiap pemeriksaan penipuan perawatan kesehatan yang investigator lakukan,



investigator



sering



menemukan



bukti



bahwa



penyedia



medis



mengajukan formulir klaim kepada rencana perawatan kesehatan pemerintah atau perusahaan asuransi untuk layanan dan perawatan yang tidak pernah Page 31 of 53



diberikan. Mereka mungkin juga memasukkan beberapa tanggal dan kode tambahan pada formulir klaim untuk mencoba menghasilkan uang dengan mudah. Selama tahap awal pemeriksaan penipuan kesehatan atau investigasi, investigator mengidentifikasi tanggal layanan yang dilaporkan tercantum pada formulir klaim dan kemudian mencari bukti dokumenter bahwa pasien berada di fasilitas pada tanggal tersebut seperti: 1) memeriksa file medis pasien. 2) memeriksa log masuk fasilitas. 3) memeriksa kalender janji temu. Namun demikian, dokumen saja biasanya tidak membuktikan kesalahan yang disengaja. Pemeriksa dan penyelidik penipuan juga perlu menemukan saksi yang dapat - dan mau - dengan jujur mengaitkan apa yang mereka ketahui tentang penipuan. Saat itulah wawancara yang direncanakan dengan baik ikut bermain. Seringkali mewawancarai pasien yang namanya tercantum pada formulir klaim yang dipertanyakan dapat menjelaskan semuanya.



b. Penagihan untuk layanan yang seharusnya tidak ter-cover sebagai layanan tercover Selama satu pemeriksaan penipuan yang investigator lakukan, seorang dokter alergi memberikan perawatan, yang dianggap eksperimental dan karenanya tidak disetujui oleh rencana perawatan kesehatan pemerintah atau perusahaan asuransi lainnya. Dengan beberapa sapuan pena atau ketukan pada keyboard, dokter



alergi



menyerahkan



formulir



klaim



dan



masih



dibayar



untuk



memanfaatkan perawatan eksperimental. Dia menyelesaikan ini dengan menyebutnya (dan mengkodekannya) sesuatu yang lain yang dicakup oleh rencana dan kebijakan asuransi. Dalam kasus klinik alergi, dokter hanya memberikan beberapa pasien perawatan eksperimental; sebagian besar menerima perawatan yang disetujui. Tetapi investigator melihat sesuatu yang tidak biasa ketika investigator meninjau file pasien: Formulir klaim asuransi menunjukkan bahwa banyak pasien dirawat di klinik alergi empat atau lima hari per minggu (Senin sampai Jumat). Investigator ingat berpikir, "Investigator tidak akan sering datang ke sini bahkan jika mereka memberikan makan siang gratis." Namun, ketika investigator mewawancarai beberapa pasien dokter alergi di rumah mereka, mereka mengatakan kepada Page 32 of 53



investigator bahwa mereka hanya menerima suntikan dua kali seminggu. Jelas, kasus investigator semakin kuat. c. Tanggal-tanggal pelayanan yang salah Penyedia dapat menghasilkan lebih banyak uang dengan melaporkan mereka mengunjungi atau merawat pasien yang sama pada dua hari yang terpisah daripada satu hari. Setiap "kunjungan kantor" biasanya dianggap sebagai layanan yang dapat ditagih terpisah. Seringkali layanan daftar penipu pada formulir klaim sebenarnya disediakan, tetapi tanggal tersebut palsu karena lebih menguntungkan bagi penyedia. Jadi periksa untuk memastikan bahwa dokumentasi file medis pasien sesuai dengan tanggal layanan yang tercantum pada formulir klaim. Fokus pada "tanggal layanan" bukan tanggal formulir klaim ditandatangani atau diserahkan karena tanggal tersebut mungkin beberapa hari setelah layanan diberikan. d. Pelaporan diagnosa atau prosedur yang salah Skema penyedia ini mirip dengan yang sering digunakan dalam industri perbaikan otomatis. Seperti yang mungkin Anda ketahui, biayanya lebih tinggi untuk menyetel mobil daripada mengganti saringan udara. Tetapi jika bisnis perbaikan otomatis mengenakan biaya untuk penyetelan tetapi hanya mengganti saringan udara, itu menghasilkan uang secara ilegal. Mendaftarkan diagnosis atau prosedur yang salah pada dasarnya adalah hal yang sama. Penyedia yang tidak bertanggung jawab dapat menagih layanan tambahan jika mereka melaporkan diagnosa atau prosedur serius yang salah dilakukan. Sebagai contoh, jika seorang pasien lansia dilaporkan jatuh ke dalam panti jompo, penyedia layanan kesehatan yang jahat dapat dengan sengaja salah mendiagnosis dirinya dengan trauma kepala yang memerlukan penggunaan CT scan dan / atau tes darah yang tidak perlu. Tentu saja, beberapa diagnosa memerlukan perawatan di rumah sakit yang lebih lama dan lebih mahal. Investigator telah mempelajari banyak kasus di mana pasien sering dirawat di rumah sakit, tetapi mereka secara misterius "menjadi lebih baik" segera setelah cakupan asuransi mereka habis. Salah satu prosedur pelaporan salah yang paling populer adalah unbundling. Secara sederhana, unbundling mirip dengan pergi ke restoran cepat saji dan memesan makanan bernilai - burger, kentang goreng, dan minuman ringan seharga $ 5. Namun, ketika Anda melihat tanda terima, Anda menemukan bahwa Page 33 of 53



