PEDOMAN rEKAM MEDIS [PDF]

Citation preview

PEDOMAN REKAM MEDIS



PUSKESMAS BAGOR KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2019



DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN A. B. C. D. E.



Latar Belakang .................................................................................................... 1 Tujuan Pedoman ..................................................................................................... 1 Sasaran Pedoman ..................................................................................................... 2 Ruang Lingkup Pedoman ........................................................................................... 2 Batasan Operasional ................................................................................................ 2



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya manusia ............................................................................. 3 B. Jadwal Kegiatan.......................... ............................................................................... 3



BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang ................................................................................................................4 B. Standar Fasilitas ......................................................................................................... 4 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan ..................................................................................................... 6 B. Metode ..................................................................................................................... 6 C. Langkah Kegiatan .................................................................................................. 6-9 BAB V LOGISTIK ............................................................................................................... 10 BAB VI KESELAMATAN PASIEN .................................................................................... 10 BAB VII KESELAMATAN KERJA ..................................................................................... 11 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ..................................................................................... 11 BAB IX PENUTUP ................... ........................................................................................... 12 Referensi ............................................................................................................................... 13 Lampiran .............................................................................................................................. 14



BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya,sebanyak apapun harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang sehat, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri di sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah puskesmas. Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya. Wilayah kerja puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan. Dalam wilayah kerjanya puskesmas tidak hanya berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan tetapi juga sebagai pengerak penyuluh kesehatan masyarakat. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas sangat diperlukan kinerja rekam medis yang baik. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis juga merupakan data medis pasien tertulis yang dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dengan baik serta didukung dengan sumber daya manusia yaitu tenaga rekam medis yang profesional maka salah satu usaha dengan memberikan program latihan kerja. B. Tujuan Pedoman Tujuan Umum Menunjang tercapainya tertib administrasi untuk memenuhi kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan dan pengelola sarana dalam rangka untuk kelengkapan ,keamanan dokumen dan keselamatan pasien di Puskesmas Bagor. Tujuan Khusus 1. Mengetahui pembakuan kode klasifikasi diagnosis 2. Mengetahui akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan 3. Mengetahui penyimpanan dan pemrosesan rekam medis 4. Mengetahui kelengkapan, ketepatan dan kerahasiaan rekam medis 5. Mengetahui masa retensi dan tata cara pemusnahan rekam medis C. Sasaran Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis.



D. Ruang Lingkup Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Bagor ini adalah : - Distribusi rekam medis - Pengisian rekam medis - Penyimpanan rekam medis - Akses terhadap rekam medis Pelaksanaan pengelolaan rekam medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana dan prasarana dan tenaga yang tersedia. E. Batasan Operasional Berdasarkan Pernmenkes RI No.269 Tahun 2008, Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di Puskesmas Bagor adalah Rekam Medis tertulis melalui tulisan di lebar rekam medis dan Rekam Medis elektronik yang tersimpan dalam smile dan pcare apabila BPJS.



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Petugas pengelola Rekam Medis Puskemas Bagor terdiri dari : - Satu (1) orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenaga administrasi ) - Satu (1) orang penanggung jawab Pcare ( bagi pasien BPJS ) di Puskesmas - Tiga (3) orang tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medis ( Tenaga Honorer ) Standar ketenagaan pengelola Rekam Medis adalah D3 Rekam Medis. B. Jadwal Kegiatan Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis. Jam buka loket pendaftaran: -Senin s/d Kamis : Jam 07.30 WIB – 11.00 WIB -Jumat : Jam 07.30 WIB – 09.30 WIB -Sabtu : Jam 07.30 WIB – 10.30 WIB



BAB III STANDAR FASILITAS A. DENAH RUANG 6mB



4m



U



S



T B. STANDAR FASILITAS Fasilitas dan Kelengkapan Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Bagor sebagai berikut : 1. Ruangan penyimpanan Rekam Medis -Luas minimal 9 m2, sedangkan di Puskesmas Bagor 4 x 6 m2 -Ruang penyimanan rekam medis masih bergabung terpisah dengan unit loket pendaftaran . - Kelengkapan sarana komputer,atk,meja kursi serta rak penyimpanan yang diatur 2.



