Pdca 12 Im Nasional TW I 19 [PDF]

Citation preview

Evaluasi Pengendalian Kualitas Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien 12 Indikator Mutu Nasional Dengan Siklus PDCA Triwulan I 2019 1. Indikator Mutu Area Klinis Indikator



1. Kepatuhan Identifikasi Pasien



2. Emergency Respon Time



Plan



Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan pemasangan gelang identitas pasien di IGD 100%



Waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter



Do



Perawat IGD memasangkan gelang identitas kepada setiap pasien rawat inap dengan 3 variabel data yaitu Nama Lengkap, Tanggal lahir, dan Nomor Rekam Medis kepada pasien yang benar



Dokter dan perawat memberikan pelayanan kepada pasien di IGD kurang dari 5 menit setelah pasien datang



Tw I 2018 100%



4menit



Check Tw IV 2018 100%



4 menit



Action Tw I 2019 100%



3 menit



Tujuan Belum Tercapai Pada Triwulan I 2019 seluruh pasien rawat inap di pasangkan gelang identitas pasien di IGD sesuai dengan SPO. Rencana Tindak Lanjut : Meningkatkan mutu pelayanan petugas terutama tentang pentingnya fungsi gelang identitas bagi pasien selama mendapatkan perawatan di RS Islam Assyifa Tujuan Tercapai Selama triwulan I 2019 emergency respon time rata-rata adalah 2 menit, tren meningkat lebih cepat jika dibandingkan dengan



< 5 menit



3. Waktu tunggu rawat jalan



Waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis tidak lebih dari 60menit.



Dokter / dokter 92menit 84menit 78menit spesialis Memberikan pelayanan bagi pasien rawat jalan dalam kurun waktu tidak lebih dari 60 menit setelah pasien terdaftar di bagian pendaftaran



triwulan IV 2018 dan triwulan I 2018 Rencana Tindak Lanjut : Memastikan proses triage di pintu masuk IGD bisa lebih berjalan sehingga pemilahan pasien bisa lebih akurat sesuai dengan tingkat emergency pasien Tujuan Tercapai Waktu tunggu terus membaik pada triwulan I 2019, Setiap bulan RS Islam Assyifa bekerja sama dengan BPJS untuk mengukur capaian pelayanan khususnya di rawat jalan, yang masih menjadi kendala yaitu masih bebasnya jam pendaftaran sehingga pasien sudah mendaftar dari pagi padahal dokter jadwal siang Rencana Tindak Lanjut : Sudah diadakan rapat koordinasi dengan Sub Bag TIRM untuk pengaturan jadwal pendaftaran pasien sesuai dengan jam praktek dokter spesialisnya masing-



4. Penundaan operasi elektif



Angka penundaan operasi elektif diluar alasan/indikasi medis tidak lebih dari 5%



Memastikan penjadwalan operasi elektif sesuai dengan kesiapan semua pihak / dokter operator, tim petugas IBS, dan pasien sehingga operasi elektif yang sudah dijadwalkan tidak mengalami penundaan atau perubahan jadwal



0%



5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis



Kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 20.00 termasuk hari libur



Dokter spesialis 100% melaksanakan kegiatan visite pasien rawat inap tidak lebih dari jam 20,00



0%



0%



100%



100%



masing Tujuan Tercapai Penundaan operasi elektif sangat jarang terjadi di RS Islam Assyifa diluar kondisi/alasan medis pasien, pada triwulan I 2019 tidak ada penundaan operasi elektif diluar alasan medis Rencana Tindak Lanjut Mempertahankan dan meningkatkan pelayanan dan koordinasi antar unit kerja sehingga pelayanan bedah sentral yang terbaik dan berorientasi pada keselamatan pasien dapat terus tercipta Tujuan Tercapai Kunjungan visite dokter spesialis kepada pasien rawat inap selama triwulan I 2019 sesuai dengan standar yaitu sebelum jam 20,00 setiap harinya Rencana Tindak Lanjut : Meningkatkan koordinasi antar pemberi pelayanan jika ada dokter spesialis yang tiba-tiba tidak bisa



