Pedoman Keselamatan Pasien 2022 [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan (safety) telah menjadi isusue global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima (5) isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit. Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara TK II Medan perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara TK II Medan terutama



didalam melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu panduan yang jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin. Sebagaimana yang diamanatkan oleh Undang Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Pasal 29. Rumah Sakit Bhayangkara TK II Medan adalah rumah sakit umum kelas B yang diharapkan akan dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna melalui pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat dan lembaga yang kompleks yang memiliki tugas utama memberikan pelayanan kesehatan. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan tekhnologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi kejadian tidak diharapkan (KTD). Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu, diperlukan panduan/ acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Buku Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini diharapkan dapat membantu semua petugas dalam melaksanakan kegiatannya. Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di rumah sakit maka diperlukan Buku Panduan Standar Keselamatan Pasien rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang akan dimasukkan di dalam program akreditasi rumah sakit.



B. Tujuan 1. Tujuan Umum : Meningkatkan Kesadaran



(Awareness) pimpinan, staf manajemen,



karyawan rumah sakit juga membantu rumah sakit menerapkan Program Keselamatan Pasien RS 2. Tujuan Khusus : a. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RS Bhayangkara TK II Medan didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.



C. Ruang Lingkup 1. Menyusun dan membukukan Program dan pedoman Keselamatan Pasien di rumah sakit 2. Melakukan Sosialisasi dan memfasilitasi Program Keselamatan Pasien di unit kerja masing-masing 3. Membantu Implementasi Program 7 Langkah menuju keselamatan pasien 4. Menyusun dan mengusulkan kepada Direktur Utama yang akan menjadi indikator keselamatan pasien 5. Menerima Laporan Kejadian Insiden Keselamatan Pasien dengan waktu maksimal 2x 24 Jam 6. Melakukan Investigasi Laporan Kejadian 7. Melakukan RCA Kejadian Tidak diharapkan (KTD) sentinel Event 8. Pelaksanaan Monitoring, evaluasi, pelaporan dan Implementasi RS



D. Batasan Operasional a. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Keselamatan Pasien b. Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator Mutu c. Analisis Dan Validasi Data Indikator Mutu d. Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Keselamatan Pasien e. Sistem Pelaporan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SP2KP-RS) f. Penerapan Manajemen Risiko



E. Landasan Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan pasien. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. 3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang Hukum.



4. Pasal 43 Undang-Undang Nomor Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.01.07/ Menkes/1128/2022 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit 7. Peraturan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia



Nomor



129/MENKES/PER/VII/2008



Tentang



Standar



Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 8. Peraturan Presiden No. 77 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 4 Tahun 2018 Tentang Kewajiban RS dan Kewajiban Pasien 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 92 Tahun 2014 Tentang Komunikasi Data dan SIK Terintegrasi 11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 80 Tahunn 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Industri kesehatan adalah industri yang berkembang, dan tren baru menghadirkan serangkaian tantangan baru bagi Bagian Sumber Daya Manusia.Sumber daya manusia merupakan penentu akhir (final determinants) dari keefektifan sistem manajemen kualitas dalam praktek. Supaya potensi sumber daya manusia ini dapat digunakan secara maksimal memerlukan suatu pengelolaan yang baik, meliputi kebijakan-kebijakan manajemen, prosedur maupun sistem yang diterapkan. Dalam suatu perusahaan, pengelolaan ini diserahkan kepada divisi sumber daya manusia/departemen personalia yang bertanggung jawab untuk mendapatkan, memberdayakan dan memelihara sumber daya manusia. Semakin pentingnya peran manajemen sumber daya manusia di dalam organisasi telah mendorong munculnya upaya evaluasi terhadap pelaksanaan divisi tersebut. Rumah sakit saat ini menghadapi berbagai tantangan salah satunya adalah peningkatan pengeluaran pembelian APD, masker, dan alat lainnya yang dulunya tidak menjadi pengeluaran utama, terjadinya penurunan pasien poliklinik rawat jalan dan perkembangan berita penemuan vaksin atau apapun yang berkaitan dengan berita terbaru kegiatan medis yang kompleks. Dua hal penting yang kini semakin sering ditekankan adalah terkait pelaksanaan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien yang sudah tidak lagi menjadi hal baru saat ini karena merupakan suatu keharusan. Dalam memperbaiki pelayanan kesehatan yang berfokus pada kepuasan pasien selama penanganan, dibutuhkan tenaga kesehatan yang berkemampuan tinggi,cekatan dan terampil yang dapat saling berkoordinasi, dukungan pegawai rumah sakit, serta dukungan infrastruktur. Manusia menjadi salah satu sumber daya yang penting di



rumah



sakit



yang



mampu



mengaplikasikan



fungsi



perencanaan,



pengorganisasian, pengarahan serta pengendalian terhadap berbagai tugas manajemen sumber daya manusia (SDM). Dan inilah yang kini menjadi salah satu hal penting dan paling utama selain sistem informasi rumah sakit sebagai tulang punggung dari suatu jalannya bisnis proses Rumah sakit.



