Pedoman-Pengelolaan-Rekam-Medis Ok [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS



PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN UPTD PUSKESMAS WONOREJO TAHUN 2016



DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN...........................................................................



3



A



Latar Belakang..........................................................................



3



B



Tujuan Pedoman.......................................................................



3



C



Sasaran Pedoman....................................................................



3



D



Ruang Lingkup Pedoman.............................................................



3



E



Batasan Operasional.................................................................



4



BAB II STANDAR KETENAGAAN...........................................................



5



A



Kualifikasi Sumber Daya Manusia..............................................



5



B



Jadwal Kegiatan........................................................................



5



BAB III STANDAR FASILITAS................................................................



6



A



Denah Ruang.............................................................................



6



B



Standar Fasilitas.......................................................................



6



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN....................................................



8



A



Lingkup Kegiatan......................................................................



8



B



Metode....................................................................................



8



C



Langkah Kegiatan......................................................................



8



BAB V LOGISTISK.................................................................................



12



BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................



13



BAB VII KESELAMATAN KERJA...........................................................



14



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU..............................................................



15



BAB IX PENUTUP.................................................................................



16



Referensi..............................................................................................



17



Lampiran..............................................................................................



18



2



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas Wonorejo meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman.



B. Tujuan Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan dokumen dan keselamatan pasien. Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam medis.



C. Sasaran Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis.



D. Ruang Lingkup Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Wonorejo ini adalah: -



Distribusi rekam medis



-



Pengisian Rekam Medis



-



Penyimpanan rekam medis



-



Akses terhadap rekam medis Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di



dalam gedung Puskesmas Wonorejo dan jaringan Puskesmas Wonorejo yang meliputi Pustu, Ponkesdes dan Ruangndes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.



3



E. Batasan Operasional Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis adalah .Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di puskesmas Wonorejo adalah rekam medis tertulis



4



BAB II STANDAR KETENAGAAN



A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Petugas pengelola Rekam Medis Puskesmas Wonorejo terdiri dari: -



1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenaga administratif PNS, lulusan SMP)



-



1 orang penanggung jawab e-puskesmas di Puskesmas (Lulusan SMK)



-



1 orang Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medis (Tenaga Sukwan, lulusan D3 Pertanian )



Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis. Sehubungan dengan keterbatasan tenaga yang ada puskesmas Wonorejo telah mengajukan permintaan tenaga D3 Rekam medis, maupun Pelatihan bagi tenaga rekam medis.



B. Jadual Kegiatan Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.



5



BAB III STANDAR FASILITAS



A. DENAH RUANG



MEJA LOKET (UNIT PENDAFTARAN)



Lemari RM 5



Lemari RM 4



Lemari RM 3



Lemari RM 2



Lemari RM 1



B. STANDAR FASILITAS Fasilitas dan kelengkapan Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Wonorejo sebagai berikut: -



Ruangan penyimpanan Rekam Medis: 



Luas minimal 9 m2, sedangkan di puskesmas Wonorejo 4x3 m, dan masih terbuka bergabung dengan loket/unit pendafaran







Memiliki sistem pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang penyimpanan Rekam Medis, dan di puskesmas Wonorejo sudah ada mesin pendingin







Kelengkapan



sarana



rak



penyimpanan



yang



diatur



rapi



untuk



memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis -



Rekam Medis Puskesmas Wonorejo adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi: 



Status pasien (status ruang umum, ruang anak, ruang gigi, status KIA, dll)







Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)







Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)







Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis dan pengobatan pasien



-



Kelengkapan Rekam Medis 



Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll







Kartu kunjungan berobat







Buku register kunjungan 6







Lembar Status/ Rekam Medis







Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat perorangan (personal folder) dan map penyimpanan rekam medis dalam satu keluraga (family folder)



-



Penyelenggaraan Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.



7



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN



A. LINGKUP KEGIATAN Ketentuan umum : -



Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang disimpan dalam satu map



-



Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien



-



Rekam Medis dibuat secara tertulis



-



Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien



-



Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.



B. METODE -



Identifikasi pasien di Puskesmas Wonorejo menggunakan identitas/tanda pengenal diri berupa KTP/SIM atau identitas lain serta kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.



-



Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis yang digunakan untuk satu keluarga sesuai dengan urutan kedatangan yang dicatat dalam Kartu Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien



-



Satu Kartu Keluarga (KK) mempunyai satu nomor Rekam Medis



-



Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas pasien Puskesmas.



