Partus Prematurus Imminens [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



PARTUS PREMATURUS IMMINENS



Oleh: Albert Simon (1102005069) I Wayan Adi Pranata (1102005187)



Pembimbing: dr. I Made Wandia, Sp.OG



DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD SANJIWANI 2016



1



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tinjauan kasus ini dengan tepat waktu.Laporan kasus yang berjudul Partus Prematurus Imminens ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Sanjiwani. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis: 1



dr. Pande Made Ngurah Geriawan, Sp.OG selaku kepala Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Sanjiwani



2



dr. I Made Wandia, Sp.OG selaku pembimbing laporan kasus ini



3



Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu yang telah memberikan bantuan kepada penulis.



Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan tinjauan kasus ini masih banyak kekurangan. Sehingga kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan tinjauan kasus ini. Semoga tinjauan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter.



Gianyar, 26 September 2016



Penulis DAFTAR ISI



Halaman



1



KATA PENGANTAR........................................................................................... i DAFTAR ISI ........................................................................................................ ii BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi ..................................................................................................... 2 2.2 Epidemiologi............................................................................................. 2 2.3 Faktor Risiko ........................................................................................... 3 2.4 Etiopathogenesis...................................................................................... 4 2.5Diagnosis ................................................................................................. 5 2.6Pencegahan Persalinan Preterm ............................................................... 6 2.7Penatalaksanaan ...................................................................................... 8 2.8 Komplikasi................................................................................................10 BAB III LAPORAN KASUS .............................................................................. 11 BAB IV PEMBAHASAN................................................................................... 23 BAB V PENUTUP............................................................................................. 27 DAFTAR PUSTAKA



2



BAB I PENDAHULUAN



Partus Prematurus Iminens (PPI) adalah ancaman lahirnya hasil konsepsi pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Bahaya usia kehamilan yang belum cukup bulan adalah imaturitas organ bayi seperti paru, otak dan gastrointestinal yang masih belum mampu beradaptasi dengan lingkungan di luar kandungan. Prematuritas masih menjadi masalah yang sangat penting karena berkontribusi terhadap lebih dari 70% dari semua penyebab kematian perinatal pada bayi tanpa kelainan bawaan.Di negara maju angka kejadian persalinan preterm sekitar 5-10%, sedangkan di Indonesia sendiri masih diatas 10% dan hingga saat ini belum menunjukkan tanda penurunan yang berarti.1,2 Persalinan preterm merupakan suatu manifestasi klinis yang dapat disebabkan multifaktorial.Sepertiga kejadian pesalinan preterm disebabkan oleh kelainan medik dan obstetrik seperti hipertensi, plasenta previa, solusio plasenta, dimana persalinan harus segera diakhiri dan tidak bisa ditunda lagi. Dua pertiga persalinan preterm terjadi secara spontan yang belum jelas diketahui penyebabnya.Di sisi lain, sampai saat ini pemicu awal persalinan kurang bulan spontan masih belum bisa dijelaskan secara pasti. Di Indonesia, terdapat 20-25% kehamilan yang mengalami infeksi saluran kemih asimptomatik dan sekitar 10-20% diantaranya terjadi pada partus prematurus.1,2 Faktor yang menjadi kendala dalam penanganan persalinan preterm terletak pada perawatan bayi yang masih belum cukup bulan(prematur) dan komplikasi yang timbul, di manasemakin muda usia kehamilannya tingkat morbiditas dan mortalitasnya semakin tinggi.2,3Berbagai konstelasi permasalahan yang ditimbulkan sebagai akibat dari persalinan preterm memerlukan suatu konsep pengetahuan secara komprehensif, terutama dalam aspek diagnosis dan penatalaksanaannya sehingga diharapkan dapat menurunkan ancaman persalinan preterm dan menurunkan morbiditas-mortalitas janin.



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Definisi Menurut World Health Organization (WHO), persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT).3 Definisi lain dari persalinan preterm adalah adanya kontraksi uterus dengan frekuensi dan intensitas menetap dan kuat yang menyebabkan progresifitas dari penipisan dan pembukaan serviks sehingga dapat menyebabkan kelahiran sebelum waktunya.4 Sedangkan partus prematurus iminensmerupakan kondisi adanya suatu ancaman terjadinya persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu.1



