PDF Kti Tennis Elbow Aji Prasetyo-Dikonversi [PDF]

Citation preview

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI DENGAN MODALITAS TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION, KINESIOTAPING, TERAPI LATIHAN DENGAN TEKNIK ECCENTRIC EXERCISE DAN MILL’S MANIPULATION PADA TENNIS ELBOW DEKSTRA



KARYA TULIS ILMIAH



AJI PRASETYO 18.03.009 FAKULTAS KESEHATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK PROGRAM STUDI D3 FISIOTERAPI SEMARANG 2021



PERSETUJUAN SIAP UJIAN KARYA TULIS ILMIAH



Judul



:



PENATALAKSANAAN MODALITAS



FISIOTERAPI



TRANSCUTANEOUS



DENGAN



ELECTRICAL



NERVE STIMULATION, KINESIOTAPING, TERAPI LATIHAN DENGAN TEKNIK ECCENTRIC EXERCISE DAN MILL’S MANIPULATION PADA TENNIS ELBOW DEKSTRA Nama mahasiswa : Aji Prasetyo NIM



1803009



Siap dipertahankan di depan Tim Penguji pada,



Menyetujui,



(Didik Purnomo, SST M. kes)



i



PENGESAHAN KARYA TULIS ILMIAH



Judul



:



PENATALAKSANAAN MODALITAS



FISIOTERAPI



TRANSCUTANEOUS



DENGAN



ELECTRICAL



NERVE STIMULATION, KINESIOTAPING, TERAPI LATIHAN DENGAN TEKNIK ECCENTRIC EXERCISE DAN MILL’S MANIPULATION PADA TENNIS ELBOW DEKSTRA



Nama mahasiswa : Aji Prasetyo NIM



1803009



ii



Telah pertahankan di depan Tim Penguji pada; tanggal / bulan/tahun



Menyetujui, 1. Penguji 1: Zainal Abidin, SST,MH



(



)



2. Penguji 2: Kuswardani, SST,MH



(



)



Mengetahui, Dekan



Ketua



Fakultas ....................................................



Program Studi .............................



Nama beserta gelar



Nama beserta gelar



( ............................................)



( .............................................. )



NIDN:



NIDN:



iii



PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI DENGAN MODALITAS TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION, KINESIOTAPING, TERAPI LATIHAN DENGAN TEKNIK ECCENTRIC EXERCISE DAN MILL’S MANIPULATION PADA TENNIS ELBOW DEKSTRA ( Aji Prasetyo, Didik Purnomo) ABSTRAK Latar belakang : . Tennis elbow merupakan cidera yang terjadi di epicondylus lateral akbiat penggunaan otot – otot ekstensor yang berlebihan (overuse) sehingga terjadi peradangan (inflamasi) pada tendon ekstensor carpi radialis brevis. Kondisi ini ditandai dengan adanya keluhan nyeri di lateral epicondylus karena adanya robekan inkomplit pada origo teno periosteal dan otot ekstensor carpi radialis brevis di epicondylus lateralis humeri. Teknologi fisioterapi yang digunakan dalam problematika tersebut ialah Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Kinesiotaping, Terapi Latihan Dengan Teknik Eccentric Exercise Dan Miil’s Manipilation yang bertujuan untuk mengurangi nyeri, meningkatkan lingkup gerak sendi, meningkatkan fungsional aktivitas, mengurangi spasme, dan meningkatkan kekuatan otot. Tujuan : untuk mengetahui penatalaksanaan proses penatalaksanaan fisioterapi pada tennis elbow dekstra dengan Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Kinesiotaping, Eccentric Exercise dan Miil’s Manipilation. Hasil : setelah dilakukan 4 kali terapi didapatkan hasil penurunan nyeri, peningkatan lingkup gerak sendi, peningkatan fungsional aktivitas, penurunan spasme, dan peningkatan kekuatan otot. Kesimpulan : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Kinesiotaping, Eccentric Exercise dan Miil’s Manipilation yang diberikan pada pasien selama 4 kali terapi didapatkan hasil yang baik berupa penurunan nyeri, peningkatan lingkup



iv



gerak sendi, peningkatan fungsional aktivitas, penurunan spasme, dan peningkatan kekuatan otot. Kata kunci : TENS, kinesiotaping, Eccentric exercise, Mill’s manipulation, tennis elbow



v



PHYSIOTHERAPY WITH TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION, KINESIOTAPING, EXERCISE THERAPY WITH ECCENTRIC EXERCISE AND MILL’S MANIPULATION ON TENNIS ELBOW ( Aji Prasetyo, Didik Purnomo )



ABSTRACT Background : . Tennis elbow is an injury that occurs in epicondylus lateral when use of muscles - excessive extensor muscles (overuse) so that inflammation (inflammation) occurs in the tendons of carpi radialis brevis extensor. This condition is characterized by complaints of pain in lateral epicondylus due to incomplite tears in the periosteal origo teno and carpi radialis brevis extensor muscles in epicondylus lateralis humeri. Physiotherapy technology used in the problematika is Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Kinesiotaping, Exercise Therapy With Eccentric Exercise Techniques And Miil's Manipilation which aims to reduce pain, increase the scope of joint motion, increase functional activity, reduce spasm, and increase muscle strength. Purpose: to know the management of the process of physiotherapy management on tennis elbow dekstra with Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Kinesiotaping, Eccentric Exercise and Miil's Manipilation. Results: after 4 times therapy obtained the result of decreased pain, increased scope of joint motion, increased functional activity, decreased spasm, and increased muscle strength. Conclusion: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Kinesiotaping, Eccentric Exercise and Miil's Manipilation given to patients during 4 times therapy obtained good results in the form of decreased pain, increased scope of joint motion, increased functional activity, decreased spasm, and increased muscle strength.



vi



Keywords: TENS, kinesiotaping, Eccentric exercise, Mill's manipulation, tennis elbow



vii



KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusunan karya tulis ilmiah ini yang berjudul “ Penatalaksanaan Fisioterapi Dengan Modalitas Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Kinesiotaping, Terapi Latihan Dengan Teknik Eccentric Exercise dan Mill’s Manipulation Pada Tennis Elbow Dekstra “. Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terimakasih yang sebesarbesarnya kepada :



1. Bapak Didik Purnomo, SST M.kes selaku dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah 2. Kepada kedua orang tua saya yang telah banyak memberi dukungan 3. Bapak Arif Yulianto, SST. Ft yang telah memberi waktu dan tempat untuk mengambil data pasien



Dalam segala kerendahan hati penulis menyadari bahwa karya tulis ini masih jauh dari kata sempurna, karena kurangnya ilmu dan pengalaman dari penulis untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi tercapaikan kesempurnaan dari karya tulis ini. Akhir kata, penulis bisa berharap semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi pembaca sebagai referensi dan bagi penulis khususnya.



Semarang, Mei 2021



Aji Prasetyo



viii



DAFTAR ISI



PERSETUJUAN SIAP UJIAN KARYA TULIS ILMIAH .......................................... i PENGESAHAN KARYA TULIS ILMIAH .............................................................. ii ABSTRAK .......................................................................................................... iv ABSTRACT ....................................................................................................... vi KATA PENGANTAR ......................................................................................... viii DAFTAR ISI ........................................................................................................ ix DAFTAR TABEL ................................................................................................. xi DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xii DAFTAR GRAFIK .............................................................................................. xii DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................xiv BAB I ................................................................................................................... 1 A . Latar Belakang Masalah ............................................................................. 1 B . Rumusan Masalah ...................................................................................... 3 C . Tujuan Penulisan ........................................................................................ 3 BAB II .................................................................................................................. 4 A . Definisi Operasional .................................................................................... 4 B . Anatomi dan Fisiologi .................................................................................. 5 C . Anatomi Abnormal Tennis Elbow .............................................................. 15 D . Biomekanik ............................................................................................... 16 E . Deskripsi ................................................................................................... 21 F . Pemeriksaan dan Pengukuran .................................................................. 23



ix



G . Teknologi Intervensi.................................................................................. 29 BAB III ............................................................................................................... 40 A . Pengkajian Fisioterapi ............................................................................... 40 B . Diagnosa Fisioterapi ................................................................................. 48 C . Program/rencana Fisioterapi ..................................................................... 48 D . Tindakan Fisioterapi ................................................................................. 49 E . Tindakan Promotif/Preventif ...................................................................... 49 F . Pelaksanaan Fisioterapi ............................................................................ 49 G . Prognosis ................................................................................................. 55 H . Evaluasi .................................................................................................... 55 I . Hasil Terapi Akhir ....................................................................................... 58 BAB IV ............................................................................................................... 60 A . Pembahasan............................................................................................. 60 BAB V ................................................................................................................ 66 A . Kesimpulan ............................................................................................... 66 B . Saran ........................................................................................................ 67 DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................71 LAMPIRAN ........................................................................................................ 74



x



DAFTAR TABEL



Tabel 2. 1 Otot Penggerak Elbow ...................................................................... 11 Tabel 2. 2 Otot-otot elbow .................................................................................. 13 Tabel 2. 3 Otot-otot ekstensor wrist.................................................................... 14 Tabel 2. 4 Arthrokinematika humeroulnar joint ................................................... 16 Tabel 2. 5 Arthrokinematika humeroradial joint .................................................. 17 Tabel 2. 6 Arthrokinematika proksimal ulnar joint ............................................... 18 Tabel 2. 7 Lingkup Gerak Sendi Normal ............................................................ 25 Tabel 2. 8 Nilai MMT .......................................................................................... 27



Tabel 3. 1 Pemeriksaan Gerak Aktif ................................................................... 42 Tabel 3. 2 Pemeriksaan Gerak Pasif .................................................................. 42 Tabel 3. 3 Pemeriksaan Gerak Melawan Tahanan............................................. 43 Tabel 3. 4 Penilaian WHDI ................................................................................. 44 Tabel 3. 5 Persentase Nilai WHDI...................................................................... 45 Tabel 3. 6 Penilaian Nyeri Dengan VAS............................................................. 46 Tabel 3. 7 Penilaian LGS ................................................................................... 46 Tabel 3. 8 Hasil Penilaian MMT ......................................................................... 47 Tabel 3. 9 Evaluasi Nyeri ................................................................................... 56 Tabel 3. 10 Evaluasi LGS (Dokumentasi pribadi, 2021) ..................................... 56 Tabel 3. 11 Evaluasi MMT (Dokumentasi pribadi, 2021) .................................... 57 Tabel 3. 12 Evaluasi Spasme ( Dokumentasi pribadi, 2021) .............................. 57



xi



DAFTAR GAMBAR Gambar 2. 1 Anatomi Elbow ................................................................................ 6 Gambar 2. 2 Ligament Collateral Lateral .............................................................. 8 Gambar 2. 3 Ligament Collateral Medial .............................................................. 9 Gambar 2. 4 Ligament Annular .......................................................................... 10 Gambar 2. 5 Visual Analoque Scale................................................................... 24 Gambar 2. 6 Cozen test ..................................................................................... 28 Gambar 2. 7Mill's test ........................................................................................ 29 Gambar 2. 8 TENS pada tennis elbow ............................................................... 31 Gambar 2. 9 Kinesiotaping pada tennis elbow ................................................... 33 Gambar 2. 10 Eccentric exercise ....................................................................... 36 Gambar 2. 11 Mill's manipulation ....................................................................... 37 Gambar 3. 1 TENS pada tennis elbow ............................................................... 51 Gambar 3. 2 Eccentric exercise pada tennis elbow ............................................ 52 Gambar 3. 3 Mill's manipulation pada tennis elbow............................................ 53 Gambar 3. 4 Kinesiotaping pada tennis elbow ................................................... 54



xii



DAFTAR GRAFIK



Grafik 4. 1 Penilaian Skala Nyeri........................................................................ 61 Grafik 4. 2 Penilaian LGS .................................................................................. 62 Grafik 4. 3 Penilaian MMT ................................................................................. 63 Grafik 4. 4 Evaluasi Spasme .............................................................................. 64 Grafik 4. 5 Evaluasi Fungsional.......................................................................... 65



xiii



DAFTAR SINGKATAN



TENS : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation LGS



: Lingkup Gerak Sendi



MMT



: Manual Muscles Testing



ECRL : Ekstensor Carpi Radialis Longus ECRB : Ekstensor Carpi Radialis Brevis EDC



: Ekstensor Digitorum Comunis



ECU



: Ekstensor Carpi Ulnaris



WHDI : Wrist Hand Disability Index



xiv



xv



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Masalah Pekerjaan berulang yang melibatkan sendi elbow secara terus menurus dapat menimbukan nyeri siku lateral. Nyeri siku bagian lateral atau yang disebut tennis elbow merupakan keadaan tepatnya pada epicondylus lateralis terjadi peradangan sehingga timbul nyeri yang diakibatkan oleh pekerjaan berulang yang menggunakan tangan. Tennis elbow merupakan nyeri siku lateral atau di bagian epicondylus lateralis yang terjadi akibat peradangan tendon, (Adjam,2016).