restoran menagih Anda secara terpisah untuk setiap item sehingga total tagihan Anda adalah $ 6,50. Jelas, bisnis menghasilkan lebih banyak uang dengan membuka paket kesepakatan. Jadi, unbundling sederhana terjadi ketika penyedia menagih kode komprehensif dan lebih banyak kode komponen. Berikut ini adalah contoh teoretis dari ACFE's 2013 Fraud Examiners Manual. Prosedur yang ditagih dengan benar untuk histerektomi akan menelan biaya $ 1.300. Jika penyedia medis membatalkan prosedur itu, mungkin dikenakan biaya $ 1.300 ditambah $ 950 untuk pengangkatan indung telur dan saluran telur, $ 671 untuk eksplorasi perut, $ 250 untuk operasi usus buntu dan $ 550 untuk "lisis adhesi" - untuk total $ 3,721. e. Penerbitan obat resep yang salah atau tidak perlu Penyalahgunaan obat resep kadang-kadang didefinisikan sebagai minum obat resep (diresepkan atau tidak) karena alasan di luar niat dokter. Obat penghilang rasa sakit adalah resep yang paling sering disalahgunakan. Nilai obat ini hampir 10 kali lipat dari nilai resep resmi. Beberapa pasien "dokter berbelanja" untuk mendapatkan resep obat - terutama obat penghilang rasa sakit. Para dokter biasanya tidak tahu bahwa pasien sudah mengunjungi dokter lain untuk mendapatkan obat yang sama atau lainnya. Penipu dapat dengan mudah memulihkan biaya kunjungan dokter dan mengisi resep dengan menjual beberapa atau semua obat di jalan. Beberapa pasien dan bahkan karyawan fasilitas medis - telah diketahui mencuri kertas resep dan memalsukan resep dan tanda tangan penyedia. Yang lain melakukan perubahan pena-dan-tinta pada kuantitas dan / atau nomor isi ulang resmi pada resep kertas. (Resep elektronik dari penyedia ke apoteker membantu mencegah penipuan ini.)



Investigator melakukan penyelidikan di mana seorang apoteker mencuri obat penghilang rasa sakit dalam jumlah besar dari persediaan majikannya dan kemudian secara elektronik mengajukan klaim palsu kepada perusahaan asuransi menggunakan nama penerima manfaat lain dan nomor polis asuransi mereka, yang diperolehnya dari komputer majikannya. Apoteker cukup pintar untuk menyelipkan pembayaran co-cash dari sakunya sendiri ke kasir sehingga tidak akan ada kekurangan keuangan bagi majikannya. Untuk menghindari deteksi lebih lanjut, ia secara teratur mengajukan hanya beberapa klaim dengan jumlah rendah di bawah nama masing-masing penerima. Mengajukan klaim untuk 1.000 obat penghilang rasa sakit dengan nama satu pasien dalam satu hari akan menimbulkan tanda bahaya. Page 34 of 53



Penerima manfaat asuransi bahkan tidak pernah tahu bahwa apoteker secara ilegal menggunakan nama dan polis asuransi mereka karena sebagian besar tidak menerima penjelasan tentang formulir manfaat melalui pos dari perusahaan asuransi mereka untuk resep yang diisi dengan nama mereka. Tidak ada penerima asuransi kehilangan uang dalam skema ini. Ketika investigator berhadapan dengan apoteker, dia mengklaim dia mengangkat beban setiap hari dan membutuhkan obat penghilang rasa sakit untuk rasa sakitnya. Jika dia menelan semua obat penghilang rasa sakit yang dicurinya, dia pasti sudah mati karena overdosis. Investigasi kemudian membuktikan bahwa apoteker menjual obat penghilang rasa sakit di jalan untuk mendapatkan uang tunai. Beberapa kenalan apoteker mengatakan bahwa mereka membayarnya untuk obat-obatan yang diperoleh secara ilegal. Klaim hanya dapat diajukan, diproses dan dibayar ketika semua informasi pengidentifikasi yang dilindungi (PII) yang diperlukan tercantum pada formulir klaim. PII itu akan mencakup nama pasien: (dan nama penerima jika tidak sama dengan pasien), tanggal lahir, nomor polis asuransi dan kemungkinan nomor Jaminan Sosial. PII adalah kunci yang membuka brankas. Tanpa itu, tidak ada klaim yang akan dibayarkan. Jangan berasumsi bahwa "pasien" yang namanya tercantum pada formulir klaim benar-benar menerima apa pun. Seorang penipu yang berhati-hati dapat dengan mudah memasukkan beberapa tagihan palsu berdasar dolar rendah pada beberapa formulir klaim pasien yang berbeda untuk tetap di bawah radar: 200 klaim resep palsu seharga $ 50 masing-masing sering akan menerima lebih sedikit pengawasan daripada satu klaim palsu seharga $ 10.000. Jadi ingat, jangan abaikan klaim dolar kecil yang terdaftar di bawah nama masing-masing pasien karena itu bisa menjadi bagian dari skema penipuan dolar yang lebih tinggi. Nama-nama tersebut masih merupakan data penting yang tidak boleh Anda abaikan. Seorang apoteker yang jahat juga dapat mengubah jumlah yang terdaftar di resep yang diterima secara sah untuk obat penghilang rasa sakit (atau obat lain), memanipulasi dokumen pasien dan penerimaan atau melakukan pembayaran bersama seperti apoteker di atas dan mencuri obat-obatan tambahan untuk dirinya sendiri. Kemungkinan skema tidak terbatas.



Page 35 of 53



Menetapkan Jenis Penyimpangan dan Kerugian Negara Sebagaimana telah dibahas diatas, identifikasi penyimpangan dan penghitungan besaran kerugian negara masih bersifat tentatif yang kemudian dituangkan dalam hipotesa awal. Setelah melalui tahap pelaksanaan audit, identifikasi penyimpangan harus dipertegas apakah telah memenuhi unsur Tindak Pidana Korupsi, atau hanya terjadi pelanggaran bersifat administratif, atau bahkan tidak ada penyimpangan sama sekali. Demikian pula dengan besaran kerugian negara yang sudah dihitung sebelumnya, perlu ditetapkan kembali nilai yang dianggap definitif berdasarkan buktibukti yang tersedia. Kerugian negara yang bersifat nyata dan pasti di sini maksudnya adalah kerugian keuangan negara yang benarbenar telah terjadi, misalnya sejumlah dana telah dibayarkan kepada pihak yang tidak berhak, pembayaran telah dilaksanakan melebihi jumlah yang seharusnya, rumah dinas berpindah hak secara tidak sah, kendaraan dinas hilang atau berpindah hak secara tidak sah, dan lain-lain yang sudah terjadi. Tujuan penghitungan kerugian keuangan negara adalah: a. Menentukan



besarnya



uang



pengganti/tuntutan



ganti



rugi



yang



harus



diselesaikan oleh pihak yang terbukti bersalah dan dikenakan pidana tambahan sebagaimana diatur dalam Pasal 17 dan 18 UU No. 31/1999; b. Sebagai salah satu acuan bagi penegak hukum untuk melakukan penuntutan mengenai besarnya hukuman yang perlu dijatuhkan berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. c. Dalam hal kasus yang terjadi ternyata merupakan kasus perdata atau terjadi kekurangan perbendaharaan atau kelalaian PNS, maka perhitungan kerugian keuangan negara digunakan sebagai bahan penetapan penyelesaian secara perdata atau penggantian kerugian keuangan negara non TPK.



