Pedoman Penggunaan EMR [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENGGUNAAN APLIKASI E-RM



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, sehingga atas rahmat dan ridho-Nya Aplikasi Electronic Medical Redord RSUD Kota Depok tahun 2019 dapat diselesaikan. Semoga segala curahan ide, keringat, dan lelah kami dapat bermanfaat bagi khalayak. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam permenkes tersebut disebutkan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Ditengah arus globalisasi yang sudah tidak terbendung masuk ke Indonesia disertai dengan perkembangan teknologi yang semakin canggih, dunia kini memasuki era revolusi industry 4.0. Era revolusi industry 4.0 menekankan pada pola digital economy, artificial intelegence, big data, robotic dan lain sebagainya atau dikenal dengan fenomena disruptive innovation. Menghadapi tantangan tersebut, dunia pelayanan kesehatan pun harus bergerak berubah dalam menghasilkan perkembangan bagi efektifitas dan kualitas pelayanan kesehatan kepada konsumen. Rekam medis elektronik (E-RM) merupakan salah satu upaya perubahan yang relevan untuk dapat



dikembangkan.



Efektifitas



penggunaan



E-RM



diharapkan



dapat



menstimulasi



perkembangan teknologi kesehatan lainnya seperti Laboratory Information System (LIS), Radiology Information System (RIS), telemedicine, dll. Perubahan ini juga memiliki sisi positif dalam rangka pengurangan penggunaan kertas dan sumber daya lain yang biasa digunakan dalam pelaksanaan rekam medis konvensional (Zero Waste). Harapan kami Rekam Medis Elektronik (E-RM) dengan Fitur Speech to Text yang kami kembangkan kali ini dapat memberikan motivasi bagi rekan-rekan di rumah sakit untuk melakukan pengembangan. .



Depok, Desember 2019



DAFTAR ISI Contents KATA PENGANTAR.......................................................................................................................................2 DAFTAR ISI...................................................................................................................................................3 ABSTRAK......................................................................................................................................................4 BAB I............................................................................................................................................................5 PENDAHULUAN...........................................................................................................................................5 A. Latar Belakang.....................................................................................................................................5 B. Permasalahan..................................................................................................................... 5 BAB II...........................................................................................................................................................7 Tujuan, Manfaat, dan Orisinalitas Ide E-RM................................................................................................7 A.



Tujuan..............................................................................................................................................7



B.



Manfaat...........................................................................................................................................7



C.



Ide Orisinalitas, Hasil Karya Sendiri..................................................................................................7



BAB III..........................................................................................................................................................8 PEMBAHASAN.............................................................................................................................................8 A.



Login Aplikasi...................................................................................................................................8



B.



Dashboard Aplikasi / Halaman Utama.............................................................................................9



BAB IV........................................................................................................................................................ 18 PENUTUP................................................................................................................................................... 18



ABSTRAK Manfaat penggunaan rekam medis elektronik tidak hanya manfaat administratif. Manfaat yang dirasakan dokter dan petugas kesehatan adalah kemudahan dalam mengakses informasi pasien yang pada akhirnya membantu dalam pengambilan keputusan klinis. Ditengah arus globalisasi yang sudah tidak terbendung masuk lagi disertai dengan perkembangan teknologi yang semakin canggih, dunia kini memasuki era revolusi industry 4.0. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis disebutkan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Hal ini menjadi dasar pemikiran kami dalam mengembangkan Rekam Medis Elektronik (E-RM) dengan Fitur Speech to Text ini. Walaupun dalam pasal 2 ayat 2 disebutkan bahwa penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri, kendati peraturan tersebut sampai dengan proposal ini dibuat belum terbit. Namun, kendala tersebut tidak menjadi halangan bagi kami dalam melakukan pengembangan.



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Ditengah arus globalisasi yang sudah tidak terbendung masuk lagi disertai dengan perkembangan teknologi yang semakin canggih, dunia kini memasuki era revolusi industry 4.0. Era revolusi industry 4.0 menekankan pada pola digital economy, artificial intelegence, big data, robotic dan lain sebagainya atau dikenal dengan fenomena disruptive innovation. Menghadapi tantangan tersebut, dunia pelayanan kesehatan pun harus bergerak berubah dalam menghasilkan perkembangan bagi efektifitas dan kualitas pelayanan kesehatan kepada konsumen - dalam hal ini adalah pasien. Berdasarkan