Prevalensi atau angka kejadian yang ada di dunia terjadi pada populasi umum insiden tennis elbow sekitar 1-3 % dan terjadi penambahan 21 % dikalangan pekerja industry . Pada usia 45-54 tahun mendampat penambahan nilai prevalensi sekitar 19% dan 2-23 % tennis elbow juga menyerang pekerja umum seperti ibu rumah tangga, aktivitas dengan computer, pemahat, dan kuli angkut. Proses penyembuhan tennis elbow pada wanita biasanya lebih lama dibandingkan laki laki, karena derajat kelemahan lebih Nampak pada wanita, (Rudianto, 2018). Angka kejadian tennis elbow di klinik fisioterapi Arif Yulianto hanya terdapat satu orang.



Tennis elbow merupakan kondisi dimana penggunaan terus menerus pada otot otot ekstensor carpi radialis brevis, sehingga terjadi trauma langsung. Nyeri dan rasa sakit di bagian epicondylus lateralis merupakan keluhan utama yang dirasakan pasien. Pada epicondylus lateralis terjadi robekan inkomplet pada origo tenoperiosteal dan otot ekstensor carpi radialis brevis. Pada gerakan dorso fleksi wrist akan bertambah nyeri dan nyeri terjadi ketika setelah beraktivitas, (Rudianto, 2018).



1



2



Problematika pada kondisi tennis elbow adalah adanya nyeri diam dan gerak di bagian siku luar atau epicondylus lateral , nyeri bertambah ketika melakukan aktivitas yang melibatkan gerakan dorso dan palmar fleksi wrist seperti memasak, mengangkat gayung, mengangkat gelas. Problematika fisioterapi setelah dilakukannya assessment adalah nyeri diam pada lateral epicondylus atau di tendon ekstensor carpi radialis brevis, penurunan kekuatan otot ekstensor elbow, supinator, pronator, ekstensor wrist, penurunan lingku gerak sendi. Transcutaneus



Electrical



Nerve



Stimulation



(TENS)



adalah



intervensi fisioterapi yang memanfaatkan energy listrik frekuensi rendah yang bersifat iritatif untuk merangsang berbagai tipe nyeri, (Sulasih, 2012). Kinesio taping



adalah modalitas fisioterapi berupa plester



yang



penerapannya digunakan untuk cedera musculoskeletal. Penerapan pada lateral epicondylitis memberikan koreksi fascia dan koreksi space sehingga terjadi pengurangan nyeri, (Lesmana, 2020). Mill’s manipulation adalah teknik mobilisasi otot dan tendon yang dilakukan secara tiba – tiba dengan tujuan untuk melepaskan perlengketan jaringan yang terbentuk,. Eccentric exercise merupakan modalitas terapi latihan yang bertujuan untuk penguatan



otot,



dengan



prinsip



latihan



berkontraksinya



disertai



pemanjangan otot dinamis yang diharapkan untuk melepas pelengketan yang menyebabkan nyeri, (Rasyid, 2019)



Berdasar problematika dan peran fisioterapi pada kasus Tennis Elbow



penulis



tertarik



mengambil



judul



Karya



Tulis



Ilmiah



‘’



Penatalaksanaan Fisioterapi Dengan Modalitas Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Kinesiotaping, Terapi Latihan Dengan Teknik Eccentric Exercise Dan Mill’s Manipulation Pada Tennis Elbow Dekstra’’.



3



B. Rumusan Masalah Bagaimanakah



penatalaksanaan



fisioterapi



dengan



modalitas



transcutaneous electrical nerve stimulation, kinesiotaping, terapi latihan dengan teknik eccentric exercise dan mill’s manipulation pada tennis elbow dekstra ? C. Tujuan Penulisan Mengetahui



penatalaksanaan



fisioterapi



dengan



modalitas



transcutaneous electrical nerve stimulation, kinesiotaping, terapi latihan dengan teknik eccentric exercise dan mill’s manipulation pada tennis elbow dekstra.



BAB II KAJIAN TEORI



A. Definisi Operasional Menurut (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2015 Tentang



Standar



Pelayanan



Fisioterapi,



2015),



Penatalaksanaan



Fisioterapi adalah sebuah tindakanakan yang diberikan dan dilaksanakan sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO) ke pada pasien sesuai dengan keluhan pasien dari tindakan pada kasus yang dialami pasien secara rehabilitasi pada fungsional gerak,



Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation merupakan suatu modalitas dengan energy listrik yang ditujukan untuk pengurangan nyeri dengan cara menstimulasi serabut saraf tipe α β. Energy listrik yang dihasilkan akan menutup gerbang transmisi nyeri melalui serabut saraf kecil dan menstimulasi serabut saraf besar, kemudian informasi nyeri ke otak akan ditutupi oleh serabut saraf besar tersebut, (Sulasih, 2012).



Kinesiotaping adalah suatu modalitas untuk menghindari dan memperbaiki



akibat



cedera



musculoskeletal melalui



elastic tape,



dikembangkan Dr. Kenzo Kase di Jepang. Modalitas ini memberikan koreksi terhadap fasia, otot, dan sendi, keterbatasan gerak dengan cara menurunkan rasa nyeri dan inflamasi. Kinesio taping yang ditujukan pada kasus tennis elbow akan terjadi proses inhibisi pada otot yang mengalami spasme akibat nyeri lateral epicondylitis, sehingga nyeri berkurang dan aktivitas otot tidak ada hambatan (Setiyaningsih, 2015). Eccentric exercise merupakan modalitas terapi latihan dengan cara kontraksi otot dinamis yang disertai pergerakan sendi dan memanjangnya otot oleh suatu tegangan. Kontraksi eccentric pada tennis elbow, melalui berkontraksinya dan memanjangnya ECRB akan menghasilkan kolagen yang padat di bekas cedera, sehingga nyeri dieliminasi, (Fauzi, 2014)



4



5



Mill’s manipulation merupakan terapi latihan yang merangsang jaringan lunak untuk melepas jaringan adhesive dan menyearahkan kondisi abnormal pada tendon untuk merangsang penyembuhan pada tendon. Ditambah dengan tekanan dan friction akan memperbaiki jaringan pembungkus otot pada gangguan myofascial, (Lesmana, 2020).



Tennis



elbow



adalah



nyeri



epicondylus



lateral



karena



penggunaan berlebih ( overuse) dipengaruhi oleh peningkatan frekuensi, kekuatan, kecepatan seehingga mempengaruhi perubahan patologi tendon ekstensor lengan bawah yaitu ekstensor karpi radialis brevis, ekstensor digitorum komunis, karpi radialis longus dan ekstensor karpi ulnaris (Andiana, 2015).



B. Anatomi dan Fisiologi



Sendi siku dibentuk oleh 3 tulang yaitu tulang humerus, radius, dan ulna. Setiap tulang membentuk 3 persendian, humeroulnar joint yaitu persendian yang dibentuk oleh tulang humerus dan ulna, humeroradial joint yaitu persendian yang dibentuk oleh tulang humerus dan radius, proksimal radioulnar joint sendi yang dibentuk oleh radial head dan ulnar notch. Humeroulnar joint dan humeroradial joint disebut sendi engsel yang membatasi gerak fleksi dan ekstensi (Purnomo, 2019).



6



Gambar 2. 1 Anatomi Elbow (Hartanto, 2009)



1. Tulang pembentuk sendi elbow



a. Tulang humerus Pelekatan bertulang pada ujung distal humerus membuat jaringan lunak dapat menjangkau lengan atas dengan lengan bawah, sehingga terbentuklah sendi siku. Poros melebar pada ujung distal humerus membentuk dua tonjolan tulang : epicondylus lateral dan medial. Bagianbagian humerus antara poros dan epicondyles ini, dimana tulang sebenarnya melebar, dikenal sebagai punggungan supra condylar lateral dan medial, (Purnomo, 2019).



b. Tulang ulna Tulang ulna merupakan tulang pipa berbatang satu yang memiliki dua ujung. Tulang ulna merupakan tulang yang berada di posisi medial dari lengan yang memiliki kepala diujung bawah. Di bagian ujung proksimal ulna membentuk



7



sudut melengkung yang disebut olecranon, dengan permukaan kasar. Pada bagian depan terdapat incisura trochealis ke atas sampai processus coronoideus. Incisura radialis terletak lateralis dan bersendi dengan circum ferentia caput radii. Tuberositas ulna terletak pda peralihan ke corpus ulna. Dibagian lateral terdapat crista musculi supinatoris yang merupakan perpanjangan ke inferior incisura radialis, (Norfaisaludin, 2015).



c. Tulang Radius



Tulang radius adalah tulang pipa berbatang satu yang memiliki 2 ujung dan terletak di lateral lengan bawah. Tulang radius berukuran lebih pendek dari tulang ulna. Pada ujung proksimal tulang radius terdiri dari caput radii beserta fosa articularis yang terhubung dengan circum ferentia aricuralis. Sisi medialis merupakan peralihan antara collum radii dan batangnya terdapat tuberositas radii. Batangangnya berbentuk segitiga yang terbagi menjadi beberapa margo dan facies yang melintang ke arah medial, yaitu margo interosseus, facies anterior, margo anterior, facies latralis, dan margo posterior yang membatasi antara bagian lateralis dan facies posterior, (Norfaisaludin, 2015)



2. Ligamentum Sendi elbow diperkuat oleh 3 ligamen yaitu medial (ulnar) collateral ligament, lateral (radial) collateral ligament, dan ligament anulare. Medial collateral ligament berjalan dari epicondylus medial humerus menuju processus coronoid dan olecranon ulna sedangkan lateral collateral ligament berjalan dari epicondylus lateral



humerus



ke



ligament



anulare.



Ligament



yang



mengendalikan gerakan fleksi dan ekstensi elbow (siku) pada sendi humeroulnar dan radioulnar adalah medial (ulnar) collateral



8



ligament dan lateral (radial) collateral ligament. Ligament anulare melekat pada bagian anterior dan posterior incisura radialis ulnaris, mencakup caput radii dan ulna, (Al-Muqisth, 2018) a. Ligamentum collateralle lateral Ligamentum collaterale lateral adalah ligament komplek yang memiliki bentuk bervariasi. Ligament ini berjalan dari epicondylus lateralis kemudian terbagi menjadi dua serat yaitu ligamentum collateral radialis, yang menyebar dan berbaur dengan ligamentum anulnaris, dan ligamentum collateral ulnaris yang melekat pada distal crista musculi supinator ulnaris.



Gambar 2. 2 Ligament Collateral Lateral, (Al-Muqisth, 2018)



9



b. Ligamentum collaterale medialis Ligamentum collateral medialis merupakan berkas serat yang terdiri dari serat anterior, posterior, dan transversa. Serat anterior merupakan serat yang tebal dan paling kuat, serat ini berjalan dari anterior epicondylus medialis dan berakhir pada coronoideus ulna. Pars posterior melekat pada epicondylus melekat pada epicondylus humeri dan olecranon. Pars transversal yang menghubungkan kedua bagian ini, membentang dari processus coronoideus



Gambar 2. 3 Ligament Collateral Medial, (Al-Muqisth, 2018)



10



c. Ligamentum Annularis Ligamentum annularis merupakan ligament yang berfungsi sebagai stabilitator sendi cubiti. Ligament ini terdiri dari membrane synovial kapsul sendi, kondensasi amnularis dan kontribusi dari kompleks ligament collateralis lateralis dan musculus supinator.



