Pedoman Pelayanan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEDOMANPELAYANANREKAM MEDIS BABI PENDAHULUAN A.LatarBelak ang B.RuangLingk up C.BatasanOpe rasional D.LandasanHu kum



BABI STANDARKETENAGAAN A.Kualifikasisumberday amanusia B.Distribusiketenaga n



BABIISTANDARFASILITAS A.Denahrua ng B.Standarf asilitas



BABIV TATALAKSANAPELAYANAN A.Pelayananpendaftar anrawatjalan B.Pelayananpendaftar anrawatinap C.Sistem identifikasidanpenomor an D.Klasifikasipenyakit E.Pengolahandananali Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 1



Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam



sadata F.Simboldantandakhusus G.Penyelesaiandanpengembalianrek am medis H.Penyimpananrekam medis I. Pelepasaninformasi J.Peminjamanrekam medis K.Pemisahanrekam medisin-aktif L.Penghapusanrekam medis



BABV LOGISTIK BABVIKESELAMATA NKERJA BABVIPENGENDALI ANMUTU



Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 2



Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam



BABVIIPENUTUP



BABI PENDAHULU AN A. LatarBelakangRekam Medis



Padazaman Batu (Paleolithic)±25.0 0 SM diSpanyolrekam medistelah ada berupa pahatan pada dindinggua.Begitu juga, padazamanmesirkuno(EgyptianPeriod ),dewaThothmengarang 36-42 buku, diantaranya enam



buku



mengenai



masalah kedokteran (tubuh manusia,penyakit,obat-obatan penyakitmata dankebidanan). Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup dizaman Piramid 3.0 0-2.50



SM. Ia



adalah pegawainegeritingi,KepalaArsitekN egrisertapenasehatMedis Fira’un,kemudian iadihormatisebagaimedicaldemig od seperti Aesculapius :Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kunoyangberisi43kasuspembedahan). Pada 460 SM dikenalHip ocrates yang



hinga kinidisebut sebagai Ilmu Kedokteran.



Bapak



Ia yang



mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hasilpemeriksa n pasiennya(rekam medis)diajarkanpadaPutra Hipocrates Thesalius,Racon,dan Dex ip us yang hinga kini masih dapatdibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam



pengelola n



rekam



medisnya sangat menguntungkanparadoktersekarang.



Rumah



Sakit



merupakan



institusikesehatan



yang



untukdapatmemberikan



dituntut pelayanan



yangbermutu,bukan daripelayanan



hanya medistetapijuga



dariinformasikesehatan,yang berguna dasar



sebagai



dalam



peningkatan



alat



dapat



informasi



upaya perencana n mutu



kesehatan



dan



pelayanan di



rumahsakituntukperencana nmasadepan. RumahSakitSTBartholomeusdiLondon merintishal-halyang harusdikerjakan olehsuatu medicalrecordmanagement. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawatdirumah sakitnya. Pada tahun 16 7 rumahsakitinimempeloporipendirian perpustaka nkedokteran.



Pada abad



XX rekam medis baru menjadipusatperhatian secara khususpadabeberapa rumah sakit,perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara



barat. Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masaprakemerdeka n,hanyasaja penatalaksana nnya masih belum maksimal dan sistem yang digunakanbelum benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,termasuk berkas rekam medis.



Kemudian pada tahun 1972



dengan SuratKeputusan Menteri Kesehatan RINo.034/Birhup/1972,ada kejelasan bagirumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelengarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselengaranya rencana induk (masterplan)yang baik,maka setiaprumahsakit: a.



Mempunyaidanmerawatstatistikyangu ptodate.



b. Membuat



medicalrecord



berdasarkan



yang



ketentuan



ketentuanyangtelahditetapkan. Maksud



dan



peraturan



tujuan



dariperaturan-



tersebutadalah



diinstitusipelayanan termasuk rumah sakit,



agar



kesehatan penyelengara



n rekam



medisdapatberjalan dengan



baik.