6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium



7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional



Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan K epatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional 100%



Dokter/ Analis Laboratorium melaporkan hasil tes kritis laboatorium kurang dari 30 menit



26menit 18menit 16menit



Dokter meresepkan obat sesuai dengan yang ada di formularium



100%



100%



100%



datang/cuti karena alasan darurat seperti sakit atau kepentingan mendadak sehingga bisa berkoordinasi dengan dokter jaga Tujuan Tercapai Rata-rata pelaporan hasil kritis pada triwulan I 2019 adalh 16 menit, tren meningkat dibanding triwulan IV 2018 dan triwulan I 2018 Rencana Tindak Lanjut: Mempertahankan dan meningkatkan pelayanan di Instalasi labolatorium Tujuan Tercapai Selama triwulan I 2019 dokter meresepkan obat sesuai dengan yang ada di formularium nasional Rencana Tindak Lanjut : Meningkatkan efisiensi dari obat-obatan yang ada di fomularium nasional



8. Kepatuhan Cuci Tangan



Capaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 momen dan dari WHO baik dengan hand wash maupun hand rub berada pada angka diatas 85%



Petugas melakukan hand hygine sesuai dengan 5 moment dan 6 gerakan WHO



75,02%



76,7%



75,8%



9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap



Terlaksananya seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh RS 100%



Melaksanakan upaya pencegahan pasien jatuh dari mulai screening pasien di IGD/Rawat Jalan, asesmen awal resiko jatuh, asesmen ulang resiko jatuh, edukasi pencegahan pasien jatuh



81%



87,06%



88,5%



10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway



Capaian Kepatuhan para staf medis/ DPJP



DPJP memberikan asuhan sesuai dengan clinical



78,56%



86,43%



87,48%



Tujuan Belum Tercapai Capaian kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan meningkat dibanding triwulan sebelumnya hanya saja masih dibawah angka standar capaian minimal yaitu 85% Rencana Tindak Lanjut : Berkoordinasi dengan komite PPI untuk meningkatkan sosialisasi dan pemantauan kepada petugas rumah sakit Tujuan Belum Tercapai Dari 3 elemen penilaian resiko jatuh, point screening pasien di rawat jalan masih belum maksimal dilaksanakan karena peningkatan kunjungan Rencana Tindak Lanjut : Meningkatkan kembali sosialisasi pelaksanaan screening Up and Go di Rawat Jalan Tujuan Belum Tercapai Kepatuhan clinical pathway masih berada oada angka



dalam pathway yang sudah menggunakan ditetapkan rumah clinical pathway sakit untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi 100%



11. Kepuasan Pasien Terwujudnya dan Keluarga pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan capaian diatas 80%



Menyelenggarakan pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan



89%



91%



89%



87,48% masih ada hari rawat dan pemeriksaan penunjang yang tidak sesuai dengan clinical pathway Rencana Tindak Lanjut : Berkoordinasi dengan komite medic untuk disampaikan kepada DPJP dalam kegiatan rutin rapat Komite Medik dan DPJP Tujuan Tercapai Pada triwulan I 2019 Kepuasan pasien berada pada angka 89% , pihak RS Islam Assyifa tetap menampung keluhan kritik dan saran yang diterima dari pasien dan keluarga Rencana Tindak Lanjut Terus meningkatkan pelayanan di setiap unit pelayanan sehingga RS Islam Assyifa bisa memberikan pelayanan dan asuhan yang aman dan memuaskan pasien



12. Kecepatan Kecepatan Rumah respon terhadap sakit dalam complain menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risikonya 75%



Rumah sakit menanggapi complain dan memberikan tindak lanjut sesuai dengan kategori komplain



78%



82%



84%



Tujuan Tercapai Dari Seluruh complain yang masuk pada triwulan I 2019 jika di presentasekan sebanyak 84% sudah dilakukan tindak lanjut dan penyelesaian Rencana Tindak Lanjut Komplain yang belum ditindak lanjut bukan berarti tidak ditanggapi hanya saja penyelesaiannya berhubungan dengan kebijakan atau dengan provider lain seperti BPJS atau asuransi rekanan