Gambar 2. 4 Ligament Annular, (Al-Muqisth, 2018)



11



3. Otot Penggerak Otot – otot yang berfungsi sebagai stabilisator dan alat gerak aktif pada sendi siku terdiri dari :



Tabel 2. 1 Otot Penggerak Elbow (Wulandari, 2020)



No 1



Otot



Origo



Insertion brevis Tuberositas radii



fungsi



Bicep



Caput



Brachialis



processus



Supinasi



coracoideus



Siku



Caput



fleksi dan



longum:



tuberositas supraglenoidalis 2



Brachialis



2/3



Distal Tuberositas Ulna



permukaan



Fleksi siku



anterior humeri 3



Brachio



Epicondylus



Proksimal



Fleksi



radialis



lateralis



processus



dan



styloideus radii



supinasi



humeri



(supracondilair)



siku 4



Triceps



Caput



longum



brachii



tuberositas



medial:



permukaan posterior humeri Caput



Ekstensi siku



infraglenoidalis Caput



Olecranon



lateral:



Permukaan posterior humeri



12



5



Supinator



Condylus lateralis



Permukaan dorsal Supinasi dan lateral radius siku 1/3 distal



6



Pronator teres



Caput



humeri



Permukaan



epicondylus



lateralradius



lateralis humeri



tengah



Caput



Pronasi 1/3



siku



ulna



processus coronoideus 7



Pronator



Permukaan



Permukaan



Pronasi



quadrates



anterior ulna 1/3



anterior ulna 1/3



siku



distal



distal



13



Tabel 2. 2 Otot-otot elbow, (Muscolino, 2020)



Terdapat beberapa otot yang memiliki letak origo epicondylus lateral, yaitu ekstensor carpi radialis longus, ekstensor carpi radialis brevis, ekstensor digitorum communis, ekstensor carpi ulnaris, (Rasyid, 2019).



14



Tabel 2. 3 Otot-otot ekstensor wrist, (Muscolino, 2020).



a. ECRL (extensor carpi radialis longus) Extensor carpi radialis longus bertugas sebagai penggerak abduksi dan ekstensi dari wrist. Extensor carpi radialis



15



longus berinsersio pada posterior basismetacarpal ke 2 dan berorigo pada epicondylus lateral humeri.



b. ECRB (extensor carpi radialis brevis) Fungsi dari extensor carpi radialis brevis adalah untuk ekstensi wrist. Extensor carpi radialis brevis berinsersio pada posterior basis metacarpal ke 2 dan 3 dan berorigo pada epicondylus lateral humeri.



c. EDC (extensor digitorum communis ) Etensor digitorum communis berfungsi untuk gerakan ekstensi wrist dan ekstensi sendi MCP jari kelima, memiliki origo di epicondylus lateral di humerus. Memiliki insersio di posterior basis metacarpal ke 2 d. ECU (extensor carpi ulnaris) Extensor carpi ulnaris berfungsi untuk gerakan adduksi dan extensi wrist, memiliki origo head humeral terdapat di tendon extensor dari lateral epicondyle. Memiliki insersio di medial basis metacarpalia ke 5



C. Anatomi Abnormal Tennis Elbow



Tennis elbow merupakan keadaan nyeri yang timbul karena peradangan tendon ekstensor carpi radialis pada epicondylus lateralis humeri. Tennis elbow terjadi karena kontraksi otot yang berhubungan pada sendi dan terjadi secara terus menerus. Nyeri akan bertambah apabila digunakan untuk gerakan dorso fleksi sendi pergelangan tangan, terasa kaku dan nyeri jika sendi siku diluruskan (Wulandari, 2020).



16



D. Biomekanik



Osteokinematika adalah arah gerakan yang melibatkan pada dua poros tulang tanpa melibatkan arah gerak sendi. Arthrokinematika adalah arah gerakan pada permukaan sendi yang berbentuk conkav dan convex. Sendi siku bergerak pada 2 bidang yang berbeda yaitu fleksi-ekstensi dan pronasi-supinasi, (Abdurachman d. , 2017).



1. Arthrokinematika a. Arthrokinematika humeroulnar joint



Tabel 2. 4 Arthrokinematika humeroulnar joint, (Abdurachman, 2017).



Gerakan



Gerak



Otot yang bekerja Struktur



osteokinematik arthrokinematika



ligamen



terhadap trochlea Fleksi



Slide ke distal, ulna m. pronator teres,



Ligament



bergerak ke arah distal m.palmaris longus,



collateral



trochlea humeri



m.brachioradialis,



medial,



m.brachialis



ligament collateral lateral, ligament collateral ulna



Angulasi varus



Slide ke proksimal /



Ligament



lateral



collateral leteral



Ekstensi



Slide ke lateral, ulna m.supinator



Ligament



bergerak



collateral



ke



arah



proksimal terhadap



medial,



troclea humeri



ligament



17



collateral lateral, ligament collateral ulna Angulasi valgus



Slide ke medial



Ligament collateral medial



b. Arthrokinematika humeroradial joint



Tabel 2. 5 Arthrokinematika humeroradial joint, (Abdurachman, 2017).



Gerak



Gerak



Otot



osteokinematika



arthrokinematika bekerja



yang Struktur ligamen



radius terhadap capitulum Fleksi



Ulna slide ke



m.pronator teres,



Ligament



arah anterior



m.palamaris



collateral



longus,



medial,



m.brachioradialis, ligament m.brachialis



collateral lateral, ligament collateral ulna



Ekstensi



Radius slide ke m.supinator



Ligament



arah posterior



collateral medial, ligament collateral



18



lateral, ligament collateral ulna Pronasi supinasi



Spin



pada m.pronator



Pronasi



quadratus,



ligament



capitulum



:



m.brachioradialis, annulare m.supinator



radii &membrane introseuss, Supinasi



:



ligament annulare



&



ligament quadrate



c. Arthrokinematika proksimal ulnar joint



Tabel 2. 6 Arthrokinematika proksimal ulnar joint (Abdurachman, 2017)



Gerak



Gerak arthrokinematika



Otot



yang



Struktur



osteokinemati



radius terhadap ulna



bekerja



ligamen



Slide ke posterior, radius



m.



Pronasi :



bergerak terhadap ulna



quadratus,



ligament



bagian proksimal radius



m.pronator



annulare



akan bergerak ke arah



teres,



radii



slide posterior terhadap



m.brachioradi



membran



ulna



alis



introseus



ka Pronasi



pronator



&



19



Supinasi



Slide ke anterior, radius m.brachioradi



Supinasi :



bergerak terhadap ulna alis



ligament



bagian proksimal radius



annulare



akan bergerak ke arah



radii



slide anterior terhadap



ligament



ulna



quadratu s



2. Osteokinematika



a. Fleksi-ekstensi elbow Fleksi dan ekstensi elbow terjadi di bagian medial dan lateral. Bagian medial yaitu di articulatio humeri ulnaris, sedangkan bagian lateral adalah articulatio radialis. Keduanya terjadi bersama – sama tetapi arah gerakan dilakukan oleh articulatio humero ulnaris, 13 sedangkan saat lengan bergerak fleksi lengan bawah dalam posisi pronasi dan supinasi. Gerakan ini bergerak dalam bidang sagital dengan aksis frontal dari lingkup gerak sendi normal yaitu S 0o – 0 o – 145o . Gerakan diluar batas normal yaitu hiperekstensi dengan diluar batas 100o dibawah posisi dasar nomal 0o sehingga dapat ditulis S 10o – 0o – 145o . Fleksi elbow memeliki end feel soft/lunak, karena bertemunya tulang atas dan lengan bawah, (Al-Muqisth, 2018).



b. Pronasi-supinasi elbow Pronasi dan supinasi elbow adalah gerakan memutar sendi ke arah dalam dan luar. Posisi awal atau netral yaitu 0o dari dorsum tangan parallel terhadap



aksis



longitudinal



tangan.



Gerakan



dilakukan dengan posisi siku menempel pada tubuh



&



20



dengan fleksi 90o , pronasi 90o dan supinasi 80o . Sehingga untuk pronasi dan supinasi penulisannya R 90o – 0 o – 80o , (Partono, 2016) c. Dorsal-plamar fleksi wrist Dorsi fleksi wrist merupakan ekstensi dari wrist dan palmar fleksi adalah fleksi dari wrist. Dorsi fleksi adalah gerakan meluruskan yang menimbulkan peningkatan sudut sendi, sedangkan palmar fleksi ialah gerakan menekuk sehingga tulang bergerak ke arah lain dan terjadi penurunan sudut sendi. Gerakan ini memiliki bidang gerak sagital dengan aksis frontal, untuk dorsi fleksi 50o dan palmar fleksi 60o ditulis S 50o – 0 o – 60o , (Partono, 2016)



d. Radial-ulna wrist Radial deviasi adalah gerakan abduksi telapak tangan, yang bergerak ke samping menjauhi garis tubuh atau garis tengah tubuh ke arah radius. Ulnar deviasi merupakan gerakan adduksi telapak tangan yang bergerak ke samping mendekati garis tubuh atau garis tengah tubuh ke arah ulna.



Gerakan ini memiliki aksis sagital dengan bidang frontal pada posisi netral 0o apabila lengan bawah dan jari ketiga dalam satu garis 14 lurus. Gerakan radial deviasi 20o dengan posisi normal, dan ulnar deviasi 30o , sehingga ditulis F 20o – 0 2017).



o



– 30o , (Abdurachman,



21



E. Deskripsi



1. Patologi Tennis elbow merupakan nyeri siku lateral atau di bagian epicondylus lateralis yang terjadi akibat peradangan tendon. Pada epicondylus lateralis terjadi robekan inkomplet pada origo tenoperiosteal dan otot ekstensor carpi radialis brevis. Pada gerakan dorso fleksi wrist akan bertambah nyeri dan nyeri terjadi ketika setelah beraktivitas, (Wulandari, 2020). Tipe – tipe pada tennis elbow : a. Tipe I, tempat cidera terletak pada origo ekstensor carpi radialis longus dengan jumlah kejadian hanya 1% b. Tipe II, merupakan tipe yang paling umum. Tipe II ini merupakan daerah kritis dimana sirkulasi darah rendah, proses penyembuhan lambat dan dapat terjadi reinjury. Disamping itu terdapat perlekatan kolagen yang acak, sehingga menimbulkan nyeri c. Tipe III, pada tipe ini yang mengalami cedera yaitu tendon muscle junction otot – otot ekstensor carpi radialis brevis. Akibat terjadi kerusakan pada perbatasan jaringan otot dengan tendon, maka akan terjadi proses inflamasi yang disusul dengan proses penyembuhan jaringan. d. Tipe IV, pada tipe ini yang mengalami cedera adalah perut otot dari otot – otot ekstensor carpi radialis brevis. Karena sirkulasi darah yang baik pada lokasi ini, maka penyembuhan dapat berlangsung lebih cepat. Tennis elbow memiliki tanda dan gejala diantaranya nyeri saat melakukan dorso fleksi, back hand atau gerakan lainnya yang



22



menyerupai pukulan back hand pada pemain tennis. Nyeri yang dirasakan pada siku bagian belakang luar dan lengan bawah bagian luar menjalar hingga pergelangan tangan sehingga menyebabkan nyeri saat diam, bergerak, dan ditekan, (Rudianto, 2018).



2. Etiologi Tennis elbow teradi karena olahraga dengan gerakan berulang dan pemakaian yang berlebih sehingga otot ekstensor carpi radialis brevis (ECRB) terjadi trauma yang menyebabkan tendinosis primer ECRB, (Rasyid, 2019). Terjadinya faktor resiko pada tennis elbow dikarenakan beberapa faktor : 1) Gerakan berlebihan (overuse) 2) Gerakan berulang 3) Masalah fleksibilitas 4) Usia 5) Melemahnya atau ketidakseimbangan otot 3. Patofisiologi Tennis elbow atau Epikondilitis lateral terjadi karena kontraksi repetitif pada otot – otot ekstensor lengan bawah, terutama pada origo ekstensor carpi radialis brevis. Kontraksi repetitif ini mengakibatkan robekan mikro lalu degenarasi tendon, perbaikan yang imatur, sehigga menimbulkan tendonitis. Tendonitis ialah kondisi tendon yang mengalami peradangan. Posisi anatomi dari tendon ekstensor carpi radialis brevis yang berhimpitan langsung dengan lateral capitulum menyebabkan tendon tersebut mudah mengalami abrasi berulang selama elbow digerakan ke arah ekstensi. Gerakan ekstensi elbow dan supinasi dapat dikaitkan dengan penggunaan yang berlebih dari otot – otot yang berasal dari epicondylus lateral. Kegiatan atau pekerjaan yang berhubungan dengan epicondylus lateral, diketahui ada tiga faktor



23



resiko, yaitu handling peralatan, membawa atau mengangkat beban berat, dan gerakan yang berulang – ulang, (Tandiyo, 2014).



