Paraparese Inferior Ec Fraktur Kompresi VT VIII [PDF]

Citation preview

PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS



SEORANG LAKI-LAKI USIA 49 TAHUN DENGAN PARAPLEGIA INFERIOR e/c SUSPEK FRAKTUR KOMPRESI VERTEBRA



oleh: Jiemi Ardian G0007012



Pembimbing DR.dr.Hj.Noer Rachma, Sp.KFR



KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RSUD DR.MOEWARDI 2012



STATUS PASIEN



I. ANAMNESA A. Identitas Pasien Nama



: Tn. B



Umur



: 49 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Petani



Alamat



: Karanyar RT07/01 Ngawi



Status



: Menikah



Tanggal Masuk



: 9 Juni 2012



Tanggal Periksa



: 20 Juni 2012



No CM



: 0133220



B. Keluhan Utama Kedua kaki tidak bisa digerakkan



C. Riwayat Penyakit Sekarang + 2 bulan SMRS pasien merasakan keseimbangannya terganggu, sering sempoyongan dan semakin lama semakin memburuk. Saat ini pasien sudah tidak bisa berjalan. Perut hingga kaki tidak dapat merasakan sensasi. Pasien juga mengeluh pusing (+), mual (-), muntah (), demam (-). BAK dan BAB tidak bisa dirasakan. ± 2 bulan SMRS pasien pernah terjatuh dari ketinggian 2 meter dan terjatuh dengan posisi terduduk. Setelah itu pasien masih dapat berjalan dengan aktivitas seperti biasa. Pada awalnya pasien sering merasakan keluhan keseimbangan yang terganggu, kadang pasien sampai terjatuh.



D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa



: disangkal



Riwayat trauma



: (+)  2 bulan yang lalu terjatuh dari ketinggian 2 meter dengan posisi terduduk



Riwayat hipertensi



: disangkal



Riwayat penyakit jantung



: disangkal



Riwayat sakit gula



: disangkal



Riwayat asma



: disangkal



E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi



: disangkal



Riwayat sakit gula



: disangkal



Riwayat penyakit jantung



: disangkal



Riwayat asma



: disangkal



Riwayat sakit serupa



: disangkal



F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi Riwayat merokok



: disangkal



Riwayat minum alkohol



: disangkal



Riwayat olahraga



: disangkal



G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki dengan satu orang istri dan dua orang anak. Saat ini pasien mondok di RSUD DR. Moewardi dengan menggunakan fasilitas JAMKESMAS.



II. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.



B. Tanda Vital Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



Nadi



: 80x / menit



Respirasi



: 16x / menit



Suhu



: 36º C per aksiler



C. Kulit Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-)



D. Kepala Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetris



E. Mata Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)



F. Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)



G. Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)



H. Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)



I. Leher Simetris, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar



J. Thorax a. Retraksi



: (-)



b. Jantung Inspeksi



: Ictus Cordis tidak tampak



Palpasi



: Ictus Cordis tidak kuat angkat



Perkusi



: Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar



Auskultasi



: Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)



c. Paru Inspeksi



: Pengembangan dada kanan = kiri



Palpasi



: Fremitus raba kanan = kiri



Perkusi



: Sonor / Sonor



Auskultasi



: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)



K. Trunk Inspeksi



: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)



Palpasi



: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-), hipoestesia level T9



I.



Perkusi



: nyeri ketok costovertebra (-)



Tanda Patrick



: (-/-)



Tanda AntiPatrick



: (-/-)



Tanda Lasseque



: (-/-)



Abdomen Inspeksi



: Dinding perut sejajar dinding dada



Auskultasi



: Peristaltik (+) normal



Perkusi



: Tympani



Palpasi



: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba



a. Ektremitas Oedem +



Akral dingin +



-



-



b. Status Psikiatri Deskripsi Umum 1.



Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup



2.



Kesadaran : Compos mentis



3.



Perilaku dan Aktivitas Motorik : Normoaktif



4.



Pembicaraan : Normal



5.



Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup



Afek dan Mood Afek



: Appropiate



Mood



: Normal



Gangguan Persepsi Halusinasi



: (-)



Ilusi



: (-)



Proses Pikir Bentuk



: realistik



Isi



: waham (-)



Arus



: koheren



Sensorium dan Kognitif Daya konsentrasi



: baik



Orientasi



: Orang



: baik



Waktu



: baik



Tempat



: baik



Daya Ingat



: Jangka panjang



: baik



Jangka pendek



: baik



Daya Nilai



: Daya nilai realitas dan sosial baik



Insight



: baik



c. Status Neurologis Kesadaran



: GCS E4V5M6



Fungsi Luhur



: normal



Fungsi Vegetatif



: inkontinensia urin dan alvi



Fungsi Sensorik



: menurun di level T9



Fungsi Motorik dan Reflek



d.