G. Contoh Kasus 1. Analisis Kasus Medicare Fraud Penipuan atas tagihan kepada Medicare dan Medicaid Amerika Serikat Oleh Perusahaan Jasa Pelayanan Kesehatan (sejenis Klinik) yang dimiliki oleh Philip Esformes.



a. Medicare dan Medicaid Medicare adalah program di federal Amerika Serikat yang memberikan perlindungan bagi orang yang berusia di atas 65, juga dikenal sebagai orang tua. Page 36 of 53



Meskipun terutama melayani semua warga negara AS lebih dari enam puluh lima, itu juga dapat mencakup orang-orang muda dengan cacat tertentu dan mereka yang menderita dialysis Jika memenuhi persyaratan Medicare, maka berhak atas asuransi kesehatan yang mencakup layanan dan peralatan yang diperlukan secara medis. Ini bisa apa saja dari kunjungan dokter, praktikum, rontgen, kursi roda, operasi rawat jalan dan alat bantu jalan. Untuk mendapatkan tindakan tambahan seperti tes penyakit dan suntikan flu, maka peserta diharuskan membayar premi asuransi kesehatan Medicare bulanan, yang biasanya dikurangkan langsung dari tunjangan jaminan sosial Anda. Medicaid adalah program perawatan yang dijalankan oleh Pemerintah Federal dan Negara Bagian di Amerika Serikat, menyediakan perawatan kesehatan untuk masyarakat berpenghasilan rendah berapapun usianya, mereka yang terkena dampak tidak akan membayar sebagian biaya yang terkait dengan biaya pengobatan yang ditanggung, tetapi dapat dikenakan pembayaran bersama dalam jumlah kecil. Karena dioperasikan dalam kemitraan antara Pemerintah Federal dan berbagai negara bagian, masing-masing negara bagian memiliki program Medicaid sendiri. serta memiliki batasan pendapatan untuk kategori bepenghasilan rendah masing-masing. Layanan mungkin termasuk sinar-X, layanan medis, keluarga berencana, layanan laboratorium, rawat inap, perawatan di rumah, perawatan di rumah, perawatan di klinik, perawatan bidan, dan layanan perawatan anak dan di rumah. serta dapat menerima manfaat tambahan, seperti: Misalnya, layanan dokter mata, transportasi medis, fisioterapi, perangkat prostetik, layanan gigi, dan obat resep. Medicare dan Medicaid keduanya adalah program asuransi yang didanai pemerintah Amerika Serikat tetapi mereka melayani dua fungsi yang berbeda Medicare melayani untuk masyarakat yang berumur 65 tahun keatas (Manula) dan disabilitas (penyandang cacat), sedangkan Medicaid melayani untuk masyarakat dengan penghasilan rendah. b. Penjelasan Kasus Philip Eformes selaku pemilik perusahaan penyedia layanan kesehatan, pusat kesehatan mental, pelayanan perawatan orang tua (manula) didakwa telah melakukan fraud atas klaim tagihan kepada otoritas medicare dan medicaid di Negara Amerika Serikat dengan nilai kerugian lebih dari $ 1 Milyar. Penetapan dan penahanan tersangka sudah dilakukan sejak tahun 2016, serta telah terbukti bersalah dan dijatuhi hukuman penjara 20 tahun. Adapun nilai manfaat yang dinikmati pribadi sebagai hasil dari fraud health care atas klaim tersebut Page 37 of 53



mencapai $ 37 juta. Dakwaan Hakim dalam persidangan antara lain 1 tuduhan konspirasi, , dua tuduhan penerimaan suap sehubungan dengan program perawatan kesehatan federal, empat tuduhan pembayaran suap sehubungan dengan sebuah program perawatan kesehatan federal, satu tuduhan konspirasi untuk melakukan pencucian uang, sembilan tuduhan pencucian uang, dua tuduhan persekongkolan untuk melakukan suap program federal dan satu tuduhan menghalangi pengadilan. Uraian kejahatan yang dilakukan Philip Eformes antara lain:



1) Persekongkolan (konspirasi) Bersama dengan Arnaldo Carmouze seorang asisten dokter dan Odette Barcha seorang mantan Direktur Outreach Program pada komunitas Rumah Sakit Larkin dimana mereka bersama-sama membuat kontrak medis palsu untuk menyembunyikan dan menyamarkan fraud atas klaim dan menarik pasien agar dirujuk ke fasilitas kesehatan yang dimiliki Eformes. Mereka mengatur skema kick-back (reimbursement – pembayaran kembali) dengan menipu sistem jaminan kesehatan pada medicare dan medicaid. Penipuan tersebut antara lain Pemalsuan data peserta (merubah kondisi pasien yang sebenarnya tidak layak manfaat



mendapat penjaminan menjadi dapat menerima



perawatan dan klaim dari pemerintah), Pemalsuan data



tagihan layanan medis yang sebenarnya tidak perlu dilakukan untuk diklaim kepada medicare dan mecaid, dan Penggelembungan nilai tagihan.