Pada



penyelengara



tahun n



rekam



1972-1989 medis



belum



berjalan sebagaimanayangdiharapkan. Maka



dengan



diberlakukannya



Permenkes



No.749a



menkes/per/XV/tahun rekam



medis



kemudian



/



1989



medical



dicabut dan



tentang



record yang



digantidengan



Permenkes



Nomor



269/MENKES/PER/II/20



8



tentang



Rekam



Medis,



merupakanlandasanhukum



semua



tenagamedisdanparamedis dirumahsakityangterlibatdalam penyelengara nrekam medis. Dalam



Pasal2



Permenkes No.749a



tahun 1989 dijelaskan bahwa tehnis



yang



belum



hal-hal



diatur



dan



petunjuk



pelaksana



nperaturaniniakanditetapkanolehDi rekturJenderal sesuaidenganbidangtugasmasingmasing.SejalandenganPasal 2



tersebut maka Direktorat Jenderal



Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksana n Penyelengara n



Rekam



Medis/MedicalRecord diRumah Sakitdengan SuratKeputusan DirekturJenderalPelayanan Medik No.78 Tahun 19 1 tentang Petunjuk TeknisPenyelengara n Rekam MedisdiRumah Sakit.



Dengan



adanya perkembangan kebutuhan



dengan mengantisipasi



perkembangan maupun



akan



pelayanan



IPTEK dilakukan



penyempurna n petunjuk tentang pengelola n rekam medisrumahsakit.



B. RuangLingkup RuanglingkupInstalasiRekam MedisRSUD EmbungFatimah meliputimanagemenrekam medisdanadmision& registrasi. 1.



FalsafahRekam Medis Rekam medismerupakanbuktitertulistent angproses



pelayanan



diberikan



oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya



kepada



merupakan lebih



pasien, hal ini



cerminan



darisatu



kesehatan



kerjasama



orang



untuk



tenaga



menyembuhkan



pasien. Bukti tertulis pelayanan yang



dilakukan



pemeriksa n



setelah



tindakan, pengobatan



sehingadapatdipertangungjawabk an. Proses pelayanan diawalidengan identifikasipasien baik jatidiri,maupun perjalanan penyakit,pemeriksa n, pengobatandantindakanmedislainn yayangakandijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjutdalam upaya pelayanan



maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadifalsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,



Akurat, Informatif dan



dapat dipertangungjawabkan (ALFRED AIR). 2.



PengertianRekam Medis Membahaspengertian rekam medisdijelaskan dalam Pasal angka



1



1



Permenkes



Nomor 269/MENKES/PER/II/20 8 tentang Rekam Medis yakni



Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang



identitas



pasien,



pemeriksa n,



pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada Pasien.Kalau diartikan secara dangkal,



rekam



medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentangkeada n pasien,namun kalau dikajilebih dalam rekam medismempunyaimaknayanglebih luasdari padahanyasekedarcatatan biasa,karenadidalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjutdalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorangpasienyangdatangkerumahs akitdalam halinike datangkerumahsakit.



Rekam medismempunyaipengertianyangsan gatluas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyaipengertian sebagaisatu sistem penyelengara n rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan



daripada



penyelengara n rekam medis. Penyelengara n rekam medisadalahmerupakanproseskegia tanyangdimulaipada sa tditerimanyapasiendirumahsakit, diteruskankegiatan pencatatan data



medik



pasien



pasien selama



itu mendapatkan



pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputipenyelengara n penyimpanan serta pengeluaran



berkas



dari tempat



penyimpanan



untuk



melayani perminta n/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya. 3.



TujuanRekam Medis Tujuan rekam



medis



adalah untuk menunjang tercapainya



tertib



administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan



di RSUD



Embung Fatimah. Tanpa didukungsuatu sistem pengelola n rekam medisyangbaik dan benar,mustahiltertib administrasidi RSUD Embung Fatimah akan berhasilsebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam



upaya



pelayanankesehatandirumahsakit.



4.



