PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN Sesuai Permenkes [PDF]

Citation preview

PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan ,metode pengobatan dan penemuan alat canggih selain memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat juga dapat menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan (KTD) baik timbulnya komplikasi ,kecacatan maupun pasien meninggal dunia



Pada tanggal 2 Mei 2007 Sir Liam Donaldson, Chairman WHO world aliance for patient safety



meresmikan “Nine Live-saving Patient safety solutions “ di WHO



Collaborating Centre for patient safety : “ Patient safety is recognized as a priority by health system around the word “. Keselamatan pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan



Di Indonesia setelah pada bulan Juni sampai dengan Agustus 2006 Perhimpunan Rumah sakit seluruh Indonesia, Komite keselamatan Rumah Sakit seluruh Indonesia , Komisi Akreditasi Rumah sakit dan Depkes bekerjasama dengan Becton Dickinson melakukan road show



sosialisasi program keselamatan rumah sakit di 12 kota



dengan total 461 rumah sakit.



Dengan diberlakukannya UU no.8 /199 tentang perlindungan konsumen. Peraturan menteri



kesehatan



no.1438/Menkes/PER/X/2010



tentang



standar



pelayanan



kedokteran. Peraturan Menteri kesehatan tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik mandiri dokter dan tempat praktik mandiri dokter gigi. Dan Permenkes no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. Puskesmas Galur II berkomitmen untuk menjadikan pelayanan kesehatan sebagai prioritas pelayanan sesuai dengan visi misi dan tata nilai Puskesmas yang salah satunya adalah “Patient safety “. Untuk itu dibuatlah Pedoman Keselamatan Pasien di Puskesmas Galur II



B. Definisi Operasional



1.Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan



dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 2. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.



C. Tujuan Pedoman Tujuan Umum Tujuan dibuat pedoman keselamatan pasien adalah untuk untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan kesehatan di Puskesmas Galur II secara komprehensif. Tujuan Khusus a. Terlaksananya sistem pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien dan petugas pemberi layanan secara berkesianambungan b. Terbentuknya budaya keselamatan pasien dengan adanya kesadaran untuk melaporkan segala bentuk insiden c. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator keselamatan pasien.



D. Ruang Lingkup Pelayanan



a. Standar Keselamatan Pasien b. Sasaran Keselamatan pasien dan c. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien



E. Batasan Operasional



1. Keselamatan / safety Bebas dari bahaya atau resiko 2. Hazard/ bahaya Adalah suatu “keadaan, Perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan resiko pada pasien. a. Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “ Peristiwa Keselamatan Pasien / Patient Safety Event, Agent atau personal” b. Agent



Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan. 3. Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi ( Penyakit, cedera fisik/ sosial / psikologis, cacat, Kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud dengan keselamatan pasien ( patient safety ) adalah proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya resiko. ( Penjelasan UU No 44/2009 tentang RS pasal 43 ) 4. Keselamatan pasien Puskesmas Suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assessmen risiko. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.



Sistem



tersebut



diharapkan



dapat



mencegah



terjadinya



cedera



disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau melakukan tindakan yang seharusnya tidak dilakukan. 5. Harm/Cidera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah : “ Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat dan Kematian”. a. Penyakit/ Disease Disfungsi fisik dan psikis b. Cedera/ Injury Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/ keadaan c. Penderitaan/Suffering Pengalaman/gejala



yang



tidak



menyenangkan



termasuk



nyeri,



malaise,mual,muntah,depresi,agitasi, dan ketakutan. d. Cacat/ Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini. 6. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP )/ Patient safety Incident



Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan harm ( penyakit, cedera, cacat, kematian dan lain lain ) yang tidak seharusnya terjadi. 7. Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan ( “ commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. 8. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) / Near Miss. Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien. 9. Kejadian Tidak Cidera ( KTC ) Insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera , dapat terjadi



karena



“ keberuntungan ” ( misal : pasien terima suatu obat kontra



indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat ), atau “peringanan” ( suatu obat denagn reaksi alergii diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya ). 10. Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) Kondisi yang sangat berpotensi menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden. 11. Kejadian Sentinel ( Sentinel Event ) Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius ; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi ( misalnya amputasi pada kaki yang salah dan sebagainya ) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. 12. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera ( KNC ) atau kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau kejadian tidak cedera ( KTC ) atau kondisi potensial cedera ( KPC ) yang menimpa pasien. F. Landasan Hukum Landasan Hukum disusunnya pedoman keselamatan pasien Puskesmas Galu II adalah sebagai berikut : 1. Peraturan Menteri Kesehatan



Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan



Pasien 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian infeksi. 3. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan . 4. Peraturan Menteri Kesehatan Standar Pelayanan kedokteran.