B. Distribusi Ketenagaan Tenaga kerja Sub Keselamatan Pasien: 1. Sub Keselamatan pasien 2. Kepala Instalasi 3. Penanggung Jawab Data 4. Staff Pengumpul Data C. Pengaturan Jaga Jam kerja Komite Mutu pukul 08.00-16.00 WIB



BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang



Komite mutu



radiologi



jalan



fisiotrafi



B. Standar Fasilitas Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan fasilitas pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi (Akreditasi Rumah Sakit). Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu: 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan



4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien 5. Peran kepemimpinan dalam program peningkatan keselamatan pasien 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN



A. TATA LAKSANA 1. Membuat program keselamatan pasien di rumah sakit. 2. Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit. 3. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit. 4. Mendorong rumah sakit untuk mengikuti akreditasi rumah sakit. B. PETUNJUK PENERAPAN 1. Menetapkan



Kebijakan dan Panduan



KKPRS dan Program Tahunan



KKPRS. Pimpinan rumah sakit perlu menetapkan kebijakan, Panduan dan program tahunan KKPRS. Dalam menetapkan Kebijakan, Panduan dan Program disesuaikan dengan kondisi RS dan pemahaman konsep KKPRS. Mengingat program keselamatan pasien sangat terkait dengan Program Mutu dan Manajemen Risiko. 2. Menetapkan unit kerja yang bertanggung-jawab mengelola program KPRS.Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus dibuat dengan Keputusan Pimpinan RS. Uraian tugas unit kerja KKPRS sebagai berikut: a. Mengembangkan program keselamatan pasien di RS.



b. Menyusun Kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien RS c. Menjalankan



peran



konsultasi,



monitoring



dan dan



melakukan



motivator,



edukator,



evaluasi



implementasi



program



keselamatan pasien RS. d. Bersama-sama dengan bagian diklat RS melakukan pelatihan internal keselamatan pasien RS. e. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan analisa masalah terkait dengan kejadian KTD, KPC, KTC, KNC dan sentinel. f. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke Pimpinan RS. g. Memproses



laporan



insiden



keselamatan



(eksternal)



ke



KNKP/KKPRS - PERSI. C. PELAKSANAAN 1. Deklarasi Gerakan Moral Keselamatan Pasien Suatu cara / upacara Deklarasi dimulainya pelaksanaan KPRS akan sangat membantu membangkitkan kesadaran (awareness) para staf dan karyawan rumah sakit akan KKPRS sekaligus memantapkan komitmen dan seluruh jajaran untuk menerapkan KKPRS. 2. Program 7 Langkah Keselamatan Pasien Rumah sakit, melalui usulan



KKPRS, menetapkan prioritas program -



program dalam 7 Iangkah KKPRS, yang akan dilaksanakan secara bertahap dengan urutan yang disepakati. 3. Program Penerapan Standar Akreditasi Keselamatan Pasien Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit untuk menilai rumah sakit dalam memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit. Dengan demikian pelaksanaan akreditasi sudah termasuk di dalamnya penerapan standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 4. Program Keselamatan Pasien pada unit pelayanan tertentu sebagai model Rumah sakit dapat juga menerapkan terlebih dahulu suatu “Pilot Project” dengan menerapkan KPRS pada suatu atau lebih unit pelayanan tertentu.



Dengan pengalaman yang diperoleh unit tersebut, maka unit - unit lain dapat belajar dan kegiatan penerapan KPRS di unit tertentu tersebut. 5. Program Khusus Rumah sakit dapat juga memulai program khusus yang dijalankan tersendiri (tunggal), tidak perlu dalam konteks program yang kompleks. 6. Forum diskusi Forum diskusi dilaksanakan secara periodik sekali sebulan dimaksudkan untuk mengumpulkan para penggerak, pelaksana lainnya serta peminat KPRS, untuk membahas perkembangan dan permasalahan KPRS dan solusi yang diperoleh KPRS. D. PENCATATAN DAN PELAPORAN Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel. Pencatatan dan pelaporan insiden (KTD, KNC dan Sentinel) mengacu kepada Buku Pedoman



Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang



dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit-PERSI.Pelaporan insiden terdiri dari : 1. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal rumah sakit. 2. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pelaporan eksternal wajib dilakukan oleh rumah sakit sesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit yaitu pada Instrumen Akreditasi Administrasi dan Manajemen.