rapi untuk memudahkan akses dan pencarian Rekam Medis Rekam Medis Puskesmas Bagor adalah berkas yang telah terisi data pasien



meliputi : - Status pasien - Lembar informed consent ( persetujuan atau penolakan tindakan medis ) - Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, foto dll ) 3. Kelengkapan Rekam Medis - Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, - Kartu kunjungan puskesmas - Buku register kunjungan - Lembar Status / Rekam Medis - Map penyimpanan Rekam Medis sesuai urutan nomer C. PENYELENGGARAAN Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis Pengisian berkas rekam medis dimulai dari bagian penerimaan pasien unit rekam medik, di lembar masuk yang berisi identitas penderita dan nomor rekam medis. Hal ini berlaku untuk pasien rawat jalan, maupun gawat darurat. Kemudian selama



pasien dirawat diruang rawat inap, lembaran-lembaran rekam medis ditambah sesuai dengan kebutuhannya. Setelah pasien keluar, maka berkas rekam harus diisi lengkap dan dikirim ke unit rekam medis. Disini berkas rekam medis diolah untuk menjamin kelengkapan isinya. Kemudian diagnosa penyakit diberi kode, tindakannya dan berkas rekam medis yang lengkap disimpan menurut nomor untuk sewaktu-waktu berkas rekam medis dapat diambil kembali guna keperluan pasien maupun penelitian lainnya



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan Ketentuan Umum: -



Satu no indek rekam medis dipakai untuk satu pasien Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien Rekam Medis dibuat secara tertulis dan secara elektronik Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis



-



menjadi milik pasien Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.



B. METODE - Identifikasi pasien di Puskesmas Bagor menggunakan identitas/tanda pengenal



-



diri berupa : A. kartu kunujungan puskesmas B. KTP/SIM atau identitas C. kartu JKN( askes,jamkesmas,bpjs dan kis) Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomeran yang dicatat dalam Kartu



-



Kunjungan Puskesmas yang diberikan kepada pasien Satu Kartu kunjungan mempunyai satu nomor Rekam Medis, diberi nomer menggunakan angka misal : 1, 2, 3, dan seterusnya



C. LANGKAH KEGIATAN Adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari : 1. Penomeran Rekam Medis Cara penomeran selama ini menggunakan nomor untuk pasien baru penomerannya melanjutkan nomor urut berikutnya misal 000001 untuk selanjutnya nomor urut penomeran. Mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran atau Sistem Monitoring Imunisasi Logistik secara Elektronik (SMILE)



2. Pengisian Rekam Medis Rekam Medis di Puskesmas Bagor berisi data-data sebagai berikut : 1. Identitas pasien ( Nama pasien, tanggal lahir, jenis



kelamin,



alamat,pekerjaan,lulusan sekolah,agama dan suku ).nomor kartu JKN kalo ada 2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan umur pasien, kemudian diketik umurnya dalam SMILE sehingga muncul tanggal lahir. 3. Kajian psikologis,sosial,spiritual dan biologis. 4. Tanggal pemeriksaan 5. Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang ( RPS ), serta riwayat penyakit dahulu (RPD). 6. Hasil pemeriksaan obyektif meliputi(TD,N,S,RR,TB,BB)pemeriksaan fisik sesuai keluhan pasien. 7. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan. 8. Diagnosis penyakit dan kode ICDX 9. Pengobatan dan / atau tindakan medik. 10. Identitas dan tanda tangan / paraf dari dokter yang menangani. 11. Pelayananan lain yang telah diberikan kepada pasien(KIE dan rujukan internal). 12. Persetujuan / penolakan tindakan medik bila diperlukan. 3. Sistem Kode Diagnostik Kode diagnostik yang digunakan dalan Rekam Medis UPTD Puskesmas bagor adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD – X yang telah disusun dan disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas. Masing-masing poli telah memiliki daftar Kode ICD – X. Daftar Kode Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam daftar. 4. Penulisan Rekam Medis Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut : - Rekam Medis ditulis dengan jelas - Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf. Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti ; yg (yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini. 5. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis 1. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan peayanan yaitu :



- Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas ,kajian pasien, tanggal kunjungan dan poli yang dituju - Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan. 2. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis. 3. Bila terjadi kesalahan pencatatan Rekam Medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diberi



paraf petugas yang



bersangkutan. 4. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi Rekam Medis,tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi Rekam Medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis. 6. Kelengkapan Rekam Medis Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien (Ery Rustiyanto, 2009 : 35), antara lain : -



Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggug jawab pemberi pelayanan. Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum diambil petugas penyimpanan Rekam



-



Medis yaitu dalam waktu 1 x 24 jam setelah pemberian pelayanan. Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab) Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani. Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam. Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang



-



membimbingnya. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan



-



pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.