Nomor 1438/MENKES/PER/X/2010



tentang



5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, klinik Pratama , Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi 6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 64 Tahun 2015 tentang organisasi dan tata kerja Kementrian Kesehatan.



BAB II PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN



Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan Keselamatan Pasien. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien dilakukan melalui pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan: a. standar Keselamatan Pasien; b. sasaran Keselamatan Pasien; dan c. tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien. Sistem pelayanan sebagaimana dimaksud harus menjamin pelaksanaan: a. asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien; b. pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya; dan c. implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.



A. STANDAR KESELAMATAN PASIEN I.



Standar I. Hak Pasien Merupakan Hak pasien dan keluarganya untuk mendapatkan informasi tentang diagnosis dan tata cara tindakan medis , tujuan tindakan medis ,alternatif tindakan , risiko dan tindakan medis ,alternatif tindakan , risiko dan komplikasi yang sering terjadi prognosis terhadap komplikasi tindakan yang dilakukan, dan perkiraan biaya pengobatan. Standar ini meliputi : 1. Harus ada dokter penanggungjawab pelayanan 2. Rencana Pelayanan dibuat oleh dokter penanggungjawab pelayanan 3. Penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya dilakukan oleh dokter penanggungjawab pelayanan



II. Standar II. Pendidikan kepada pasien dan keluarga Berupa



kegiatan mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan



tanggungjawab pasien dalam asuhan pasien, meliputi : 1. Memberikan Informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur 2. Mengetahui kewajiban dan tanggungjawab pasien dan keluarga 3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti 4. Memahami konsekuensi pelayanan



5. Mematuhi nasehat dokter dan menghormati tata tertib fasilitas pelayanan kesehatan 6. Memperlihatkan sikap saling menghormati dan tenggang rasa 7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati



III. Standar III. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan Merupakan Upaya Puskesmas di bidang keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit, Meliputi 1. Pelayanan secara menyeluruh dan terkoordinasi mulai dari saat pasien masuk , pemeriksaan , diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, pemindahan pasien, rujukan dan saat pasien keluar dari Puskesmas/ fasilitas pelayanan kesehatan 2. Koordinasi pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan ketersediaan sumberdaya fasilitas 3. Koordinasi



pelayanan



memfasilitasi



dukungan



dalam



rangka



meningkatkan



keluarga,asuhan



keperawatan,



komunikasi



untuk



pelayanan



sosial,



konsultasi, rujukan, dan tindak lanjut lainnya 4. Komunikasi dan penyampaian informasi antar profesi kesehatan sehingga tercapai koordinasi yang efektif.



IV. Standar IV. Penggunaan metode peningkatan kinerja melakukan evaluasi dan program Peningkatan Keselamatan Pasien Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada , memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data menganalisis



secara



insentif



insiden



,



dan



melakukan



perubahan



untuk



meningkatkan kinerja keselamatan pasien 1. Puskesmas melakukan proses perancangan ( desain ) yang baik mengacu visi dan misi dan tujuan fasilitas puskesmas, kebutuhan pasien, petugas pelayanan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien “ 2. Puskesmas melakukan pengumpulan data kinerja antara lain terkait dengan : Pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan 3. Puskesmas melakukan monitoring secara intensif terkait dengan semua insiden, dan secara pro aktif melakukan evaluasi satu proses kasus resiko tinggi 4. Puskesmas menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin



V. Standar V .Peran Kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Dibagi menjadi: 1. Kepala



Puskesmas



mendorong



dan



menjamin



implementasi



program



keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “ Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien” 2. Kepala Puskesmas menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden 3. Kepala Puskesmas mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien 4. Kepala Puskesmas mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan keselamatan pasien 5. Kepala Puskesmas mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien Standar diatas meliputi : a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden Insiden meliputi kondisi potensial cedera ( KPC ), Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ), Kejadian Tidak Cedera ( KTC ), Kejadian Tidak diharapkan ( KTD ) yang mengakibatkan kematian,cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan kejadian sentinel. c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari fasilitas kesehatan terintegrasi dan bertisipasi dalam program keselamatan pasien d. Tersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis e. Tersedia mekanisme pelaporan Internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tenteng akar masalah ‘ Kejadian Nyaris Cedera “ ( KNC/ Near miss ) dan kejadian sentinel pada saat program keselamatan mulai dilaksanakan. f.



Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden misalnya menangani kejadian sentinel ( sentinel even ) atau kegiatan proaktif untuk



memperkecil resiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “kejadian sentinel”. g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam Puskesmas h. Tersedia sumberdaya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan perbaikan keselamatan pasien termasuk evaluasi secara berkala terhadap kecukupan sumberdaya tersebut i.



Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.



VI. Standar VI.Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien Standar ini terdiri : 1. Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit memiliki proses penddidikan pelatian dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas 2. Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit menyelenggarakan pendididkan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien. Kriterianya meliputi : a. Setiap fasilitas kesehatan terutama rumah sakit harus memiliki program pendididkan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memeuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing b. Setiap pelayanan kesehatan terutama rumah sakit harus mengintregasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden c. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok ( team work ) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan kolaboratif dalam rangaka melayani pasien. VII. Standar VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien Hal ini berupa :



1. Fasilitas pelayan kesehatan merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal 2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat Kriteria Standar ini meliputi : a. Perlu disediakan anggaran untuk merecanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal terkait keselamatan pasien b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada.



B. SASARAN KESELAMATAN PASIEN



Tata



laksana



keselamatan



pasien



tertuang



dalam



enam



sasaran



keselamatan



pasien.Sasaran dalam keselamatan pasien menyoroti bidang bidang yang bermasalah dalam perawatan kesehatan, memberikan bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar. Dengan mempertimbangkan bahwa untuk penyediaan perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang baik, sasaran biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku untuk keseluruhan sistem. I.



Sasaran I. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar Puskesmas menyusun pendekatan untuk memberbaiki identifikasi pasien



Maksud dan Tujuan Kesalahan karena keliru pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error / kesalahan dalam mengidentifikasi pasien adalah pasien yang dalam keadaan terbius/ tersedasi, mengalami disorientasi atau tidak sadar sepenuhnya: mungkin bertukar temapt tidur, kamar,lokasi di dalam fasilitas pelayanan kesehatan; mungkin mengalami disabilitas sensori ; atau akibat situasi lain.



Tujuan Umum dari sasaran ini adalah 1. Dengan cara yang dapat dipercaya dapat mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan 2. Untuk Mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut Tujuan Khusus



1. Mengembangkan Kebijakan secara kolaboratif untuk memperbaiki proses identifikasi 2. Mengidentifikasi Pasien ketika pemberian Obat 3. Mengidentifikasi pasien ketika pengambilan darah dan spesimen lain 4. Mengidentifikasi pasien untuk pengobatan atau pemeriksaan lain.



Kegiatan Yang Dilaksanakan : 1. Pasien



Diidentifikasi



menggunakan



dua



identitas



pasien



tidak



boleh



menggunakan nomor antri atau nomor kamar atau lokasi pasien 2. Pasien Diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah 3. Pasien Diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis



.



Pasien



diidentifikasi



sebelum



pemberian



tindakan



pengobatan dan tindakan/ prosedur 4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pada pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi. Monitoring Identifikasi Pasien Monitoring Identifikasi pasien dilakukan oleh tim keselamatan pasien setiap bulan dengan mengamati cara identifikasi pasien dengan sampel kunjungan. Hasil monitoring



kemudian



di



sampaikan



dalam



laporan



/pertemuan



dan



dievaluasiSelanjutnya ditindaklanjuti untuk . dilakukan perbaikan.