2.2



Epidemiologi Dari seluruh kasus persalinan secara umum persalinan preterm memiliki insiden sebesar 6-10%. Persalinan preterm juga menempati urutan pertama dalam penyebab mortalitas dan morbiditas neonatal.3 Sebanyak70% morbiditas, mortalitas dan pengeluaran biaya kesehatan neonatal pada 2% wanita yang melahirkan di Amerika Serikat (usia kemahilan < 32 minggu) disumbang oleh persallinan preterm. Angka kematian neonatal di Amerika Serikat berkisar 5 dari 1000 bayi yang lahir dan menempati urutan ke 32 dari 33 negara maju. 4Tingginya angka kematin neonatus dikaitkan dengan usia kehamilan dan juga berat bayi saat lahir, dimana semakin mudanya usia kehamilan makin tinggi angka morbiditas dan mortalitas neonatus. Pada kehamilan usia 32 minggu dengan berat lahir bayi > 1.500 gram keberhasilan hidup bayi sekitar 85%, sedangkan dengan berat lahir bayi < 1.500 gram pada usia kehamilan sama keberhasilan hidup bayi sekitar 80%. Pada usia kehamilan < 32 minggu dan berat lahir bayi < 1.500 gram, keberhasilan hidup bayi hanya berkisar 59%.3



2.3



Faktor Risiko



2



Dari berbagai faktor yang dapat menyebabkan persalinan preterm di golongkan menjadi 2, yaitu dari janin dan maternal.3,5 a. Faktor janin, meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. b.



Perdarahan trimester awal Perdarahan antepartum (plasenta previa, solutio plasenta, vasa previa) Ketuban pecah dini Pertumbuhan janin terhambat Cacat bawaan janin Kehamilan ganda (gemelli) Polihidramnion



Faktor maternal, meliputi: 1. Penyakit berat pada ibu 2. Usia ibu saat hamil yang terlalu muda atau terlalu tua (< 17 tahun atau > 35 tahun) 3. Keadaan sosial ekonomi menengah ke bawah 4. Berat badan ibu sebelum hamil yang terlalu rendah 5. Diabetes mellitus 6. Preeklampsia atau hipertensi 7. Infeksi saluran kemih/ genital/ intrauterine 8. Penyakit infeksi dengan demam 9. Stress psikologis 10. Kelainan bentuk uterus atau serviks 11. Riwayat persalinan preterm/ abortus berulang 12. Inkompetensi serviks (panjang serviks kurang dari 1 cm) 13. Pemakaian obat narkotik 14. Trauma 15. Perokok berat 16. Kelainan imunologi atau kelainan rhesus



2.4



Etiopatogenesis Terdapat banyak faktor yang menjadi penyebab persalinan preterm, antara lainfaktor janin, maternal, sosiodemografi, dan juga faktor medik. Selain multifaktorial terkadang penyebab persalinan preterm adalah faktor tunggal seperti faktor patogenik yang menyebabkan dihasilkannya mediator-mediator biokimia sehingga berakibat pada kontraksi rahim dan perubahan serviks.Beberapa faktor tersebut diantaranya:



3



a. Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin, akibat stress pada ibu dan janin b. Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi asenden dari traktus genitourinaria atau infeksi sistemik c. Perdarahan desidua d. Peregangan uterus patologik e. Kelainan pada uterus atau serviks Sekitar 35% persalinan preterm terjadi tanpa diketahui penyebab yang jelas, 30% akibat persalinan elektif, 10% pada kehamilan ganda, dan sebagian lain akibat faktor janin dan juga faktor maternal.5Salah satu penyebab ketuban pecah dini dan persalian preterm adalah infeksi korioamnion. Patogenesis infeksi yang menyebabkan terjadinya persalinan preterm belum diketahui secara pasti, diduga diawali dari pengeluaran produk sebagai hasil dari aktivasi monosit.Aktivasi fosfolipase A2 melepaskan asam arakidonat dari selaput amnion janin. Hal tersebut menyebabkan kadar asam arakidonat bebas meningkat sehingga menyebabkan terjadinya sintesis prostaglandin. Endotoksin dalam air ketuban merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin yang menyebabkan terjadinya proses persalinan. Berbagai sitokin, seperti interleukin-1, tumor nekrosing faktor (TNF), dan interleukin-6 diyakini sebagai produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinan preterm.Selain itu, terdapat Platelet Activating Factor (PAF) yang secara sinergik membantu aktivasi dari sitokin-sitokin tersebut.PAF ini dihasilkan oleh paru dan ginjal janin dan terdapat dalam air ketuban. Hal ini membuktikan bahwa janin memainkan peran yang sinergik terhadap proses persalinan preterm akibat infeksi.2,5 Vaginosis bakterialis adalah sebuah kondisi ketika flora normal vagina predominan laktobasilus yang menghasilkan hidrogen peroksida digantikan oleh bakteri anaerob, Gardnerella vaginalis, spesies mobilunkus, atau Mycoplasma hominis. Keadaan ini telah lama dikaitkan dengan ketuban pecah dini, persalinan preterm, dan infeksi amnion, terutama bila pH vagina mencapai lebih dari 5.0.2 Pada