Keguna nRekam Medis Keguna n rekam medis dapatdilihatdaribeberapa aspek,antaralain: - AspekAdministrasi Suatuberkasrekam medismempunyainilaiadministra si,



karena menyangkut



isinya tindakan



berdasarkan wewenangdan tangungjawabsebagaitenagamedi sdan paramedisdalam mencapaitujuanpelayanankeseha tan. - AspekMedis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,



karena



catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar



untuk merencanakan pengobatan/perawatan yangharus diberikankepadaseorangpasien. - AspekHukum Suatu



berkas



rekam



medis



mempunyai nilai hukum, isinya adanya atas rangka



karena



menyangkut



masalah



jaminan kepastian hukum dasar



keadilan,



usahamenegak



sertapenyedia



dalam anhukum



nbahantanda



buktiuntukmenegak ankeadilan. - AspekKeuangan Suatu



berkas



rekam



medis



mempunyainilaikeuangan isinya



dapat dijadikan



karena sebagai



bahan



untuk



menetapkanbiayapembayaranpela yanandirumahsakit. adanya



Tanpa



bukticatatan



tindakan/pelayanan,maka pembayaran sakit



pelayanan tidak



di rumah dapat



dipertangungjawabkan. - AspekPenelitian Suatu



berkas



rekam



medik



mempunyainilaipenelitian,



karena



isinya



mengandung



data/informasiyang



dapat



dipergunakan



aspek



sebagai



penelitian



dan



pengembanganilmupengetahuandi bidangkesehatan. - AspekPendidikan Suatu



berkasrekam



medismempunyainilaipendidikan ,



karena



isinya



menyangkut



data/informasi



tentang



perkembangan kronologisdarikegiatan pelayanan



medik



yangdiberikan



kepadapasien. Informasitersebutdapat digunakan sebagaibahan/referensidibidan g profesisi pemakai.



- AspekDokumentasi. Suatuberkasrekam medismempunyainilaidokumentas i,



karena isinya menjadi sumber



ingatan



yang



didokumentasikan



harus



dan



sebagai



dipakai bahan



pertangungjawabandanlaporanru mahsakit. Dengan melihatdaribeberapaaspektersebu tdiatas,



rekam



medismempunyaikeguna nyangsangatluas,karena hanya



menyangkut antara



tidak pasien



dengan pemberi pelayanansaja.



Keguna nrekam medissecaraumum adalah: a.



Sebagaialatkomunikasiantara dokter



dengan



tenaga



ahlilainnyayangikutambilbagia ndidalam



memberikan



pelayanan,pengobatan,perawata nkepadapasien. b.



Sebagai merencanakan



dasar



untuk pengobatan/



perawatanyangharusdiberikanke



padaseorangpasien. c.



Sebagaibuktitertulis segala



tindakan



perkembangan



atas



pelayanan,



penyakit,



pengobatan



dan



selama



pasienberkunjung/dirawatdiRS. d.



Sebagaibahan yang berguna untuk analisa,penelitian, danevaluasiterhadapkualitaspe layananyangdiberikan kepadapasien.



e.



Melindungikepentinganhukum bagipasien,rumahsakit maupundokterdantenagakesehata nlainnya.



f.



Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untukkeperluanpenelitiandanpe ndidikan.



g.



Sebagaidasardidalam perhitungan biaya pembayaran pelayananmedikpasien.



h.



Menjadisumberingatan yang harus didokumentasikan sertasebagaibahanpertangungj awabandanlaporan.



C. BatasanOperasional 1.



ManagemenRekam Medis Merupakan kegiatan penyelengara n



Rekam



Medis



di



RSUD



EmbungFatimah yangterdiridaricoding,indeksin g, asembling,filing,analitingdanre porting. 2.



Rekam Medis Merupakan keterangan baik yangtertulismaupun terekam tentangidentitas,anamnesis,pen entuanfisiklaboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikankepadapasien,danpengo batanbaikyangdirawat



inap,rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawatdarurat. 3.