Kekuatan



Tonus



5



5



N



1



1



↓



R.Fisiologis



R.patologis



N



+2



+2



-



-



↓



+1



+1



-



-



Range of Motion NECK



Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri



Ektremitas Superior



Shoulder



Elbow



Wrist Finger



Fleksi Ektensi Abduksi Adduksi Eksternal Rotasi Internal Rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar Deviasi Radius deviasi MCP I Fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi



ROM Pasif 0 - 70º 0 - 40º 0 - 60º 0 - 60º 0 - 90º 0 - 90º ROM Pasif



ROM Aktif 0 - 70º 0 - 40º 0 - 60º 0 - 60º 0 - 90º 0 - 90º ROM Aktif



Dekstra



Sinistra



Dekstra



Sinistra



0-180º 0-50º 0-180º 0-75º 0-90º 0-90º 0-150º 150o- 0o 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-20º 0-50º 0-90º 0-90º



0-180º 0-50º 0-180º 0-75º 0-90º 0-90º 0-150º 150º- 0º 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-20º 0-50º 0-90º 0-90º



0-180º 0-50º 0-180º 0-75º 0-90º 0-90º 0-150º 150º-0º 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-20º 0-50º 0-90º 0-90º



0-180º 0-50º 0-180º 0-75º 0-90º 0-90º 0-150º 150º-0º 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-20º 0-50º 0-90º 0-90º



Trunk



PIP II-V fleksi MCP I Ekstensi Fleksi Ekstensi Right Lateral Bending Left Lateral Bending



Ektremitas Inferior



Hip



Knee



Ankle



III.



Fleksi Ektensi Abduksi Adduksi Eksorotasi Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi



0-100º 0-30º Sde Sde Sde Sde



0-100º 0-30º sde sde sde sde



ROM Pasif Dekstra



Sinistra



0-100º 0-20º 0-45º 0-45º 0-30º 0-30º 0-100º 0º 0-30º 0-30º 0-50º 0-40º



0-100º 0-20º 0-45º 0-45º 0-30º 0-30º 0-100º 0º 0-30º 0-30º 0-50º 0-40º



0-100º 0-30º sde sde sde sde



0-100º 0-30º sde sde sde sde



ROM Aktif Dekstra



Sinistra



PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Darah Tanggal 11 Juni 2012 Hb



: 11,1 g/dL



Ureum



: 36 mg/dL



Hct



: 33%



Kreatinin



: 0,9 mg/dL



Eritrosit



: 3,50. 106/ UL



Natrium



: 139 mmol/L



Leukosit



: 6,3. 103 /UL



Kalium



: 5,1 mmol/L



Calsium



: 1,2 mmol/L



3



Trombosit



: 223. 10 /UL



GDS



: 77 mg/dL



SGOT



: 67 U/L



Protein total



: 5,1 g/dL



SGPT



: 31 U/L



Albumin



: 2,1 g/dL



Globulin



: 3,0 g/dL



B. Rontgen Lumbosacral belum dilakukan



IV. ASSESMENT Working Diagnosis: Paraplegia inferior et causa susp. Fraktur kompresi torakolumbal ASIA B level T 9



V. DAFTAR MASALAH Masalah Medis



:



1. Paraplegia inferior 2. Suspek Fraktur Kompresi



Problem Rehabilitasi Medik 1. Speech Terapi



: (-)



2. Okupasi Terapi



: keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari



karena paraplegia 3. Sosiomedik



: Memerlukan bantuan untuk melakukan aktifitas



sehari-hari 4. Ortesa-protesa



: penggunaan alat bantu untuk mobilisasi



5. Psikologi



: pasien merasa tertekan dan depresi karena



penyakit yang diderita 6. Fisioterapi



: kelemahan tungkai



VI. PENATALAKSANAAN i. Terapi Medikamentosa 1. Infus RL 20 tpm 3. Neurodex 2x I 4. Vit B complex 3 x I ii. Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi a. Breathing/ chest therapy b. Upper extremities strenghtening c. Pasif ROM Lower extremities d. Mobilisasi log roll dengan TLSO