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis disebutkan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Hal ini menjadi dasar pemikiran kami dalam mengembangkan Rekam Medis Elektronik (E-RM) dengan Fitur Speech to Text ini. Walaupun dalam pasal 2 ayat 2 disebutkan bahwa penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri, kendati peraturan tersebut sampai dengan proposal ini dibuat belum terbit. Namun, kendala tersebut tidak menjadi halangan bagi kami dalam melakukan pengembangan. Sebenarnya banyak pihak yang sudah mulai dan menggunakan rekam medis elektronik, namun kami coba untuk memberikan suatu hal yang berbeda dalam implementasinya. Modul peresepan dan permintaan pemeriksaan penunjang menjadi suplemen yang disertakan dalam rekam medis elektronik ini. Dan yang istimewa adalah penyematan fitur speech to text dalam aplikasi ini merupakan hal utama yang menjadi keunggulan aplikasi yang kami kembangkan. Sehingga aplikasi “Rekam Medis Elektronik (E-RM) dengan Fitur Speech to Text” diharapkan menjadi salah satu solusi yang mendukung proses pelayanan kesehatan di rumah sakit. Sedianya rekam medis elektronik yang kami kembangkan akan digunakan di RSUD Kota Depok, tahapan implementasinya memasuki tahapan uji coba dan penyesuaian dengan kebutuhan pengguna. Adapun aplikasi ini didesain terintegrasi dengan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) Khanza yang digunakan di RSUD Kota Depok. SIMRS Khanza merupakan aplikasi open source yang dikembangkan berbasis komunitas yang telah digunakan oleh beberapa rumah sakit di Indonesia. Dengan itu, diharapkan dengan implementasi aplikasi rekam medis elektronik ini dapat mengoptimalkan pelayanan di RSUD Kota Depok dan rumah sakit lain yang menggunakan SIMRS Khanza.



B. Permasalahan Dalam latar belakang telah disampaikan bahwa peraturan tersendiri yang dapat dijadikan pedoman pengembangan rekam medis elektronik belum ada sampai dengan saat ini. Kendati ini bukan penghalang bagi kami dalam melakukan pengembangan, namun hal ini menimbulkan perbedaan presepsi dalam pelaksanaan rekam medis elektronik di setiap



rumah sakit. Contoh yang dihadapi saat ini adalah pada upaya BPJS Kesehatan melakukan penerapan digital klaim yang diajukan oleh rumah sakit. Begitu banyak variable berbeda di masing-masing reka medielektronik yang di kembangkan oleh rumah sakit membuat pelaksanaan digital klaim terhambat. Dari sisi pelayanan kesehatan yang dilakukan, pelaksanaan rekam medis konvensional dengan menggunakan berkas/form menghadapi masalah dalam pelaksanaannya. Pertama, jumlah pasien yang tercatat di RSUD Kota Depok yang telah beroperasi selama 12 tahun sudah mencapai 355.208 orang. Artinya jika tidak ada proses retensi (pemusnahan) arsip, maka berapa luas ruang penyimpanan dokumen rekam medis yang dibutuhkan oleh RSUD Kota Depok untuk menampung berkas rekam medis pasien. Kedua, resiko kehilangan berkas rekam medis menjadi sangat besar dengan banyaknya berkas yang makin bertambah setiap harinya. Ketiga, lama waktu pencarian berkas rekam medis cukup tinggi walaupun pengaturan peletakan rekam medis berdasarkan nomor rekam medisnya sudah diterapkan oleh petugas rekam medis di rumah sakit. Hal ini tentu menjadi masalah yang dikeluhkan baik oleh pasien maupun tenaga medis yang ingin memberikan pelayanan. Upaya pencegahan penyalahgunaan dokumen rekam medis yang notabene sangat rahasia oleh pihak yang tidak berkepentingan baik disengaja maupun tidak disengaja juga perlu dilakukan. Saat ini pelaksanaan rekam medis konvensional memiliki resiko penyalahgunaan, contoh: dokumen terbawa oleh pasien, dokumen tercecer, dokumen tidak diletakkan pada tempatnya, sehingga ada pihak yang tidak sengaja membacanya, dll. Selain itu, perilaku oknum pasien pun cukup membuat prihatin dikarenakan ada beberapa kejadian pasien menambahkan item pemeriksaan penunjang pada formulir checklist pemeriksaan penunjang. Hal ini tentu berakibat kerugian finansial bagi rumah sakit.