II.Sasaran II. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif Puskesmas menyusun pendekatan agar komunikasi diantara para petugas pemberi perawatan semakin efektif Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telepon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan untuk itu komunikasi yang efektif perlu ditingkatkan Tujuan Umum Menghasilkan Komunikasi efektif



yang dipahami oleh resipien/penerima untuk



peningkatan keselamatan pasien Tujuan Khusus 1. Mengembangkan prosedur untuk perintah lisan



2. Komunikasi yang efektif tepat dan akurat 3. Dokumentasi perintah lisan dan hasil pemeriksaan yang akan disampaikan secara lisan 4. Penyampaian kembali perintah dan hasil pemeriksaan yang akan disampaikan secara lisan.



Kegiatan yang Dilakukan 1. Perintah



lisan



melalui



telepon



atau



hasil



pemeriksaan



dilakukan



dan



didokumentasi secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan. 2. Perintah lisan atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah 3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi pelintah tersebut 4. Kebijakan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan atau telepon



Monitoring Komunikasi Efektif Monitoring Komunikasi efektif dilakukan oleh tim keselamatan pasien setiap bulan dengan mengamati cara komunikasi baik saat apel pagi, pertukaran jaga, ataupun konsul pasien rawat inap dengan melihat pencatatan hasil apel,operan jaga dan dokumen untuk konsultasi pasien. Hasil monitoring kemudian di sampaikan dalam laporan /pertemuan dan dievaluasi Selanjutnya ditindaklanjuti untuk . dilakukan perbaikan.



III. Sasaran III. Meningkatkan Keamanan Obat Obatan Yang Harus Diwaspadai Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat obatan yang diwaspadai. Obat obatan berpresentasi tinggi untuk menyebabkan terjadi kesalahan/eror dan atau kejadian sentinel.Obat yang beresiko tinggi menyebabkan kasus tidak diinginkan adalah yang tampak mirip / ucapan mirip ( Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/ NORUM , atau Look Alike Sound Alike/ LASA ). Daftar Obat obatan yang perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang disebut sebut dalam Isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit konsentrat yang tidak sengaja. Kesalahan bisa terjadi bila staf tidak terorientasi dengan baik di unit atau pada keadaan emergency. Cara yang



apaling efektif adalah mengembangkan proses pengelolaan obat obat yang perlu diwaspadai



Tujuan Umum Memperbaiki keamanan obat obatan yang diwaspadai untuk meningkatkan keselamatan pasien. Tujuan Khusus 1. Mengidentifikasi area yang membutuhkan Obat obatan yang perlu diwaspadai 2. Menyusun daftar obat obatan yang perlu diwaspadai sesuai formularium puskesmas 3. Meningkatkan pengelolaan obat obatan yang perlu diwaspadai.



Kegiatan yang dilaksanakan : 1. Kebijakan atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat obatan perlu diwaspadai 2. Kebijakan dan Prosedur diimplementasikan 3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan 4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat. Monitoring peningkatkan Keamanan Obat Obatan Yang Harus Diwaspadai Monitoring peningkatkan Keamanan Obat Obatan Yang Harus Diwaspadai sien dilakukan oleh tim keselamatan pasien setiap bulan dengan mengamati cara pengelolaan obat obat yang harus diwaspadai. Hasil monitoring kemudian di sampaikan dalam laporan /pertemuan dan dievaluasiSelanjutnya ditindaklanjuti untuk dilakukan perbaikan.



IV. Sasaran IV. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa terjadi fasilitas pelayan kesehatan. Kesalahan ini akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien dalam penandaan lokasi , dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Disamping itu assesmen pasien tidak adekuat, budaya



yang



tidak



mendukung



komunikasi



terbuka,



permasalahan



yang



berhubungan dengan resep yang tidak terbaca, pemakaian singkatan merupakan faktor faktor kontribusi yang sering terjadi.



Tujuan Umum Mengembangkan kebijakan dan prosedur yang efektif di dalam melakukan tindakan untuk meningkatkan keselamatan pasien. Tujuan Khusus : 1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar 2. Memastikan



bahwa



semua



dokumen



pemeriksaan



sudah



tercatat



dan



terpampang denagn benar 3. Memverifikasi keberadaan peralatan khusus. Kegiatan yang Dilakukan : 1. Fasilitas pelayanan menggunakan cheklist atau daftar tilik untuk memverifikasi tepat lokasi , tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional 2. Petugas menerapkan dan mencatat prosedur sebelum dimulai suatu tindakan 3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk keseragaman proses memastika tepat plokasi tepat prosedur dan tepat pasien. Monitoring Tepat Lokasi Tepat prosedur dan Tepat Pasien. Monitoring tepat lokasi , prosedur yang benar, dan pada pasien yang benar dilakukan oleh tim keselamatan pasien dan tim audit setiap tiga bulan sekali dengan mengamati SOP/ Prosedur ataupun daftar tilik ataupun chek list di masing masing unit. Hasil monitoring kemudian di sampaikan dalam laporan /pertemuan dan dievaluasi Selanjutnya ditindaklanjuti untuk dilakukan perbaikan. V.



