PDF To Word [PDF]

Citation preview

LAPORAN EVALUASI PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN BULAN JANUARI-MARET 2019



JALAN RAYA CILEUNYI NO.1 KABUPATEN BANDUNG Telp . (022) 7781630/87835076 Fax (022) 7781629 Email : [email protected]



BAB I PENDAHULUAN 1.



Umum Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga rumah sakit. Harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan. Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Dirumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Rumah Sakit AMC .sebagai badan pelaksana teknis dari Dinas Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan, oleh sebab itu Rumah Sakit AMC dituntut untuk memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu dengan berfokus kepada pasien dan keluarganya dan mengutamakan keselamatan pasien. Berkenaan dengan hal tersebut sebagai tindak lanjut rangkaian kegiatan upaya peningkatan keselamatan pasien di Rumah Sakit AMC bulan Januari 2019 sampai dengan Maret 2019 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi umpan balik pelayanan kesehatan melalui evaluasi penilaian terhadap pelaporan insiden keselamatan pasien. Dari hasil evaluasi tersebut dan dengan diterapkannya budaya free-blaming culture diharapkan bagi setiap unit kerja untuk berani melaporkan kejadian/ insiden serta dapat menjadi proses pembelajaran agar insiden/ kejadian yang tidak diharapkan tidak terulang kembali. Selain itu sebagai masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan prioritas kebijaksanaan,



keputusan



yang



dilaksanakan



untuk



mengutamakan keselamatan pasien di Rumah Sakit AMC.



memenuhi



pelayanan



yang



2. a.



Maksud dan Tujuan Maksud Maksud dari penyusunan evaluasi pelaporan insiden/ kejadian potensial cedera (KPC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah sebagai proses pembelajaran bagi setiap unit kerja agar mengutamakan keselamatan pasien terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan keluarganya.



b.



Tujuan Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada Direktur Rumah Sakit amc untuk prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit di Rumah Sakit AMC.



3.



Sasaran Sasaran pelaksanaan evaluasi adalah pelaporan insiden keselamatan pasien tiap unit/ klinik/ instalasi Rumah Sakit AMC periode Januari 2019 sampai dengan Maret 2019 yang terdiri dari :



a.



Angka Kondisi Potensial Cedera



b.



Angka Kejadian Nyaris Cedera



c.



Angka Kejadian Tidak Diharapkan



d.



Sentinel



4.



Ruang Lingkup Ruang lingkup laporan ini meliputi pelaporan insiden keselamatan pasien dari setiap unit kerja di Rumah Sakit AMC periode Januari 2019 sampai dengan Maret 2019.



BAB II JADWAL KEGIATAN 5.



Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu



NO



TAHUN 2018



KEGIATAN



BULAN I



a.



Rapat



b.



Pengumpulan Data



c.



Penilaian Regrading Insiden



d.



Anallisa dan Rekomendasi



I I



III



IV



V



VI



VII VIII IX



X



XI



XII



BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN 6.



Pelaksanaan Kegiatan Tim Keselamatan Pasien No a



Kegiatan Rapat kerja tim KPRS



Indikator Pencapaian Adanya undangan, daftar hadir dan notulen rapat dan tindak lanjut.



b Tata Kerja TKPRS yaitu pengumpulan data, analisa, tindak lanjut insiden keselamatan pasien dari tiap unit kerja dan dilaporkan kepada Tim KPRS dan Kepala Rumah Sakit



Laporan dari unit kerja, Laporan Tim KPRS kepada Ka RSAU



c Pencarian data KPC, KNC, KTD serta Sentinel melalui buku penghubung IKP



Adanya data KPC, KNC, KTD serta sentinel didalam buku penghubung serta laporan KTD dan sentinel secara khusus bila ada



d



Membagi Tim KTD/champion/pioneer di setiap unit kerja



e f



Sosialisasi pelaporan insiden Membuat leaflet/poster tentang IKP



g



Solusi pemecahan KTD



h



Membuat laporan TKPRS



Sprin Ka RSAU tentang terbentuknya TIim KTD/champion/pioneer di setiap unit kerja Daftar hadir, materi dan foto Adanya Poster yang mudah dibaca disetiap unit kerja Laporan tahunan kepada Ka RSAU disertai rekomendasi solusi Adanya laporan tahunan TKPRS



BAB IV HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN 7.



Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Bulan Januari 2019 – Maret 2019



a.



Rekapitulasi IKP Bulan Januari 2019 – Maret 2019 Tabel 7.1 Rekapitulasi IKP



Bulan Januari 2019 – Maret 2019 NO



INSIDEN



JAN 2019



FEB 2019



MARET 2019



JUMLAH



1



KPC



0



5



2



7



2



KNC



1



0



0



1



3



KTD



1



2



0



3



4



Sentinel



1



0



0



1



3



7



2



12



Total



Berdasarkan tabel insiden diatas menunjukan pada bulan Januari 2019 pelaporan insiden hanya 3 kasus dan kasus tertinggi sebanyak 7 kasus terjadi pada bulan Februari 2019. Kasus terbanyak adalah KPC sebanyak 7 kasus, KNC 1 kasus, KTD 3 kasus, dan Sentinel 1 kasus. Total jumlah IKP selama 3 bulan terjadi 12 kasus. b.



