Pedoman Pengorganisasian Panitia Rekam Medis [PDF]

Citation preview

RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR



FORM. 63/IRM-01



INFORMED CONSENT PERNYATAAN KEHENDAK PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: .........................................................................................................



Umur



: .........................................................................................................



Jenis Kelamin



: L/P



Hubungan dengan pasien



: .........................................................................................................



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya atas pertimbangan dan kehendak saya sendiri telah memutuskan untuk Pulang Atas Permintaan Sendiri di RSUD Wangaya Kota Denpasar terhadap: Nama



: .........................................................................................................



Umur



: .........................................................................................................



Jenis kelamin



: L/P



No. RM



: .........................................................................................................



Alasan



: ......................................................................................................... ..........................................................................................................



Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan rawat inap b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk rawat inap yang dianjurkan d. Apabila saya berubah pikiran saya akan datang kembali untuk menuruti saran/rekomendasi dari dokter.



Dokter Tanda Tangan



(............................) Saksi dari Rumah Sakit Perawat/Bidan Tanda Tangan



(.............................)



Denpasar, .................................. Yang membuat pernyataan Tanda Tangan



(............................) Saksi dari keluarga Tanda Tangan



(..............................)