TATA LAKSANA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INSIDEN



PASIEN







KELUARGA PASIEN



LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) KE ATASAN (MAX 48 JAM) JENIS INSIDEN : KTD, KNC, KTC,







PENGUNJUNG







KARYAWAN



KPC



GRADING MATRIKS RISIKO



LAPORAN INSIDEN KE KOMITE K3



INVESTIGASI ( SEDERHANA / KOMPREHENSIF (RCA) (LEMBAR KERJA INFESTIGASI) LAPORAN INSIDEN EKSTERNAL (E-REPORT) KE KNKP JENIS INSIDEN : SENTINEL, KTD



E. EVALUASI Monitoring dan evaluasi dilakukan melalui laporan formal unit kerja KPRS, masukan dan forum diskusi, masukan dari unit - unit melalui ronde keselamatan pasien dan sebagainya. Monitoring dan evaluasi dilakukan secara periodik dengan kebutuhan. Pada akhir tahun dibuat evaluasi



menyeluruh yang dapat digunakan untuk memperbaiki program pelaksanaan KPRS dan untuk menilai kembali program KKPRS termasuk sasaran tahunan KKPRS.



BAB V LOGISTIK 1. Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan dan Obat Komite mutu tidak melakukan penyediaan alat kesehatan dan obat-obatan, fokus kerja komite mutu adalah memberikan rekomendasi berdasarkan laporan unit kerja yang akan memasukkan hal yang terkait dengan penyediaan sarana dan prasarana unit kerja tersebut sebagai bentuk tatalaksana menghindari terjadinya risiko unit kerja. 2. Perencanaan Peralatan/ Peremajaan Komite mutu tidak melakukan rencana dalam peremajaan terkait alat-alat yang digunakan di rumah sakit, namun komite mutu memfasilitasi baiknya pelayanan dengan tetap memperhatikan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk menghindari risiko di unit kerja masing-masing.



BAB VI KESELAMATAN PASIEN A. Defenisi Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. B. URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN PASIEN 1. Menyusun dan membukukan Program dan pedoman Keselamatan Pasien di rumah sakit 2. Melakukan Sosialisasi dan memfasilitasi Program Keselamatan Pasien di unit kerja masing-masing 3. Membantu Implementasi Program 7 Langkah menuju keselamatan pasien 4. Menyusun dan mengusulkan kepada Direktur Utama yang akan menjadi indikator keselamatan pasien 5. Menerima Laporan Kejadian Insiden Keselamatan Pasien dengan waktu maksimal 2x 24 Jam a). Kejadian tidak diharapkan (KTD) b). Kejadian Nyaris Cedera (KNC) c). Kejadian Tidak Cedera (KTC) d). Kejadian Potensi Cedera (KPC) e). Kejadian Sentinel Event 6.



Melakukan Investigasi Laporan Kejadian



7.



Melakukan RCA Kejadian Tidak diharapkan (KTD) sentinel Event



8.



Pelaksanaan Monitoring, evaluasi, pelaporan dan Implementasi RS



C. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi. a. Kondisi Potensial Cedera (KPC) :  kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum



terjadi insiden. Contoh : Kerusakan alat/mesin. obat kadaluarsa,sarana dan prasana rusak. b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/terkena pasien. Suatu insiden



yang



tidak



menyebabkan



cedera



pada



pasien



akibat



melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena “keberuntungan” (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena” pencegahan (suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan) , atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. c. Kejadian Tidak Cedera (KTC) insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Contoh : pasien duduk di kursi yang rusak dan tidak layak namun pasien tidak terjatuh, kondisi baik2 saja.



d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD ) Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Contoh : Pasien diberikan obat A dengan dosis lebih oleh karena kesalahan saat membaca dosis obat pada resep sehingga pasien mengeluhkan efek samping obat A berlebih. e. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera berat pada pasien. Dipakai pada kejadian yang tidak bisa diterima dan sangat tidak diharapkan. Contoh : Pasien jatuh dari bed tanpa pengaman sehingga



mengakibatkan cedera kepala berat atau kondisi lainnya patah tulang duduk atau cedera spinal.



BAB VII KESELAMATAN KERJA Komite Mutu membuat Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun, kemudian ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya. Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang dikehendakinya. Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control risk assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisa metode-metode tersebut dalam program manajemen risiko rumah sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisa secara proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses analisa risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.



BAB VIII PENINGKATAN MUTU Komite Mutu memfasilitasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menjalankan indicator nasional mutu (INM) yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Repbulik Indonesia, serta membantu menetapkan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit). Indikator yang terpilih akan dilengkapi dengan profil indikator dengan ketentuan sebagai berikut : a)



Judul Indikator.



b) Dasar pemikiran. c)



Dimensi Mutu.



d) Tujuan. e)



Definisi Operasional.



f)



Jenis Indikator.



g) Satuan pengukuran. h) Numerator (Pembilang). i)



Denominator (Penyebut).



j)



Target Pencapaian.



k) Kriteria inklusi dan eksklusi. l)



Formula.



m) Metode pengumpulan data. n) Sumber data. o) Instrumen pengambilan data. p) Populasi / Sampel (Besar sampel dan cara pengambilan sampel). q) Periode pengumpulan data. r)



Periode analisis dan pelaporan data.



s)



Penyajian data.



t)



Penanggung jawab.