preeklampsia



atau



hipertensi,



penolong



persalinan



cenderung



memutuskan untuk mengakhiri kehamilan, dimana menyebabkan meningkatnya prevalensi persalinan preterm. Kondisi medik lain seperti inkompetensi serviks dapat 4



meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm. Faktor-faktor lain yang menyebabkan terjadinya persalinan preterm adalah riwayat lahir mati, tingkat sosio ekonomi yang rendah, dan kehamilan di luar nikah.3 2.5



Diagnosis Diagnosis dari persalinan preterm ditegakkan berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Hal terpenting yang perlu diperhatikan dan dipastikan adalah bahwa apakah usia kehamilan sudah cukup bulan atau belum. Usia kehamilan ini dapat dihitung berdasarkan hari pertama haid terakhir, pemeriksaan antenatal yang teratur, atau dengan dilakukan pemeriksaan penunjang ultrasonografi (USG). Dalam menentukan diagnosis ancaman persalinan preterm seringkali ditemukan kesulitan oleh karena kontraksi yang timbul terkadang bukan mengancam terjadinya persalinan.Terdapat kriteria diagnosis ancaman persalinan preterm, yaitu:3 a. Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam b. c. d. e.



10 menit Adanya nyeri punggung bawah (low back pain) Perdarahan berupa bercak-bercak Perasaan menekan daerah serviks Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan minimal 2 cm dan



penipisan sebanyak 50-80% f. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina ischiadica g. Selaput ketuban yang pecah (tanda awal terjadinya persalinan preterm) h. Terjadi pada usia kehamilan 20-37 minggu Kriteria diagnosis yang dipakai di Rumah Sakit untuk persalinan preterm berdasarkan pemeriksaan subyektif berupa keluhan nyeri perut seperti mau melahirkan sebelum kehamilan aterm, dan pemeriksaan obyektif berupa terdapat kontraksi uterus minimal 2 kali dalam 10 menit, pembukaan lebih atau sama dengan 2 cm, dan penipisan lebih atau sama dengan 50% diikuti dengan kemajuan yang pembukaan serviks yang bermakna dalam waktu 2 jam oleh pemeriksa yang sama.4 Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain pemeriksaan USG untuk menentukan



pasti



umur



kehamilan



yang



penatalaksanaan selanjutnya. 5



berguna



untuk



diagnosis



dan



Pemeriksaan lain seperti sonografi transvaginal untuk mengukur panjang serviks yang berguna untuk memprediksi persalinan preterm sebelum usia 30 minggu dikarenakan sensitivitas dan nilai prediksi negatifnya yang bagus. Pemeriksaan fibronektin janin dinilai juga bermanfaat untuk memprediksi ancaman persalinan preterm, dimana peningkatan glikoprotein ini sebelum ketuban pecah menunjukkan kemungkinan terjadinya persalinan preterm. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan hematologi rutin, urinalisis, swab vagina dan laju endap darah untuk menilai kemungkinan tanda-tanda infeksi sehingga dapat membantu untuk mempertimbangkan penatalaksanaan selanjutnya.3,4,5 2.6



Pencegahan Persalinan Preterm Tingginya angka kejadian persalinan preterm memerlukan pencegahan yang efektif yaitu dengan skrining rutin pada saat Ante Natal Care (ANC) agar dapat mengidentifikasi yang berisiko agar dapat diberikan penjelasan dan penilaian klinik mengenai persalinan preterm serta diberikan gambaran mengenai tanda-tanda kontraksi yang mengancam persalinan sehingga tindakan pencegahan dapat segera dilakukan. Pemeriksaan serviks rutin dapat dilakukan pada saat kontrol kehamilan untuk mencari apakah terdapat inkompetensi serviks.Bila ditemukan serviks < 1 cm disertai dengan pembukaan, maka risiko terjadinya persalinan preterm meningkat 3-4 kali. Terdapat indikator untuk menentukan kemungkinan terjadinya risiko persalinan preterm, yaitu: a. Indikator klinik Seperti timbulnya kontraksi, pemendekan serviks (melalui pemeriksaan manual maupun USG), dan terjadinya ketuban pecah dini. b. Indikator laboratorik Indikator laboratorik meliputi: jumlah leukosit dalam air ketuban (20/ml atau lebih), pemeriksaan CRP (> 0.7 mg/ml), dan pemeriksaan leukosit dalam serum ibu (> 13.000/ml).