Sasaran V. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Fasilitas pelayanan mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan Pencegahan



dan



pengendalian



infeksi



merupakan



tantangan



praktisi



dan



kebanyakan tatanan pelayanan kesehatan, peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.



Tujuan Umum Meningkatkan pencegahan dan penanggulangan infeksi untuk meningkatkan keselamatan pasien



Tujuan Khusus 1. Meminimalisasi peningkatan biaya akibat infeksi pada waktu pasien dirawat. 2. Mengembangkan kebijakan atau prosedur mengadopsi hand higiene Kegiatan yang dilaksanakan : 1. Fasilitas pelayanan kesehatan mengadopsi hand higiene terbaru yang diterbitkan dan sudan ditrima secara umum ( dari WHO patient safety ) 2. Fasilitas Pelayanan menerapkan program hand higiene yang efektif 3. Kebijakan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan



VI.



Sasaran VI. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko pasien karena jatuh



Tujuan Umum Mengevaluasi dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh untuk meningkatkan keselamatan pasien. Tujuan Khusus : 1. Memonitor langkah langkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh Kegiatan yang dilaksanakan : 1. Fasilitas pelayanan kesehatan menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap beresiko.



C. 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN



Sangat penting bagi staf fasilitas pelayanan kesehatan untuk dapat menilai kemajuan yang telah dicapai dalam memberikan asuhan yang lebih aman. Dengan tujuh langkah menuju keselamatan pasien Fasilitas pelayanan Kesehatan dapat memperbaiki keselamatan pasien, melalui perencanaan kegiatan dan pengukuran kinerjanya. Melaksanakan tujuh langkah ini akan membantu memastikan bahwa asuhan yang diberikan seaman mungkin, dan jika terjadi sesuatu hal yang tidak benar bisa segera diambil tindakan yang tepat. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien terdiri dari :



1. membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien. Ciptakan budaya adil dan terbuka 2. memimpin dan mendukung staf. Tegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien diseluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan anda. 3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Bangun sistem dan proses untuk mengelola risiko dan mengindentifikasi kemungkinan terjadinya kesalahan 4. mengembangkan sistem pelaporan Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan insiden secara internal (lokal ) maupun eksternal (nasional). 5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien. 6. belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien. Dorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna pembelajaran tentang bagaimana dan mengapa terjadi insiden. 7. mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien Pembelajaran lewat perubahan-perubahan didalam praktek, proses atau sistem. Untuk sistem yang sangat komplek seperti Fasilitas pelayanan Kesehatan untuk mencapai hal-hal diatas dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen yang tinggi bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama. .



D. PELAPORAN INSIDEN



A. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 1. Tujuan Umum : a. Menurunnya Insiden Keselamatan pasien ( KTD, KNC, KTC, KPC ) b. Meningkatkan mutu pelayanan dan kleselamatan pasien 2. Tujuan Khusus a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan di puskesmas b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai akar masalah c. Didapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama di kemudian hari B. Langkah langkah pelaporan Insiden



1. Membuat sistem pelaporan insiden di puskesmas meliputi kebijakan,alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasi pada seluruh karyawan 2. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, nyaris terjadi maupun potensial terjadi 3. Semua staf melaporkan kejadian atau insiden 4. Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud dan tinjuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, dan cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melapoirkan dan pengertian pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan. C. Alur Pelaporan 1. Apabila terjadi suatu insiden ( KNC/KTD/KTC/KPC ) di Puskesmas wajib segera ditindaklanjuti ( dicegah/ditangani ) untuk mengurangi dampak/ akibat yang diharapkan 2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja kepada atasan langsung ( paling lambat 2x 24 jam ) 3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada atasan langsung melapor kepada tim PMKP 4. Hasil Grading resiko akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang dilakukan : Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung maksimal satu minggu Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung maksimal 2 minggu Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim PMKP, waktu maksimal 45 hari Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim PMKP, waktu maksimal 45 hari.