2) Penyuapan (Bribery) Melakukan pemberian suap kepada dokter untuk memberikan rekomendasi kepada pasien agar menggunakan fasilitas layanan kesehatan Eformes. Esformes dan rekan-rekan konspiratornya juga dituduh telah memperkaya diri mereka sendiri dengan saling memberi dan



menerima suap untuk



mengarahkan para penerima manfaat ini ke penyedia perawatan kesehatan lainnya - termasuk pusat kesehatan mental masyarakat dan penyedia perawatan kesehatan di rumah - yang juga melakukan perawatan medis yang tidak perlu yang ditagih ke Medicare dan Medicaid. Untuk menyembunyikan suap dari penegakan hukum, suap ini sering dibayar tunai, atau disamarkan sebagai pembayaran untuk sumbangan amal, pembayaran untuk layanan dan pembayaran sewa palsu. Eformes juga memberi suap kepada Pelatih bola basket pribadi anaknya yang bernama Jerome Allen sebesar $ 300.000 agar anaknya dibantu



agar diterima di universitas Pennsylvania. Selain itu



untuk memuluskan anaknya diterima di universitas Pennsylvania, Efromes Page 38 of 53



memberi suap kepada Rick Singer seorang pejabat penerimaan mahasiswa perguruan tinggi.



3) Pencucian Uang Eformes untuk menyembunyikan kejahatannya, seringkali menggunakan uang tunai dan



dialirkan kepada pembayaran kehidupan mewahnya,



kepada escort, sumbangan amal, dan pembayaran sewa palsu. Hasil Analisis penyidik mengungkapkan bahwa uang yang dilacak langsung ke akun Medicare telah memungkinkan Esformes untuk menarik uang tunai lebih dari $ 4,8 juta, menyewa jet pribadi dalam jumlah $ 2,1 juta, menyewakan kendaraan mewah dalam jumlah $ 2,4 juta, membeli jam tangan dalam jumlah $ 360.000 dan $ 600.000 masing-masing, dan membayar lebih dari $ 8,9 juta tagihan kartu kredit. "



4) Obstruction (menghalangi penyidikan pengadilan) Eformes membantu Guillermo Delgado untuk melarikan dari dari persidangan atas dugaan penjualan nama pasien medicare kepada apoteker yang korup bersama Gabriel Delgado tahun 2014. Eformes bersama kawanan kejahatannya Tahun 2006 pernah terkena kasus health care fraud claim untuk essentially identical conduct (penipuan klaim perawatan federal kesehatan sipil)



akan tetapi tidak ditindaklanjuti pidana



dengan membayar uang penyelesaian $ 15,4 juta. Rekan Esformes, asisten dokter Arnaldo Carmouze mengaku bersalah atas persekongkolan untuk melakukan penipuan perawatan kesehatan dan dihukum pada 10 April 2019 selama 80 bulan penjara dan diperintahkan membayar $ 12.590.761 sebagai ganti rugi. Co-konspirator lainnya yaitu Odette Barcha juga mengaku bersalah atas satu tuduhan konspirasi karena melanggar undangundang anti-suap. Barcha dijatuhi hukuman 15 Bulan dan tiga tahun



dalam



pengawasan serta diperintahkan untuk membayar $ 704.516,00 sebagai ganti rugi. Investigasi dilakukan oleh FBI dan HHS-OIG (Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS) dengan disupervisi oleh Kantor Kejaksaan Amerika Seikat distrik florida Selatan, Divisi Medicaid Fraud Control Unit. Penuntutan dilakukan oleh Fraud Section Acting Health Care Fraud Chief Allan Medina dan Assistant Chief Drew Bradylyons. Trial Attorney terdiri dariElizabeth Young, James Hayes and Jeremy Sanders, Assistant U.S. Attorneys John Shipley and



Page 39 of 53



Dan Bernstein. Untuk Forfeiture aspect of the case (bagian penyitaan) oleh: Assistant U.S. Attorneys Alison Lehr, Nalina Sombuntham and Daren Grove.



c. Akuntansi Forensik dan Audit Investigasi Penyidik melakukan analisis data lanjutan dan teknik akuntansi forensic menggunakan antara lain: 1) Review Analitical Penyidik melakukan analisa atas keseluruhan aspek peraturan, bisnis yang dijalankan, kehidupan pribadi, kehidupan social, dan laporan keuangan Perusahaan Eformes, serta kasus yang menimpa Eformes pada tahun 2006 yaitu Eformes bersama kawanan kejahatannya terlibat kasus health care fraud claim untuk essentially identical conduct (penipuan klaim perawatan federal kesehatan sipil)



akan tetapi tidak ditindaklanjuti pidana dengan



membayar uang penyelesaian $ 15,4 juta. 2) Follow The Money Penyidik mengumpulkan bukti dengan menganalisis transaksi keuangan dimana mereka melakukan pelacakan langsung ke akun Medicare dan menemukan bahwa



Esformes menarik uang tunai lebih dari $ 4,8 juta,



menyewa jet pribadi dalam jumlah $ 2,1 juta, menyewakan kendaraan mewah dalam jumlah $ 2,4 juta, membeli jam tangan dalam jumlah $ 360.000 dan $ 600.000 masing-masing, dan membayar lebih dari $ 8,9 juta tagihan kartu kredit. Selain itu penyidik melakukan penelusuran terhadap sumbangan amal dan pembayaran layanan serta sewa palsu. 3) Pemeriksaan Fisik Penyidik melakukan pengecekan terhadap aktivitas sehari-hari dan gaya hidup mewah Eformes dengan melihat barang-barang tersebut. 4) Wawancara Mendalam (Permintaan informasi dan konfirmasi) Beberapa Saksi memberikan kesaksian bahwa Esformes akan mengarahkan mereka untuk membayar dokter secara tunai, menggunakan kata-kata kode seperti "fettuccine." Mereka mengatakan tujuan dari suap adalah untuk mengisi fasilitasnya dengan kapasitas penuh. Saksi-saksi lain memberikan kesaksian mengenai kondisi buruk fasilitas dan perawatan tidak layak dan memadai yang diterima pasien. 5) Rekaman percakapan Suara dan pesan teks Page 40 of 53