7. Akses Terhadap Rekam Medis - Rekam Medis hanya boleh disimpam dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis di Puskesmas Bagor penyimpanan Rekam Medis ditempatkan di rak khusus penyimpanan Rekam Medis menyatu dengan unit pendaftaran dan sudah ada -



sekat dalam gedung yang sudah direnofasi. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat



-



petugas melaksanakan pelayanan. Akses terhadap rak penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan



-



dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap



-



keamanan ruang penyimpanan Rekam Medis Akses terhadap Rekam Medis selaiin untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga kesehatan mauupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-peraturan yang



-



berlaku. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebh lanjut dalam Standar Operasional Prosedur ( SOP )



8. Kerahasiaan Rekam Medis -



Dokter, dokter Gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas Bagor harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan



-



-perundangan yang berlaku. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat dilakukan atas perrsetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan -perundangan yang berlaku



9. Keamanan Rekam Medis -



Ruang penyimpanan Rekam Medis Puskesmas Bagor yang menyatu dengan ruang loket dan pendaftaran dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan



-



menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.



10. Pemusnahan Rekam Medis -



Rekam Medis disimpan di Puskesmas Bagor minimal selama 5 tahun terhitung



-



dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan



-



sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis



BAB V LOGISTIK Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan yaitu 1 Alat pencatatan(kompter,atk) 2.KKP 3 Buku register kunjungan/tanda tangan kunjungan pasien 4.Lembar rekam medis 5.Map famili folder.



BAB VI KESELAMATAN PASIEN Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan dengan cara melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu : -



Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien Adanya kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis Kemungkina kesalahan pencatatan Rekam Medis Kemungkinan adanya sistem pentyimpanan yang tidak aman atau terdapat



-



gangguan Hasil temuan audit internal dan auditor internal Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah



disebutkan diatas maka dilakukan : -



Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian identitas pasien Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan



-



Rekam Medis Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Bagor Adapun untuk penanganan /tindak lanjut hasil identifiksi, temuan audit internal,



pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis.



1. Pengertian Kelengkapan Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia edisi ketiga (2005:660) kelengkapan adalah perihal lengkap, kegenapan, kekompetenan. 2. Pengisian Rekam Medis Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien (Ery Rustiyanto, 2009 : 35), antara lain : 



Pengisian RM harus lengkap selesai 1×24 jam, dalam setiap tindakan/konsultasi.







Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)







Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani.







Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.







Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang membimbingnya.







Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.







Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.



3. Tata Cara Analisis Rekam Medis Analisis dari Rekam Medis yang telah digunakan setelah pasien pulang baik untuk rawat jalan, Gawat darurat, maupun Rawat inap terdapat tiga jenis analisis yaitu



Analisis Kuantitatif







Menurut



Edna



K



Huffman



(1994)



Analisis



kuantitatif



adalah



telaah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis. Kegiatan Analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2013 : 350). 1. Tujuan Analisis Kuantitatif menurut Huffman (1994 : 23) adalah : Untuk mengidentifikasi informasi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki dengan mudah pada prosedur norma Rumah Sakit. Prosedur ini membuat catatan medis lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang berkesinambungan, untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, Rumah Sakit dan untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi, dan sertifikasi. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi Rekam Medis dikemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi. 2. Komponen Analisis kuantitatif menurut Huffman (1994 : 25) adalah : 



Mengoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir







Review semua laporan yang perlu







Review Autentifikasi







Review cara pencatatan



3. Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif : 



Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan lain yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data atau informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan dan lainnya) dalam Rekam Medis.







Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.







Analisis Kualitatif Menurut



Dirjen



Yanmed



(1994



:



24),



Analisis



kualitatif



adalah



suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi Rekam Medis. 1.



Tujuan Analisis kualitatif menurut Hatta (2013 : 354) adalah Demi terciptanya isi Rekam Medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap.



2. Komponen Analisis Kualitatif menurut Huffman (1994 :27) adalah : 



Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose.







Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.







Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan.







Review informed consent yang seharusnya ada.







Review cara atau praktek pencatatan.