F. Pemeriksaan dan Pengukuran Pemeriksaan dan pengukuran adalah suatu proses penegakkan diagnosis yang dilakukan secara subjektif dan objektif. Pemeriksaan subjektif atau disebut assesmen adalah proses pemeriksaan yang bertujuan untuk menggali informasi dari pasien, informasi tersebut berupa keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, riwayat pribadi, dan lain – lain. Proses pemeriksaan subjektif terbagi menjadi dua yaitu Autoanamnesis dan Heteroanamnesis. Autoanamnesis ialah wawancara langsung kepada pasien yang dianggap masih mampu untuk menjawab beberapa pertanyaan terapis dengan benar. Hal ini dapat dilakukan apabila pasien dalam keadaan sadar penuh / composmentis. Heteroanamnesis adalah wawancara secara tidak langsung yang dilakukan terapis terhadap keluarga pasien atau yang mengetahui tentang kondisi pasien. Pemeriksaan objektif adalah pemeriksaan tanda- tanda vital pasien seperti tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, suhu dan temperature, tinggi, berat badan, inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, (Trisnowiyanto, 2012). Pemeriksaan lain yang mendukung kasus ini antara lain : 1. Pemeriksaan Nyeri dengan Visual Analogue Scale Rasa nyeri adalah perasaan tidak nyaman pada diri seseorang yang berkaitan dengan kerusakan actual dan potensial, perasaan nyeri dapat ditunjukkan melalui data, baik kualitas maupun kuantitas. Dalam hal ini penulis menggunakan derajat nyeri dengan skala Visual Analogue Scale (VAS). VAS merupakan alat ukur nyeri yang telah digunakan untuk kegiatan penelitian maupun praktek klinis. VAS merupakan alat ukur yang memiliki nilai angka 1 – 10 yang berarti 1 – 10cm/1000mm dan diakhir garis tersebut dengan intensitas rasa yang sangat nyeri (Trisnowiyanto, 2012).



24



Gambar 2. 5 Visual Analoque Scale (Nazzili, 2020)



Menurut (Trisnowiyanto, 2012) pengukuran nyeri terbagi menjadi tiga yaitu: a. Nyeri Diam Nyeri yang dirasakan pasien saat diam atau saat tidak melakukan gerakan apapun dan tidak ada kontraksi otot. b. Nyeri Tekan Nyeri yang dirasakan saat area tersebut diberi tekanan atau pada saat terapis mempalpasi area tersebut. c. Nyeri Gerak Nyeri yang dirasakan apabila pasien melakukan gerakan secara aktif dan adanya kontraksi otot.



Pemeriksaan nyeri dengan skala VAS adalah cara pengukuran derajat nyeri dengan menunjukan satu titik pada garis skala nyeri (010 cm). Salah satu ujung menunjukan tidak nyeri (no pain) dan ujung yang lain menunjukan nyeri yang hebat (bad pain). Panjang garis mulai dari titik tidak nyeri sampai titik yang di tunjuk menunjukan besarnya



25



nyeri, nilainya dalam satuan mm (mili meter), misal 0-10 dan seterusnya, (Amin, 2017). Penilaian dengan VAS dapat dilakukan untuk menilai nyeri diam, nyeri tekan maupun nyeri gerak. Pengukuran dilaksanakan sesuai tujuan penilaian, sebagai contoh untuk mengukur nyeri gerak, pasien diminta mengisi VAS saat melakukan gerakan tersebut, (Amin & Abidin, 2018).



2. Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi dengan Goniometer Range of motion (ROM) adalah suatu teknik dasar yang digunakan untuk menilai gerakan dan untuk gerakan awal ke dalam suatu program intervensi teraupetrik. Gerak dapat dilihat sebagai tulang yang digerakkan oleh otot ataupun gaya eksternal lain dalam ruang geraknya melalui persendian. Bila terjadi gerakan, maka seluruh struktur yang terdapat pada persendian tersebut akan terpengaruh, yaitu: otot, permukaan sendi, kapsul sendi, fascia, pembuluh darah, dan saraf (Chaniago, 2019).



Pemeriksaan lingkup gerak sendi bertujuan untuk mengukur nilai dalam derajat lingkup gerak sendi pasien, pemeriksaan ini dilakukan dengan cara gerak aktif dan pasif pasien. Pada pengukuran lingkup gerak sendi region elbow menilai untuk gerak fleksi elbow, ekstensi elbow, pronasi elbow, supinasi ebow, dorsi fleksi wrist dan palmar fleksi wrist (Wulandari, 2020)



Tabel 2. 7 Lingkup Gerak Sendi Normal (Wulandari, 2020)



Gerakan



LGS normal



Ekstensi - Fleksi Elbow



S 0 -̊ 0 ̊ -145 ̊



Supinasi - Pronasi Elbow



R 90 ̊ - 0 ̊ - 80 ̊



Dorsal - Palmar Fleksi



S 50 ̊ - 0 ̊ - 60 ̊



Standar operasional a. Fleksi dan ekstensi elbow Lengan pasien dalam posisi anatomis, terapis memberikan contoh untuk gerakan fleksi dan ekstensi agar pasien paham apa yang akan



26



dilakukan. Kemudian terapis palpasi bagian lateral untuk menentukan axis. Tangkai statis pada segmen tubuh yang tidak bergerak yaitu lengan atas atau tulang humerus . tangkai dinamis sejajar dengan segmen tubuh yang bergerak yaitu lengan bawah. Kemudian pasien diminta untuk menekuk lengan bawahnya



b.



Supinasi dan pronasi elbow Lengan pasien dalam keadaan menjulur ke depan dan disangga. Terapis memberikan contoh untuk gerakannya. Pasien diberikan pensil dan diminta untuk menggenggam pensil, pensil digunakan sebagai patokan letak tangkai statis dan dinamis dari goniometer. Lalu letakkan tangkai statik dan dinamis goneometer sejajar dengan pensil dan sendi metacarpal. Pasien diminta untuk bergerak secara supinasi dan pronasi, tangkai dinamis sejajar dengan pensil yang bergerak.



c. Dorsal dan palmar wrist Pasien diminta untuk duduk dan posisi tangan disangga agar lurus ke depan. Terapis mencontohkan gerak dorsal dan palmar wrist. Letakkan tangkai statik sejajar tulang ulna dengan aksis di tulang processus styloideus. Ukur nilai lingkup gerak sendi dari awal hingga akhir



3. Pengukuran Kekuatan Otot dengan Manual Muscle Testing (MMT) Manual Muscle Testing (MMT) bertujuan untuk menilai derajat kelemahan otot pasien dengan cara membandingkan kekuatan otot sisi yang sehat dan sakit. Nilai kekuatan otot dibagi menjadi 6 yaitu normal, good, cukup, kurang, trace, dan zero, (Norfaisaludin, 2015).



Standar operasional : a) Pemeriksaan untuk ekstensor elbow 1) Pasien dalam posisi fleksi elbow 2) Terapis memberi fiksasi pada humerus bagian distal dekat sendi elbow, dan tahanan berada pada diastal lengan baah 3) Pasien diminta untuk meluruskan sikunya, dan terapis memberi tahanan



27



b) Pemeriksaan supinator elbow 1) Posisi pasien tangan lurus menjulur ke depan 2) Terapis memberi fiksasi di dekat sendi elbow, tahanan berada di sendi wrist 3) Pasien diminta memutar tangan ke luar dan terapis memberi tahanan ke dalam



c) Pemeriksaan pronator elbow 1) Posisi pasien tangan lurus menjulur ke depan 2) Terapis memberi fiksasi di dekat sendi elbow, tahanan berada di sendi wrist 3) Pasien diminta memutar tangan ke dalam dan terapis memberi tahanan ke luar



d) Pemeriksaan ekstensor wrist 1) Posisi pasien duduk dengan lengan bawah diganjal bantal, sehingga posisi wrist berada di tepi bantal 2) Terapis memberi tahanan di punggung tangan pasien 3) Pasien diminta untuk menggerakkan tangan ke atas, dan terapi memberi tahanan ke bawah



Tabel 2. 8 Nilai MMT (Abdurachman, 2017)



Nilai MMT



Keterangan



1



Otot hanya mampu berkontraksi



2



Otot berkontraksi dan bergerak akan tetapi tidak mampu melawan tahanan



3



Mampu bergerak secara aktif, mampu melawan gravitasi, dan tidak mampu melawan tahanan



4



Mampu bergerak aktif dengan melawan gravitasi dan disertai beban minimal



28



5



Mampu bergerak aktif dengan melawan gravitasi dan disertai beban maksimal



4. Tes spesifik a. Cozen’s test



Posisi pasien duduk dengan lengan menjulur kedepan, posisi pronasi ke bawah, ekstensi full elbow, dan palmar fleksi wrist penuh. Posisi terapis satu tangan sebagai di lengan bawah dekat sendi elbow, satu tangan di dorsal wrist pasien untuk memberikan tahanan. Kemudian pasien diminta menggerakkan dorsal wrist dengan tahanan dari terapis, tennis elbow positif jika timbul nyeri di epicondylus lateral atau di ekstensor wrist, (Tandiyo, 2014).



Gambar 2. 6 Cozen test (Wulandari, 2020)



29



b. Mill’s tes Posisi pasien duduk dengan ekstensi full elbow, pronasi full, siku sedikit ditekuk dengan dibarengi dorsal fleksi full. Posisi terapis berdiri dengan satu tangan sebagai fiksator di distal lengan atas atau diatas sedikit sendi elbow. Kemudian pasien diminta untuk gerak ekstensi full dengan tahanan terapis, tennis elbow positif jika terjadi nyeri di sepanjang epicondylus lateral sampai ekstensor wrist (Rasyid, 2019).



Gambar 2. 7Mill's test (Wulandari, 2020)



G. Teknologi Intervensi



1.



Transcutaneous elestrical nerve stimulation Stimulasi saraf listrik transkutan (transcutaneous elestrical nerve stimulation) TENS adalah nama generik untuk metode stimulasi serabut saraf aferen yang dirancang untuk mengendalikan nyeri. TENS mengaktifkan jaringan saraf asendens dan desendens yang



kompleks,



pemancar



neurokimiawi,



dan



reseptor



opioid/nonopioid yang akan mengurangi konduksi impuls nyeri dan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri dapat dikategorikan berdsarkan (1) input ke sistem saraf pusat, (2) pemprosesan sentral termasuk



30



hornus dorsal medula spinalis dan komponen afektif/emosional suprasegmental, serta yang terakhir (3) komponen output (Amin & Abidin, 2018). Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) adalah metode elektroterapi yang bertujuan merangsang saraf melalui permukaan kulit. Terdapat empat tipe TENS yaitu : tipe konvensional, Al Tens, Intense Tens, Pulse Burst TENS. Tens konvensional merupakan tipe frekuensi sampai 200 Hz yang mengaktivasi syaraf berdiameter besar, intensitas rendah pada kontinyu, durasi stimulus 100-200m detik, sensasi yang timbul parestesi yang kuat dengan sedikit kontraksi, durasi terapi secara terus menerus, mekanisme analgetik tingkat segmental, posisi elektroda titik nyeri atau area dan dermatom yang sama. Tipe Al TENS dengan spesifikasi sebagai berikut, terget arus adalah mengaktivasi motorik, serabut saraf G III atau ergoreseptor dan A alpa, sensasi yang diinginkan kontraksi otot fasik yang kuat tapi nyaman, karekteristik fisika frekuensi rendah, intensitas tinggi dan durasi 100-200m detik, penempatan elektroda pada motor point atau miotom yang sama, profil analgesik terjadi setelah 30 menit terapi dan menghilang > 1 jam setelah alat di matikan. Durasi terapi 30 menit setiap kali terapi, mekanisme analgesik ekstra segmental atau segmental.