BAB II Tujuan, Manfaat, dan Orisinalitas Ide E-RM A. Tujuan Secara umum pengembangan aplikasi Rekam Medis Elektronik (E-RM) dengan Fitur Speech to Text ini sebagai sarana mengejawantahan visi dan misi Kota Depok, yaitu Kota Depok yang Unggul, Nyaman dan Religius melalui misi meningkatkan kualitas pelayanan publik yang professional dan transparan. Tentunya hal ini juga guna mendukung salah satu program kerja Pemerintah Kota Depok dalam mewujudkan Depok Smart Healthy City. Tujuan khusus dari pengembangan aplikasi ini antara lain sebagai upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD Kota Depok dengan pemanfaatan teknologi informasi di Era Revolusi Industri 4.0. selain itu, aplikasi ini juga bertujuan untuk meningkatkan kualitas pemeliharaan data yang selama ini ada di dokumen rekam medis fisik. Sehingga data yang dimikili dapat berdaya guna, baik untuk kepentingan manajemen rumah sakit maupun dukungan terhadap penelitian dan pengembangan serta kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK).



B. Manfaat Adapun manfaat yang diperoleh dari pengembangan aplikasi Rekam Medis Elektronik (E-RM) dengan Fitur Speech to Text ini adalah: a) Cloud Storage Dengan aplikasi ini seluruh data tersimpan secara terpusat pada media penyimpangan cloud storage yang tingkat keamanannya diutamakan. Sehingga terhindar dari kerusakan atau kehilangan data. b) Database Rumah sakit cukup menggunakan satu database yang terintegrasi dengan database SIMRS sehingga memudahkan SDM dalam proses perawatan dan pemeliharaan. c) Alih media Penggunaan Rekam Medis Elektronik dapat meningkatkan efisiensi waktu maupun sumber daya lain, misal: SDM, ATK, kertas, teknologi, dll d) Kecepatan dan Ketepatan Aplikasi ini memberikan peluang jaminan kecepatan waktu dan ketepatan pelayanan kesehatan baik kepada dokter dan tenaga kesehatan lain maupun pasien yang menerima pelayanan. Hal ini dikarenakan kemudahan mengakses rekam medis pasien melalui perangkat yang tersedia di ruang dokter dan tenaga kesehatan masing-masing.



C. Ide Orisinalitas, Hasil Karya Sendiri 



E-RM meliputi pemberian resep elektronik, pemeriksaan laboratorium dan Pemeriksaan Radiologi.  Speech to Text fitur terkini, mengkonversi suara menjadi text.  Catatan Medis berupa Anamnesa, diagnosa, dan catatan klinis lain terdapat dalam fitur.



BAB III PEMBAHASAN Pada bab ini membahas tentang tahapan–tahapan dalam penggunaan aplikasi yang telah dijabarkan pada bab sebelumnya. Pembahasan ini dimulai dari cara Login aplikasi, tampilan Dashboard aplikasi, pencarian data pasien pada aplikasi, dan input data pasien pada aplikasi.



A. Login Aplikasi Halaman login adalah halaman yang paling pertama akan user lihat ketika berhasil mengakses alamat aplikasi dokter ini. Untuk masuk ke halaman login, silahkan masuk ke alamat aplikasi yang sudah diberikan oleh Tim IT. Kemudian masukan kode dokter yang sudah terdaftar di dalam database SIMRS dan password anda, kemudian klik tombol masuk. Catatan: Jika anda lupa password silahkan klik pada tombol Lupa Password yang berada di bawah tombol masuk. Kemudian masukan kode dokter dan email yang sudah terdaftar di dalam database SIMRS. Selanjutnya klik tombol Reset Password, maka aplikasi akan mengirimkan alamat reset password kedalam email anda



Gambar 1 : Halaman Login



Gambar 2 : Halaman Lupa Password



B. Dashboard Aplikasi / Halaman Utama Gambar diatas adalah gambar yang pertama kali user akan lihat ketika berhasil masuk ke dalam aplikasi dokter. Menu-menu aplikasi : 1. Cek jumlah pasien booking 2. Cek pasien terdaftar rawat jalan 3. Info profile 4. Statistik Booking 5. Reporting Rawat Jalan 1. CEK JUMLAH PASIEN BOOKING Pada menu ini user akan melihat jumlah pasien yang sudah booking berdasarkan tanggal hari yang sedang berjalan. User dapat melihat jumlah pasien yang mendaftar berdasarkan status, cara bayar no reg, dll. Fitur-fitur : 1. Form pencarian → bisa digunakan berdasarkan nama pasien, tanggal lahir, cara bayar dan status. 2. Show entries data → fitur ini digunakan untuk memunculkan jumlah data berdasarakn jumlah entries yang terpilih. Catatan : Untuk data pasien booking yang tertera dimunculkan berdasarakan tanggal hari ini.