6



c. Indikator biokimia 1. Fibronektin janin: kadar lebih dari 50 ng/ml pada usia kehamilan 24 minggu mengindikasikan terjadinya persalinan preterm. Kadar fibronektin janin yang tinggi pada vagina, serviks, dan air ketuban mengindikasikan terdapat gangguan hubungan antara korion dan desidua. 2. Corticotrophin Releasing Hormone (CRH): peningkatan CRH dini atau pada trimester 2 merupakan indikasi kuat terjadinya persalinan preterm. 3. Sitokin inflamasi: IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF-α sudah diteliti sebagai mediator inflamasi yang berperan dalam sintesis prostaglandin sehingga menyebabkan terjadinya persalinan preterm 4. Isoferitin plasenta: pada kehamilan akan terjadi peningkatan isoferitin dari kadar 10 U/ml pada keadaan normal meningkat maksimal mencapai 54.8 ± 53 U/ml pada trimester akhir. Penurunan kadar isoferitin pada kehamilan dapat meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm. 5. Ferritin: terdapat hubungan antara penurunan kadar ferritin dengan kejadian penyulit kehamilan, termasuk persalinan preterm. Rendahnya kadar ferritin merupakan indikator sensitif terhadap rendahnya kadar zat besi dalam tubuh. Meningkatnya ekspresi ferritin berhubungan dengan kondisi akut termasuk kondisi inflamasi.6 Dari segi pencegahan persalinan preterm, beberapa tindakan yang dapat dilakukan adalah:3 a. Hindari kehamilan yang terlalu muda atau terlalu tua (< 17 tahun atau > 35 b. c. d. e. f. g. h. 2.7



tahun) Hindari jarak kehamilan terlalu dekat Pemeriksaankehamilan dan memperoleh pelayanan antenatal yang teratur Hindari merokok atau mengonsumsi obat terlarang Hindari kerja berat dan istirahat cukup Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm Kenali dan obati infeksi genital/ saluran kemih Deteksi dan pengamanan faktor risiko terhadap persalinan preterm



Penatalaksanaan Prinsip dari penanganan ancaman persalinan preterm adalah menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolitik, mematangkan surfaktan paru



7



janin dengan pemberian kortikosteroid, dan mencegah infeksi. Penatalaksanaan terhadap ancaman persalinan preterm dipengaruhi oleh beberapa faktor:3 a. Keadaan selaput ketuban: proses persalinan tidak akan dihambat apabila ketuban sudah pecah b. Pembukaan serviks: proses persalinan akan sulit dicegah apabila pembukaan sudah mencapai 4 cm c. Usia kehamilan: makin muda usia kehamilan, maka pencegahan terhadap persalinan harus dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan apabila TBJ > 2.000 gram atau usia kehamilan mencapai > 34 minggu d. Penyebab atau komplikasi persalinan preterm e. Kemampuan neonatal intensive care facilities Penatalaksanaan persalinan preterm menurut prosedur tetap RSUP Sanglah adalah sebagai berikut:7 1. Tirah baring ke satu sisi dan pemberian IVFD 2. Monitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin 3. Cari penyebab persalinan preterm (kemungkinan sistitis, pyelonefritis, bakterimia asimptomatik, serviks inkompeten, dll.) 4. Pemberian tokolitik : a. Nifedipine Dosis inisial 20 mg, bila kontraksi tetap dalam 30 menit berikan lagi 20 mg. Dosis maksimal dalam 1 jam pertama 40 mg. Jangan memberikan lagi sampai 3 jam setelah pemberian yang kedua. Bila kontraksi tetap, berikan lagi 20 mg sampai kontraksi hilang atau pasien memasuki fase aktif persalinan. Nifedipin slow release diberikan setelah 24 jam, 2 - 3 kali sehari sesuai dengan dosis yang dibutukan untuk menghentikan kontraksi uterus dalam 24 jam. Tokolitik golongan penghambat kalsium seperti nifedipin, bekerja dengan menghambat masuknya kalsium lewat membran sel ke dalam sel otot polos uterus. Aktivitas otot polos termasuk miometrium berhubungan langsung dengan kadar kalsium bebas dalam sitoplasma, dan penurunan kalsium akan menghambat kontraksi miometrium menyebabkan relaksasi uterus.