Admission Merupakan tempatpenerima n/pendaftaran pasien rawat inap.



4.



Registrasi Merupakan tempatpenerima n/pendaftaran pasien rawat jalandanpendaftaranpasienGawat Darurat.



5.



Tracer Merupakan pembatas rekam medis atau pengantidari rekam medisyangsedangdipinjam.



6.



ICD X Merupakan



kepanjangan



dariInternationalClasification of



Disease



Ten



digunakan



Revision.ICD



untuk



diagnosa



X



mengkode



penyakitpasien



rawatjalan,IGD,maupun



rawat



inap. 7.



Kartuberobat Merupakan kartu yangdiberikan kepadapasien dimanaisi kartu tersebutadalah nomorrekam medis,nama,tangal lahir,dan alamatpasien.Kartu tersebutdigunakan untuk mempermudahpencariankembalirek am medispasienyang akanberobat.



D. LandasanHukum InstalasiRekam Embung



Fatimah



MedisdiRSUD adalah



merupakanunityangmenyelengarakan kegiatanRekam



Medis



sesuaidenganketentuandalam : 1.



Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 1963Nomor79);



2.



PeraturanPemerintahNomor10Tahu n196 tentangwajib SimpanRahasiaKedokteran;



3.



Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 19 6 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 19 6 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesiaNomor3637);



4.



Peraturan MenteriKesehatan Nomor 269/MENKES/PER /II/20 8 tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum yang harusdipedomanibagisemua tenaga medis danparamedissertatenagakesehat anlainnyayangterlibat didalam penyelengara nrekam medis.



5.



SK Dir Jen Yan Medik tahun 19 1, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksana n Penyelengara n Rekam Medis di Rumah Sakit. Instalasi Rekam



Medis RSUD



Embung Fatimah memilikiKebijakan dalam Penyelengara n Rekam Medisdi RumahSakit,yangmeliputi: 1.



Setiap pasien RSUD Embung Fatimah memiliki satu nomorrekam medis.



2.



Penyimpanan rekam medispasien rawatjalan dan rawat inapdisimpandalam satutempat.



3.



Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan RingkasanPerawatanPasien(Res ume).



4.



Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuatsensusharian.



5.



Seluruh pelayanan dokumen rekam medisdilaksanakan olehpetugasrekam medis.



6.



Setiap pasien yang masuk ke RSUD Embung Fatimah dientrymelaluiRegistrasidanA dmision.



7.



Perminta n rekam medis hanya bisa diberikan untuk



kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lainharussesuaiaturan danpeminjamanmengunakan bukupeminjaman. 8.



Kepala Ruangan Rawat Inap bertangung jawab atas kembalinyaberkasrekam medispasien rawatinap yang keluarperawatan dalam waktu tidak lebih dari2 x 24 jam.



9.



Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayananyangdiberikanpadalem barrekam medisyang sudahditentukan,dilengkapiden gantandatangan/paraf daninisialnama.



10. Penangung jawab Berkas Medis bertangung jawab pengembalian pendistribusian berkas medis.



Rekam atas dan rekam



1 .Berkasrekam medisyangtelahdikembalikankeI nstalasi Rekam Medisyangbelum lengkap,wajibdilengkapioleh profesitenagakesehatanyangber sangkutan. 12. InstalasiRekam Medisbertangung jawab ataslaporan berkala yang telah ditetapkan,baik untuk kepentingan eksternalmaupuninternal. 13. Seluruh hasilpemeriksa n pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. 14. Instalasi Rekam Medis bertangung jawab atas tersedianya informasikegiatan pelayanan dan indikator rumahsakityangtelahditetapkan . 15. Seluruh pelayanan rekam mediswajibberorientasipada kepuasanpelangan. 16. InstalasiRekam MedisRSUD EmbungFatimahmenerima kegiatanmagangmahasiswaterkai t. 17. Bagipasien yangmemerlukan datarekam medis,dapat diberikanresumeatauringkasanp erawatanpasien,hasil



pemeriksa ndanriwayatpelayananyangtelah diberikan. AspekPersyaratanHukum



1.