Pelaporan Insiden kemudian dianalisis dan dilakukan RCA.Setelah dilakukan analisis, kemudian di lakukan feed back ke Unit yang memberikan pelayanan untuk diperbaiki.dan dilaporkan kepada kepala Puskesmas



Pelaporan insiden untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). Pelaporan insiden harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak. Setiap dokumen pelaporan dan analisis Insiden sebagai alat bukti hukum dalam proses peradilan.



BAB III LOGISTIK



Tidak kalah penting dalam pedoman keselamatan pasien ini adalah logistik, yang antara lain berupa form-form pelaporan maupun sarana yang dibutuhkan untuk pencatatan dan pelaporankejadian maupun logistik yang merupakan hasil diskusi adanya potensi yang mampu mempengaruhi keselamatan pasien i.



Form Pelaporan insiden KTD,KNC,KPC



ii.



Petunjuk keselamatan dalam gedung



iii.



Petunjuk lantai basah



iv.



Gelang pasien



v.



Penanda resiko jatuh



vi.



Peralatan kebersihan lingkungan



BAB IV PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL



Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional meliputi kejadian sentinel yang memiliki potensi berdampak luas dan/atau kejadian sentinel yang melibatkan berbagai fasilitas pelayanan kesehatan lain. Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional wajib dilaporkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Ketentuan melaporkan dikecualikan untuk kejadian sentinel yang disebabkan oleh hal lain selain Insiden . Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional dilaporkan sesegera mungkin paling lama 1 (satu) jam setelah diketahuinya kejadian sentinel. Pelaporan secara lisan melalui media telepon kemudian dilengkapi dengan laporan tertulis. Pelaporan bersifat rahasia tanpa menyebutkan identitas pasien dan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan. Pelaporan paling sedikit memuat: a. lokasi kejadian; b. kronologis kejadian; c. waktu kejadian; d. akibat kejadian; dan e. jumlah pasien yang mengalami kematian atau cedera berat akibat kejadian sentinel.



Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam menindaklanjuti laporan melalui kegiatan: a. mencegah kejadian sentinel tidak meluas; b. menyelamatkan barang bukti; c. mengendalikan situasi; dan d. berkoordinasi dengan Komite Nasional Keselamatan Pasien dan/atau instansi terkait. Mencegah kejadian sentinel tidak meluas dilakukan paling sedikit berupa kegiatan membatasi/melokalisir dan mengurangi dampak kejadian sentinel. Menyelamatkan barang bukti paling sedikit berupa tindakan mengidentifikasi, memastikan keamanan dan keutuhan barang bukti, serta membuat berita acara. Mengendalikan situasi paling sedikit berupa mengamankan lokasi kejadian, mengendalikan informasi dan media massa, dan menenangkan pasien, keluarga pengunjung, dan tenaga kesehatan. Direktur Jenderal menindaklanjuti dengan melakukan investigasi



Investigasi dilakukan tim investigasi yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal. Tim investigasi terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan, Komite Nasional Keselamatan Pasien, organisasi profesi, tenaga pengawas, dan instansi lain terkait. Tim investigasi dalam melakukan penanganan kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional wajib berkoordinasi dengan tim keselamatan pasien dan Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota setempat. Tim investigasi bertugas mengumpulkan informasi dan barang bukti, menganalisis penyebab, solusi pencegahan perluasan dan/atau pengulangan kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional, dan melaporkannya kepada Direktur Jenderal. Dalam melaksanakan tugas tim investigasi memiliki fungsi: a. mendalami informasi dengan melakukan wawancara kepada semua pihak yang terlibat atau yang mengetahui kejadian a).pengkajian Komite Nasional Keselamatan Pasien b). pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan c). tenaga kesehatan yang terlibat atau mengetahui kejadian d). pasien/keluarga sebagai penerima pelayanan kesehatan e). fasilitas pelayanan kesehatan lain atau institusi lain yang berhubungan secara langsung dengan kejadian f). Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota setempat dan/atau g). sumber lainnya yang berhubungan secara langsung dengan kejadian.