8



Bila kontraksi berhenti lanjutkan dengan dosis pemeliharaan disesuaikan dengan jumlah obat yang digunakan untuk menghentikan kontraksi dan diberikan dalam bentuk slow release (Adalat Oros 2-3 kali sehari). Pemberian dosis pemeliharaan sampai usia kehamilan 34 minggu. Dosis maksimal 120 mg/hari, komplikasi yang dapat tejadi adalah sakit kepala dan hipotensi.



b. COX (Cyclo-oxygenase-2 inhibitors) Indomethacin Dosis awal 100 mg, dilanjutkan 50 mg per oral setiap 6 jam untuk 8 kali pemberian. Jika pemberian lebih dari dua hari, dapat menimbulkan oligohidramnion akibat penurunan renal blood flow janin.Tidak direkomendasikan pada kehamilan ≥32 minggu karena dapat mempercepat penutupan ductus arteriosus. 5. Pemberian kortikosteroid (Dexamethason) pada umur kehamilan 24 - 34 minggu. Diberikan dengan dosis 6 mg/12 jam intramuskuler selama 2 hari. 6. Pemberian antibiotika. Pada ibu dengan ancaman persalinan preterm dan terdeteksi adanya vaginosis bakterial, pemberian klindamisin (2x300 mg sehari selama 7 hari) atau metronidazole (2x500 mg sehari selama 7 hari), eritromisin (2x500 mg per hari selama 7 hari) dapat dipertimbangkan. 2.8



Komplikasi Persalinan preterm merupakan penyebab utama morbiditas neonatal di seluruh dunia yaitu sebesar 60-80% kematian neonatal. Morbiditas dan mortalitas ini timbul karena adanya komplikasi lanjutan setelah persalinan yang memburuk, kecilnya berat badan janin, atau semakin rendahnya umur kehamilan. Bayi yang lahir mendekati aterm mungkin hanya mengalami sedikit atau bahkan tidak mengalami komplikasi, sedangkan bayi yang lahir sebelum 32-34 minggu mungkin memiliki beberapa komplikasi. Pada beberapa kasus, komplikasi dapat ringan atau berat dan 9



menyebabkan masalah kesehatan jangka panjang atau bahkan kematian. Komplikasi tersebut dapat berupa depresi pernapasan, perdarahan intakranial neonatal, displasia bronkopulmoner, infeksi, enterokolitis nekrosis, paten duktus arteriosus, dan retinopati akibat belum sempurnanya organ tubuh janin. Sebanyak 10% dari seluruh kelahiran preterm akan mengalami komplikasi dan masalah yang berakibat jangka panjang.



10



BAB III LAPORAN KASUS



A. Identitas Penderita Nama



: KNE



No. CM



: 577915



Tempat lahir



: Tampak Siring



Umur



: 19 tahun



Kelamin



: Perempuan



Agama



: Hindu



Alamat



: Manukayu, Tampak Siring



Pendidikan



: SMP



Bangsa



: Indonesia



Status perkawinan



: Sudah menikah



Tgl MRS



: 20 September 2016



B. Anamnesis Keluhan Utama Nyeri perut hilang timbul Keluhan Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Sanjiwani dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri perut sejak pukul 07.00 WITA (20 September 2016).Nyeri perut dirasakan dari perut bawah hingga ke pinggang dan dikatakan hilang timbul.Awal keluhan dikatakan nyeri timbul seketika, namun kemudian setiap muncul dikatakan semakin kuat.Pasien mengatakan meskipun mencoba beristirahat keluhannya tidak membaik.Pasien mengatakan nyeri berada pada skala 4 dari rentang 010.Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat keluar air, lendir, dan keluar darah dari kemaluan.Gerak anak dirasakan baik oleh pasien.Keluhan nyeri saat berkemih, keputihan, trauma selama kehamilan disangkal oleh pasien.



11



Riwayat Menstruasi Menarche umur 15 tahun, siklus haid teratur setiap 30 hari, lamanya 5 - 7 hari.Volume 50 cc, Keluhan saat haid disangkal. Hari Pertama Haid Hari terakhir Tafsiran Partus



: 4Februari 2015



: 11 November 2016



Riwayat Pernikahan dan Persalinan Pasien menikah satu kali pada umur 19 tahun dengan suami saat ini, dengan lama pernikahan selama 4 bulan. Riwayat Kehamilan: 1. Hamil ini Riwayat Ante Natal Care (ANC) Pasien mengatakan untuk kontrol kandungannya dilakukan di bidan lebih dari tigakali dan sudah diberikan imunisasi TT. Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak memakai kontrasepsi. Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan. Riwayat Penyakit Terdahulu Penderita menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi). Riwayat penyakit dalam keluarga Di keluarga tidak diketahui adanya riwayat sakit berat.