Pengadilan melakukan permintaan skrip rekaman percakapan sebanyak 200 halaman antara Esformes dengan koleganya dan juga oknum dokter. Ada juga serangkaian pesan teks yang membahas skor SAT antara Esformes dan Rick Singer, konsultan penerimaan di pusat atas skandal penyuapan perguruan tinggi yang mengaku bersalah di pengadilan federal Boston. 6) Pemeriksaan Dokumen Penyidik melakukan penelusuran seluruh dokumen terkait dengan aktitas layanan kesehatan, termasuk didalamnya surat rujukan, surat rekomendasi, kuitansi, kontrak, dan dokumen pendukung lainnya. 7) Whistleblowing System Ada kemungkinan pengembangan kasus ini berasal dari kasus penjualan nama pasien medicare ke oknum apoteker tahun 2014 oleh Guillermo dan Gabriel Delgado dimana mereka mengaku bersalah dan dihukum tahun 2015. Mereka telah menyerahkan banyak dokumen keuangan dan hukum yang bernilai signifikan kepada pemerintah dan juga bahwa mereka telah ikut serta dalam operasi penyamaran. 2. Analisis Fraud pada BPJS - Kecurangan terhadap Sistem Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP Pemerintah Kota Bitung e. BPJS Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 mengamanatkan BPJS Kesehatan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan kesehatan guna memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap pesert beserta anggota keluarganya. Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) dilaksanakan berdasarkan prinsip gotong royong, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan bersifat wajib, dana amanat, dan hasil pengelolaan Dana Jaminan



Sosial



(DJS)



senantiasa



dipergunakan



seluruhnya



untuk



pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta. Hal tersebut guna mendukung salah satu program nawacita pemerintah dalam mewujudkan “Pemerataan yang Berkeadilan” bagi seluruh rakyat Indonesia. f.



Indikasi Kecurangan BPJS Kesehatan Pelayanan kesehatan merupakan salah satu prioritas pemerintah, maka pemenuhan anggaran kesehatan sebagai salah satu dimensi dasar pada Page 41 of 53



pembangunan manusia dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN). Anggaran kesehatan ini digunakan untuk pemenuhan peningkatan cakupan pelayanan kesehatan universal dan kualitas pelayanan serta keberlanjutan pengelolaan sistem jaminan sosial nasional (SJSN). Sistem Jaminan



Sosial



Nasional atau



Jaminan



Kesehatan



Nasional



(JKN)



merupakan program pemerintah yang dicanangkan sejak tahun 2014. Jaminan Kesehatan Nasional diberlakukan pada tahun 2014, resiko kecurangan (fraud) dalam layanan kesehatan semakin nampak di Indonesia. Resiko ini muncul dan dapat menjadi semakin meluas karena adanya tekanan dari sistem pembiayaan yang baru berlaku di Indonesia, adanya kesempatan karena minim pengawasan, serta ada pembenaran saat melakukan tindakan ini. Kecurangan dalam layanan kesehatan beresiko merugikan dana kesehatan negara. Di seluruh Indonesia, data yang dilansir KPK menunjukkan bahwa hingga Juni 2015 terdeteksi potensi Fraud dari 175.774 klaim Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) dengan nilai Rp. 440 M. Ini baru dari kelompok klinisi, belum dari aktor lain seperti staf BPJS kesehatan, pasien, dan suplier alat kesehatan dan obat. Nilai ini mungkin saja belum total mengingat sistem pengawasan dan deteksi yang digunakan masih sangat sederhana (KPK, 2015). Masalah berkaitan dengan kondisi kesehatan keuangan BPJS Kesehatan selaku pelaksana program tersebut yang seringkali defisit. Defisit salah satunya disebabkan oleh terjadinya kecurangan dalam pelaksanaan program tersebut. Kecurangan tersebut telah mengakibatkan kesenjangan (gap) antara premi yang dibayar peserta dengan biaya orang per orang per bulan makin melebar. salah satu bentuk kecurangan berkaitan dengan keberadaan peserta BPJS Kesehatan 'sakit' yang hanya ikut program saat butuh perawatan. Keberadaan peserta tersebut memang turut memberi sumbangan ke pelebaran defisit BPJS Kesehatan. Peserta jenis ini biasanya hanya membayar iuran ketika sakit dan membutuhkan jaminan biaya kesehatan. Namun, begitu sehat, mereka tidak lagi membayar iuran kepesertaan BPJS Kesehatan.



Page 42 of 53



Penghasilan Neto



Tahun



Opini



(dalam jutaan rupiah)



2014



1.071.070



Wajar Tanpa Modifikasian



2015



(4.426.424)



Wajar Tanpa Modifikasian



2016



(6.522.833)



Wajar Tanpa Modifikasian



2017



7.971



Wajar Tanpa Modifikasian



2018



(57.333)



Wajar Tanpa Modifikasian



Rincian penghasilan neto dan opini dari laporan keuangan BPJS kesehatan Tahun 2014 – 2018 Selain itu pemerintah mengendus indikasi terjadinya kecurangan alias fraud dalam proses penagihan kepada pihak rumah sakit dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Indikasi kemungkinan terjadinya fraud. Terdapat beberapa rumah sakit melakukan kecurangan (fraud) dengan mengklaim tagihan untuk kategori kelas yang lebih tinggi dari seharusnya. Lantas, tagihan rumah sakit tersebut ke BPJS menjadi lebih mahal atau overclaim. Tagihan rumahsakit kepada BPJS Kesehatan yang melebihi seharusnya ini membuat pengeluaran BPJS makin bengkak. g. Kecurangan terhadap Sistem Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP Pemerintah Kota Bitung Salah satu contoh kasus korupsi yang akan dibahas kali ini adalah analisis resiko kecurangan terhadap sistem pengelolaan dana kapitasi jaminan kesehatan nasional di FKTP Pemerintah Kota Bitung. Pemerintah Kota Bitung telah mendapatkan predikat opini WTP pada hasil pemeriksaan Laporan Keuangan Pemerintah Daerah Tahun 2016 oleh BPK-RI. Dalam Laporan Hasil Pemeriksaan BPK-RI Sulawesi Utara atas Laporan Keuangan Pemerintah