Rekam medisharusmemenuhiobyekpersyara tanyaitu:



1.Rekam



medistidakditulisdenganpensil. 2.



Tidakadapenghapusan.



3.



Coretan,ralatan sesuaidengan prosedur,tangaldan tandatangan.



4.



Tulisanjelas,terbaca.



5.Adatandatangandannamape tugas. 6.Adatangaldanwaktupemeri ksa ntindakan. 7.Adalembarpersetujuantindakan.



Selanjutnya,sebagaimana dinyatakan



dalam



Pasal6



Permenkes



Nomor



269/MENKES/PER/II/20 8 Rekam



Medis



Dokter,



tentang



menjelaskan



dokter



gigi



bahwa



dan/atau



tenagakesehatan



tertentu



bertangungjawab



atas



catatandan/ataudokumenyangdibua tpadarekam medis. 2.



PemilikanRekam Medis Penentuanpemilikan



Rekam



Medisseringdiperdebatkan dilingkungan dokter



rumah



sakit.Para



sering



berkasrekam



membawa



mediskarena merasa



berwenangpenuh



atas



pasiennya,



sementara itu petugas rekam medis berkeras rekam



mempertahankan medis



kerjanya. Dilain sering



berkas



di lingkungan pihak



memaksa



pasien untuk



membacaberkasyangmemuatriwayat sakitnya.



Akibatnya



timbulpertanya ntentangpemilikansahrekam



medis. Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medispasienolehrumahsakit. Rumahsakitsebagai pemilik segala catatan yangada dirumah sakit,termasuk rekam medis. Halinimengingatkarena catatancatatan yang terdapat dalam berkas rekam



medis



merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanankesehatankepadapasien. Jadibuktidokumentasi tersebutadalah sebagaitanda buktirumah sakitterhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien.Isirekam medis menunjuk an pula baik buruknya upaya penyembuhan yangdilakukan instansipelayanan kesehatan tersebut. Beberapahalyangperlu mendapatperhatian bagi



para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanankesehatankepadapasien : 1.



2.



3.



Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam mediskeluardariinstansipelaya nan kesehatan,kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala InstalasiRekam Medis,yang peraturannya digariskan olehDirekturRSUD EmbungFatimah. Petugas Rekam Medis antara lain bertangung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyedia n berkas yangsewaktuwaktudapatdibutuhkanolehpasie n. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoranisiberkasrekam medis. Itulah sebabnya maka Petugas



Rekam Medis harus menghayati berbagai



peraturan



mengenai



prosedur



penyelesaian pengisian berkas bagipara aparatpelayanan kesehatan maupun tata cara



pengolahan berkas secara terperinci,yang kesemuanya dilakukan demimenjaga agar berkasrekam medisdapatmemberikanperlindunga nhukum bagirumah sakit,petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam kaitaninibolehataupuntidaknyapa sienmengerti



akan



rekam



isidaripada



medis



adalah



sangattergantung kesangupan mendengar



pada



pasien



untuk



informasi



mengenai



penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Halinitidakberartibahwapasien diperkenankan berkasnya



untuk



pulang. Resume



membawa pasien



yang dikeluarkanolehdokterrumahsaki tsertaditeruskankepada



dokter



rujukan



memadai.Apabila



sudah



diangap



dokter



rujukan



menghendakiinformasimengenaipen yakitpasien yanglebihterperincimakapihakrum ahsakitdiperkenankan



untuk



memfotocopy melegalisirhalaman-halaman



dan yang



difotocopytersebutsertamenerusk ankepadadokterrujukan tersebut.HarusdiingatbahwaRumah Sakitwajibmemegang berkasasli,kecualiuntukresepoba tpasien. Dengan adanyaminatpihak ketigasepertibadan-badan asuransi,polisi,pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medistelah menjadimilikumum.Namun pengertian umum disinibukanlahdalam artibebasdibacamasyarakat,karen a walaupun bagaimanarekam medishanyadapatdikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan



berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapatdipertangungjawabkan.Bilam ana peraturan secara khususbelum adamakaperihalpenyiaran atau penerusan informasikepada pasien,dokter,orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihatberkas rekam medis. Dalam haliniRumah Sakit bertangung jawab secara moral dan hukum



sehinga



karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam pasien.



rekam



medis



Pengamanan harus dimulaisejak pasien masuk, selama pasiendirawatdansesudahpasienpulang . 3.