Tipe Intense TENS dengan ciri: target arus mengaktivasi saraf berdiameter kecil, jaringan yang teraktivasi adalah nosiseptor, sensasi yang terjadi terasa tak nyaman yang masih dapat ditoleransi pasien, fisika dasar frekuensi 200Hz, durasi stimulus > 100m detik dan intensitas tertinggi yang masih dapat ditoleransi. Penempatan elektroda di area yang nyeri atau sebelah proksimal titik nyeri atau pada cabang utama saraf yang bersangkutan, profil analgesik < 30 menit tetapi sudah bisa terjadi sedang pengaruh analgesiknya > 1 jam kadang dijumpai hiposentesia, durasi terapi < 15 menit, mekanisme analgesik periferal, ekstra segmental,



31



maupun segmental. Tipe Pulse Burst mempunyai fisika dasar frekuensi 1 – 10 Hz, waktu durasi 200 μ S atau (simetris 2, 5 KHz). Penempatan elektroda di tempatkan pada syaraf perifer / distal motor point (biasanya terletak 1/3 proximal dari muscle belly). Lama pemberian arus 20 sampai 45 menit agar tidak terjadi kelelahan otot karena pada arus pulse burst TENS terjadi kontraksi otot (Santoso, 2013).



Gambar 2. 8 TENS pada tennis elbow (Aminzada, 2019)



Pada



penggunaan TENS,



perlu



diperhatikan



beberapa hal yaitu tentang standar operasional prosedur (SOP), indikasi dan kontra indikasi



a. Standar operasional prosedur Prosedur



Persiapan Pasien :



:



1. Posisi pasien diatur senyaman mungkin disesuaikan dgn daerah yang akan diberikan intervensi fisioterapi dengan TENS 2. Bebaskan pakaian pada daerah yang akan diobati



32



3. Bersihkan dari keringat atau debu 4. Lakukan tes sensibilitas tajam tumpul C. Pelaksanaan : 1. Tekan / hidupkan tombol power 2. tuang air ke spong elektroda secukupnya 3. Letakkan plat elektrode pada daerah yang akan diobati. -Pemasangan elektroda pada daerah nyeri - Paint point ( atas bawah dari lokasi nyeri) - Bracket ( tepat pada lokasi nyeri . Atur waktu ± 10-15 menit 5. Atur frekwensi yang diberikan kpd penderita, apakah



intermitten



(terputus-putus)



atau



continous (terus menerus) 6. Atur intensitas sesuai toleransi penderita 7.



Setelah



waktu



pengobatan



selesai,



kembalikan tombol dalam keadaan nol



b. Indikasi dan kontraindikasi Indikasi penggunaan TENS dibagi menjadi 2 yaitu, nyeri akut dan nyeri kronis, indikasinya meliputi, nyeri akibat trauma, m (Setiyaningsih, 2015)usculoskeletal, sindroma kompresi neurovaskuler, neuralgia, causalgia. Sedangkan kontra indikasi dari penggunaan TENS yaitu, pada penderita alat pacu jantung, alat-alat listrik yang ditemukan pada tubuh pasien. Efek samping dari TENS yang sering timbul adalah alergi pada kulit dimana elektroda ditempelkan. Reaksi tersebut biasanya disebabkan oleh gel pada waktu menempelkan elektroda (Solihudin, 2012).



33



c. Metode intervensi



Metode intervensi menggunakan tipe intense Tens yang dapat mengaktivasi saraf kecil, yang teraktivasi



yaitu



nosieptor.



Metode



pemasangan



electrode pada intervensi ini yaitu pada titik nyeri dan proksimal dari nyeri dengan dosis frekwensi 60 Hz, intensitas 30 Ma, waktu 10 menit



2. Kinesiotaping



Pengaplikasian kinesiotaping pada kasus tennis elbow bertujuan memberikan koreksi fasia dan koreksi space yang mempunyai efek terhadap pengurangan nyeri melalui analgesic endogen system dan meningkatkan fleksibilitas kolagen fasia menjadi lentur (Adjam, 2016).



Gambar 2. 9 Kinesiotaping pada tennis elbow (Zein, 2019)



34



Kinesiotaping adalah metode pemasangan taping untuk mencegah ataupun merehabilitasi olahragawan yang mengalami cedera. Kinesiotaping terbuat dari bahan katun, fiber elastis dan bebas latex sehingga sangat jarang menimbulkan alergi pada kulit (Zein, 2019)



a) Manfaat kinesiotaping



Mengurangi



nyeri,



kinesio



taping



akan



menstimulasi



mekanoreseptor yang impulsnya dihantarkan oleh serabut Beta yang lebih cepat dan besar. Rangsang kinesiotaping tersebut yang akan menghambat rangsang nyeri sehingga tidak ke thalamus. Mekanisme ini mirip dengan ketika terbentur sesuatu, maka nyeri akan berkurang ketika mengusap – usap yang terbentur. Fiksasi sendi, kinesio taping dapat membatu menopang sendi yang tidak stabil. Dengan tarikan 50-75 % kehilangan keelastisannya sehingga menjadi rigid untuk memfiksasi sendi. Fiksasi yang dilakukan tidak membatasi gerak sendi yang normal. Melancarkan aliran limfe, tarikan ke arah permukaan yang dihasilkan oleh kinesiotaping akan menciptakan ruang (space) diantara kulit dan otot, (Lesmana, 2020)



b) Standar operasional Origo : ekstensor tendon lateral epicondylus Insersio : metacarpal 2 3 4, medial dan distal phalank 1) Ukur dan potong kinesiotaping 2) Posisi awal : lengan menjulur ke depan, dan palmar fleksi wrist 3) Pasang kinesiotaping tanpa tarikan sebagai jangkar 4) Berikan tarikan 50 % dari insersio ke arah origo 5) Akhiri pemasangan kinesiotaping tanpa tarikan 6) Rekatkan kinesiotaping dengan gosokan



35



c) Indikasi penggunaan kinesiotaping 1) Stimulasi otot yang hipotonus 2) Inhibisi otot yang hipertonus 3) Mengurangi oedema 4) Mempengaruhi peningkatan range of motion 5) Koreksi postur d) Kontraindikasi penggunaan kinesiotaping 1) Infeksi kulit atau selulitis 2) Daerah dengan tumor 3) Luka terbuka 4) Kasus thrombosis vena dalam 3. Eccentric exercise



Eccentric exercise adalah latihan yang menghasilkan perubahan viskoelastik pada otot dengan cara pemanjangan otot disertai kontraksi dan penguatan, latihan ini menghasilkan hipertrofi otot yang mengaktifkan muscle fyber tipe II, peningkatan jumlah sarcomere



dan



fascicle



lengh,



serta



mengoptimalkan



neuromuscular control dimana semuanya berkontribusi pada peningkatan fungsi otot (Hermilasari, 2019).



Intervensi ini merupakan suatu latihan dengan kondisi otot dinamis yang berkontraksi memanjang sehingga diharapkan perlengketan yang menyebabkan nyeri saat bergerak akan terlepas dan tumbuh jaringan baru yang normal. Sehingga tujuan dari latihan ini dapat tercapai dan nyeri dapat berkurang sehingga fungsi dan geraknya pun membaik seiring pergantian jaringan baru (Lestari, 2014).



Intervensi eccentric exercise memberikan penurunan rasa nyeri karena membantu mengurangi iritasi pada saraf A-delta dan



36



C yang menimbulkan nyeri akibat adanya abnormal cross link. Hal ini dapat terjadi karena pada saat gerakan palmar fleksi penuh dengan beban , serabut otot tertarik sampai panjang sarkomer penuh. Ketika hal ini terjadi maka akan membantu meluruskan kembali beberapa serabut yang abnormal cros link akibat tennis elbow (Fauzi, 2014)



Gambar 2. 10 Eccentric exercise (Moore, 2016)



a) Manfaat eccentric exercise Secara



umum



eccentric



exercise



digunakan



untuk



meningkatkan power dan kekuatan otot, karena fisiologis dan mekanisnya penggunaan eccentric exercise dapat meningkatkan kerja otot untuk rehabilitasi dan tujuan klinis. Eccentric exercise dapat mengombinasikan kekuatan otot yang tinggi dengan kebutuhan energi yang rendah, (Rasyid, 2019).



b) Indikasi eccentric exercise



1) Meningkatkan kekuatan 2) Meningkatkan daya tahan otot 3) Meningkatakan power (tenaga)



37



c) Kontraindikasi eccentric exercise 1) Kelelahan otot setempat 2) Luka terbuka 3) Cedera akut



4. Mill’s manipulation Mill’s manipulation merupakan teknik manipulasi bertujuan mengurangi nyeri dan spasme pada tendon untuk melepas perlengketan yang terbentuk, pelepasan perlengketan jaringan akan meningkatkan vasodilatasi local. Manipulasi ini meregangkan pada dua sisi tulang dan otot baik pada tendon periosteal yang bertujuan untuk melepaskan adhesion (Sulasih, 2012).



Gambar 2. 11 Mill's manipulation (Andiana, 2015)



38



Dengan teknik mobilisasi tendon yang dilakukan secara tibatiba untuk melepaskan perlengketan pada area tendon tersebut, akan merangsang afferent berdiameter kecil ( A-delta dan C) sehingga stimulasi tersebut akan menyebabkan pelepasan system analgesic



endogen



(enkefalin,



endorphin,



serotonin,



dan



nonadrenalin) yang memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis



a) Indikasi Lokasi tenoperiosteal pada tennis elbow



b) Kontraindikasi Lesi akut aktualitas tinggi



c) Standar operasional 1) Posisi pasien duduk tegak dan nyaman 2) Posisi terapis berdiri disamping pasien 3) Untuk mencegah terjadinya nyeri saat dilakukan mill’s manipulation maka didahului dengan deep friction 4) Terapis memegang lengan pasien dengan posisi horizontal dan rotasi medial shoulder sejauh mungkin sehingga olecranon menghadap ke atas 5) Kemudian terapis menggerakkan fleksi elbow 100 kemudian gerak ekstensi elbow disertai hentakkan secara tiba tiba



39



BAB III PROSES FISIOTERAPI



A. Pengkajian Fisioterapi



1. Anamnesis Anamnesis merupakan proses pengumpulan data melalui tanya jawab antara terapis dan pasien. Dalam kasus ini pasien mampu memberi informasi kepada terapis sehingga proses anamnesis menggunakan autoanamnesis. Dilakukan tanggal 10 April 2021 dengan hasil Ny. P adalah seorang pengusaha yang sudah 4 tahun membuka warung makan, beragama islam, usia 45 tahun, beralamat di Jambon Rt 19/Rw 05, Jambon, Sambi, Boyolali.



Dari Informasi yang diperoleh pada tanggal 10 April 2021, pasien sudah 6 bulan yang lalu mengeluhkan nyeri pada siku bagian luar ketika memasak, mengaduk nasi, membawa gelas berisi air dan menyapu. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat gosok gigi dan mandi. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan gejala yang sama. Selama 6 bulan pasien tidak berobat kemana-mana dan pada 10 April 2021 pasien datang ke fisioterapi untuk menjalani tindakan fisioterapi.



2. Pemeriksaan Fisik a. Tanda – tanda vital Tanda – tanda vital yaitu memeriksa pasien yang berkaitan dengan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, temperature, tinggi badan, berat badan. Dari hasil yang didapat tekanan darah diperoleh 120/90 mmHg, denyut nadi diperoleh 86x/menit,



40



41



pernafasan 26x/menit, temperature 36 derajat C, tinggi badan 150cm dan berat badan 50kg.



b. Inspeksi Inspeksi adalah pemeriksaan dengan cara melihat. Di bagi menjadi 2 yaitu statis dan dinamis



1) Inspeksi statis Hasil yang didapatkan yaitu pasien mengeluh nyeri ketika siku diam dan lurus. 2) Inspeksi dinamis Hasil yang didapatkan yaitu nyeri muncul ketika meluruskan sikunya dan gerakan dorsal fleksi wrist, pronasi saat diberi tahanan, dan gerakan memeras



c. Palpasi



Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui keadaan yang mengalami gangguan, pemeriksaan ini dilakukan dengan cara memegang dan meraba. Dari hasil pemeriksaan, didapatkan nyeri tekan pada daerah epicondylus lateral humeri siku kanan, adanya spasme di tendon ekstensor carpi radialis brevis dekstra.



d. Gerak Dasar



1) Gerak Aktif Pemeriksaan gerak aktif dilakukan pada lengan yang sakit saja. Gerak yang diperiksa antara lain Fleksi elbow, Ekstensi elbow, Palmar fleksi wrist, Dorsal fleksi wrist, Pronasi elbow, Supinasi elbow, Radial dan Ulnar deviasi. Fokus pada pemeriksaan ini adalah ada atau tidaknya nyeri gerak dan lingkup gerak sendi.