IKP Berdasarkan Masalah



1)



IKP Rawat Inap dan Rawat Jalan Bulan Januari 2019



a)



Tabel 7.2 IKP Rawat Inap Bulan Januari 2019 NO MASALAH 1 Saran dan Prasarana 2 Dokumentasi 3 Salah Pemberian Obat 4 Salah Dosis Obat



KPC



KNC



KTD



Sentinel



1



KET



An. Abizarfan seharusnya diberikan 0,8 cc adrenalin tetapi terjadi penurunan dosis menjadi



5



Salah Pemberian Resep



6



0,3 cc (R. ICU 02/01/2019) Terjadi kesalahan meracik obat, seharusnya diberikan Trimenza tablet tiga menjadi dua (R.Farmasi 04/01/2019)



1



Tertusuk Staples/Hecter Tertusuk Jarum



7



Br. Nanda tertusuk jarum saat memberikan di Ruang Obat yang sudah diberikan ke pasien (R.Amarylis 17/01/2019)



1 8 9 10 Total



Prosedur Klinis Pengawasan Perawat Jatuh



1



1



1



3



Pada tabel 7.2 diatas terlihat bahwa terjadi sebanyak 1 kasus KTD , 1kasus KNC, dan 1 kasus Sentinel pada Januari 2019. 2)



IKP Rawat Inap dan Rawat Jalan Bulan Januari 2019



a)



Tabel 7.3 IKP Rawat Jalan Bulan Februari 2019 NO MASALAH 1 Saran dan



KPC



KNC



KTD



Sentinel



KET  By. Ny Reni saat



Prasarana



akan menghangatkan bayi sehat di R. bayi level 1 ternyata lampu sorot tersebut mati (R.Azalea 05/02/2019) 5



1







Wastafel tersumbat(R. Azalea 08/02/2019)







Saturasi Sensor yang untuk bayi rusak , ada kabel keluar kemudian saturasi sensor menjadi longgar dan terlepas



saat digunakan (R.Azalea 19/02/2019)



2 3



Dokumentasi Salah Pemberian Obat Salah Dosis Obat Salah Pemberian Resep Tertusuk Staples/Hecter Tertusuk Jarum



4 5 6 7



8 9 10 Total



Prosedur Klinis Pengawasan Perawat Jatuh



5







Lampu sorot mati ditempat pemakaian baju bayi lampunya mati sehingga tidak bisa untuk menghangatkan bayi (R.Azalea 11/02/2019)







Terjadi kebocoran disaat hujan diruangan pavilliun jasmine dengan kondisi tensi pasien. Kemudian kebocoran terjadi di nurse station dan ada AC bocor (R.Jasmine 23/02/2019)



1



Sdr. Eka tertusuk jarum bekas infus (abocath) saat akan mengangkat kresek sampah infeksius tiba-tiba tangan kirinya tertusuk jarum (R. Amarylis 08/02/2019)



2



7



Dari tabel 7.3 diatas terdapat 5 kasus KPC dan 2 kasus KTD, dimana diantaranya masalahnya terdapat pada Sarana dan Prasarana.



3)



IKP Rawat Inap dan Rawat Jalan Bulan Maret 2019



a)



Tabel 7.4 IKP Rawat Jalan Bulan Maret 2019



NO 1



MASALAH Saran dan



KPC



2



4 5 6 7 8 9 10 Total



Dokumentasi Salah Pemberian Obat Salah Dosis Obat Salah Pemberian Resep Tertusuk Staples/Hecter Tertusuk Jarum Prosedur Klinis Pengawasan Perawat Jatuh



KTD



Sentinel



KET 



Prasarana



2 3



KNC



2



R.303 Plafon dan Profil mau patah kemudian banyak sudut-sudut yang bocor (R.Jasmine 12/03/2019)







Terjadi kebocoran disaat hujan lebat di atap atas meja nurse station di jasmine (R.Jasmine 26/03/2019)



