![Pedoman Manual Mutu Fix [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/pedoman-manual-mutu-fix.jpg)
22 0 359 KB
2018
MANUAL MUTU
UPT PUSKESMAS OESAPA Alamat: Jl Suratim RT 15 RW 6 Kelurahan Oesapa Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang Provinsi Nusa Tenggara Timur.
Email :
“KESEHATAN ANDA, PROFESIONALISME KAMI”
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang
bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi UPT Puskesmas Oesapa diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi UPT Puskesmas Oesapa yang
menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk : a.
Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel puskesmas.
b.
Menggambarkan
keterkaitannya
dengan
prosedur
sistem
mutu
yang
terdokumentasi. c.
Memberikan
gambaran
bahwa
puskesmas
memiliki
kebijakan
dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
I.
Profil Organisasi 2
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa a. Gambaran Umum Organisasi UPT Puskesmas Oesapa sebagai salah satu Puskesmas dari 11 puskesmas di Kota Kupang yang mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis di dinas kesehatan kota Kupang untuk melaksanakan tiga fungsi pokok puskesmas. Upaya kesehatan yang dilaksanakan meliputi : Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat. UPT Puskesmas Oesapa memiliki 3 Puskesmas Pembantu, 1 Pos Kelurahan siaga (Poskeskel), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. UPT Puskesmas Oesapa beralamat di Jln. Suratim RT 15 RW 6 kelurahan Oesapa Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang Propinsi Nusa Tenggara Timur dengan jumlah penduduk 78.850 orang penduduk. DATA KEPEGAWAIAN UPT PUSKESMAS OESAPA N
Jenis
o
SDMK
PNS/Pe
PPPK
Jumlah SDMK Saat Ini PTT TKS
Total
gawai Tetap 3
0
2
0
5
primer 2. Dokter Gigi 3. Perawat
1 12
0 0
1 2
0 2
2 16
Umum 4. Perawat
1
0
1
0
2
Gigi 4. Bidan 5. Tenaga
19 2
0 0
2 0
3 0
24 2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1. Dokter atau Dokter layanan
Kesmas a. Epidem iolog Kesehat an b. Promosi Keseha an dan Ilmu c.
Periaku Pembim bing Kesehat an
3
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa Kerja d. Admini
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
2
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
2
1 1
0 0
2 2
0 0
3 3
0
0
0
0
0
strasi dan Kebijak an Kesehat e.
an Biostati stik dan Kepend
f.
udukan Reprod uksi dan Keluarg
g.
a Tenaga Kesmas
lainnya 6. Tenaga Kesehatan Lingkungan a. Sanitasi Lingku ngan b. Entomo log Kesehat c.
an Mikrobi olog Kesehat an
7. Ahli Teknologi Laboratoriu m Medik 8. Tenaga Gizi a. Nutrisio b.
nis Dietisie
4
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa n 9. Tenaga
2
0
1
0
3
1
0
0
0
1
1
0
1
0
2
1
0
2
0
3
i Pekarya
0
0
0
0
0
1. 1 Perawat
2
0
0
0
2
2. Pustu 1 Bidan
0
0
0
0
0
3. Kelurahan 1 Bidan Pustu
11
0
0
3
14
4. 1 Psikologi
0
0
0
0
0
5. Klinis 1 Dokter
0
0
0
0
0
6. Spesialis 1 Keteknisan
0
0
0
0
0
7. Medis a. Pereka
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kefarmasia n a.
Apoteke
r b. Tenaga Teknik Kefarm 1
asian Tenaga
0. Administras 1
m Medis dan Informa si Kesehat an b. Teknik Kardiov c.
askuler Teknisi Pelayan an
Darah d. Refraks
5
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa ionis Optisie n/ Optome e.
tris Teknisi
0
0
0
0
0
f.
Gigi Penata
0
0
0
0
0
g.