42



Tabel 3. 1 Pemeriksaan Gerak Aktif ( Dokumentasi pribadi, 2021)



Gerakan



Nyeri



LGS



Fleksi elbow



Tidak nyeri



Full ROM



Ekstensi elbow



TIdak nyeri



Full ROM



Palmar fleksi



Tidak nyeri



Full ROM



Dorsi fleksi



Nyeri



Tidak Full ROM



Pronasi elbow



Tidak Nyeri



Full ROM



Supinasi elbow



Tidak nyeri



Full Rom



Radial deviasi



Tidak nyeri



Full ROM



Ulnar deviasi



Tidak nyeri



Full ROM



2) Gerak Pasif Gerak pasif digerakan oleh terapis sebatas nyaman pasien. Gerakan yang dilakukan yaitu Fleksi elbow, Ekstensi elbow, Palmar fleksi wrist, Dorsal fleksi wrist, Pronasi elbow, Supinasi elbow, Radial29 dan Ulnar deviasi. Pada pemeriksaan ini yang kita catat ialah nyeri pasien, lingkup gerak sendi dan end feel.



Tabel 3. 2 Pemeriksaan Gerak Pasif ( Dokumentasi Pribadi, 2021)



Gerakan



Nyeri



LGS



End feel



Fleksi elbow



Tidak nyeri



Full ROM



Soft



Ekstensi elbow



Tidak nyeri



Full ROM



Hard



Palmar fleksi



Tidak nyeri



Full ROM



Soft



Dorsi fleksi



Tidak nyeri



Full ROM



Hard



Pronasi elbow



Tidak nyeri



Full ROM



Firm



Supinasi elbow



Tidak nyeri



Full ROM



Firm



43



Radial deviasi



Tidak nyeri



Full ROM



Hard



Ulnar deviasi



Tidak nyeri



Full ROM



Hard



3) Gerak Melawan Tahanan Pada pemeriksaan ini pasien diberikan tahanan oleh terapis pada saat pasien melakukan gerakan Fleksi elbow, Ekstensi elbow, Palmar fleksi wrist, Dorsal fleksi wrist, Pronasi elbow, Supinasi elbow, Radial dan Ulnar deviasi. Fokus kita pada pemeriksaan ini adalah nyeri gerak dan tahanan yang diberikan apakah ringan, moderate (sedang), atau maksimal.



Tabel 3. 3 Pemeriksaan Gerak Melawan Tahanan (Dokumentasi pribadi, 2021)



Gerakan



Nyeri



Tahanan



Fleksi elbow



Tidak Nyeri



Maksimal



Ekstensi elbow



Nyeri



Moderate



Palmar fleksi



Tidak nyeri



Maksimal



Dorsi fleksi



Nyeri



Moderate



Pronasi elbow



Nyeri



Moderate



Supinasi elbow



Nyeri



Moderate



Radial deviasi



Tidak nyeri



Maksimal



Ulnar deviasi



Tidak nyeri



Maksimal



e. Intra Personal Pasien sangat semangat dan rutin menjalani fisioterapi



f.



Fungsional dasar



44



Gerak aktif fleksi, ekstensi,supinasi, dan pronasi tidak ada masalah



g. Fungsional aktivitas Tabel 3. 4 Penilaian WHDI (Dokumentai pribadi, 2021)



Aktivitas



Keterbatasan



Intensitas nyeri



Ada



nyeri



di



Score pergelangan 1



tangan bersifat intermiten Kesemutan dan rasa Kadang kadang merasa tebal



1



tebal



dan kesemutan



Perawatan diri



Tidak merasa nyaman dalam 2 melakukan aktivitas perawatan diri, namun bisa dikerjakan dengan hati hati



Kekuatan



Gejala yang ada mencegah 3 untuk mengangkat berat lebih sedang, misal mengangkat ember berisi air



Toleransi



menulis



/



Mampu menulis atau mengetik 0



mengetik



sepanjang waktu tanpa gejala



Bekerja



Mampu melakukan pekerjaan seperti



biasa



1



namun



meningkatkan nyeri Menyetir



Mampu menyetir semaunya



1



tapi meningkatkan gejala yang ada Tidur



Bangun sekali setiap tidur



1



Pekerjaan rumah



Dapat melakukan pekerjaan



1



rumah namun butuh istirahat



45



Rekreasi/olahraga



Dapat melakukan beberapa 1 kegiatan



rekreasi



atau



olahraga dengan sedikit gejala di pergelangan tangan



Berdasarkan



skor



WHDI,



didapatkan



presentase



derajat



ketergantungan :



12/50 x 100 % = 24 % ( moderate)



Tabel 3. 5 Persentase Nilai WHDI (Wulandari, 2020)



Skor



Derajat ketergantungan



1 – 20%



Mininal disbility (ringan)



20 – 40%



Moderate (sedang)



40 – 60%



Severe disability (berat)



>60%



Severly disability in several area of life (sangat berat)



h. Lingkungan aktivitas Lingkungan aktivitas di tempat kerja pasien mendukung untuk kesembuhan pasien karena di tempat kerja pasien dibantu suami dan 1 orang pegawai. Lingkungan aktivitas di rumah juga mendukung untuk kesembuhan pasien karena pekerjaan rumah dibantu oleh anak-anaknya



46



3. Pemeriksaan spesifik



a. Pemeriksaan sistemik khusus 1) Mill’s Tes (+) 2) Cozen Tes (+)



b. Pengukuran khusus



1) Pengukuran Nyeri dengan Visual Analouge Scale



Pada pengukuran nyeri dengan VAS diukur dengan orientasi vertical pada garis 10cm, yang diukur nyeri pada saat diam, gerak, dan pada saat ditekan. Didapatkan hasil :



Tabel 3. 6 Penilaian Nyeri Dengan VAS ( Dokumentasi pribadi, 2021)



Nyeri



Nilai



Nyeri diam



3



Nyeri gerak



3,5



Nyeri tekan



3,5



2) Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi dengan Goneometer Diketahui bahwa setelah dilakukan pemeriksaan lingkup gerak sendi aktif dan pasif ditemukan bahwa adanya penurunan LGS lengan kanan. Hasil pemeriksaannya :



Tabel 3. 7 Penilaian LGS ( Dokumentasi pribadi, 2021)



47



Gerakan



Aktif



Pasif



LGS normal



Ekstensi dan fleksi



S 0 - 0 - 145



S 0 - 0 - 145



S 0 - 0 - 145



Supinasi dan pronasi R 80 - 0 - 80



R 90 - 0 - 80



R 90- 0 – 80



S 50 - 0 - 60



S 50 - 0 - 60



Elbow



Elbow Dorsal dan palmar



S 40 - 0 - 60



Fleksi



3) Pengukuran Kekuatan Otot dengan Manual Muscle Testing



Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT bertujuan untuk mengetahui kemampuan pasien dalam mengkontraksikan otot atau group otot secara voluntary. Didapatkan hasil :



Tabel 3. 8 Hasil Penilaian MMT (Dokummentasi pribadi, 2021)



Grup otot



Dekstra



Sinistra



Fleksor elbow



5



5



Ekstensor elbow



4



5



Fleksor Wrist



5



5



Ekstensor Wrist



4



5



Pronator



4



5



Supinator



4



5



Radial Deviasi



5



5



Ulnar Deviasi



5



5



48



B. Diagnosa Fisioterapi Diagnosa fisioterapi merupakan upaya untuk menegakkan diagnosa yang dihasilkan dari hasil pemeriksaan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien. Berdasarkan ICF diagnosa fisioterapi berisi tentang body function and body structure, activities, dan participation.



a. Body Function and Structure Hasil yang didapatkan yaitu nyeri diam epicondylus lateral kanan, nyeri gerak dorsi fleksi dengan tahanan, nyeri gerak supinasi dan pronasi dengan tahanan, penurunan kekuatan otot dorsi fleksi, pronasi, supinasi. Spasme di tendon carpi radialis brevis b. Activities Pasien kesulitan melakukan gosok gigi, timbul nyeri ketika membawa gelas berisi air, timbul nyeri ketika menyiram menggunakan gayung berisi air ketika mandi, mengaduk nasi juga timbul nyeri, menyapu kadang kadang nyeri. c. Participation Pasien masih mampu bekerja akan tetapi masih timbul nyeri, pasien masih mampu mengikuti kegiatan kemasyarakatan di lingkungannya.



C. Program/rencana Fisioterapi



Fisioterapis mendesain program fisioterapi untuk mencapai tujuan dari program fisioterapi, sehingga masalah terselesaikan. Tujuan fisioterapi meliputi tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang.



a. Jangka pendek Mengurangi rasa nyeri diam epicondylus lateral kanan, menurunkan rasa nyeri saat gerak dengan tahanan, meningkatkan



49



otot untuk gerak dorsi fleksi, supinator dan pronator, menurunkan spasme tendon carpi radialis brevis dekstra. b. Jangka panjang Melanjutkan program jangka pendek dan meningkatkan kemampuan fungsional D. Tindakan Fisioterapi



1) TENS 2) Kinesiotaping 3) Eccentric exercise 4) Mill’s manipulation



E. Tindakan Promotif/Preventif



Tindakan promotif dan preventif diberikan untuk mengedukasi pasien agar pasien bisa latihan secara mandiri di rumah untuk mendukung kesembuhan pasien. Adapun tindakan promotif dan preventif yang dianjurkan sebagai berikut : 1) Untuk mengurangi rasa nyeri dan spasme, pasien dicontohkan latihan stretching otot ekstensor, dengan cara ekstensi full elbow dan gerakan palmar fleksi full, kemudian pasien diminta melakukan latihan tersebut di rumah secara rutin. 2) Untuk menjaga dan meningkatkan kekuatan otot, pasien diminta latihan eccentric exercise di rumah dengan beban botol air. 3) Untuk mengurangi spasme, pasien diminta untuk sering memijat dengan gerakan effleurage secara mandiri di rumah. F. Pelaksanaan Fisioterapi Pelaksanaan fisioterapi dilakukan pada tanggal 10, 17, 24 April dan 8 Mei 2021 dengan modalitas yang sudah ditentukan yaitu TENS,



50



eccentric exercise, mill’s manipulation, dan kinesiotaping. Pelaksanaan tersebut dilakukan secara berurutan. 1. T 1 10 April 2021



a. TENS



1) Persiapan alat



Periksa kabel agar tidak ada kabel yang terkelupas atau terbuka, basahi pad electrode dengan air. 2) Persiapan pasien



Periksa sensoris pasien dengan tajam dan tumpul, posisi pasien dengan tidur terlentang



3) Pelaksanaan Basahi electrode dengan air terlebih dahulu, tempatkan electrode di titik nyeri dan bagian proksimal dari titik nyeri, cek kabel terlebih dahulu, kemudian hidupkan alat dan atur frekuensi 60 Hz, intensitas 30 Ma, waktu 10 menit



51



Gambar 3. 1 TENS pada tennis elbow, ( Dokumentasi pribadi, 2021)



b. Eccentric exercise



1) Persiapan pasien Pasien duduk di tepi bed dengan tangan diganjal bantal, lengan diletakkan di atas bantal dan wrist berada di tepi bantal



2)



Pelaksanaan Pasien diberi tahanan dengan beban atau burble 1 kg, kemudian pasien bergerak dorsal fleksi wrist aktif dengan beban kemudian diturunkan atau bergerak palmar fleksi secara pelan pelan. Dilakukan dengan 3 set, setiap set terdiri dari 8 kali repetisi, istirahat 30 detik diantara set.