Gambar 3 : Halaman jumlah pasien booking 2. CEK PASIEN TERDAFTAR RAWAT JALAN Pada menu ini user akan melihat pasien yang sudah terdaftar yang bisa di cari berdasarkan kode poli, tanggal dan melakukan tindakan pada pasien tersebut. Menu ini adalah menu yang dimana user bisa melakukan sebagian aktivitas tindakan didalamnya, mulai dari isi SOAP, peresepan obat rawat jalan, memilih diagnosis, mengisi tindakan, menginput permintan radiologi dan lab. Pada menu ini juga user bisa melihat data riwayat kunjungan pasien.



Gambar 4 : Halaman Cek Pasien terdaftar



Penjelasan Gambar 4 : 1) Form tanggal → form ini bisa dimanfaatkan untuk mencari pasien berdasarkan tanggal. 2) Form pilihan → form ini digunakan untuk memilih kode poli yang hendak ingin ditampilkan datanya. 3) Tombol Proses Cari → tombol ini digunakan ketika user sudah mengisi tanggal dan memilih kode poli yang hendak di cari. 4) No Rm → pada no rm yang berwarna biru itu bisa di klik, dan akan mengarahkan kepada area kerja user. 5) Form pencarian → pencarian ini untuk mencari pasien yang tertera berdasarkan nomor antrian, no rm, nama pasien, usia, tanggal lahir, cara bayar, status pengkajian. Catatan : Point 2 pada gambar diatas itu bisa saja hanya satu data yang muncul atau dua jika user pada hari itu memiliki jadwal praktek lebih dari satu pada hari yang sama. Sesudah kita memahami penjelasan pada gambar diatas, mari kita masuk pada area kerja dengan mengarahkan kursor mouse kepada no rm salah pasien yang tertera diatas.



Gambar 5 : Halaman Area Kerja Dokter Jika tadi berhasil klik salah satu pasien, maka user akan diarahkan oleh sistem menuju area seperti gambar diatas. Penjelasan Gambar : 1) 2) 3) 4) 5) 6)



Point 1 untuk kembali ke halaman sebelumnya. Point 2 informasi status pasien. Point 3 form input untuk mencari pasien berdasarkan nama pasien, no rm. Point 4 list pasien. Point 5 Tab informasi area riwayat pasien. Point 6 pilih tanggal kunjungan pasien yang ingin dilihat.



7) Point 7 area yang akan menampilkan data riwayat pasien setelah berhasil memilih tanggal kunjungan pasien. 8) Point 8 adalah tab link yang memberikan informasi data-data pasien yang diisi oleh petugas perawat. 9) Point 9 adalah tab link untuk pengisian soap. 10) Point 10 adalah tab link formulir diagnosa untuk pengakjian diagnosa pasien. 11) Point 11 adalah tab link Resep Obat Pasien untuk pemberian resep obat pasien. 12) Point 12 adalah tab link formulir permintaan lab untuk order pemeriksaan laboratorium. 13) Point 13 adalah tab link formulir permintaan rad untuk order pemeriksaan radiologi. 14) Point 14 adalah tab link formulir tindakan untuk mengisi tindakan pada pasien tersebut. 15) Point 15 dokter dapat melakukan update status periksa pasien menjadi sudah diperiksa.



Gambar 6 : Halaman Riwayat Pasien



Pada area ini user bisa melihat riwayat kunjungan pasien dengan fitur bisa memilih tanggal kunjungan pasien dengan cara mencarinya pada point 1. Cara Penggunaan : 1) Arahkan kursor mouse anda ke bagian form pilihan yang bernama Pilih Tanggal Kunjungan Pasien. 2) Cari tanggal yang ingin dilihat data riwayatnya dengan cara scroll mouse kemudian klik salah satu tanggal. 3) Kemudian masuk pada point 2 untuk melihat hasil data yang di munculkan.



Gambar 7 : Halaman Hasil data riwayat pasien



4) Silahkan arahkan kursor kemudian klik pada menu tab yang akan dilihat datanya.



Gambar 6 : Halaman Form Pemeriksaan Perawat Pada menu ini user bisa melihat data pemeriksaan dari petugas perawat dan bisa melakukan update data. Cara Penggunaan : 1. 2. 3. 4.



Klik pada point 1 (Edit) untuk memunculkan formulir input. Setelah muncul form silahkan ganti pada formulir yang hendak di ganti. Jika sudah seleasi klik tombol Update untuk menyimpan data yang diganti itu. Cancel untuk membatalkan update data.



