Pedoman Pembentukan PPL Dan PPTS [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI



I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan untuk b. c.



d. e.



Bupati dan Wakil Bupati; Panwas Kecamatan melakukan penjaringan terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan; Dalam melakukan penjaringan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan, Panwascam melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Melakukan penjaringan calon; 2. Menerima berkas pendaftaran; 3. Meneliti administrasi pendaftaran; 4. Tes wawancara; dan 5. Penetapan calon terpilih Pangawas Pemilihan Lapangan dibentuk untuk seluruh desa atau nama lain/kelurahan yang ada dalam wilayah kecamatan; dan Jumlah Pengawas Pemilihan Lapangan 1 (satu) orang untuk 1 (satu) desa atau nama lain/kelurahan.



II. PRINSIP UMUM TATA KERJA a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan



b. c. d. e.



berpedoman pada asas-asas penyelenggara Pemilihan yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas; Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan perlu memperhatikan keterwakilan perempuan; Proses pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan dilakukan paling lama 21 (dua puluh satu) hari kalender; Hari adalah hari kalender; dan Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota.



III.PENJARINGAN CALON a. Penjaringan calon dilakukan oleh Panwas Kecamatan dengan meminta usulan nama calon Pengawas Pemilihan Lapangan dari tokoh masyarakat, tokoh adat, dan/atau tokoh pemuda setempat paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah anggota PPL di Desa/Kelurahan paling lama 5 (lima) hari kalender; b. Tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksud huruf a merupakan tokoh yang netral dan berintegritas; c. Pemilihan tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksud huruf a ditetapkan melalui rapat pleno;



1|Page



d. Dalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a Panwas



Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilihan Lapangan melalui tokoh masyarakat, tokoh adat, dan tokoh pemuda yang meliputi: 1. surat permohonan yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan (Lampiran 1); 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 3. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; 4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 5. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 2); 6. Usia minimal 25 tahun; 7. Surat pernyataan (Lampiran 3) yang memuat: 1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3) Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada Bupati dan Wakil Bupati; 4) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 5) Sehat Jasmani dan Rohani; 6) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 7) Bersedia bekerja penuh waktu; 8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan 9) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. e. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas Pemilihan Lapangan yang diusulkan untuk memasukan berkas; f. Panwas Kecamatan menerima berkas dengan ketentuan: 1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan selama 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak permberitahuan sebagaimana dimaksud pada huruf e. 2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan memeriksa



kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan oleh calon Pengawas Pemilihan Lapangan (Lampiran 4); 3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas Pemilihan 2|Page



Lapangan untuk melengkapinya; 4. Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kalender sejak diterimanya berkas; 5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari kalender sejak berakhirnya masa penyerahan perbaikan berkas, tidak dapat diterima; 6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwas Kecamatan meminta kembali usulan nama paling lama 5 (lima) hari kalender: dan g. Penelitian administrasi pendaftaran 1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon anggota PPL; 2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kalender sejak penerimaan berkas; 3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait; 4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan 5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas Kecamatan (Lampiran 5). h. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi. 1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota PPL



hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes selanjutnya; 2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kalender setelah penelitian administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di sekretariat Panwas Kecamatan dan/atau tempat lain yang dapat dijangkau oleh masyarakat luas; 3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota PPL yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes wawancara (lampiran 6); dan 4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan. i. Tes wawancara 1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan; 2. Tes Wawancara dilakukan paling lama 2 (dua) hari kalender setelah



pengumuman nama calon yang lulus seleksi administrasi; 3. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan dilaksanakan paling lama 30 menit; 4. Materi wawancara meliputi: a) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan 3|Page



5. 6. 7. 8.