Anestesi Terapis
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8. Fisik a. Fisioter
0
0
0
0
0
apis b. Terapis
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Gigi dan h. 1
Mulut Audiolo
gis Keterapian
Wica 1
ra Tenaga
9. Teknik Biomedika a. Radiogr b.
afer Teknisi Elektro
c.
medis Fisikaw an
Medik d. Radiote e.
rapis Orotik Prosteti
2
k Tenaga
0
Kesehatan Tradisional a. Tenaga Kesehat 6
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa an Tradisi onal Ramua n b. Tenaga
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2. Kesehatan 2 Kepala
1
0
0
0
1
3. Puskesmas 2 Kepala TU
1
0
0
0
1
46
0
13
5
64
Kesehat an Tradisi onal Ketera 2
mpilan Asisten
1. Tenaga 2
Kesehatan Tenaga Non
4. TOTAL
b. Data Geografis dan Demografis Geografis: UPT Puskesmas Oesapa secara geografis terletak pada wilayah Kelurahan Oesapa, Kecamatan Kelapa Lima, Kota Kupang. Wilayah kerja UPT Puskesmas Oesapa mencakup seluruh wilayah Kecamatan Kelapa Lima. Adapun batasbatas wilayah kerja UPT Puskesmas Oesapa adalah :
Sebelah Utara berbatasan dengan Teluk Kupang
Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Oebobo
Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Tarus
Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Kota Lama
Luas wilayah kerja UPT Puskesmas Oesapa yaitu ± 15,31 km2 atau 8,49% dari luas Wilayah Kota Kupang (180,27 km2 ) dengan rincian sebagai berikut : Tabel 2.1 Luas Wilayah Kerja Menurut Kelurahan Tahun 2016 N O 1 2 3
KELURAHAN Oesapa Oesapa Barat Oesapa Selatan 7
LUAS (Km2)
PERSENTASE (%)
4,37 2,23 1,12
28,54 14,56 7,32
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa 4 5
Lasiana 4,83 Kelapa Lima 2,76 JUMLAH 15,31 Sumber : Data Kecamatan Kelapa Lima Tahun 2016
31,55 18,03 100
Demografi : Jumlah Penduduk Berdasarkan data dari kantor Kecamatan Kelapa Lima, jumlah penduduk diwilayah Puskesmas Oesapa pada tahun 2017. Jumlah Penduduk Kecamatan Kelapa Lima Tahun 2017 Sebesar 78.850 Jiwa terdiri
dari Laki- laki sebesar
40.999 jiwa dan jumlah Penduduk Perempuan sebesar 37.851 jiwa.
c. Visi Visi Puskesmas Oesapa : Terwujudnya Kota Kupang yang layak huni, cerdas, mandiri dan sejahtera dengan tata kelola bebas KKN d. Misi Misi Puskesmas Oesapa adalah : Mengembangkan SDM yang sehat, cerdas, berakhlak, profesional, dan berdaya saing (Kupang Sehat-Cerdas) e. Tata nilai Puskesmas Oesapa adalah : “OESAPA” Objektif
: Bekerja Sesuai Standar
Empati
: Melayani dengan Sepenuh Hati
Santun
: Sopan Dalam bertutur Kata Dan Berperilaku
Adil
: Memberikan Pelayanan Dengan Tidak membedakan
Profesional dan
: Komitmen Meningkatkan Mutu Pelayanan
Akuntabel
: Bekerja Dengan Penuh Tanggung Jawab
f. Motto Puskesmas Oesapa : Kesehatan Anda Profesionalisme Kami g. Struktur Organisasi
8
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa
9
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa II. Kebijakan Mutu MAPPING MAP BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANAN ALUR PELAYANAN PUSKESMAS UPT OESAPA
ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS OESAPA
PASIEN DATANG
RUANG TINDAKAN
RUJUK
PULANG
HIV
LOKET
GAWAT
KONSELING SANITASI KONSELING GIZI
RUJUK INTERNA L
POLI UMUM POLI MTBS POLI LANSIA POLI TB POLI KIA/KB POLI GIGI POLI IMUNISASI POLI IVA
APOTIK
RUJUK 1
PASIEN PULANG
RUJUK
LABORATORIUM
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa B. RUANG LINGKUP Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas dan persyaratan ISO 9001:2008, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Dalam
penyelenggaraan
upaya
puskesmas
dan
pelayanan
klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu mencakup: 1.
Jenis Layanan UKP UPT Puskesmas Oesapa meliputi: Pelayanan Poli Umum, Pelayanan Poli MTBS, Pelayanan Poli Lansia, Pelayanan Poli TB, Pelayanan Poli Gigi, Pelayanan Poli KIA/KB, Imunisasi HIV dan IVA Konsultasi Gizi dan Sanitasi Pelayanan Obat, Laboratorium
2.