52



Gambar 3. 2 Eccentric exercise pada tennis elbow ( Dokumentasi pribadi, 2021)



c. Mill’s manipulation



1) Persiapan pasien



Pasien duduk di bangku tanpa ada penyangga 2) Persiapan terapis



Menginstruksikan pasien untuk selalu melemaskan lengannya agar tidak ada kontraksi otot dari pasien



3) Pelaksanaan



53



Sebelumnya di berikan deep transverse friction terlebih dahulu, kemudian terapis memposisikan lengan pasien secara pasif ke arah pronasi full, abduksi shoulder, palmar fleksi, kemudian terapis menggerakkan fleksi sekitar 10 derajat dan ekstensi, gerakan dari fleksi ke ekstensi dilakukan beberapa kali, kemudian diakhiri dengan gerakan ekstensi disertai hentakan. Terapi manipulasi ini diberikan dengan 2 set, setiap set 8 kali repetisi, dan istirahat 30 detik diantara set.



Gambar 3. 3 Mill's manipulation pada tennis elbow, (Dokumentasi pribadi, 2021)



54



d. Kinesiotaping 1) Persiapan alat Kinesiotaping, gunting



2) Persiapan pasien Posisi pasien duduk dengan lengan kanan menjulur ke depan, kemudian pasien dengan posisi palmar fleksi wrist agar otot ekstensor carpi radialis terulur panjang.



3) Pelaksanaan Pasien dengan posisi palmar fleksi wrist agar otot ekstensor carpi radialis brevis terulur panjang, terapis menentukan jangkar yaitu di insersio dari ektensor carpi radialis brevis dan diatas 2 cm dari epicondylus lateral dan temple kinesiotaping di area tersebut, kemudian tarikan 50 % dari insersio otot ekstensor carpi radialis brevis menuju epicondylus lateral dan di akhir diberikan jangkar tanpa ada tarikan.



Gambar 3. 4 Kinesiotaping pada tennis elbow, ( Dokumentasi pribadi, 2021)



55



2. T 2 17 April 2021 a. TENS b. Eccentric exercise c. Mill’s manipulation d. Kinesiotaping



3. T 3 24 April 2021



a. TENS b. Eccentric exercise c. Mill’s manipulation d. Kinesiotaping



4. T 4 8 Mei 2021



a. TENS b. Eccentric exercise c. Mill’s manipulation d. Kinesiotaping G. Prognosis a. Quo ad Vitam : Dubia ad bonam b. Quo ad Sanam : Dubia ad bonam c. Quo ad cosmeticam: Dubia ad bonam H. Evaluasi Evaluasi dilakukan untuk menilai perkembangan pasien selama proses terapi selama 4 kali. Kriteria yang dievaluasi sebagai berikut :



a. VAS Nyeri pada lengan didapatkan penurunan pada terapi ke dua dilakukan pengukuran dengan VAS. Didapatkan hasil :



56



Tabel 3. 9 Evaluasi Nyeri ( Dokumentasi pribadi, 2021)



NYERI



T1 10/4/21



T2 17/4/21



T3 24/4/21



T4 8/521



Diam



3



2,5



2



1



Gerak



3,5



3



2,5



1



Tekan



3,5



3



2,5



1,5



b. Evaluasi LGS dengan Goneometer 1) Gerak aktif Didapatkan perkembangan untuk gerak supinasi dan dorsal fleksi pada terapi ke 2.



Tabel 3. 10 Evaluasi LGS (Dokumentasi pribadi, 2021)



LGS



DORSAL



FLEKSI



SUPINASI ELBOW



WRIST T1



S 40 - 0 - 60



R 80 - 0 – 80



T2



S 45 - 0 - 60



R 85 - 0 – 80



T3



S 45 - 0 - 60



R 85 - 0 – 80



T4



S 50 - 0 - 60



R 85 - 0 – 80



57



c. Evaluasi MMT



Dari hasil evaluasi yang didapat kekuatan otot pada lengan kanan mengalami kenaikan pada ekstensor elbow, ekstensor wrist, supinator dan pronator. Tabel 3. 11 Evaluasi MMT (Dokumentasi pribadi, 2021)



T1



T2



T3



T4



Ekstensor elbow



4



4



5



5



Ekstensor wrist



4



4



5



5



Supinator



4



4



5



5



Pronator



4



4



5



5



d. Evaluasi spasme



Setelah dilakukan 4 kali terapi terdapat penurunan spasme pada area otot carpi radialis brevis



Tabel 3. 12 Evaluasi Spasme ( Dokumentasi pribadi, 2021)



Spasme di area carpi radialis brevis T1



Terdapat spasme



T2



Spasme menurun



T3



Spasme menurun



T4



Spasme menurun



e. Evaluasi fungsional



Intensitas nyeri



T1



T2



T3



T4



1



1



1



1



58



Kesemutan



dan



1



1



O



0



Perawatan diri



2



1



1



1



Kekuatan



3



3



2



1



Toleransi



0



0



0



0



Bekerja



1



1



1



1



Menyetir



1



1



0



0



Tidur



1



1



0



0



Pekerjaan rumah



1



1



1



1



Rekreasi/olahraga 1



1



1



0



Hasil persentase



22%



14%



10%



rasa tebal



menulis/mengetik



24%



I. Hasil Terapi Akhir



Setelah mendapatkan intervensi fisioterapi sebanyak 4 kali berupa modalitas Transcutaneous elestrical nerve stimulation, eccebtric exercise, mill’s manipulation, dan kinesiotaping pada Ny. P dengan diagnose tennis elbow dekstra. Didapatkan hasil : a. Terjadi penurunan nyeri 1. nyeri diam yang semula 3 menjadi 1 2. nyeri gerak dari 3,5 menjadi 1 3. nyeri tekan dari 3,5 menjadi 1,5



b. Lingkup gerak sendi 1. Peningkatan LGS supinasi elbow dari 800 menjadi 850 2. Peningkatan dorsal fleksi wrist dari 400 menjadi 500



59



c. Meningkatnya kekuatan otot ekstensor elbow, ekstensor wrist, supinator, dan pronator dari nilai 4 menjadi 5 d. Terjadi penurunan spasme selama 4 kali tindakan fisioterapi e. Meningkatnya fungsional pasien



BAB IV PEMBAHASAN



A. Pembahasan Pada Ny. P dengan usia 45 tahun, dengan kondisi tennis elbow dekstra. Setelah dilakukan assesmen didapatkan problematika fisioterapi diantaranya adalah nyeri diam epicondylus lateral kanan, nyeri gerak dorsi fleksi wrist, supinasi, dan pronasi dengan tahanan, didapatkannya nyeri tekan epicondylus lateral kanan, dan adanya penurunan kekuatan otot gerak dorsi fleksi, pronasi, supinasi, dan ekstensor elbow, penurunan LGS ekstensi elbow, dorsal fleksi, supinasi elbow, adanya spasme tendon ekstensor carpi radialis brevis dekstra. Modalitas fisioterapi yang digunakan untuk mengatasi problematika tersebut adalah TENS, eccentric exercise, mill’s manipulation, dan kinesiotaping. Pemberian kinesiotaping, mill’s manipulation, dan eccentric exercise digunakan untuk mengurangi nyeri. Pengaplikasian kinesiotaping ditujukan untuk menambah LGS. Latihan eccentric exercise digunakan untuk menambah kekuatan otot. Intevensi latihan mill’s manipulation dan kinesiotaping diaplikasikan untuk mengurangi spasme. Terapi dilakukan selama 4 kali kepada Ny. P dan mengalami perubahan ke arah kemajuan. Hasil yang didapatkan sebagai berikut :



60



61



1. VAS



Grafik 4. 1 Penilaian Skala Nyeri ( Dokumentasi pribadi, 2021)



10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 T 1



Nyeri diaTm 2 tekan



Nyeri gerak



TN3yeri



T 4



Berdasarkan grafik di atas dapat dijelaskan bahwa nyeri dari T 1 sampai T 4 terus mengalami penurunan nyeri yang dinilai menggunakan VAS. Nyeri diam pada T 1 didapatkan hasil 3 sampai T 4 turun menjadi nilai 1, nyeri gerak dari T 1 didapatkan nilai 3,5 hingga T4 menjadi 1, nyeri tekan dari T 1 didapatkan hasil 3,5 hingga T 4 turun menjadi 1,5. Hal ini dipengaruhi oleh pemberian kinesiotaping, mill’s manipulation, dan TENS. Pemberian kinesiotaping pada lateral epicondylitis memberikan efek lifting sehingga terjadi pengurangan kompresi pada ujung saraf sensori



sehingga



nyeri



berkurang.



Penggunaan



kinesiotaping



mengakibatkan koreksi fasia dan koreksi space yang mempunyai efek



62



terhadap efek pengurangan nyeri melalui analgesic endogen system (Setiyaningsih, 2015).



2. Lingkup Gerak Sendi



Grafik 4. 2 Penilaian LGS (Dokumentasi pribadi, 2021)



Chart Title



90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 T 1



T 2 LGS Supinasi fleksi



T 3 LGS Dorsal



T 4



Dari data diagram di atas dapat dijelaskan bahwa terjadi peningkatan lingkup gerak sendi pada gerak supinasi dan dorsal fleksi wrist. LGS supinasi pada T 1 didapatkan hasil 80 derajat dan sampai T 4 meningkat sampai 85 derajat, kemudian LGS dorsal fleksi wrist pada T 1 didapatkan hasil 40 derajat dan sampai T4 meningat menjadi 50 derajat. Penurunan LGS pada kondisi tennis elbow dikarenakan adanya nyeri gerak pada sendi siku yang di akibatkan adanya peradangan ataupun trauma. Jika kondisi ini dibiarkan dapat menimbulkan spasme yang akan menyebabkan gerak sendi menjadi terbatas.



63



Peningkatan LGS pada data diatas dipengaruhi oleh penurunan nyeri dan peningkatan kekuatan otot. Hal ini dipengaruhi oleh pemberian intervensi berupa eccentric exercise. Eccentric exercise dapat mengurangi iritasi pada saraf A delta dan C yang membuat nyeri akibat adanya abnormal cross link. Hal ini dapat terjadi karena pada saat gerakan palmar fleksi penuh dengan beban, serabut otot tertarik panang sarkomer penuh. Ketika hal ini terjadi akan membantu meluruskan serabut otot yang abnormal cross link dan membantu lingkup gerak sendi, ( Fauzi, 2014).



3. Evaluasi MMT



Grafik 4. 3 Penilaian MMT (Dokumentasi pribadi, 2021)



5 4. 5 4 3. 5 3 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0



Chart Title



T1 Ekstensor elbow wrist



T2 Ekstensor



T3 4 Supinator



T Pronator



Berdasarkan diagram di atas dapat dijelaskan bahwa dari T 1 sampai T 4 didapatkan hasil peningkatan otot. Peningkatan otot ekstensor elbow T 1 didapatkan hasil nilai 4 menjadi nilai 5 pada T



64



4, peningkatan otot ekstensor wrist T 1 didapatkan hasil 4 menjadi 5 pada T 4, peningkatan otot supinator T1 didapatkan hasil 4 menjadi 5 pada T 4, peningkatan otot pronator T 1 didapatkan hasil 4 menjadi 5 pada T 4. Peningkatan kekuatan otot ini dipengaruhi oleh latihan eccentric exercise. Latihan eccentric exercise bertujuan untuk menghilangkan rasa



sakit,



menjaga



gerakan,



meningkatkan



fleksibilitas,



meningkatkan kekuatan otot dan daya tahan. Hal ini dipengaruhi oleh latihan eccentric exercise yang menstimulasi tendon sehingga produksi kolagen tendon lebih maksimal, kolagen ini berfungsi untuk mempercepat regenerasi tendon yang cedera yang dapat mengurangi nyeri, (Rasyid, 2019).



4. Pemeriksaan penurunan spasme dengan palpasi



Grafik 4. 4 Evaluasi Spasme (Dokumentasi pribadi, 2021)



M. Ekstensor Carpi Radialis brevis



Terapi 1



Terdapat spasme



Terapi 4



Spasme turun



Dari hasil yang didapat selama 4 kali terapi terdapat penurunan spasme dari T 1 sampai T 4. Hal ini dipengaruhi oleh pemberian intervensi



berupa



mill’s



manipulation.