Review hal-hal berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.







Statistik Ketidaklengkapan Pengontrolan Rekam Medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data Rekam Medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki pencatatan Rekam Medis yang lengkap. Statistik ketidaklengkapan dapat dihitung dengan cara incomplete dan delinguent medical record.



1. Incomplete MR Adalah Rekam Medis dengan kekurangan spesifik yang masih dapat dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan (yang tidak lengkap dalam 1 bulan), dapat dicari dengan cara : 2. Delinguent MR Adalah Rekam Medis yang masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu tersebut, dapat dicari dengan: 3. Angka Ketidaklengkapan Catatan Medis (KPLCM) Merupakan salah satu indikator mutu kualitas pelayanan suatu Rumah Sakit, data dicari dengan cara :



BAB VII KESELAMATAN KERJA Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi, dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik. Keselamatan kerja juga dilakukan dalam penulisan rekam medis dimana diperhatikan ketepatan penulisan rekam medis untuk mencegah terjadi nya KTD, KTC, KPC dan KNC. Dapat menghindari kesalahan petugas yang terjadi bisa dilakukan pengamanan dengan penulisan rekam medis yang tepat. Apabila terjadi kesalahan petugas melaporkan kepada tim PMKP untuk mendapatkan tindak lanjut yang tepat sehingga pasien dapat mendapat pelayanan yang prima. Kesalahan yang terjadi di tulis pada buku bantu keselamatan pasien kemudian dilakukan pelaporan kepada tim PMKP. Tim PMKP yang mendapat laporan melakukan investigasi dan melakukan gradding pasien sehingga masalah yang terjadi bisa diselesaikan dengan baik serta dengan menjalin kerjasama yang baik antar unit layanan. Setiap hari rabu dilakukan penilaian tentang prosedur pendaftaran sesuai dengan checklist yang ada apakah sudah sesuai atau belum. Dari penilaian itu didapatkan monitoring setiap bulannya sehingga dapat disimpulkan evaluasi tiap tiga bulannya. Hasil evaluasi itulah dapat dijadikan acuan dalam tolok ukur kepatuhan petugas dalam melakukan pelayanan sesuai prosedur yang ada.



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Bagor.Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipandu melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan. 



Mutu Rekam Medis



1.



Pengertian Mutu



Menurut Din ISO 8402 (Azrul Azwar, 1996 : 55) Mutu adalah totalitas dari wujud serta ciri dari suatu barang atau jasa, yang didalamnya terkandung sekaligus pengertian rasa aman atau pemenuhan kebutuhan para pengguna. Mutu itu sendiri merupakan penggambaran dari bentuk pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan. Maka dari itu dalam kegiatan pencatatan atau pengisian Rekam Medis sudah berjalan dengan baik atau belum optimal akan terlihat dari Mutu yang dihasilkan dari Rekam Medis itu sendiri. 1.



Mutu Rekam Medis



Rekam Medis dapat dikatakan bermutu/berkualitas menurut Dirjen Yanmed (2006 : 75) adalah sebagai berikut : 



Agar Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan aturan yang ada.







Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).







Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.







Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.



1.



Indikator Mutu Rekam Medis



Menurut Paul Boenkitwetan (2012 : 01), Indikator Mutu Rekam Medis yaitu sebagai berikut 



Kelengkapan isi Rekam Medis







Akurat







Tepat waktu







Pemenuhan aspek persyaratan hukum.







Metodologi Penelitian







Metode Penelitian



Menurut Sugiyono (2013:2) menyatakan bahwa Metode Penelitian pada dasarnya merupakan cara ilmiah untuk mendapatkan data dengan tujuan dan kegunaan tertentu.



Cara ilmiah berarti kegiatan penelitian itu didasarkan pada ciri-ciri keilmuan, yaitu rasional, empiris, dan sistematis. Adapun metode penelitian yang digunakan penulis dalam penelitian ini yaitu Metode penelitian kuantitatif dengan pendekatan deskripsif. Menurut Notoatmodjo (2010 : 35) Metode penelitian deskriptif yaitu “Metode Penelitian yang dilakukan terhadap sekumpulan objek yang bertujuan untuk melihat gambaran fenomena yang terjadi didalam suatu populasi tertentu”. Sedangkan pendekatan kuantitatif adalah metode yang berhubungan dengan data penelitian berupa angka-angka dan analisis menggunakan statistik. Sesuai dengan metode penelitian yang telah dijelaskan diatas maka penulis melakukan penelitian terhadap Lembar Ringkasan Keluar (Resume) di Ruang Zaitun 1 kelas IIB Penyakit Dalam yang bertujuan untuk melihat gambaran kelengkapan pengisian pada lembar tersebut guna menunjang mutu Rekam Medis di RSUD Al Ihsan yang digambarkan atau dideskripsikan dalam bentuk angka-angka, statistik, dan persentase. Kerangka Berpikir