Jenis layanan UKM UPT Puskesmas Oesapa meliputi:
UKM ESENSIAL 1. Pelayanan Promosi Kesehatan a. Penyuluhan b. Pembinaan Posyandu c. Refreshing kader posyandu d. Kunjungan rumah. 2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan a. Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih b. Pengambilan Sampel Air c. Inspeksi Sanitasi Pengelolaan Makanan d. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan e. Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah dan Limbah f.
Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan 1
di Puskesmas
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa g. Inspeksi Sanitasi Tempat Umum h. Pengendalian Vektor dan Pencegahan DBD 1) Penyelidikan Epidemiologi 2) Penyuluhan 3) Pengasapan/ Fogging. 3. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana a. Kunjungan Rumah Ibu Hamil (P4K), Ibu Hamil Risti, Bayi Risti b. Pemeriksaan SDIDTK Balita c. Pemeriksaan SDIDTK Pra Sekolah d. Pelatihan SDIDTK bagi Kader PAUD e. Deteksi dini Ca Servix dengan metode IVA f.
Kelas Ibu.
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat a. Pemberian Vitamin A pada Balita b. Pemberian PMT Pemulihan Gizi Kurang c. Pemberian PMT Penyuluhan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia d. Pemberian MP ASI Baduta Gakin e. Pemantauan Status Gizi pada Balita f.
Pemberian Tablet Bese (Fe) pada Ibu Hamil
g. Pendataan Kadarzi h. Pelacakan Gizi Buruk. 5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit a. HIV-AIDS b. IMS c. TB d. Malaria e. Kusta f.
Diare
g. DBD h. Imunisasi i.
Survailance
j.
Cacingan
k. Penyakit tidak Menular (PTM). UKM PENGEMBANGAN 2
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa 1. Perkesmas 2. Kesehatan jiwa 3. UKS/UKGS 4. Kesehatan lansia 5. Kesehatan Tradisional 6. UKK (Usaha Kesehatan Kerja) 7. Kesehatan Olahraga 8. Kesehatan Reproduksi (Kespro) 9. PIS-PK (Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga).
JENIS PELAYANAN JARINGAN DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 1. Puskesmas Pembantu kelapa lima 2. Puskesmas Pembantu Oesapa Selatan 3. Puskesmas Pembantu Lasiana 4. Pos Kesehatan Kelurahan Oesapa Barat.
C
TUJUAN Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan maupun untuk upaya kesehatan masyarakat.
D
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431); 2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112); 3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193; 3
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa 6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. 11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2017 tentang manajemen puskesmas 12. Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri. Peraturan Daerah Kota Kupang Nomor 06 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas-dinas Daerah Kota Kupang (Lembaran Daerah Kota Kupang Tahun 2008 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kota Kupang Nomor 200) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Kupang Nomor 4 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Kupang Nomor 06 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas-dinas Daerah Kota Kupang (Lembaran Daerah Kota Kupang Tahun 2013 Nomor 04, Tambahan Lembaran Daerah Kota Kupang Nomor 244); 13. Peraturan Daerah Kota Kupang Nomor 06 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas-dinas Daerah Kota Kupang (Lembaran Daerah Kota Kupang Tahun 2008 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kota Kupang Nomor 200) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Kupang Nomor 4 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Kupang Nomor 06 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas-dinas Daerah Kota Kupang (Lembaran Daerah Kota Kupang Tahun 2013 Nomor 04, Tambahan Lembaran Daerah Kota Kupang Nomor 244); 14. Peraturan Walikota Kupang Nomor 11A Tahun 2013 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Kupang. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
E
ISTILAH DAN DEFINISI 1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. 4
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa 2. Perencanaan Tingkat Puskesmas
: Suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. 3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus
dilakukan.
Merupakan
dasar
untuk
menentukan
dan
melaksanakan kegiatan. 4. Standar Operasional Prosedur
: Serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. 5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. 6. Kerangka Acuan Kegiatan
:
Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan. 7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
5
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa A.
PERSYARATAN UMUM UPT Puskesmas Oesapa menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar ISO 9001:2008. diterapkannya
Sistem ini disusun untuk memastikan telah
persyaratan
pengendalian
terhadap
proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan – Do – Check – Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO 9001. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang
bertujuan
untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan. B.
Pengendalian dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi: 1.