b. mengamankan barang bukti Setiap orang dilarang merusak, mengubah, atau menghilangkan barang bukti kecuali untuk penyelamatan korban. Dalam rangka mengamankan dan menjaga keutuhan barang bukti sebagaimana tim investigasi dapat memindahkan barang bukti dengan membuat berita acara. Mengamankan dan menjaga keutuhan barang bukti dilakukan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan investigasi kejadian sentinel oleh tim investigasi. Fasilitas pelayanan kesehatan setempat wajib melakukan pengamanan sarana prasarana dan perbekalan kesehatan serta lokasi kejadian. Pengamanan melindungi setiap orang dan fasilitas di lokasi kejadian mencegah terjadinya tindakan yang dapat mengubah letak, merusak, dan menghilangkan barang buk c. mendata korban



d. mendokumentasikan hasil investigasi dalam bentuk dokumen, gambar, atau foto; e. melakukan uji laboratorium f. membuat analisis dari seluruh informasi dan temuan, menyimpulkan penyebabnya serta merekomendasikan solusi pencegahan perluasan dan/ atau pengulaangan kejadian g. menyusun laporan.



Pelaporan Hasil Investigasi (1) Hasil kerja tim investigasi dibuat dalam bentuk laporan hasil investigasi yang ditujukan kepada Direktur Jenderal. (2) Laporan hasil investigasi terdiri atas a. Laporan awal memuat paling sedikit berupa kesimpulan awal tentang kejadian sentinel dan rekomendasi pencegahan perluasan kejadian sentinel dalam waktu paling lama 3x24 (tiga kali dua puluh emapat) jam sejak kejadian sentinel dilaporkan. b. Laporan akhir memuat: a). informasi fakta; b). analisis fakta penyebab kejadian sentinel; c). kesimpulan penyebab yang paling memungkinkan terjadinya kejadian sentinel; d). saran tindak lanjut untuk pencegahan pengulangan dan perbaikan; dan e). lampiran hasil investigasi dan dokumen pendukung lainnya. Laporan akhir disampaikan ketua tim investigasi kepada Direktur Jenderal paling lama 4 (empat) bulan setelah laporan awal disampaikan. Dalam kondisi tertentu, waktu laporan akhir investigasi Kejadian Sentinel dapat diperpanjang dengan cara melakukan permohonan perpanjangan kepada Direktur Jenderal. Kejadian sentinel yang mengandung dugaan tindak pidana harus dilaporan tim investigasi kepada Direktur Jenderal dengan rekomendasi untuk dilakukan penyidikan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS). Barang bukti kejadian sentinel yang mengandung dugaan tindak pidana harus diserahkan tim investigasi kepada Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS). Dalam hal tim investigasi telah selesai melakukan tugasnya namun ditemukan informasi baru yang memperjelas penyebab terjadinya Kejadian Sentinel, pelaksanaan investigasi dilakukan kembali oleh tim investigasi atau tim investigasi lanjutan yang dibentuk oleh Direktur Jenderal.



BAB V PEMBINAAN DAN PENGAWASAN



Menteri, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota secara berjenjang melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kegiatan Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai tugas dan fungsi masing-masing. Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengikutsertakan asosiasi fasilitas kesehatan, Badan Pengawas Rumah Sakit, dan organisasi profesi. Pembinaan dan pengawasan ditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan Keselamatan Pasien. Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan secara berkala wajib melakukan evaluasi terhadap kegiatan Keselamatan Pasien yang dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan kesehatannya.



BAB VI PENUTUP



Dalam meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Puskesmas maka kegiatan keselamatan pasienpuskesmas sangatlah penting. Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi penekanan penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap puskesmas di Indonesia. Program keselamatan pasien merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya motivasi yang cukup tinggiuntuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien



Lampiran 1. Blangko pelaporan insiden



PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS GALUR II



Jl. Raya Daendels, Kranggan, Galur, Kulon Progo 55661, Telp. 08112632015 Email : [email protected] LAPORAN INSIDEN ( INTERNAL ) I.