2



Pada tabel 7.4 diatas terlihat bahwa pada bulan Maret 2019 terjadi 2 kasus KPC. b. Pembahasan Berdasarkan laporan insiden keselamatan pasien dari masing-masing unit kerja selama periode Januari 2019 – Maret 2019, KPC menempati urutan tertinggi yaitu 7 kasus, dengan sarana dan prasarana sebanyak 7 kasus terdiri dari atap kamar pasien bocor yang berpotensi menyebabkan lantai basah dan licin yang dapat mengakibatkan pasien jatuh, dinding yang berjamur yang kemungkinan menyebabkan infeksi terhadap pasien. Satirasi Sensor harus segera diperbaiki apalagi ada kabel yang keluar, jika tidak dapat membuat orang yang memakainya bisa kesetrum. Kemudian Wastafel dan AC bocor jika tidak



ditangani dengan cepat maka air akan meluap atau bahkan meluas yang kemudian dapat meimbulkan resiko jatuh terhadap siapapun. Angka KTD terdapat 3 kasus terdiri dari antara lain 2 kasus karena tertusuk jarum dan 1 kasus lagi kemudian lampu sorot yang mati saat dibutuhkan oleh Bayi, jika tidak ditangani segera mungkin dapat menganggu perawatan bayi. Untuk yang tertusuk jarum harus intens di awasi karena bisa saja jarum yang terkena tangannya terdapat infeksi. Kasus KTD dari masing-masing unit kerja sebagian besar setelah di grading dan regarding serta menunjukkan grade biru dan ada yang berwarna hijau kemudian telah dilakukan investigasi sederhana, serta unit kerja tersebut melakukan tindak lanjut agar KTD tidak terulang kembali dan menjadi proses pembelajaran, demikian pula dengan kasus KNC segera ditindaklanjuti oleh kepala unit kerja masing-masing. Untuk kasus KNC terdapat 1 kasus diantaranya adalah salah meracik obat , yang seharusnya diberikan 3 menjadi 2. Untuk masalah ini harus dilakukan Cros cek ulang kepada pasien untuk koordinasi kesalahan antara petugas Farmasi dan Perawat . Sehingga sebaiknya sebelum diberikan kepada pasien dilakukan cek ulang obat agar mengurangi terjadinya insiden. Pada kasus Sentinel terjadi 1 kali, diakibatkan salah memberikan dosis. Harusnya 0,8 cc



menjadi 0,3cc. Ini terjadi akibat komunikasi yang dilakukan kurang baik saat lapor pada



DPJP.



BAB V REGRADING DAN ANALISIS TINDAK LANJUT c. Regrading dan Analisis Data Pelaporan IKP Berdasarkan pelaporan yang masuk dari setiap unit dari bulan Januari 2019 sampai dengan Maret 2019, didapatkan 7 pelaporan KPC, 1 pelaporan KNC, 3 pelaporan KTD, dan 1 pelaporan Sentinel yang diterima oleh Komite PMKP. Pelaporan yang masuk ratarata telah di grading oleh Kepala Ruangan, kejadian langsung ditangani oleh setiap unit kerja. Rata-rata grading yang telah dilakukan berwarna biru,dan hijau artinya bahwa insiden tidak menimbulkan dampak yang berarti dan insiden jarang terjadi di unit kerja masing- masing. d. 1)



Analisis Terjadi kecerobohan saat membuang benda tajam.



2)



Kurangnya perhatian terhadap sarana dan prasaran yang akan digunakan oleh tiap unit.



3)



Bangunan rumah sakit yang kurang terawat.



4)



Adanya kecerobohan yang terjadi saat meracik resep



5)



Perbaiki Komunikasi yang baik antara perawat dengan DPJP



e. 1)



Rekomendasi dan Tindak Lanjut Lebih diperhatikan lagi alur saat tertusuk jarum.



2)



Jika membuang benda tajam harus dimasukan ke dalam safety box



3)



Ceklist harus dilakukan setiap hari apabila alat digunakan atau tidak dan jangan lupa



perhatikan SPO pemeliharaan alat 4)



Membuat SPO double chek obat racikan dan melakukan orientasi cara meracik obat



dan cek ulang obat racikan 5)



Jika sudah melihat tanda-tanda kebocoran maka harus secepatnya lapor agar sebelum



terjadi insiden dapat ditangani 6)



Gunakan SBAR saat lapor pada DPJP



f.



Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berkelanjutan



g. Farmasi.



Unit Pelaksana : Komite PMKP, Tim K3RS, Rawat Jalan, Rawat Inap,



h.



Outcome :



1)



Meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit di Rumah Sakit AMC



2)



Menurunnya terjadinya Insiden di Rumah Sakit AMC



3)



Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit



4)



Meningkatnya budaya “Safety” diantara petugas rumah sakit, pasien dan keluarganya



BAB PENUTUP Demikian hasil laporan evaluasi pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dibuat sebagai bahan pertanggungjawaban dalam penyelenggaraan kegiatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Rumah Sakit AMC. periode bulan Januari 2019 sampai dengan Maret 2019.



DITETAPKAN DI : BANDUNG, MARET 2019



Ketua Komite PMKP RS AMC



Drg. Mirza Muttaqin DR. 14. 412



Direktur



dr. FERY FARDIAN.M.Mkes. NIK D. 09.050