UNIT KERJA DAN INDIKATOR MUTU 1. Instalasi Rawat jalan a. Waktu Tunggu Rawat Jalan 2. Instalasi Rawat Inap a. Kepatuhan Waktu Visite Dokter b. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh c. Kepatuhan Identifikasi Pasien d. Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stempel konfirmasi TBAK e. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)



3. Instalasi Gawat Darurat a. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat b. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat c. Kepatuhan Identifikasi Pasien 4. Instalasi Farmasi 1. Waktu Tunggu Pelayanan a. Obat Jadi b. Obat Racikan 2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat 3. Penulisan resep sesuai formularium RS 4. Keamanan Penyimpanan Dan Pelabelan Obat High Alert 5. Instalasi Laboratorium



a. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium b. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 6. Instalasi Radiologi a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto b. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen c. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi emergensi ≤ 60 menit 7. Instalasi Rehab Medik a. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan b. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 8. Instalasi Gizi a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 9. instalasi Laundry a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan 10. Instalasi CSSD a. Ketersediaan Indikator Dalam dan Indikator Luar b. Jumlah Instrumen Yang Tidak Hilang c. Ketersediaan Instrumen Steril Sesuai Dengan Kebutuhan Tindakan/Operasi 11. Instalasi Forensik/Pemulsaran jenazah a. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah ≤ 2 Jam



12. Instalasi Hemodialisa a. Kejadian Cloting Durante Hemodialisis b. Kesesuaian Kunjungan dengan Jadwal Pasien Hemodialisis c. Pemberi Pelayanan Hemodialisis Dokter Terlatih dan Perawat Mahir d. Kepatuhan Identifikasi Pasien 13. Instalasi ICU a. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam b. Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stempel konfirmasi TBAK c. Kepatuhan waktu visite dokter d. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh e. Kepatuhan identifikasi pasien 14. Instalasi NICU a. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr b. Kepatuhan perawatan metode kangguru 15. Instalasi Kamar Bedah



16. Instalasi Rekam Medik a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan b. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan



d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap 17. Unit Ambulance a. Waktu pelayanan ambulance/Mobil jenazah b. Kecepatan



memberikan



pelayanan



ambulance/Kereta



jenazah di rumah sakit c. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan 18. Ruang SDM dan Tata Usaha a. Kehadiran Anggota 19. Keuangan a. Pengajuan klaim tagihan BPJS N-1 pada bulan berikutnya b. Ketidaksesuaian jumlah pengklaiman dengan jumlah yang di ACC oleh BPJS c. Jumlah gagal klaim setiap bulan 20. Unit IPAL/ Sanitasi a. Baku mutu limbah cair sesuai dengan Standar b. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 21. Instalasi Pemeliharaan Sarana Non Medis a. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Non Medis Sesuai Jadwal Pemeliharaan 22.



Instalasi Sarana Medis a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat (15 Menit) b. Peralatan medis yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi



23.



Pelayanan (PONEK) 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan a) Perdarahan ≤ 1 % b) Pre-eklampsia ≤ 30 % c) Sepsis ≤ 0,2 % 2. Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter Sp.OG b. Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal) c. Bidan 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi a. Dokter Sp.OG b. Dokter Sp.A c. Dokter Sp.An 5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr 6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria 7. Keluarga Berencana a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga Kompeten dr.Sp.OG, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih b. Presentse peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap bidan terlatih 8. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi 9. Terlaksananya pelayanan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir 10.



24.



Waktu tunggu penyediaan darah



Instalasi Gas Medis a. Angka Keterlambatan Pengiriman Tabung Oksigen Emergensi ≤ 30 Menit



25.



Instalasi Anastesi a. Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan Dari



Lokal/ Regional Ke General 26.



Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit (Pkrs) a. Kepatuhan Edukasi Kepada Pasien Dan Atau Keluarga b. Kepatuhan Pelaporan Edukasi Pada Pasien Dan Atau Keluarga c. Ketersediaan Media Informasi/Edukasi (Pelayanan Rs)



27.



Instalasi Unit Transfusi Darah (Utd) a. Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi b. Kejadian Reaksi Transfusi



BAB IX PENUTUP Pedoman kerja komite mutu merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara berkesinambungan, pedoman ini akan di review secara berkala paling lama 3 (tiga) tahun sekali