Mill’s



manipulation



memberkan efek pelepasan perlengketan pada cedera yang terjadi pada tendon dan otot dengan reaksi regangan secara lambat dan bertahap, otot akan memberikan respon neurofisiologis, respon neurofisiologis



yaitu



golgi



tendon



akan



terstimulasi



dan



menginhibisi tegangan otot sehingga terjadi pemanjangan otot pada bagian komponen elastic, (Lesmana, 2020).



65



5. Evaluasi fungsional



Grafik 4. 5 Evaluasi Fungsional (Dokumentasi Pribadi, 2021)



50 %



T 1



Evaluasi fungsional T 2



T 3



T 4



40 % 30 % 20 % 10 %



Evaluasi fungsional



0 %



Berdasar grafik diatas, didapatkan nilai kemampuan fungsional dengan WHDI yaitu T 1 = 24 %, T 2 = 22 %, T 3 = 14 %, T 4 = 10 % . Dari data tersebut terjadi peningkatan fungsional pada Ny.P, meningkatnya kemampuan fungsional pasien karena pemanfaatan terapi latihan mill’s manipulation. Mill’s manipulation melepaskan adhesion pada cedera yang terjadi pada tendon dan otot dengan reaksi regangan secara lambat dan bertahap, otot akan terstimulasi dan menginhibisi tegangan otot sehingga terjadi pemanjangan otot. Pemanjangan otot yang terjadi membuat gerak menjadi mobile, (Lesmana, 2020).



BAB V PENUTUP



A. Kesimpulan Tennis elbow merupakan kondisi dimana penggunaan terus menerus pada otot otot ekstensor carpi radialis brevis, sehingga terjadi trauma langsung dan terjadi inflamasi. Nyeri dan rasa sakit di bagian epicondylus lateralis merupakan keluhan utama yang dirasakan pasien. Untuk mendapatkan problematika yang valid kita harus melakukan pemeriksaan dari pemeriksaan subyektif (anamnesis) hingga pemeriksaan obyektif (pemeriksaan fisik, pemeriksaan gerak, pemeriksaan spesifik berupa provokasi nyeri, LGS, MMt, dan aktifitas fungsional). problematika fisioterapi diantaranya adalah nyeri diam epicondylus lateral kanan, nyeri gerak dorsi fleksi wrist, supinasi, dan pronasi dengan tahanan, didapatkannya nyeri tekan epicondylus lateral kanan, dan adanya penurunan kekuatan otot gerak dorsi fleksi, pronasi, supinasi, dan ekstensor elbow. Setelah dilakukan 4 kali fisioterapi dengan modalitas TENS, terapi latihan dengan teknik eccentric exercise dan mill’s manipulation, kinesiotaping didapatkan hasil berikut :



a. Terjadi penurunan nyeri 4. nyeri diam yang semula 3 menjadi 1 5. nyeri gerak dari 3,5 menjadi 1 6. nyeri tekan dari 3,5 menjadi 1,5 b. Lingkup gerak sendi 3. Peningkatan LGS supinasi elbow dari 800 menjadi 850 4. Peningkatan dorsal fleksi wrist dari 400 menjadi 500



66



67



c. Meningkatnya kekuatan otot ekstensor elbow, ekstensor wrist, supinator, dan pronator dari nilai 4 menjadi 5 d. Terjadi penurunan spasme selama 4 kali tindakan fisioterapi e. Meningkatnya fungsional pasien



B. Saran Kurangnya penelitian mengenai tennis elbow membuat penulisan karya tulis ilmiah saya kurang maksimal, sehingga diharapkan adanya pengembangan penelitian mengenai tennis elbow.



DAFTAR PUSTAKA



Abdurachman, d. (2017). Anatomi dan Kinematik Gerak Pada Manusia. Malang: Inteligensia Media. Adjam, F. R. (2016). Pengaruh Penambahan Kinesio Taping Pada Transverse Friction Terhadap Penurunan Nyeri Tennis Elbow. Naskah Publikasi. Universitas Aisyiyah Yogyakarta, Yogyakarta. Al-Muqisth. (2018). Anatomi Dan Biomekanika Sendi Siku Dan Pergelangan Tangan. Lhokseumawe: Unimal Press. Amin, A. A. (2017). Pengaruh Micro Wave Diathermy dan William Fleksi Exercise Pada Low Back Pain e.c Spondylosis. Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi (JFR), 1(2), 29-31. Amin, A. A., & Abidin, Z. (2018). Pengaruh Infra Red, Tens dan Low Back Core Stabilization Exercise Pada Kondisi Myalgia. Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi (JFR), 2(1), 22-23. Aminzada, S. (2019, Maret 12). Zarifa USA. Retrieved from https://www.zarifausa.com/blogs/pain-management/tens-ems-therapy-fortennis-elbow Andiana, O. (2015). PENATALAKSANAAN CEDERA TENNIS ELBOW. Fakultas Ilmu Keolahragaan (FIK) Universitas Negeri Malang (UM), MALANG. Chaniago, H. (2019, januari 20). Pengukuran Gerak Sendi Tubuh (Range of Motion). Retrieved from dr. Chan's Insight: https://hendrianchaniago.com/2019/01/20/pengukuran-gerak-sendi-tubuhmanusia-range-of-motion/ Fauzi, R. (2014). The Eccentric Exercise Lebih Baik Menurunkan Rasa Nyeri Pada Tennis Elbow Dibandingkan Dengan Terapi Ultrasound (US) Dan Stretching. Majalah Ilmiah Fisioterapi Indonesia. Fauzi, R. (2014). THE ECCENTRIC EXERCISE LEBIH BAIK MENURUNKAN RASA NYERI PADA TENNIS ELBOW DIBANDINGKAN DENGAN TERAPI ULTRASOUND (US) DAN STRETCHING. Majalah Ilmiah Fisioterapi Indonesia. Hartanto, H. (2009). Atlas Anatomi. Penerbit Erlangga. Hermilasari. (2019). Pengaruh Pemberian Eccentric Exercise Strengthening Exercises Terhadap Perubahan Foot Aligment, Maleolus Height dan Tingkat Agility Pada Pemain Bulu Tangkis Junior Di Kota Makassar. Nusantara Medical Science Journal, 1-7. Lesmana, S. I. (2020). Efektifitas Penambahan Intervensi Kinesiotaping Pada Mill's Manipulation Dan Transverse Friction Terhadap Disabilitas Siku Kasus Tennis Elbow Tipe II. Fisiomu, 39-46.



69



Lestari, A. A. (2014). Terapi Latihan Dengan Metode Eccentric Exercise Untuk Mengurangi Nyeri Pada Penderita Tennis Elbow. Universitas Pembangunan Veteran Jakarta, Jakarta. Moore, R. (2016, Maret 24). Performance Health Academy. Retrieved from https://www.performancehealthacademy.com/why-you-need-eccentricexercises-to-heal-tennis-elbow.html Muscolino, J. (2020, December 19). Learn muscles. Retrieved from https://learnmuscles.com/glossary/muscles-of-the-posterior-forearmsuperficial-view Nazzili, A. H. (2020). Penatalaksanaan Fisioterapi Dengan Modalitas Microwave Diathermy, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Dan William Flexion Exercise Pada Ischialgia Et Causa Spondylosis Lumbalis L 4-L5. Universitas Widya Husada Semarang, Semarang. Norfaisaludin. (2015). Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Tennis Elbow Sinistra di RSO Prof dr. R Soeharso Surakarta. Naskah Publikasi. Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta. Partono, M. (2016). Pengaruh Penambahan Transverse Friction Pada Intervensi Ultrasound Terhadap Pengurangan Nyeri Akibat Tennis Elbow Tipe II. Jurnal Fisioterapi Indnusa, Vol 6, No 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2015 Tentang Standar Pelayanan Fisioterapi. (2015). Retrieved from BERITA NEGARA NO 1662, 2015: https://www.persi.or.id/images/regulasi/permenkes/pmk652015.pdf Purnomo, E. (2019). Anatomi Fungsional. Yogyakarta: Penerbit Lintang Pustaka Utama. Rasyid, H. (2019). Pengaruh Pemberian Eccentric Exercise Terhadap Penurunan Nyeri Tennis Elbow Pada Pemain Bulu Tangkis Di Gor Cipayung. Poltekkes Kemenkes Jakarta III, Bekasi. Rasyid, H. (2019). Pengaruh Pemberian Eccentric Exercise Terhadap Penurunan Nyeri Tennis Elbow Pada Pemain Bulu Tangkis Di Gor Cipayung. Poltekkes Kemenkes Jakarta III, Bekasi. Rudianto, S. S. (2018). PENGARUH TRANSVERSE FRICTION TERHADAP SKALA NYERI PADA KASUS TENNIS ELBOW DI RSU SEMBIRING DELI TUA . Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), Vol. 1 No.1. Santoso, T. B. (2013, Juni 19). Efektifitas Dan Kenyamanan Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Tens) Pulse Burst Dan Arus Trabert Dalam Mengurangi Nyeri Kronik Di Lutut Pada Usia Lanjut. Universitas Muhammadiyah Surakarta, 1-19. Setiyaningsih, R. (2015, Juli). PENGARUH KINESIO TAPING TERHADAP NYERI LATERAL EPICONDYLITIS PADA KOKI. Naskah Publikasi. Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta.



70



Setiyaningsih, R. (2015). Pengaruh Kinesiotaping Terhadap Nyeri Lateral Epicondilytis Pada Koki. Naskah Publikasi. Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta. Solihudin, E. (2012, Oktober 17). Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS). Retrieved from Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih: https://www.rsi.co.id/fasilitas/penunjang-medis/transcutaneous-electricalnerve-stimulation-tens Sulasih, N. M. (2012). PEMBERIAN MANIPULASI MILLS PADA TERAPI ULTRASOUND (US) DAN TRANSCUTANEUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION (TENS) DAPAT LEBIH MENURUNKAN INTENSITAS NYERI PADA TENNIS ELBOW TIPE II. MAJALAH ILMIAH FISIOTERAPI INDONESIA. Sulasih, N. M. (2012). Pemberian Manipulasi Mill's Pada Terapi Ultrasound (US) Dan Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) Dapat Lebih Menurunkan Intensitas Nyeri Pada Tennis Elbow Tipe II . Majalah Ilmiah Fisioterapi Indonesia. Syahmirza Indra Lesmana, B. P. (2020). EFEKTIFITAS PENAMBAHAN INTERVENSI KINESIOTAPING PADA MILL'S MANIPULATION DAN TRANSVERSEFRICTION TERHADAP DISABILITAS SIKU KASUS TENNIS ELBOW TIPEII. Fisiomu, 39-46. Tandiyo, D. K. (2014). Penatalaksanaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Tennis Elbow. Teknik, CDK-216/vol.41 no.5. Trisnowiyanto, B. (2012). Instrumen Pemeriksaan Fisioterapi dan Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika. Wulandari, T. A. (2020). PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA TENNIS ELBOW DENGAN ULTRASOUND, MASSAGE, DAN MUSCLE ENERGY TECHNIQUE. Universitas Widya Husada Semarang , Semarang. Zein, M. I. (2019). Kinesio Taping In Sports Medicine Pemasangan Kinesiotaping Pada Kasus Cedera Olahraga. Yogyakarta: Istana Agency.



LAMPIRAN



71



72



73



74



75



76



77



78



79



80



81



82



83



84



URI



CURICULUM VITAE



85



DATA PRIBADI Nama



: Aji Prasetyo



Tempat/tanggal lahir



: Kab.Semarang, 12 Mei 2000



NIM



1803009



Prodi



: D3 Fisioterapi



Semester



: VI (Enam)



Agama



: Islam



Alamat



: Tulakan, Mukiran, Kec.Kaliwungu, Kab.Semarang



Riwayat pendidikan



: SD N Mukiran 03 ( 2007-2012) SMP Muhammadiyah 03 Ampel (2012-2015) SMA N 2 Boyolali (2015-2018)



Riwayat Praktek Kerja : Praktek Fisioterapi Arif Yulianto Boyolali



86