wewenang Pengawas Pemilu Lapangan, serta peraturan perundang-undangan mengenai pemilu; b) integritas diri, komitmen dan motivasi; c) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan d) pengetahuan muatan lokal. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi wawancara; Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam Berita Acara Pelaksanaan Wawancara (Lampiran 7); Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian (Lampiran 8); dan Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran 9);



j. Penetapan calon terpilih



Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Pengawas Pemilu Lapangan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan terpilih; 2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas Pemilihan Lapangan untuk setiap desa atau nama lain/kelurahan yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Pengawas Pemilihan Lapangan; dan 3. Nama-nama anggota Pengawas Pemilihan Lapangan dipilih dan ditetapkan melalui rapat pleno Panwas Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan keputusan Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara paling lama 1 (satu) hari kalender setelah pelaksanaan tes wawancara. 4. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Pemilihan Lapangan terpilih dan ditempelkan di Sekretariat Panwas Kecamatan paling lama 1 (satu) hari kalender setelah penetapan anggota PPL. (Lampiran 10)



4|Page



IV.



PELAPORAN PanwasKecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari: 1. Laporan tahapan penjaringan. Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari kalender sejak berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari: a. Laporan hasil pendaftarandan penerimaan berkas calon Pengawas Pemilihan Lapangan (Lampiran 11) disertai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran5); dan b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara (Lampiran 12) yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Lampiran 7) Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran9) 2. Laporan Akhir proses Pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan. Laporan akhir dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan disampaikan oleh Panwas Kecamatan kepada Panwas Kabupaten/Kota paling lama 5 (lima) hari kalender setelah proses penetapan Pengawas Pemilu Lapangan selesai dilaksanakan (Lampiran 13).



5|Page



LAMPIRAN 1 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………. Usia : ………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, yaitu: 1……… 2……… 3……. 4.dst Dibuat di : …………………………. Pada tanggal :…………………………… Pendaftar,



(………………………………………….) * diisi sesuai dengan wilayah



6|Page



LAMPIRAN 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* 2. Nama : ……………………………………………….......... 3. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *) 4. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………….......... 5. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………….......... 6. Agama : ……………………………………………….......... 7. Alamat : ……………………………………………….......... 8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) ………………………… 9. Riwayat Pendidikan :a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. ………………………………………………….. 10. Pengalaman Pekerjaan : a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. ………………………………………………….. 11. Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. ………………………………………………….. 12. Penghargaan yang : ..……………….………………………………….. pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 13. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan………………… …………,……………………………,20…. Yang membuat pernyataan ………………………………… Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan 7|Page



LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………. Usia : ………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik 3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati; 4. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik); 5. Sehat Jasmani dan Rohani; 6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 7. Bersedia bekerja penuh waktu; 8. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN, BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan 9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan …………* Dibuat di : …………………………. Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan, Materai



Rp.6.000 (………………………………………….)



8|Page



LAMPIRAN 4 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* Nomor Pendaftaran:…………………………… Nama Pendaftar :………………………….. Tempat & tgl Lahir :…………………………… Jenis Kelamin :……………………………. Alamat :…………………………… LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *)



KET



SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-



LENGKA P/ TDK LENGKA P



DOKUMEN



NAMA



1



Surat Lamara Tgl n Daftar (ADA/ TIDAK ADA**) Foto Pas C copi Fot V KTP o



2



3



4



5



6



Setia kepada Pancasila sebagai Fot Dasar oko Negara, pi UUD 1945, Ijaz dan cita-cita ah Proklamasi 17 agusutus 1945



7



8



Bukan Anggot a Parpol



tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015



9



10



Tidak pernah dijatuhi Tidak pidana Anggot penjara a dengan Parpol ancama 5 n5 Tahun (lima) tahun atau lebih 11



12



Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan Bersedi politik, jabatan di a bekerja pemerintahan penuh dan jabatan di waktu BUMN/BUMD /BUMDes selama masa keanggotaan 13



14



Tidak berada dalam satu ikatan perkawi nan dengan sesama penyelen ggara pemilu



15



16



9|Page



LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *)