Kebijakan/SK
2.
Pedoman/Manual Mutu
3.
Standard Operasional Prosedur/SOP
4.
Rekaman-rekaman
5.
Dokumen pendukung/dokumen eksternal
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. a)
Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
b)
Pengendalian
dokumen
dimaksudkan
agar
dokumen
sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar. c)
Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak terkait. 6
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa d)
Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal
sebagai
berikut : 1.
Penetapan jenis dokumen
2.
Pembuatan dokumen
3.
Pemeriksaan dokumen
4.
Pengesahan dokumen
5.
Penerbitan dokumen
6.
Pendistribusian dan Penerimaan dokumen
7.
Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
8.
Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah tidak berlaku.
9. e)
Peninjauan Ulang Dokumen Kebijakan, Manual mutu dan dokumen asli dikendalikan di
sekretariat akreditasi sedangkan fotocopy dari kebijakan, manual mutu, pedoman, SOP dan dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing – masing unit/ poli.
C.
Pengendalian rekaman Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik . a.
Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah dilaksanakan.
b.
Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c.
Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d.
Arsip yang ada di unit/ poli dikendalikan oleh sekretariat akreditasi
Tata Cara Penyimpanan SOP a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan. b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di Bagian Tata
Usaha UPT Puskesmas Oesapa yang sudah di cap ASLI, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakah. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPT 7
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa Puskesmas Oesapa yang di cap TERKENDALI, dimana SOP tersebut dipergunakan.
Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau
Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya
ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di UPT Puskesmas Oesapa yaitu 2 tahun. d) SOP di unit
upaya UPT Puskesmas Oesapa harus
diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana. Tata Cara Pendistribusian SOP a)
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut
agar
dapat
digunakan
sebagai
panduan
dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu Puskesmas Oesapa sesuai pedoman tata naskah. Dokumen yang didistribusikan di cap TERKENDALI. b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima. c) Distribusi SOP untuk seluruh unit kerja.
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A.
KOMITMEN MANAJEMEN 8
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, karyawan
puskesmas
bertanggung
jawab
untuk
dan seluruh
menerapkan
seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Kepala puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
Memahami
sistem manajemen
mutu
dan
menjalankannya
secara
konsisten.
Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien.
Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai
Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan
B.
FOKUS PADA PELANGGAN Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C.
KEBIJAKAN MUTU Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan UPT Puskesmas Oesapa.
9
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa b. Kebijakan
mutu
menjadi
acuan
untuk
menetapkan
sasaran
mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil Puskesmas.
STRUKTUR ORGANISASI TIM MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS OESAPA Penanggung Jawab Manajemen Mutu dr. Trio Hardhina
10
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa Ketua Manajemen Mutu dr. Ovlian Manafe
Tim Audit Internal Ketua : Filipina Telnoni
Sekretaris Manajemen Mutu Atris Nafie
Anggota : 1. Marta Rensi 2. Sofia Otta
Tim Mutu ADMIN Ketua : Ni Made Paramitha
Tim Mutu UKM Ketua : Maria Seran Tae
Anggota : 1. Andi Putri I. Damayanti 2. Marlian elisama 3. Mardon Foeh
Anggota : 1. Winahyu Pertimasari 2. Victora Kotten 3. Yenni Haning
Tim Mutu UKP dan Keselamatan Pasien Ketua : Maria J. Y. Yato Anggota : 1. Lambertus Boro Nubi 2. Inviolata Nahak 3. Inayatun Rubaiyah
URAIAN TUGAS Penanggung Jawab Mutu Tugas 1. Melaksanakan Pembinaan Terhadap Tim Mutu 2. Mengawasi Tim Mutu 3. Memberikan Penilaian Kinerja Tim Mutu 4. Melakukan Koordinasi Pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu 11
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa Tanggung Jawab Bertanggung Jawab Atas Semua Peningkatan Mutu Puskesmas Oesapa Wewenang Mengangkat dan Memberhentikan Ketua Dan Anggota Tim Mutu Ketua Mutu Tugas 1.
Menyusun Pedoman Manual Mutu Puskesmas
2.
Melakukan Koordinasi Penyusunan Dokumen Sistem Manajemen Mutu
3.
Mejamin Sistem Manajemen Mutu Diperbaiki Terus Menerus
4.