DATA PASIEN Nama : Rahasia , Tidak boleh Difotocopy, Dilaporkan Maksimal 2 x 24 Jam



No MR : Umur : Jenis Kelamin : Penanggungjawab biaya : Tanggal masuk RS : II.



RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal ........................... Jam.................................. 2. Insiden : 3. Grading Resiko : 4. Kronologis Insiden .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... ......................... 5. Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cidera / KNC ( Near miss ) Kejadian Tidak diaharapkan / KTD ( Sentinel Kejadian Tidak Cedera 6. Orang pertama yang melaporkan Insiden Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas lainnya



Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung 7. Insiden menyangkut pasien : Pasien Rawat inap



Pasien Rawat Jalan



Pasien UGD



Pasien Rawat Jalan



Pasien UGD



Lain lain 8. Tempat Insiden Pasien Rawat inap Lain lain 9. Insiden terjadi pada : Unit KIA



Unit BP



UGD



Unit Gigi



Apotek



RI



Kamar Bersalin



Poli Gizi Lain lain misal karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga 10. Unit terkait yang menyebabkan insiden Unit KIA



Unit BP



UGD



Unit Gigi



Apotek



Poli Gizi



RI



Kamar Bersalin



lain lain



11. Akibat Insiden .......................................................................................................... .......................................................................................................... .............. 12. Tindakan



segera



setelah



kejadian



dan



hasilnya............................................................................................. .......................................................................................................... .............. 13. Tindakan dilakukan oleh Tim/dokter/perawat/apoteker/lain lain



14. Apakah kejadian sama pernah terjadi di Unit lain ? Kapan dan Langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama .......................................................................................................... .......................................................................................................... Pembuat Laporan



:................



Penerima



:.....................



Paraf



:................



Laporan



:.....................



Tanggal Terima



:................



Paraf



:.....................



Tanggal Lapor



PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS GALUR II



Jl. Raya Daendels, Kranggan, Galur, Kulon Progo 55661, Telp. 08112632015 Email : [email protected] Rahasia , Tidak boleh Difotocopy LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN A. Data Pasien Nama : No MR : Umur : Jenis Kelamin : Penanggungjawab biaya : Tanggal masuk RS : B. RINCIANKEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal ........................... Jam.................................. 2. Insiden : 3. Grading Resiko : 4. Kronologis Insiden .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... ......................... 5. Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cidera / KNC ( Near miss ) Kejadian Tidak diaharapkan / KTD ( Sentinel Kejadian Tidak Cedera 6. Orang pertama yang melaporkan Insiden Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien



Pengunjung 7. Insiden menyangkut pasien : Pasien Rawat inap



Pasien Rawat Jalan



Pasien UGD



Pasien Rawat Jalan



Pasien UGD



Lain lain 8. Tempat Insiden Pasien Rawat inap Lain lain 9. Insiden terjadi pada : Unit KIA



Unit BP



UGD



Unit Gigi



Apotek



Poli Gizi



RI



Kamar Bersalin



lain lain



Lain lain misal karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga 10. Unit terkait yang menyebabkan insiden Unit KIA



Unit BP



UGD



Unit Gigi



Apotek



Poli Gizi



RI



Kamar Bersalin



lain lain



11. Akibat Insiden



.......................................................................................................... .......................................................................................................... .............. 12. Tindakan



segera



setelah



kejadian



dan



hasilnya............................................................................................. .......................................................................................................... .............. 13. Tindakan dilakukan oleh Tim/dokter/perawat/apoteker/lain lain



14. Apakah kejadian sama pernah terjadi di Unit lain ? Kapan dan Langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama .......................................................................................................... .......................................................................................................... ...................... C. TIPE INSIDEN Insiden



:



Tipe Insiden



:



Subtipe Insiden



:



D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN FAKTOR KONTRIBUTOR,KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN c. Faktor Eksternal d. Faktor Organisasi e. Faktor Lingkungan Kerja f.



Faktor Tim



g. Faktor Petugas / Staf h. Faktor Tugas i.



Faktor Pasien



j.



Faktor Komunikasi



1.



Penyebab langsung ( Direct/ Proximal ) .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ................................................................................................................



2.



Akar Masalah ( Underlying-root Cause ) .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ......................................



3. No



Rekomendasi / Solusi



Akar Masalah



Rekomendasi / Solusi