Riwayat penyakit ginekologi



12



Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti keputihan baik sebelum atau selama kehamilannya. Riwayat penyakit lain pada alat kemaluannya juga disangkal. Riwayat Sosial Pasien sebelum hamil merupakan karyawan swasta, namun kesehariannya hanya diam di rumah setelah hamil. Pasien mengatakan memiliki masalah dalam menyesuaikan diri dengan lingkungan tempat tinggal baru di rumah keluarga suaminya setelah menikah. Kebiasaan makan dikatakan 3-4 kali sehari disertai dengan konsumsi vitamin kehamilan. Pasien dan suami tidak memiliki riwayat merokok dan minum minuman beralkohol. C. Pemeriksaan Fisik 1.



Status present Keadaan Umum



: Baik



Kesadaran



: E4V5M6 (Compos Mentis)



Tekanan Darah



: 120/70 mmHg



Nadi



: 84 kali/menit



Respirasi



: 20 kali/menit



Suhu Tubuh Aksila: 36,7oC Nyeri



: 4/10 (VAS)



Tinggi Badan



: 155 cm



Berat Badan



: 55 kg



BMI



: 22,89 kg/m2



2. Status General Kepala



: Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor.



Toraks



: Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-). Paru: vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).



Abdomen



:  status obstetri



Ekstremitas : Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)



13



3. Status Obstetri Mammae: Inspeksi Payudara tampak tegang dan simetris, puting susu tampak menonjol, hiperpigmentasi aerola mammae, penonjolan glandula Montgomery (+), tidak tampak benjolan/massa. Abdomen: Inspeksi Tampak perut membesar ke depan, berbentuk bujur, tegang, dan simetris,disertai adanya striae livide dan tidak tampak bekas lukaoperasi Palpasi Pemeriksaan Leopold Leopold I :Teraba bulat, lunak, dan susah digerakkan (kesan bokong). Leopold II



:Teraba bagian keras, datar dan memanjang di perut kiri



pasien (kesan punggung) dan teraba bagian kecil janin di perut sebelah kanan pasien (kesan ekstrimitas). Leopold III : Teraba bagian bagian besar, bulat dan keras (kesan kepala). Leopold IV



: Bagian bawah sudah masuk4/5 dari pintu atas panggul



(konvergen). Tinggi fundus uteri: 26 cm His (+)2-3 x/10’ ~ 20-30’’ Gerak janin (+) TBJ : 2170 gram Auskultasi Bising usus (+) normal DJJ 155x/ menit. Vagina



:



Inspeksi : Vulva/Vagina normal, blood slym (+) VT : PØ 2 cm Efficement 50%



14



Ketuban (+) Blood slym (+) Teraba kepala ↓ HI Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. D. Pemeriksaan Penunjang: a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah Lengkap (20 September 2016) Parameter



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



WBC



8.7



4.0 – 10.0



103/μL



HGB



10.9



11.0 – 16.0



g/dL



MCH



27.8



27.0 – 31.0



Pg



MCV



81.6



82.0 – 95.0



fL



MCHC



34.1



32.0 – 36.0



g/dL



PLT



378



150 – 450



103/μL



Pemeriksaan Hematologi (20 September 2016) Jenis pemeriksaan



Hasil



LED



70



Harga Normal I. 2-12 mm/jam II. 2-24 mm/jam



Pemeriksaan Faal Hemostasis (20 September 2016) Jenis pemeriksaan



Hasil



Harga Normal



BT



1‘30“



1-6 menit



CT



8‘30“



10-15 menit



Pemeriksaan Urine Lengkap (20 September 2016)