2. Speech Terapi



: Tidak dilakukan



3. Okupasi Terapi



:



a. Latihan transfer atau duduk 4. Sosiomedik



: Menjembatani antara pasien, keluarga, dan



pemberi pelayanan kesehatan. 5. Ortesa-protesa



: TLSO



6. Psikologi



: Konsultasi dan konseling Psikologi



VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAP a. Impairment



: Paraplegia inferior



b. Disabilitas



: penurunan fungsi anggota gerak bawah



c. Handicap



: keterbatasan aktivitas sehari-hari



VIII. PLANNING Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi



IX. PROGNOSIS Ad vitam



: bonam



Ad sanam



: bonam



Ad fungsionam



: dubia ad malam



TINJAUAN PUSTAKA PENANGANAN KONSERVATIF PADA FRAKTUR KOMPRESI VERTEBRA Fraktur kompresi (Wedge fractures) adanya kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra. Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya. Trauma vertebra yang mengenai medula spinalis dapat menyebabkan defisit neorologis berupa kelumpuhan.



Anatomi Vertebra Kolumna vertebralis dibentuk oleh 33 vertebrae (cervical 7, thorakal 12, lumbal 5, sacral 5 dan coccygeus 4). Setiap vertebra terdiri dari: 1. Corpus / body 2. Pedikel 3. 4. Prosessus transversus 5. Prosessus spinosus Diantara vertebra ditemui discus intervertebralis (Jaringan fibrokartillagenous), yang berfungsi sebagai shock absorber. Dikus ini terdiri dan bagian: 1. Luar: jaringan fibrokartillago yang disebut anulus flbrosus. 2. Dalam: cair yang disebut nukleus pulposus. Pada setiap vertebra ada 6jaringan ikat sekitarnya: 1. Lig longitudinale anterior (membatasi gerakan ektensi). 2. Lig longitudinale posterior (membatasi gerakan fleksi). 3. Lig kapsulare, antara proc sup dan interior.



4. Lig intertransversale. 5. Lig flava (yellow hg) diantara 2 laminae. 6. Lig supra dan interspinosus.



Medula Spinalis Terletak didalam kanalis vertebralis yang diliputi dan luar oleh duramater, subdural space, arachnoid, subarachnoid dan piamater. Medula spmalis mengeluarkan cabang n spinalis secara segmental dan dorsal (posterior root) dan ventral (anterior root). Pada cervical keluar 8 cabang walaupun hanya ada 7 vertebra cervikalis. Medula spmalis berakhir sebagai cauda equine pada Th 12 – L1 dan kemudian berobah jadi pilum terminate.



Klasifikasi Trauma Vertebra 1. BEATSON (1963) membedakan atas 4 grade: a. Grade I = Simple Compression Fraktur b. Grade II = Unilateral Fraktur Dislocation c. Grade III = Bilateral Fraktur Dislocation d. Grade IV = Rotational Fraktur Dislocation 2. BEDBROCK membagi atas: a. Trauma pada vertebra seperti compression, extension dan flexion rotation injury b. Trauma medula spinalis seperti : comotio, con-tusio, stretching, gangguan vaskuler, trombus dan hematoma 3. E. SHANNON STAUPER membagi: a. Extension injury b. Simple flexion injury dan c. Flexion compression fraktur dislocation.



4. HOLDS WORTH membagi alas taruma: Fleksi, rotasi fleksi, rotasi, ektensi, kompressi vertikal (direct shearing force)



5. Pembagian Umum: a. Fraktur Stabil 1) Fraktur wedging sederhana (Simple wedges fraktur) 2) Burst fraktur 3) Extension b. Fraktur tak stabil 1) Dislokasi 2) Fraktur dislokasi 3) Shearing fraktur Fraktur tulang belakang terjadi karena trauma kompresi axial pada waktu tulang belakang tegak. Menurut percobaan beban seberat 315 kg atau 1,03 kg per mm2 dapat mengakibatkan fraktur tulang belakang. Daerah yang paling sering kena adalah daerah yang mobil yaitu VC4.6 dan Th12-Lt-2. Perawatan Jika faktur stabil (kelainan neorologis) maka dengan istirahat saja penderita akan sembuh. Yang menjadi masalah bila disertai dengan kelainan neorologis. I. Fase Akut (0-6 minggu) 1. Live saving dan kontrol vital sign 2. Perawatan trauma penyerta Fraktur tulang panjang dan fiksasi interna. Perawatan trauma lainnya. 3. Fraktur/Lesi pada vertebra a. Konservatif (postural reduction) (reposisi sendiri) Tidur telentang alas yang keras, posisi diubah tiap 2 jam mencegah dekubitus, terutama simple kompressi. b. Operatif Pada fraktur tak stabil terdapat kontroversi antara konservatif dan operatif. Kalau dilakukan operasi harus dalam waktu 6-12 jam pertama dengan cara:



1) laminektomi 2) fiksasi interna dengan kawat atau plate 3) anterior fusion atau post spinal fusion c. Perawatan status urologi Pada status urologis dinilai ripe kerusakan sarafnya apakah supra nuldear (reflek bladder) dan infra nuklear (paralitik bladder) atau campuran. Pada fase akut dipasang keteter dan kemudian secepatnya dilakukan bladder training dengan cara penderita disuruh minum segelas air tiap jam sehingga buli-buli berisi tetapi masih kurang 400 cc. Diharapkan dengan cara ini tidak terjadi pengkerutan buli-buli dan reflek detrusor dapat kembali. 1) Miksi dapat juga dirangsang dengan jalan: 2) Mengetok-ngetok perut (abdominal tapping) 3) Manuver crede 4)



Ransangan sensorik dan bagian dalam paha



5) Gravitasi/ mengubah posisi d. Perawatan dekubitus Dalam perawatan komplikasi ini sening ditemui yang terjadi karena berkurangnya vaskularisasi didaerah tersebut. II. Fase Sub Akut (6-12 minggu) Fraktur perawatan komplikasi ini sering ditemui yang terjadi karena berkurangnya vaskularisasi didaerah tersebut. III. Fase berdikari (3-6 bulan) Yang banyak berperan disini adalah pekerja sosial seperti: 1. mempersiapkan rumah beserta isinya pada penderita. 2. Mengadakan alat-alat pembantu 3. Mempersiapkan pekerjaan tangannya. Siapapun yang mengelola penderita ini harus dapat: 



Mengembalikan spinal augment







Stabilitas dan tulang belakang







Mengusahakan agar penderita mencapai kehidupan normal







Mencegah komplikasi.



FISIOTERAPI I. Stadium Akut 1. Breathing exercise yang adequate 2. Mencegah kontraktur 3. Melatih otot yang lemah II. Stadium Sub Akut Penderita boleh duduk pada kursi roda III. Berdikari IV. Follow up V. Occupational therapy



REKONSTRUKSI DAN REHABILITASI CACAT TULANG BELAKANG Cacat vertebra dapat disebabkan oleh penyakit dengan variasi yang sangat luas mulai dan penyakit kongenital sampai idiopatic. Sering kelainan vertebra disertai dengan adanya defisit neorologi. Deformitas tulang belakang ini bervariasi pula yang mulai dan tanpa gejala sampai ada gejala yang sangat berat berupa kelumpuhan. Hubungan sumsum tulang belakang dengan vertebra adalah: 1. Kelainan neorologis dapat menimbulkan deformitas belakang misalnya: scollosis paralitik. 2. Deformitas tulang belakang dapat menimbulkan kelainan neorologis, misalnya: spinal stenosis, diastematomella, kyphoscollosis yar berat. 3. Beberapa penyakit dapat menimbulkan keduanya, yaitu deformitas tulang belakang dengan kelainan syarafmisalnya: Pott paraplegia, Metastase tumor dengan kompresi fraktur 4. Koreksi deformitas tulang belakang dapat menimbulkan komplikasi saraf misalnya instrumentalia harington. Sifat Deformitas



1. Scoliosis: pembengkokan keposterior dan tulang belakang. 2. Kyposis: pembengkokan keposterior dan tulang belakang. 3. Gibbus: kyposis yang pendek dengan sudut yang tajam. 4. Kelainan setempat yang bervaniasi Pada koreksi cacat tulang belakang muncul 3 problem: 1. Penyebab deformitas (infeksi, neoplasms, metabolik, dll) 2. Deformitas sediri 3. Akibat deformitas itu sendiri pada organ sekitamya: a. Defisit neorologis : paraflegia dan tetraplegia. b. Ganguan fungsi paru-paru pada skollosis c. Gangguan tr. Urinarius. Karena itu terapi diarahkan pada: 1. pengobatan terhadap penyabab deformitas. 2. koreksi dan rekonstruksi deformitas (fiksasi yang kuat) 3. rehabilitasi.



Tujuan koreksi: Meningkatkan, memperbaiki atau mengembalikan anatominya semaksimal mungkin dalam batas toleransi jaringan lunak disekitar tulang belakang, terutama medula spinalis. Koreksi kadang-kadang tidak perlu harus sampai 100%.



Kontra indikasi Operasi Keadaan umum penderita jelek



Diagnosis Banding Fraktur patologis



Pemeriksaan Penunjang Radiologis, laboratorium