KET



SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-



LENGKA P/ TDK LENGKA P



DOKUMEN



NAMA



1



Surat Lamara Tgl n Daftar (ADA/ TIDAK ADA**) Foto Pas C copi Fot V KTP o



2



3



4



5



6



Setia kepada Pancasila sebagai Fot Dasar oko Negara, pi UUD 1945, Ijaz dan cita-cita ah Proklamasi 17 agusutus 1945



7



8



Bukan Anggot a Parpol



tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015



9



10



Tidak pernah dijatuhi pidana Tidak Anggot penjara a dengan Parpol ancama 5 n5 Tahun (lima) tahun atau lebih 11



12



Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan Bersedi politik, jabatan di a bekerja pemerintahan penuh dan jabatan di waktu BUMN/BUMD /BUMDes selama masa keanggotaan 13



14



Tidak berada dalam satu ikatan perkawi nan dengan sesama penyelen ggara pemilu



15



16



Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1 rangkap untuk Panwascam; 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.



10 | P a g e



*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK



PENDAFTAR



KETUA PANWAS KECAMATAN



ttd



ttd



............................



.................................



11 | P a g e



LAMPIRAN 5 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,PanwasKecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini: LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-



DOKUMEN



NAMA



1



Surat Lamara n Tgl Daftar (ADA/ TIDAK Fotocopi ADA**) KTP



2



3



4



Pas Foto



5



KET



Setia kepada Pancasila sebagai Fot Dasar oko Negara, UUD CV pi Ijaz 1945, dan ah cita-cita Proklama si 17 agusutus 1945



6



7



8



Bukan Anggot a Parpol



tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015



9



10



Tidak pernah dijatuhi pidana Tidak Anggot penjara a dengan Parpol ancama 5 n5 Tahun (lima) tahun atau lebih



11



12



MS/ TMS



Tidak berada Kesediaan dalam untuk tidak satu menduduki ikatan jabatan perkawin politik, Bersedi an jabatan di a dengan pemerintaha bekerja sesama n dan penuh penyelen jabatan di waktu ggara BUMN/BUM pemilu D/BUMDes selama masa keanggotaan



13



14



15



16



12 | P a g e



Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Pemilihan lapangan ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN.................*) 1………………………………….. 2…………………………………. 3………………………………..... *Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK **Coret dan diisi sesuai dengan pilihan



13 | P a g e



LAMPIRAN 6 PANWAS KECAMATAN ……………*) Alamat :………………………….. PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* Nomor: …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan desa atau nama lain/Kelurahan……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut: NO.



NOMOR PENDAFTARAN



NAMA CALON



KETERANGAN



1 2 3 4 dst. dst.



Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes wawancara pada ……tanggal…………bulan………..tahun........., pukul …., bertempat di……. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN……….* Ketua



(…………………) * )Disesuaikan dengan wilayah 14 | P a g e



LAMPIRAN 7 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas……., Panwas Kecamatan....... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan……….* Nama-nama Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO.



NOMOR PENDAFTARAN



NAMA CALON



KETERANGAN



1 2 3 Dst.. Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN…….* 1………………………. 2………………………. 3……………………….



15 | P a g e



LAMPIRAN 8 PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA NAMA



Penguas aan materi dan strategi pengawa san pemilu, system hukum, system politik serta peratura n peruu-an mengena i pemilu nil ai



Integrita s diri, komitme n dan motivasi



Kemampu an komunika si dan kerja sama tim



Kualitas kepemimp inan dan kemampu an berorganis asi



Pengetah an muatan lokal



nilai nil X ai Bob ot 30%



nilai nilai nilai nilai Nilai nil x x x ai bob bob bob ot ot ot 20% 20% 20%



nilai x bob ot 10%



1



2



5



3



4



Klarifi Total kasi 1+2+3 tangga +4+5 pan dan masuk an masya rakat (baik/ buruk)