C. LANGKAH KEGIATAN Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari : 1. Pengkodeaan Penomoran Rekam Medis Cara pengkodean selama ini menggunakan kode desa dilanjutkan nomor urut sesuai kedatangan pasien dan Contoh : Pasien datang dari Desa xx dengan nomor urut kedatangan xxxxx dan kode keanggotaan keluarga xx maka ditulis 02/2525/01. Setiap lima tahun sekali nomor register diperbarui



8



2. Pengisian Rekam Medis Rekam Medis di Puskesmas Wonorejo berisi data-data sebagai berikut: 1. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, nama KK dan alamat). Ditulis dengan jelas sehingga mudah terbaca 2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan umur pasien atau tahun kelahirannya. 3. Tanggal pemeriksaan 4. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang (RPS). 5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan. 6. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan. 7. Diagnosis penyakit. 8. Rencana penatalaksanaan. 9. Pengobatan dan/atau tindakan medik. 10. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani. 11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 12. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan. 3. Sistem Kode Diagnostik Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Puskesmas Wonorejo adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas. Tiap tiap masing masing ruang yaitu ruang gigi, ruang umum, ruang KIA, PGD telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam daftar. 4. Penulisan Rekam Medis Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut: -



Rekam Medis ditulis dengan jelas



-



Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti;



yg (yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini. 9



5. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis 



Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan pelayanan yaitu: a) Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan b) Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.







Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.







Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.







Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.



6. Kelengkapan Rekam medis 



Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi pelayanan







Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.



7. Akses Terhadap Rekam Medis 



Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis, di puskesmas Wonorejo disimpan di dalam rak serta menyatu dengan unit pendaftaran dan belum ada sekat, dikarenakan terbatasnya luas lahan







Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat petugas melaksanakan pelayanan.







Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.







Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.







Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau 10



memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis



harus



sepengetahuan



dan



seijin



Kepala



Puskesmas



dengan



memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturanperundangan yang berlaku. 



Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar Operasional Prosedur (SOP).



8. Kerahasiaan Rekam Medis 



Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas Wonorejo harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.







Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.



9. Keamanan Rekam Medis 



Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas Wonorejo dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis







Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.



10. Pemusnahan Rekam Medis 



Rekam Medis disimpan di Puskesmas Wonorejo minimal selama 5



tahun



terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat 



Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.







Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.



11



BAB V LOGISTIK



Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.



12



BAB VI KESELAMATAN PASIEN



Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu : a) Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas b) Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien c) Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis d) Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis e) Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan f) Hasil temuan audit internal oleh auditor internal Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan diatas maka dilakukan : a) Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien b) Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam Medis c) Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Wonorejo Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis



13



BAB VII KESELAMATAN KERJA



Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman. Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.



14



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU



Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Wonorejo. Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas



dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan.



Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Wonorejo.



15



BAB VIII PENUTUP Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Wonorejo.



16



REFERENSI



1.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun 2008



2.



Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006



3.



Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006



17



LAMPIRAN DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN NO 1.



KATEGORI Identitas Pasien



SINGKATAN



KETERANGAN



Tn.



Tuan



Ny.



Nyonya



KK



Kepala Keluarga



An.



Anak



2.



Waktu Pemeriksaan



Tgl



Tanggal



3.



Hasil Pemeriksaan



KU



Keadaan Umum



PF



Pemeriksaan Fisik



BB



Berat Badan



TB



Tinggi Badan



TD



Tekanan Darah



T



Temperatur (suhu)



N



Nadi



RR



Respiratory Rate



dbn



dalam batas normal



Nnll



Nodulilimfatici



Presbo



Presentasi bokong



Presmuk



Presentasi muka



Preski



Presentasi kaki



Let li



Letak lintang



S



Subyek



O



Obyek



A



Asesment



P



Pleaning



DM



Diabetes Mellitus



PER



Pre Eklampsia Ringan



4.



Diagnosis



18



5.



Laboratorium



PEB



Pre Eklampsia Berat



KPD



Ketuban Pecah Dini



KET



Kehamilan Ektopik Terganggu



HDK



Hipertensi Dalam Kehamilan



APB



Ante Partus Blooding



DKP



Disproporsi Kepala Panggul



Ab



Abortus



TB



Tuberculosis



GO



Gonorrhoe



ISK



Infeksi Saluran Kemih



IMA



Infark Miokard Akut



OMA



Otitis Media Akut



OMP



Otitis Media Perforata



OMK



Otitis Media Akut



DBD



Demam Berdarah Dengue



DD



Demam Dengue



SN



Sindrom Nefrotik



Brpn



Bronkopneumoni



PPOK



Penyakit Paru Obstruksi Kronik



GFA



Gromerulonefritis Akut



GFK



Gromerulonefritis Kronik



CRF



Chronic Renal Failure



ARF



Acute Renal Failure



ISPA



Infeksi Saluran Pernapasan Atas



RA



Rematoid Atritis



Hb



Haemoglobin



BTA



Bakteri Tahan Asam



Golda



Golongan Darah 19



6



Nama Desa



GDA



Gual Darah Acak



UA



Urid Acid



CHOL



Colesterol



UL



Urine Lengkap



DL



Darah Lengkap



WDL



Widal



Kr Jati



Karang jati



Kr asem



Karang asem



Kr menggah



Karang menggah



Kr sono



Karangsono



Cb Blimbing



Coban blimbing



Pak



Pakijangan



Won



Wonorejo



Lb sari



Lebaksari



Kd dukuh



Kendang dukuh



Sb sirah



Sambisirah



Tm sari



Tamansari



20