Gambar 7 : Halaman Form Input SOAP Pada menu tab ini user dapat melakukan pengisian SOAP. 1. Formulir Subjektif. 2. Formulir Objektif. 3. Formulir Assesment. 4. Formulir Plan (Rencana).



POINT 1 PILIH TANGGAL KUNJUNGAN PASIEN Pada fitur ini user bisa memanfaatkan data riwayat kunjungan pasien untuk di copy pada pengkajian saat ini yang berlangsung. Cara Penggunaan : 1. Pilih tanggal riwayat kunjungan, 2. Setelah muncul data riwayat kunjunganya. 3. Tekan tombol copy riwayat.



Gambar 8 : Halaman Form Diagnosa 1) Pada point 1 digunakan untuk memunculkan riwayat data pasien berdasarkan tanggal kunjungan. 2) Pada point 2 digunakan untuk mencari nama-nama diagnosa. Bisa cari berdasarkan kode atau nama diagnosa-nya. 3) Pada point 3 digunakan untuk menyimpan dignosa yang sudah terpilih.



Cara Penggunaan Pada Point 1:



Gambar 9 : Penggunaan Point 1 1) Pilih tanggal yang tersedia. 2) Klik kata Pindahkan untuk memindahkan nama diagnosa.



Cara Penggunaan Pada Point 2:



Gambar 10 : Halaman Pencarian Data Diagnosis



1) Arahkan kursor pada form input. 2) kemudian ketikan nama diagnosa yang hendak di cari. Catatan: Jika nama diagnosa yang diketikan terdapat dalam database maka akan muncul data seperti contoh pada gambar diatas dan untuk memilih data diagnosanya silahkan klik pada data yang muncul. Cara mengatur posisi diagnosa :



Gambar 11 : Halaman Mengatur Posisi Diagnosa Jika user ingin merubah posisi pada diagnosa yang tertera, arahkan kursor pada nama diagnosa yang ingin dirubah posisinya, kemudian geser ketempat yang ingin di pindahkan dan jika ingin menghapus silahkan klik pada kata hapus.



Gambar 12 : Halaman Form Resep Obat Pasien



1. Pada point 1 digunakan untuk memunculkan riwayat data pasien berdasarkan tanggal kunjungan. 2. Pada point 2 digunakan untuk memuncuklan formulir pemilihan nama-nama obat. 3. Pada point 3 digunakan untuk menghapus formulir obat setelah klik tombol pada point 2. Contoh gambar point 1.



Gambar 13 : Halaman Data Riwayat Resep 1. Pada point 1 digunakan untuk menghapus list data yang tertera, cara penggunaanya : ceklist pada point 3 kemudian klik pada tombol point 1. 2. Pada point 2 digunakan untuk menyimpan data yang tertera pada riwayat kunjungan.



Gambar 14 : Halaman Contoh Ceklist untuk Hapus Data-Data



Cara penggunaan pada point 2 :



1



3



2 5 Gambar 15 : Halaman Cara Penggunaan Riwayat Kunjungan



Keterangan : 1) Point 1 digunakan untuk mencari nama obat. Cara penggunaanya : Arahkan kursor ke bagian form input kemudian klik dan cari nama obat dengan mengetikan keyword pada keyboard. 2) Point 2 untuk mengisi jumlan obat. 3) Point 3 untuk mengisi keterangan. 4) Point 4 untuk mengisi aturan pakai. 5) Point 5 untuk menyimpan data.



4



1



2



Gambar 16 : Halaman Permintaan Laboratorium



Keterangan : 1. Point 1 digunakan untuk mencari jenis tindakan di laboratorium. 2. Point 2 digunakan untuk menyimpan data.



Untuk melakukan permintaan radiologi dan tindakan caranya sama seperti permintaan laboratorium.



3. INFO PROFILE Pada halaman ini user bisa mengganti password. 4. STATISTIK BOOKING Pada halaman ini user bisa melihat statistik pengunjung booking. 5. REPORTING RAWAT JALAN Pada menu user bisa melihat seputar data pasien rawat jalan.



BAB IV PENUTUP Demikianlah Pedoman Penggunaan Aplikasi E-RM ini disusun untuk dapat dipergunakan sebagai pedoman dalam menjalankan Aplikasi E-RM dengan baik dan benar sesuai ketentuan yang telah disepakati bersama sehingga pelayanan dapat lebih baik lagi.



Pedoman Penggunaan Aplikasi E-RM ini akan terus disempurnakan dan diperbarui sesuai kebutuhan baik sekarang maupun kedepan.