16 | P a g e



LAMPIRAN 9 BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwas Kecamatan………..*, Panwas Kecamatan………., melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan....….* Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini: NO NAM A



Penguas aan materi dan strategi pengawa san pemilu, system hukum, system politik serta peratura n perunda ngundanga n mengena i pemilu nil ai



Integrita s diri, komitme n dan motivasi



Kemamp uan komunik asi dan kerja sama tim



Kualitas Pengetaha Klarifi kepemim n muatan kasi pinan lokal tangga dan pan kemamp dan uan masuk berorgan an isasi masya rakat (baik/ buruk)



nilai nil X ai bob ot



nilai nil ai x bob ot



nilai nil ai x bob ot



Nilai nilai nilai x x bob bob ot ot



1



2



3



4



Tota l 1+2 +3 +4+ 5



Ket Lulu s/ Tida k lulus



5



Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3…………………………. 17 | P a g e



LAMPIRAN 10 PANWAS KECAMATAN.....………………*) Alamat Sekretariat :………………………….. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA/KELURAHAN…………… Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri setelah melakukan penilaian terhadap hasil uji kepatutan dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama- nama calon anggota Panwas Kecamatan……………*) yang lulus uji kelayakan dan kepatutan sebagai berikut: NO. URUT



NOMOR PENDAFTARAN



NAMA CALON



KETERANGAN



Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN...…………………*)



KETUA



(.…………………………………...)



18 | P a g e



LAMPIRAN 11 LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN.............*) Alamat Sekretariat



:……………………………………………………



I. Data Panwas Kecamatan: 6. Nama : .................................................................................. Jabatan : .................................................................................. 7. Nama



Jabatan 8. Nama



Jabatan



: .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : ..................................................................................



II. Menerangkan bahwa : Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan………….*, yang dilakukan: Tempat : ………………………………………... Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./............... Waktu : ................................................... Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran 5) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.



19 | P a g e



LAMPIRAN 12 LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA CALON PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN ………….* Alamat Sekretariat :…………………………. I. Data anggota Panwas Kecamatan: 1. Nama : ................................................................................ Jabatan :.................................................................................. 2. Nama Jabatan



:.................................................................................. :..................................................................................



3. Nama :................................................................................. Jabatan :................................................................................. II. Menerangkan bahwa : Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan ………….*, yang dilakukan: Tempat : ………………………………………... Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./............... Waktu : ................................................... Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran 9) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….



20 | P a g e



LAMPIRAN 13 PANWAS KECAMATAN………………*) Alamat Sekretariat:..................................... LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN CALON PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN............**) I.



PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



II.



ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx



III.



KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



IV.



PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN…….*



1…………………………. 2…………………………. 3…………………………. *diisi sesuai dengan wilayah



21 | P a g e



BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas TPS berdasarkan usulan PPL untuk, Bupati dan Wakil Bupati; b. Dalam melakukan pembentukan Pengawas TPS, Panwas Kecamatan melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Menerima berkas pendaftaran; 2. Meneliti administrasi pendaftaran; 3. Tes wawancara; dan 4. Penetapan calon terpilih c. Pengawas TPS dibentuk untuk seluruh TPS; d. Jumlah Pengawas TPS 1 (satu) orang untuk setiap TPS; dan e. Dalam hal dalam 1 (satu) desa hanya terdapat 1 (satu) TPS, Pengawas TPS tidak dibentuk II. PRINSIP UMUM TATA KERJA a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas; b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS perlu memperhatikan keterwakilan perempuan; c. Proses pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara dilakukan paling lama 21 (dua puluh satu) hari; d. Hari kerja adalah hari kalender; dan e. Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota. III. PENJARINGAN CALON a. Pengawas Pemilihan Lapangan mengusulkan calon Pengawas TPS kepada Panwas Kecamatan paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah TPS di Desa/Kelurahan paling lama 5 (lima) hari kalender; b. Dalam melakukan pengusulan sebagaimana dimaksud huruf a PPL menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas TPS yang meliputi: 1. Surat permohonan ditujukan kepada Panwas Kecamatan (Lampiran 13); 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 3. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; 4. Usia minimal 18 tahun; 5. Mempunyai kemampuan baca dan tulis dan/atau memiliki pengetahuan dibidang kepemiluan; 6. surat pernyataan (Lampiran 2) yang memuat: a. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang



22 | P a g e



Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; b. tidak pernah menjadi anggota partai politik; c. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015 d. tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; e. Sehat Jasmani dan Rohani; f. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; g. bersedia bekerja penuh waktu; h. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan i. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. c. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas TPS yang diusulkan untuk memasukan berkas; d. Panwas Kecamatan melakukan Penerimaan berkas dengan ketentuan: 1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota Pengawas TPS selama 7 (tujuh) hari kalender setelah pemberitahuan sebagaimana dimaksud huruf d; 2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam (Lampiran 3); 3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas TPS untuk melengkapinya; 4. Calon anggota Pengawas TPS memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari kalendersejak berakhirnya pendaftaran; 5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari kalender sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima; 6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Pengawas Pemilihan Lapanganmengusulkan kembali calonPengawas TPS paling lama 3 (tiga) hari kalender; dan



23 | P a g e



e. Penelitian administrasi pendaftaran 1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan



calon anggota Pengawas TPS; 2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kalender sejak penerimaan berkas; 3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait; 4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan 5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas TPS yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas (lampiran 4). f. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi 1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota Pengawas TPS hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes selanjutnya; 2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kalender setelah penelitian administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di sekretariat Panwas Kecamatan atau ditempat lain yang mudah dijangkau oleh masyarakat luas; 3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Pengawas TPS yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes wawancara (Lampiran 5); dan 4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan. g. Tes wawancara 1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS; 2. Tes Wawancara dilakukan paling lama 2 (dua) hari setelah pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi; 3. Materi wawancara meliputi: e) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan wewenang Pengawas TPS, serta peraturan perundang-undangan mengenai pemilu; f) integritas diri, komitmen dan motivasi; g) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan h) pengetahuan muatan lokal. 4. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi wawancara. 5. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam Berita Acara Pelaksanaan Wawancara (Lampiran 6); 6. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian (Lampiran 7);dan



24 | P a g e



7. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan



nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran 8); h. Penetapan calon terpilih Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Pengawas TPS dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas TPS terpilih; 2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas TPS untuk setiap TPS yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Pengawas TPS; dan 3. Nama-nama anggota Pengawas TPS dipilih dan ditetapkan melalui rapat pleno Panwas Kecamatan dan ditetapkan dengan keputusan Panwas Kecamatan dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara. i. Penetapan calon terpilih Dalam menetapkan Pengawas Pemilu Lapangan, Panwas Kecamatan melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas TPS terpilih; 2. Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan melalui rapat pleno; 3. Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2 dituangkan dalam surat keputusan Panwas Kecamatan; 4. Panwas Kecamatan melaporkan penetapan Pengawas TPS kepada Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri berita acara sebagaimana dimaksud angka 2 paling lama 1 (satu) hari kalender setelah pelaksanaan tes wawancara; dan 5. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara terpilih melalui papan pengumuman dikantor Panwas Kecamatan paling lama 1 (satu) hari kalender setelah pelaksanaan penetapan anggota Pengawas TPS. (Lampiran 9) IV.PELAPORAN PanwasKecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari: 1. Laporan tahapan penjaringan. Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari: a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran (Lampiran 10) disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran4); dan b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara (Lampiran 10) yang disertai dengan Berita Acara pelaksanaan tes wawancara (Lampiran 6) dan Berita Acara Penilaian Tes Wawancara (Lampiran8)



25 | P a g e



2. Laporan Akhir proses Pembentukan Pengawas TPS. Laporan akhir ini disampaikan oleh PanwasKecamatan kepada Panwas Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara selesai dilaksanakan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan (Lampiran 11).