15



Jenis pemeriksaan



Hasil



Rujukan



Warna



Kuning keruh



Kuning



Berat jenis



1,020



1,003-1,030



Ph



6,0



4,0-7,5



Protein



Negatif



Negatif



Glukosa



Negatif



Negatif



Bilirubin



Negatif



Negatif



Urobilinogen



Negatif



Negatif



Keton



Negatif



Negatif



Nitrit



Negatif



Negatif



Eritrosit



Negatif



Negatif



Leukosit



3+



Negatif



Eritrosit



2-4



0-2



Leukosit



Banyak



0-5



Bakteri



Negatif



Negatif



Jamur



Negatif



Negatif



Trichomonas



Negatif



Negatif



Sedimen urine



b. Pemeriksaan USG Janin tunggal, FHB (+), FM (+), letak kepala BPD 8,02 ~ 32W4D



AVE 32W3D



HC 29,6 ~ 32W2D >



EDB 12/11/16



AC 28,4 ~ 32W3D



EFW 2007 gram



FL 6,33



~ 32W3D



Plasenta korpus anterior grade II SDP 3,2 cm E. Diagnosis/Analisis G1P0000 UK 32 minggu 5 hari T/H + PPI



16



F. Rencana Kerja MRS : Perawatan konservatif Bed rest Terapi: a. Nifedipine sebagai tokolitik sesuai protap Pemberian nifedipine 20 mg, bila didapatkan kontraksi diulang 30 menit dengan nifedipine 20 mg, dosis maksimal 40 mg. Dilanjutkan nifedipine 20 mg setiap 3 jam, dosis maksimal 180 mg dalam 24 jam b. Dexametason 12 mg @ 24 jam intramuskular selama 2 hari c. Ferrous Sulfat 1 x 300 mg intraoral Monitoring : keluhan, vital sign, His, DJJ KIE : - penjelasan kondisi pasien, kecurigaan diagnosis, terapi yang diberikan, efek samping obat dan komplikasi yang mungkin terjadi. - pasien untuk istirahat dan tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi selama kehamilan. - meminta keluarga untuk membantu memantau keadaan pasien dan melapor bila keluhan memberat atau muncul keluhan baru.



PERJALANAN PENYAKIT 20 September 2016 S : Nyeri perut (+), keluar air dari kemaluan (-), gerak janin (+) O:



BP : 110/80 mmHg HR : 80 x/mnt RR : 18x/mnt Tax : 36,70C Status General 17



Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor. Toraks Paru



: Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-). : vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).



Abdomen



:  status obstetri



Ekstremitas



: Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)



Status Obstetri Abdomen : TFU : 26 cm DJJ : 154 HIS : (+)2-3 x/10’ ~ 20-30’’ Vagina : pendarahan (-) A : G1P0000 UK 32 minggu 6 hari T/H + PPI P : Perawatan Konservatif h-I Bed rest total h-I Dexamethasone 12 mg @ 24 jam IM Nifedipine ~ tokolitik sesuai protap Inbion 1 tab @ 24 jam Mx : Observasi keluhan dan DJJ, HIS, Vital sign 21 September 2016 S : Nyeri perut (-), keluar air dari kemaluan (-), gerak janin (+) O:



BP : 110/80 mmHg HR : 84 x/mnt RR : 18x/mnt Tax : 36,70C Status General Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor. Toraks Paru



: Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-). : vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).



Abdomen



:  status obstetri



18



Ekstremitas



: Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)



Status Obstetri Abdomen : TFU : 26 cm DJJ : 154 HIS : (-) Vagina : pendarahan (-) A : G1P0000 UK 32 minggu 6 hari T/H + PPI P : Perawatan Konservatif h-II Bed rest total h-II Dexamethasone 12 mg @ 24 jam IM Nifedipine ~ tokolitik sesuai protap> adalat oros 30 mg @ 8 jam IO Inbion 1 tab @ 24 jam Mx : Observasi keluhan dan DJJ, HIS, Vital sign 22 September 2016 S : Nyeri perut (-), keluar air dari kemaluan (-), gerak janin (+) O : BP : 110/70 mmHg HR : 80 x/mnt RR : 18x/mnt Tax : 36,50C Status General Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor. Toraks Paru



: Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-). : vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).



Abdomen



:  status obstetri



Ekstremitas



: Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)



Status Obstetri Abdomen : TFU : 26 cm DJJ : 144



19



HIS : (-) Vagina : pendarahan (-) A : G1P0000 UK 33 minggu T/H + follow up PPI P : Perwatan konservatif H-III Bedrest h-III Nifedipine ~ tokolitik sesuai protap > adalat oros 30mg @ 8 jam IO Inbion 1 tab @ 24 jam Mx : Observasi keluhan dan DJJ, HIS, Vital sign 23 September 2016 S : Nyeri perut (-), keluar air dari kemaluan (-), gerak janin (+) O:



KU : Baik Compos Mentis BP : 110/60 mmHg HR : 82 x/mnt RR : 18x/mnt Tax : 360C Status General Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor. Toraks Paru



: Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-). : vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).