Daerah



Kota



Bitung



Tahun



2016



Nomor



03.B/LHP/XIX.MND/05/2017 tanggal 29 Mei 2017, ditemukan catatan yaitu Pengendalian atas Pengelolaan Dana Kapitasi JKN Pemerintah Kota Bitung Kurang Optimal. Dana kapitasi ditransfer oleh BPJS ke rekening FKTP/Puskesmas setiap tanggal 15 bulan berjalan, sesuai dengan jumlah kepesertaan JKN yang ada di wilayah masing-masing FKTP. Dana kapitasi yang masuk ke rekening Page 43 of 53



FKTP selanjutnya disetor ke Kas Daerah oleh Bendahara JKN FKTP. Bukti tanda setor dalam bentuk Surat Tanda Setoran (STS), selanjutnya oleh Puskesmas diserahkan ke Bendahara Penerimaan PAD Dinas Kesehatan. Kemudian, Puskesmas melakukan penagihan Dana Kapitasi JKN, berupa belanja jasa pelayanan, belanja modal, obat dan barang habis pakai dalam bentuk pengajuan surat pertanggungjawaban ke Dinas Kesehatan sesuai dengan anggaran belanja yang tertata dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA). Belanja jasa pelayanan 70% ditagihkan setiap dua bulan sekali oleh FKTP ke Dinas Kesehatan. Sedangkan untuk belanja modal, obat dan barang habis pakai sebesar 30%, FKTP berkoordinasi dengan panitia pengadaan Dinas Kesehatan. Surat pertanggungjawaban diproses oleh Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan untuk dibuatkan Surat Perintah Membayar (SPM) yang selanjutnya ditagihkan ke Bendahara Umum Daerah (BUD) untuk diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D). Setelah diterbitkan SP2D, dana Kapitasi JKN ditransfer ke rekening Bendahara Pengeluaran



Dinas



Kesehatan,



kemudian



Bendahara



Pengeluaran



membagikan secara tunai ke Bendahara JKN di masing-masing FKTP dengan cara ditransfer. Sedangkan dana hasil tagih belanja modal, obat dan bahan habis pakai ditransfer ke rekening pihak ketiga dari kas Daerah. Pemeriksaan atas pengelolaan dana kapitasi pada Tahun 2016 menunjukkan bahwa pertama, terdapat keterlambatan pembayaran jasa pelayanan kesehatan dana kapitasi Tahun 2015 yang baru dibayarkan pada Desember Tahun 2016. Kedua, jasa pelayanan Puskesmas bulan Oktober sampai dengan Desember 2016, masih belum dibayar sampai dengan 31 Desember 2016. Ketiga, penyerapan belanja operasional dana kapitasi JKN untuk FKTP belum seratus persen sesuai dengan ketentuan sehingga masih terdapat sisa dana yang belum dimanfaatkan. Dana Kapitasi JKN pada Puskesmas dimanfaatkan untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebesar 70% dan untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan berupa obat, alat kesehatan dan bahan habis pakai sebesar 15% serta kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya sebesar 15%. Menurut keterangan dari pengelola dana kapitasi Dinas Kesehatan



tidak



melakukan



pengawasan



dalam



proses



pengadaan/pemanfaatan atas belanja operasional dana kapitasi JKN di masing-masing FKTP. Dana kapitasi JKN tersebut dikelola oleh bagian pengadaan Dinas Kesehatan berkoordinasi langsung dengan FKTP. Juga Page 44 of 53



ada pemotongan jasa pelayanan kesehatan sebesar 5% kepada pegawai di Puskesmas. Pelaksanaan pengadaan obat, alat kesehatan, bahan habis pakai kesehatan dilaksanakan pada akhir tahun anggaran hal ini disebabkan tidak ada penyedia atau pihak ketiga yang berasal dari dalam kota. Sehingga dalam melaksanakan pengadaan obat, alat kesehatan, bahan pakai habis menunjuk satu penyedia dari luar Kota Bitung menurut bagian pengadaan Dinas Kesehatan Kota Bitung. Risiko-risiko kecurangan pengelolaan dana kapitasi JKN di Pemerintah Kota Bitung adalah: 1) Lemahnya sistem pengelolaan dana kapitasi JKN Pengelolaan dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan Perpres 32 tahun 2014 digambarkan sebagai berikut:



Gambar 5.9 Alur Mekanisme Pengelolaan Dana Kapitasi JKN Pepres 32 Tahun 2014



Page 45 of 53



Sistem pengelolaan dana kapitasi JKN di FKTP Kota Bitung panjang dan berbelit-belit serta tidak sesuai dengan peraturan dan akan berdampak pada pencapaian tujuan dari Dinas Kesehatan Kota Bitung yang bergerak dalam pelayanan publik di bidang kesehatan. Sebagai organisasi publik yang menghasilkan jasa publik atau “public goods” kondisi yang dialami oleh FKTP di Kota Bitung mengalami kesulitan sebagai akibat dari regulasi



pengelolaan



keuangan



dana



kapitasi



JKN



yang



belum



dilaksanakan sesuai peraturan dan terkesan sangat birokratis.



2) Lemahnya pengendalian intern Monev untuk dana kapitasi JKN kurang sekali karena dalam 1 tahun baru 2 kali diadakan



pertemuan, itupun sudah jadi temuan, baru Dinas



bergerak. Dari Inspektorat tidak ada pemeriksaan khusus dana kapitasi JKN. Kecurangan dapat timbul karena lemahnya sistem pengendalian intern untuk mencegah dan mendeteksi resiko kecurangan itu sendiri, bisa juga dapat terjadi karena lemahnya sanksi, dan ketidakmampuan untuk menilai kualitas kerja (Tomi Setiaji, 2015). 3) Tidak normalnya pengelolaan dana kapitasi JKN Terdapat anomali atau ketidaknormalan data catatan akuntasi dalam pengelolaan dana kapitasi jaminan kesehatan nasional. Terdapat jasa yang tidak dibayarkan dan dana kapitasi JKN lebih banyak di kas daerah. Persoalan keterlambatan pencairan dana disebabkan kurang validnya data dari Dinas Kesehatan sehingga realisasi penerimaan lebih besar dari pendapatan dan belanja yang direncanakan. Juga rencana kegiatan yang sering terlambat karena menunggu usulan dari Puskesmas. Resiko kecurangan dalam pengelolaan dana kapitasi JKN disebabkan ketidaknormalan data akuntansi dana kapitasi sehingga dana yang ada di kas daerah meningkat dari jumlah yang direncanakan. Hal ini tidak sesuai dengan proses pengelolaan keuangan daerah dalam Permendagri no. 13 Tahun 2006 mulai dari perencanaan dan penggangaran, pelaksanaan dan pertanggungjawaban, akuntansi dan pelaporan. Resiko kecurang yang lain tidak adanya rencana penggunaan yang tepat meskipun sudah ada dalam DPA, biasanya ketika uang ditarik dari rekening dana kapitasi oleh bendahara, uang tersebut tidak langsung digunakan sesuai DPA tapi dana tersebut dipakai untuk membiayai kegiatan dari APBD ataupun BOK. Page 46 of 53