26 | P a g e



LAMPIRAN 1 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………. Usia : ………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan…..* Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu: 1……… 2……… 3……. 4.dst Dibuat di : …………………………. Pada tanggal : …………………………… Pendaftar,



(………………………………………….) * diisi sesuai dengan wilayah



27 | P a g e



LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………. Usia : ………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik dan tim sukses pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota; 3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015 4. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik); 5. Sehat Jasmani dan Rohani; 6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 7. Bersedia bekerja penuh waktu; 8. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN, BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan 9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan…………* Dibuat di : …………………………. Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan, Materai



Rp.6.000 (………………………………………….)



28 | P a g e



LAMPIRAN 3 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* Nomor Pendaftaran:…………………………… Nama Pendaftar :………………………….. Tempat & tgl Lahir :…………………………… Jenis Kelamin :……………………………. Alamat :…………………………… LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-



DOKUMEN



NAMA



Surat Lamara Tgl n Daftar (ADA/ TIDAK ADA**) Fotocopi KTP



Pas Foto



Setia kepada Pancasila sebagai Fot Dasar oko Negara, CV pi UUD Ijaz 1945, dan ah cita-cita Proklama si 17 agusutus 1945



KET



Bukan Anggot a Parpol



tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015



Tidak pernah dijatuhi Tidak pidana Anggot penjara a dengan Parpol ancama n5 5 Tahun (lima) tahun atau lebih



LENGKAP / TDK LENGKAP



Tidak berada Kesediaan dalam untuk tidak satu menduduki ikatan jabatan perkawin politik, Bersedi an jabatan di a dengan pemerintaha bekerja sesama n dan penuh penyelen jabatan di waktu ggara BUMN/BUM pemilu D/BUMDes selama masa keanggotaan



29 | P a g e



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1 rangkap untuk Panwascam; 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.



*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK



PENDAFTAR



KETUA PANWASCAM



ttd



ttd



............................



.................................



30 | P a g e



LAMPIRAN 4 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Panwas Kecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini: LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-



DOKUMEN



NAMA



1



Surat Lamara Tgl n Daftar (ADA/ TIDAK Foto Pas C ADA**) copi Fot V KTP o



2



3



4



5



6



KET



tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian Setia kepada dukungan kepada pasangan Pancasila calon Gubernur dan Wakil sebagai Buka Gubernur, Bupati dan Wakil Foto Dasar n Bupati, serta Walikota dan kopi Negara, Anggo Wakil Walikota pada Ijaza UUD 1945, ta pemilihan Gubernur dan h dan cita-cita Parpol Wakil Gubernur, Bupati dan Proklamasi Wakil Bupati, serta Walikota 17 agusutus dan Wakil Walikota Tahun 1945 2015



7



8



9



10



Tidak pernah dijatuhi Tidak pidana Anggot penjara dengan a Parpol ancama n5 5 Tahun (lima) tahun atau lebih



11



12



MS/ TMS



Tidak berada Kesediaan untuk tidak dalam menduduki satu ikatan jabatan perkawin politik, Bersedi an jabatan di a pemerintaha dengan bekerja sesama n dan penuh penyelen jabatan di waktu BUMN/BUM ggara D/BUMDes pemilu selama masa keanggotaan 13



14



15



16



31 | P a g e



Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN.................*) 1………………………………….. 2…………………………………. 3………………………………..... *Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK **Coret dan diisi sesuai dengan pilihan



32 | P a g e



LAMPIRAN 5 PANWAS KECAMATAN ……………*) Alamat :………………………….. PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* Nomor: …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut: NO.