Menjamin Sistem Dilaksanakan Secara Efektif Pada Semua Fungsi
5.
Mengupayakan Peningkatan Kesadaran /Pemahaman Karyawan Dalam Sistem Manajemen Mutu
6.
Mengkoordinasi Pemeliharaan Dokumen / Rekaman
7.
Melakukan Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
8.
Melaporkan Hasil / Kinerja Sistem Manajemen Mutu Kepada Top Manajer / Kepala Puskesmas
9.
Mengkoordinir Kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen
Tanggung Jawab Bertanggung Jawab Untuk Menjamin Kesesuaian Dan Efektivitas Implementasi Sistem Manajemen Mutu Wewenang Memiliki Wewenang Penuh Untuk Menjalankan Tugas Dan Tanggung Jawabnya Sebagai Ketua Tim Manajemen Mutu
Sekretaris Tugas : 1. Menyusun Pedoman Manual Mutu Puskesmas 2. Menyiapkan Semua Dokumen Internal Dan Dokumen Eksternal 3. Menyusun Penjadwalan Rapat Internal Tim Mutu 4. Menyusun Penjadwalan Rapat Tinjauan Manajemen 5.
Melaksanakan Kegiatan Pendokumentasian Hasil Pengukuran Indikator Mutu Admin, UKM Dan UKP 12
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa 6.
Menyusun Laporan Hasil Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Admin, UKM Dan UKP.
7.
Melaksanakan Koordinasi Dengan Ketua Tim Dalam Rangka Menyelaraskan Kegiatan Yang Akan Dilaksanakan Guna Kelancaran Pelaksanaan Tugas.
8.
Melaksanakan Kegiatan Pengolahan Data, Penyusunan Program Kerja, Monitoring Dan Evaluasi, Berdasarkan Hasil Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan.
9.
Melaksanakan Notulensi Pada Kegiatan Rapat Tim Internal Tim Mutu Dan Rapat Tinjauan Manajemen
10. Mengajukan Semua Dokumen Yang Sudah Siap Untuk Diperiksa Oleh Tim Manajemen Mutu Dan Disahkan Oleh Kepala Puskesmas 11. Menyusun Dan Mencatat Semua Dokumen Yang Ada Di Sekretariat Secara Rapi 12. Memastikan Seluruh Dokumen Akreditasi Terdistibusikan Dengan Baik (Teratur Dan Tercatat) Kepada Semua Unit/Profesi. 13. Membantu
Ketua
Melakukan
Monitoring
Evaluasi
Pelaksanaan
Dan
Manajemen Mutu 14. Membantu Ketua Melakukan Penilaian Dan Pemantauan Mutu Tanggung Jawab Bertanggung Jawab Untuk Menyiapkan Seluruh Dokumen Internal Dan Eksternal Untuk keperluan Akreditasi dan Manajemen Mutu Puskesmas Oesapa Wewenang Memiliki Wewenang Untuk Melaksanakan Semua Tugas Dan Tanggung Jawab Kesekretariatan Akreditasi
Tim Audit Tugas 1. Merencanakan Pelaksanaan Audit Internal/Audit Plan Puskesmas, Meliputi : Latar Belakang, Tujuan, Ruang Lingkup, Objek, Kriteria, Metode, Jadwal Dan Instrumen Audit 2. Membuat Rencana Audit Plan Puskesmas Untuk Satu Tahun 3. Melaksanakan Audit Terhadap Semua Pokja Admin, UKM Dan UKP Yang Dilakukan Secara Berkala 4. Membuat Pelaksanaan Audit Sesuai Prioritas Dengan Menggunakan Metode 3H1P 13
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa 5. Melakukan Audit Internal Di Puskesmas Meliputi : Mengamati Proses, Meminta Penjelasan,
Meminta
Peragaan,
Menelaah
Dokumen,
Memeriksa
Sarana
Prasarana, Mencari Bukti-Bukti, Memeriksa Silang Mewawancarai Auditee, Melakukan Survei, Mencari Informasi Dari Sumber Luar, Menganalisis Data Dan Informasi, Dan Menyimpulkan Hasil Temuan 6.
Melakukan Analisa Terhadap Temuan Audit
7.