h. Hasil Analisa KPK mengenai Kelemahan Pengelolaan Dana Kapitasi Hasil analisa Komisi Pemberantasan Korupsi terdapat empat hal pokok dalam kelemahan pengelolaan dana kapitasi. Menurut Priharsa Nugraha humas Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dalam rilisnya di media Hukum Online 19 Januari 2015, hasil evaluasi lembaganya menemukan sejumlah persoalan: Pertama, terkait regulasi yang mengatur pembagian jasa medis dan biaya operasional yakni Perpres No. 32 Tahun 2014 dan Permenkes No. 19 Tahun 2014. Regulasi itu berpotensi menimbulkan moral hazard dan ketidakwajaran karena kedua aturan ini menyebut dana kapitasi yang bisa digunakan untuk jasa pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya enam puluh persen dari total penerimaan. Regulasi itu belum mengatur mekanisme pengelolaan sisa lebih dana kapitasi. Mekanisme kapitasi membuat dana yang masuk ke Puskesmas meningkat drastis melebihi kebutuhan Puskesmas setiap tahun. Jika terus terjadi, sisa lebih itu akan terakumulasi tiap tahun dan jumlahnya bisa sangat besar. Penggunaan dana kapitasi juga kurang mengakomodasi kebutuhan Puskesmas. KPK menilai peruntukan dana kapitasi sebenarnya telah mampu dibiayai dari APBN/APBD sebagai belanja rutin. Kesulitan yang kerap ditemui lebih pada belanja non rutin seperti pengadaan dan rehabilitasi gedung. Kedua, aspek pembiayaan. KPK menemukan potensi fraud (penyimpangan) atas dibolehkannya perpindahan peserta penerima bantuan iuran (PBI) dari Puskesmas ke FKTP swasta seperti klinik. Fakta di lapangan menunjukkan oknum petugas Puskesmas mendirikan FKTP swasta. Kemudian, pasien yang datang ke Puskesmas tempat oknum itu bekerja tidak dilayani secara baik dengan berbagai alasan. Pasien yang bersangkutan malah diarahkan ke FKTP swasta milik oknum petugas Puskesmas itu atau yang berafiliasi dengannya. Ketiga, tata laksana dan sumber daya. KPK menemukan sejumlah persoalan diantaranya lemahnya pemahaman dan kompetensi petugas kesehatan di Puskesmas dalam menjalankan regulasi. Proses eligibilitas kepesertaan di FKTP belum berjalan baik, begitu pula dengan pelaksanaan rujukan berjenjang. “Potensi petugas FKTP menjadi pelaku penyimpangan (fraud)



Page 47 of 53



semakin besar.” kata Humas KPK, Priharsa Nugraha, dalam keterangan pers yang diterima hukum online. Keempat, KPK menyoroti soal pengawasan. KPK mencatat tidak adanya anggaran pengawasan dana kapitasi di daerah. Itu diperburuk dengan absennya pengawasan dan pengendalian dana kapitasi oleh BPJS Kesehatan. i.



Akuntansi Forensik dan Audit Investigasi Akuntansi forensik pada dasarnya menangani fraud. Dari temuan ACFE mengenai hal-hal apa yang membantu terungkapnya fraud, misalnya penyedia jasa forensik memanfaatkan jasa whistleblower. BPJS kesehatan terdapat sistem pelaporan pelanggaran (Whistle Blowing System). Pedoman sistem pelaporan pelanggaran tersebut ditetapkan pada Januari 2019. Selain itu dalam rangka penyelenggaraan tata kelola yang baik, bersih dan bebas dari korupsi kolusi dan nepotisme di lingkungan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dibuat pengendalian gratifikasi di lingkungan BPJS kesehatan Sampai saat ini BPK belum ada keputusan untuk melakukan audit investigatif. Apabila audit investigatif dilakukan maka terdapat beberapa teknik audit yang dapat dilakukan seperti: 1) Memeriksa fisik Memeriksa fisik dilakukan dengan menghitung obat, alat kesehatan, barang habis pakai, aset tetap. 2) Meminta informasi dan konfirmasi Permintaan informasi harus dibarengi, diperkuat, atau dikolaborasi dengan informasi dari sumber lain baik dari peserta BPJS, BPJS kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, serta pemangku kepentingan lainnya. 3) Memeriksa dokumen Dengan kemajuan teknologi, definisi dokumen menjadi lebih luas, termasuk informasi yang diolah, disimpan, dan dipindahkan secara elektronis (digital). Perlu juga dilakukannya audit sistem informasi. Dibutuhkan juga computer forensic specialist. 4) Membandingkan anggaran dengan realisasi Membandingkan data anggaran dan realisasi dapat mengindikasikan adanya fraud. Perlu diperhatikan juga mengenai mekanisme pelaksanaan anggaran dan evaluasi atas pelaksanaan anggaran. Page 48 of 53