NOMOR PENDAFTARAN



NAMA CALON



KETERANGAN



1 2 3 4 dst. dst. Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes wawancara pada ……tanggal…………bulan………..tahun........., pukul …., bertempat di……. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN……….* Ketua



(…………………) * )Disesuaikan dengan wilayah 33 | P a g e



LAMPIRAN 6 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas……., Panwas Kecamatan....... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan……….* Nama-nama Calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO.



NOMOR PENDAFTARAN



NAMA CALON



KETERANGAN



1 2 3 Dst.. Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN…….* 1………………………. 2………………………. 3……………………….



34 | P a g e



LAMPIRAN 7 PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA NAMA



Penguas aan materi dan strategi pengawa san pemilu, system hukum, system politik serta peratura n peruu-an mengena i pemilu nil ai



Integrita s diri, komitme n dan motivasi



Kemampu an komunika si dan kerja sama tim



Kualitas kepemimp inan dan kemampu an berorganis asi



Pengetah an muatan lokal



nilai nil X ai Bob ot 30%



nilai nilai nilai nilai Nilai nil x x x ai bob bob bob ot ot ot 20% 20% 20%



nilai x bob ot 10%



1



2



5



3



4



Klarifi Total 1+2+3 kasi tangga +4+5 pan dan masuk an masya rakat (baik/ buruk)



35 | P a g e



LAMPIRAN 8 BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwas Kecamatan………..*, Panwas Kecamatan………., melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan....….* Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini: NO NAMA



Penguas aan materi dan strategi pengawa san pemilu, system hukum, system politik serta peratura n perunda ngundanga n mengena i pemilu nil ai



Integrita s diri, komitme n dan motivasi



Kemamp uan komunik asi dan kerja sama tim



Kualitas Pengetaha Klarifi kepemim n muatan kasi pinan lokal tangga dan pan kemamp dan uan masuk berorgan an isasi masya rakat (baik/ buruk)



nilai nil X ai bob ot



nilai nil ai x bob ot



nilai nil ai x bob ot



Nilai nilai nilai x x bob bob ot ot



1



2



3



4



Tota l 1+2 +3 +4+ 5



Ket Lulu s/ Tida k lulus



5



Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3…………………………. 36 | P a g e



LAMPIRAN 9 PANWAS KECAMATAN.....………………*) Alamat Sekretariat :………………………….. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN…………… Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 1 tahun 2015 sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Undang-undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, setelah melakukan penilaian terhadap hasil uji kepatutan dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama-nama calon anggota Panwas Kecamatan……………*) yang lulusseleksi sebagai berikut: NO. URUT



NOMOR PENDAFTARAN



NAMA



TPS



KET



Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN...…………………*)



KETUA



(.…………………………………...)



37 | P a g e



LAMPIRAN 10 LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN.............*) Alamat Sekretariat



:……………………………………………………



I. Data Panwas Kecamatan: 9. Nama : .................................................................................. Jabatan : .................................................................................. 10.Nama



: .................................................................................. Jabatan : ..................................................................................



11.Nama



: .................................................................................. Jabatan : ..................................................................................



II. Menerangkan bahwa : Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan………….*, yang dilakukan: Tempat : ………………………………………... Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./............... Waktu : ................................................... Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran 4) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.



38 | P a g e



LAMPIRAN 11 LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARACALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN ………….* Alamat Sekretariat :…………………………. I.



Data anggota Panwas Kecamatan: 4. Nama : ................................................................................ Jabatan :.................................................................................. 5. Nama :.................................................................................. Jabatan :..................................................................................



II.



6. Nama :................................................................................. Jabatan :................................................................................. Menerangkan bahwa : Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan ………….*, yang dilakukan: Tempat : ………………………………………... Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./............... Waktu : ................................................... Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran 8) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….



39 | P a g e



LAMPIRAN 12 PANWAS KECAMATAN………………*) Alamat Sekretariat:..................................... LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARADESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN............*) I. PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx II.



ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx



III.



KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



IV.



PENUTUP xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



*diisi sesuai dengan wilayah



Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN…… 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….



40 | P a g e



41 | P a g e