Menyusun Laporan Audit Dan Melaporkan Hasil Temuan Audit Kepada Ketua Tim Mutu
8. Mengkoordinasikan Kegiatan Internal Audit Tanggung Jawab Bertanggung Jawab Kepada Ketua Mutu Dan Kepala Puskesmas Atas Hasil Audit Internal Untuk Menyelesaikan Permasalahan Organisasi, Terutama Ditinjau Dari Perspektif Mutu Dan Kepuasan Pelanggan Dalam Rangka Meningkatkan Kinerja Organisasi Secara Umum Wewenang 1. Memiliki Wewenang Dalam Proses Pengukuran Dan Penilaian Secara Sistematik, Objektif Dan Terdokumentasi Untuk Memastikan Bahwa Kegiatan Manajemen Mutu Telah Sesuai Dengan Pengaturan 2. Memiliki Wewenang Untuk Mengaudit Orang/Unit Sebagai Audite
Mutu Admin Tugas 1. Menyusun Pedoman Manual Mutu Puskesmas 2. Menyusun Dan Menentukan Indikator Mutu ADMIN 3. Mensosialisasikan Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen Kepada Seluruh Tenaga Di Puskesmas Oesapa. 4. Melakukan Pengumpulan Data Monitoring Data Hasil Pengukuran Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen Setiap Bulan 5. Melakukan Evaluasi Terhadap Hasil Monitoring Pengukuran Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen Setiap Tiga Bulan 14
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa 6. Melakukan Analisis Terhadap Hasil Pengukuran. 7. Menyusun Rencana Tindak Lanjut Dan Perbaikan Hasil Analisis Pengukuran 8. Melaporkan Hasil Analisis Dan Rencana Tindak Lanjut Dan Perbaikan Kepada Ketua Tim Mutu. 9. Merencanakan Program Kredensial dan Penilaiannya Tanggung Jawab Bertanggung Jawab Untuk Menjamin Kesesuaian Dan Efektivitas Implementasi Sistem Manajemen Mutu Administrasi Dan Manajemen Wewenang Memiliki Wewenang Penuh Untuk Menjalankan Tugas Dan Tanggung Jawabnya Sebagai Tim Mutu Administrasi Dan Manajemen Mutu UKM Tugas 1. Menyusun Pedoman Manual Mutu Puskesmas 2. Menyusun Dan Menentukan Indikator Mutu UKM 3. Mensosialisasikan Indikator Mutu UKM Kepada Seluruh Tenaga Di Puskesmas Oesapa. 4. Melakukan Pengumpulan Data Monitoring Data Hasil Pengukuran Indikator Mutu UKM Setiap Bulan 5. Melakukan Evaluasi Terhadap Hasil Monitoring Pengukuran Indikator Mutu UKM Setiap Tiga Bulan 6. Melakukan Analisis Terhadap Hasil Pengukuran. 7. Menyusun Rencana Tindak Lanjut Dan Perbaikan Hasil Analisis Pengukuran 8. Melaporkan Hasil Analisis Dan Rencana Tindak Lanjut Dan Perbaikan Kepada Ketua Tim Mutu. 9. Merencanakan Pelaksanaan Survey Kebutuhan Masyarakat 10. Mengelola, Menganalisa, Dan Melaporkan Hasil Survey Kepada Ketua Tim Mutu Tanggung Jawab Bertanggung Jawab Untuk Menjamin Kesesuaian Dan Efektivitas Implementasi Sistem Manajemen Mutu UKM Wewenang Memiliki Wewenang Penuh Untuk Menjalankan Tugas Dan Tanggung Jawabnya Sebagai Tim Mutu UKM 15
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa
Mutu UKP dan Keselamatan Pasien Tugas 1. Menyusun Pedoman Manual Mutu Puskesmas 2. Menyusun Dan Menentukan Indikator Mutu Klinis 3. Menyusun Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Di Puskesmas 4. Mensosialisasikan Indikator Mutu Pelayanan Klinis Dan Sasaran Keselamatan Pasien Kepada Seluruh Tenaga Klinis Di Puskesmas Oesapa. 5. Melakukan Pengumpulan Data Monitoring Data Hasil Pengukuran Indikator Mutu Pelayanan Klinis Dan Sasaran Keselamatan Pasien Setiap Bulan 6. Melakukan Evaluasi Terhadap Hasil Monitoring Pengukuran Indikator Mutu Pelayanan Klilnis Dan Sasaran Keselamatan Pasien Setiap Tiga Bulan 7. Melakukan Analisis Terhadap Hasil Pengukuran. 8. Menyusun Rencana Tindak Lanjut Dan Perbaikan Hasil Analisis Pengukuran 9. Melaporkan Hasil Analisis Dan Rencana Tindak Lanjut Dan Perbaikan Kepada Ketua Tim Mutu. 10. Memotivasi Rekan Kerja Untuk Aktif Melaporkan Setiap Insiden Yang Terjadi 11. Mendokumentasikan Hasil Pengukuran, Melakukan Pencatatan Dan