Kerangka berpikir penelitian pada dasarnya adalah kerangka hubungan konsepkonsep yang ingin diamati atau diukur melalui penelitian yang dilakukan (Notoatmodjo, 2002). Berdasarkan penjelasan teori diatas, adapun secara singkat dapat dilihat dari kerangka berpikir yang dijabarkan dalam gambar berikut :



Analisis Kelengkapan Lembar Ringkasan Keluar (Resume) –



Prosedur Tetap



–



Lembar Ringkasan Keluar (Resume)



Mutu Rekam Medis –



Lengkap



–



Tepat Waktu



Gambar 2.1 Kerangka Berpikir Dari kerangka berpikir diatas, terdapat dua variabel yang saling mempengaruhi yaitu Variabel Independen dan Variabel Dependen. Menurut Sugiyono (2013:39) Variabel



Independen merupakan variabel yang mempengaruhi atau yang menjadi sebab perubahannya atau timbulnya variabel dependen (terikat), sedangkan Variabel Dependen merupakan variabel yang dipengaruhi atau yang menjadi akibat, karena adanya variabel bebas. Pada kerangka berpikir diatas yang menjadi Variabel Independen yaitu Analisis Kelengkapan Pengisian Lembar Ringkasan Keluar (Resume) dengan indikator Prosedur tetap dan Lembar Ringkasan Keluar (Resume) dan untuk Variabel Dependen yaitu Mutu Rekam Medis dengan indikator Lengkap dan Tepat waktu. 



Definisi Operasional Variabel Definisi operasional merupakan penjelasan semua variabel dan istilah yang akan digunakan dalam penelitian secara operasional sehingga akhirnya mempermudah pembaca dalam mengartikan makna penelitian. (Setiadi, 2007 : 165) Variabel harus didefinisikan secara operasional agar mempermudah dalam mencari hubungannya antara satu variabel dengan variabel lainnya. Tanpa adanya operasional variabel, penelitian akan mengalami kesulitan dalam menentukan hubungan antara variable yang masih bersifat konseptual.







Definisi Operasional Indikator : 1. Prosedur Tetap adalah pedoman tertulis untuk pengisian pada Lembar Ringkasan Keluar (Resume). 2. Lembar Ringkasan Keluar (Resume) adalah ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait (Hatta, 2013 : 106-107). 3. Lengkap adalah terisi dengan penuh setiap variabel yang ditampilkan pada Lembar Ringkasan Keluar (Resume). 4. Tepat Waktu adalah memenuhi waktu pengembalian sesuai dengan peraturan yang ada.



BAB IX PENUTUP Demikian pedoman pelayanan rekam medis yang kami susun sebagai acuan petugas rekam medis dalam



melakukan kegiatan pelayanan rekam medis di Puskesmas Bagor



sehingga dapat terselenggara dengan baik dan diharapkan didukung oleh sumber daya manusia yang profesional. Kedepannya diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan utamanya rekam medis di Puskesmas Bagor. Kami yakin panduan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat kami harapkan.



REFERENSI 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 tahun 2008 2. Buku Pedoman standart Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan DINKES Provinsi Jawa Timur tahun 2013



LAMPIRAN DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN HT



: Hipertensi



DM



: Diabetes Melitus



CC



: Common Cold



ISPA



: Infeksi Saluran Pernafasan Akut



DA



: Dermatitis Alergika



DKI



: Dermatitis Kontak Iritant



DKA



: Dermatititis Kontak Alergika



Asma



: Asthma Bronchiale



CKD



: Chronic Kidney Diseases



GGK



: Gagal Ginjal Kronik



GGA



: Gagal Ginjal Akut



COPD



: Cronic Obstruktif Pulmonary Disease



PPOK



: Penyakit Paru Obstruksi Kronis