BAB III PENUTUP



A. KESIMPULAN 1. Pengertian fraud dalam layanan kesehatan sudah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan Dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan dan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Berdasarkan peraturan diatas, dapat disimpulkan bahwa kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, serta pemangku kepentingan lainnya. untuk mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 2. Sistem anti fraud yang diterapkan dalam layanan kesehatan di Indonesia telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan Dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Prinsip-prinsip dalam sistem pencegahan Kecurangan (fraud) yaitu: a. Penyusunan kebijakan (policy) dan pedoman pencegahan Kecurangan (fraud), antara lain: 1) Penyusunan kebijakan anti Kecurangan (fraud) dengan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance. 2) Penyusunan management)



pedoman paling



manajemen sedikit



terdiri



risiko dari



Kecurangan pencegahan,



(fraud



risk



deteksi



dan



penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud). b. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud), antara lain: 1) Membangun budaya integritas, nilai etika dan standar perilaku. 2) Mendidik seluruh pihak terkait Jaminan Kesehatan tentang kesadaran anti Kecurangan (fraud). 3) Menciptakan lingkungan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan yang positif. Page 49 of 53



c. Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, antara lain: 1) Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari tim koordinasi dan tim teknis. 2) Implementasi konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan. d. Pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud) yang disesuaikan dengan kebutuhan dan skala organisasi.



Berdasarkan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, siklus pencegahan kecurangan pelayanan kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan terdiri atas: a. tindakan preventif, yaitu upaya-upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk mengantisipasi terjadinya tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional. b. pendeteksian, yaitu upaya-upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menemukan potensi kerugian akibat tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional. c. penanganan, yaitu upaya-upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menyelesaikan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang telah melalui tahapan pendeteksian. Penanganan ditujukan untuk memulihkan kerugian akibat kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional serta memberikan umpan balik kepada Peserta, BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan dan penyedia obat dan alat kesehatan.



3. Fraud dalam layanan kesehatan dapat dilakukan oleh peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, serta pemangku kepentingan lainnya. Secara umum, skema fraud yang digunakan yaitu: a. Up Coding b. Cloning c. Phantom Billing d. Inflated Hospital Bills e. Service Unbundling Or Fragmentation f.



Self-Referral



g. Repeat Billing h. Length Of Stay i.



Correct Charge For Type Of Room Page 50 of 53



j.



Time In Operation Room



k. Keystroke Mistake l.



Cancelled Service



m. No Medical Value n. Standard Of Care o. Unnecessary Treatment 4. Pelaksanaan



audit



investigatif



diarahkan



untuk



menentukan



kebenaran



permasalahan melalui proses pengujian, pengumpulan dan pengevaluasian buktibukti yang relevan dengan perbuatan fraud dan untuk mengungkapkan fakta-fakta fraud, mencakup: a. Adanya perbuatan fraud (Subyek) b. Mengidentifikasi pelaku fraud (Obyek) c. Menjelaskan modus operandi fraud (Modus) d. Mengkuantifikasi nilai kerugian dan dampak yang ditimbulkannya. Teknik audit investigatif yang digunakan pada setiap kasus fraud dapat berbeda antara satu dan lainnya. Secara umum, teknik audit investigative yang dapat digunakan dalam kasus fraud layanan kesehatan adalah: a. Memeriksa Fisik b. Meminta informasi dan konfirmasi c. Memeriksa dokumen d. Review Analitikal e. Menghitung Kembali (Reperform) f.



Net Worth Method



g. Follow The Money



B. SARAN 1. Upaya-upaya pengendalian Fraud hendaknya dapat berjalan dalam siklus yang tidak terpotong-potong, mulai dari pembangunan kesadaran – pelaporan – deteksi – investigasi – pemberian sanksi – pembangunan kesadaran. Lebih lanjut pihak-pihak ini diharapkan dapat saling bekerja sama dalam upaya pemberantasan Fraud layanan kesehatan di Indonesia. 2. Upaya-upaya pengendalian Fraud yang sudah dilakukan dan dampaknya terhadap penyelamatan uang negara hendaknya dapat didokumentasikan dalam bentuk laporan berkala sehingga dapat diketahui publik. Bentuk laporan berkala dapat mencontoh laporan yang ditebitkan oleh Departemen Kehakiman dan Departemen Page 51 of 53



Kesehatan



dan



Pelayanan



Masyarakat



Amerika



Serikat



tentang



Program



Pengendalian Fraud dan Abuse Layanan Kesehatan (contoh laporan dapat diakses di http://oig.hhs.gov/publications/docs/hcfac/FY2014-hcfac.pdf). Laporan semacam ini dapat memberi gambaran kepada aktor potensial Fraud layanan kesehatan bahwa tindakan mencurangi program JKN ini tidak mendapat tempat di Indonesia.



Page 52 of 53



REFERENSI Busch, Rebecca S, 2008, Healthcare Fraud Auditing and Detection Guide, New Jersey. Cressey, DR, 1973, Other People's Money (Montclair: Patterson Smith, 1973) hal. 30. Merriam-Webster Online Dictionary. Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), 1996 [Internet]. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan Dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Piper, E Charles, 2016, Healthcare Fraud Investigation Guidebook, BocaRaton. Pusdiklatwas BPKP, 2008, Modul BPKP - Fraud Auditing, Jakarta. Shahriari, 2001, Institutional Issues in Informal Health Payments in Poland, Wahington DC. Trisnantoro, L., 2014, Paparan dalam diskusi Skenario Pelaksanaan JKN 2014 – 2019. Vian T., 2002, Corruption and the Health Sector. USAID and MSI; hal. 1–39. https://www.cnbc.com/2016/07/22/1-billion-alleged-medicare-fraud-money-launderingscheme-leads-to-florida-arrests.html https://www.justice.gov/opa/pr/three-individuals-charged-1-billion-medicare-fraud-andmoney-laundering-scheme https://www.justice.gov/opa/pr/south-florida-health-care-facility-owner-sentenced-20-yearsprison-role-largest-health-care https://www.sun-sentinel.com/news/crime/fl-ne-ap-philip-esformes-convicted-medicaid-fraud20190405-story.html https://abcnews.go.com/Health/wireStory/florida-businessman-20-years-1b-medicare-fraud65569527 https://www.emergency-live.com/id/kesehatan-dan-keselamatan/Medicare-v-medicaid-yangAnda-tahu-lebih-dari-presiden/



Page 53 of 53