Pelaporan
Terkait Dengan Insiden KTD, KNC, KTC Dan KPC . 12. Melakukan Proses Penilaian Risiko Secara Teratur Untuk Melihat Setiap Risiko Dan Membuat Langkah-Langkah Yang Tepat Untuk Memperkecil Risiko Tersebut 13. Melaksanakan Root Cause Analisis 14. Melaksanakan Failure Mood Effect Analysis 15. Menyusun Pedoman Pencegahan Infeksi (PPI) 16. Mengorganisasi Dan Melaksanakan Survei Kepuasan Pelanggan 17. Menyusun Laporan Dan Analisa Hasil Survei 18. Sebagai Tim Keselamatan Pasien Langsung melaporkan kepada kepala puskesmas Tanggung Jawab Bertanggung Jawab Penuh terhadap
Peningkatan Mutu Klinis Dan
Keselamatan Pasien Dalam Pelayanan Kesehatan Yang Dilakukan Di Puskesmas Wewenang Memiliki Wewenang Penuh Untuk Menjalankan Tugas Dan Tanggung Jawabnya Sebagai Tim Mutu UKP dan Keselamatan Pasien
16
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa Uraian Tugas Koordinator Unit : Wewenang : -
Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
-
Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab : -
Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/ persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.
-
Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masingmasing unit.
-
Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
-
Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
Tugas : -
Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan dipastikan terdokumentasi.
-
Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan pasien.
-
Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
-
Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
Karyawan / Karyawati Puskesmas : Tanggung Jawab : -
Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien Tugas : - Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan terdokumentasi. - Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan. - Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
17
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS I. NO
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
TARGET PENCAPAIAN ≥ 80 %
1
Tata graham
2
Kelengkapan file kepegawaian untuk masing-
100 %
masing pegawai, target 100% sesuai yang harus 3
tersedia Adanya peraturan internal puskesmas
Ada
4
Adanya daftar nominatif pegawai, daftar urut
Ada
kepangkatan pegawai 5
Adanya
Rencana
Strategis
Bisnis
(RSB),
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 18
Ada
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa 6
Adanya pengarsipan hasil minilokakarya baik
Ada
7
bulanan maupun lintas sector Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
80 %
8
pegawai Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
100 %
9
Semua jenis barang tercatat dalam kartu stock
100%
10
Adanya surat penunjukan dari Kepala UPT Puskesmas
Oesapa
kepada
Ada
setiap
penanggungjawab program
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT STANDAR PELAYANAN MINIMAL
N
JENIS
O
PELAYANAN
I
Upaya Kesehatan
1
Cakupan Kunjungan ibu hamil K-1
100%
PENCAPAIAN 100%
Ibu dan Anak
2 3
Cakupan Kunjungan ibu hamil K-4 Cakupan Deteksi Bumil Resti oleh : a. Nakes b. Masyarakat Cakupan Ibu Hamil Risti : a. Yang ditangani b. Yang dirujuk Cakupan Pertolongan Persalinan
95% 15% 85% 90% 10%
95% 15% 85% 90% 10%
97% 3% 97% 90% 90%
97% 3% 97% 90% 90%
(KIA) serta
NO
Keluarga Berencana (KB)
4
5
6
INDIKATOR KINERJA
oleh : a. Nakes b. Non Nakes Cakupan Kunjungan Nifas a. KF 1 b. KF 2 c. KF 3 19
STANDAR
TARGET
Manual Mutu UPT Puskesmas Oesapa 7 8 9 10 11
12
13
dengan Anemia Cakupan Bumil dengan Anemia
35%
35%
yang ditangani Cakupan peserta KB Aktif Cakupan Bumil KEK Cakupan Kunjungan Bayi a. KN 1 b. KN 2 Cakupan BBLR a.Yang ditanggani (sesuai
100%
100%
70%