Abdomen



:  status obstetri



Ekstremitas



: Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)



Status Obstetri Abdomen : TFU : 26 cm His : (-) DJJ : 148 x/mnt Vagina : Pendarahan (-) USG :



20



Janin tunggal, FHB (+), FM (+), letkep BPD 8,15 ~ 32W5D HC 29,46 ~ 32W4D AC 27,28 ~ 31W3D FL 6,01



~ 31W2D



AVE : 31W4D EFW : 1915 gram EDB : 21/11/2016 Plasenta korpus anterior grade II AFI : 7,42 cm Cervical lenght : 2,52cm Jenis kelamin : laki laki Doppler Velocimetry : MCA : PI : 1,12 RI : 0,69 S/D : 3,28 Arteri umbilicalis : PI : 0,73 RI : 0,51 S/D : 2,04 A : G1P0000 UK 33 minggu 1 hari T/H + follow up PPI P : Mobilisasi h-I Adalat oros 30mg @ 8 jam IO Inbion 1 tab @ 24 jam IO Mx : Keluhan, Vital sign, DJJ 24 September 2016 S : Nyeri perut (-), keluar air dari kemaluan (-), gerak janin (+) O:



KU : Baik Compos Mentis 21



BP : 100/60 mmHg HR : 80 x/mnt RR : 18x/mnt Tax : 360C Status General Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor. Toraks Paru



: Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-). : vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).



Abdomen



:  status obstetri



Ekstremitas



: Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)



Status Obstetri Abdomen : TFU : 26 cm DJJ :140x/min His : (-) Vagina : Pendarahan (-) A : G1P0000 UK 33 minggu 1 hari T/H + follow up PPI P : Mobilisasi h-II Adalat oros 30mg @ 8 jam IO Inbion 1 tab @ 12 jam IO BPL Kontrol poliklinik (01/10/2016) BAB IV PEMBAHASAN



Pasien perempuan usia 19 tahun dengan G1P000 usia kehamilan 32 minggu 5 haridatang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak pukul keluhan nyeri perut sejak pukul 07.00 WITA (20 September 2016). Nyeri perut dikatakan hilang timbul namun semakin lama semakin memberat.Gerak anak dirasakan baik oleh



22



pasien.Keluhan nyeri saat berkemih, keputihan, trauma selama kehamilan disangkal oleh pasien.Berdasarkan data tersebut, pasien datang saat usia kehamilan preterm dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga didiagnosis dengan PPI. Penentuan diagnosis PPI ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Dari anamnesis, keluhan utama pasien yaitu nyeri perut hilang timbul sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit dan dirasakan semakin memberat dan tanpa disertai dengan keluarnya lendir dan darah.Keluhan nyeri saat berkemih, keputihan, trauma selama kehamilan disangkal oleh pasien.Hari pertama haid terakhir (HPHT) pasien dikatakan tanggal 4 Februari 2015 dengan tafsiran persalinan menurut HPHT yaitu 11 November 2016. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa nyeri perut hilang timbul merupakan salah satu keluhan subjektif yang sering dirasakan oleh pasien dengan PPI.1 Data objektif yang didapatkan melalui pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus uteri yang berada pada pertengahan antara umbilikus dengan processus xiphoideus dengan McD 26 cm, dengan kehamilan presentasi kepala dan kepala belum memasuki pintu atas panggul. His dirasakan 2-3 kali dalam 10 menit dengan lama 20-30 detik.Denyut jantung janin terdengar paling keras pada bagian kiri bawah umbilicus dengan frekuensi 155 kali per menit.Pada inspeksi vagina tampak pengeluaran pervaginam (blood slym) minimal.Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan porsio 2 cm, effacement 50%, ketuban utuh, terdapat blood slym.Pada pemeriksaan penunjang dengan USG (TAS) terkonfirmasi usia kehamilan saat pasien datang yaitu 32 minggu 3hari, tidak ditemukannya adanya kelainan placenta, ketuban cukup, dan tidak ditemukan kelainan pada janin. Dari penelusuran, penentuan umur kehamilan pasien berdasarkan anamnesis didapatkan usia kehamilan 32 minggu 5 hari dengan pemeriksaan fisik yang menggambarkan usia kehamilan 32-33 minggu. Konfirmasi dengan USG didapatkan usia kehamilan 32 minggu 3 hari, dengan asumsi bahwa pematangan paru belum terjadi secara sempurna. Perkiraan berat janin berdasarkan USG didapatkan perkiraan berat 2.007 gram. Dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat janin