Kerahasia nRekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat darirekam medis sifatnya rahasia. Informasidi dalam rekam



medis bersifat



rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokteryangwajibdilindungidaripe mbocoransesuaidengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasiyang bersumber darirekam medisada duakategori: 1.



Informasiyangmengandungnilaikerah asia n.



2.



Informasiyangtidakmengandungnilai kerahasia n.



Informasiyangmengandungnilaikerahas ia n: Yaitu laporan atau catatan yangterdapatdalam berkas rekam



medis sebagai hasil pemeriksa n, pengobatan, observasiatauwawancaradenganpas ien.Informasiinitidak boleh disebarluaskan



kepada



pihak-pihak yang tidak berwenang,karenamenyangkutindiv idu langsungsipasien. Walaupunbegituperludiketahuipul abahwapemberitahuan keada n sakitsipasien kepadapasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakitselain dokteryang merawatsama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepadapasien/keluargamenjaditan gungjawabdokterdan pasien,pihaklaintidakmemilikiha ksamasekali. Informasiyangtidakmengandungnilaike rahasia n:



Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,alamat,dan lainlain)serta infomasilain yang tidak mengandung nilaimedis. Informasijenis ini terdapatdalam lembaran palingdepan berkasrekam medis rawatjalanmaupunrawatnginap(Rin gkasanRiwayatKlinik ataupun Ringkasan Masukdan Keluar). Namun sekalilagi perlu karena



diingat bahwa



diagnosa



akhir



pasien mengandungnilaimedismakalembara ntersebuttetaptidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.



Walaupun begitu



petugastenagabantuan,perawat,pe tugas perekam medismaupunpetugasRumahSakitlai nnyaharus berhatihatibahwaadakalanyaidentitaspas ienpundiangap perlu disembunyikan daripemberita n, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di



masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tangungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan sipasien dan demitertibnya keamanan Rumah Sakit pihak



yang



dari pihak-



mungkin bermaksud



mengangu.Olehkaenaitudimanapunp etugasituberdinas tetapharusmemilikikewaspada nyangtingiagarterhindar darikemungkinantuntutankepengad ilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah



kerahasia



n



suatu



sumber informasi yang menyangkut rekam



medis pasien dapat dilihat



pada Peraturan Pemerintah Nomor10 Tahun



196



Rahasia adanya



tentangWajib



Simpan



Kedokteran.



Dengan



Peraturan



Pemerintahitu



makasiapapunyangbekerjadirumahs akit,



khususnya bagimereka yang berhubungan dengan data rekam mediswajibmematuhiketentuanters ebut. Pasal1: Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahuioleh orang-orang tersebut dalam Pasal3 pada waktu atau selama melakukan pekerja nnya dalam lapangankedokteran. Pasal3: Yangdiwajibkan menyimpan rahasia yangdimaksud dalam Pasal1ialah: a.



Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang TenagaKesehatan(LembaranNegar aTh.1963No.78)



b.



Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksa n, pengobatan dan



/



atau



perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. 4.



PersetujuanTindakanMedis(InformedC onsent)



Sesuaidengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/ 1989tentangPersetujuanTindakanM edis. PersetujuanTindakanMedik/InformedCo nsentadalah: Persetujuanyangdiberikanoleh pasienataukeluarganya atasdasarpenjelasan mengenaitindakan dilakukan



medisyangakan terhadappasien



tersebut.Tindakan suatu



tindakan



terhadap



medikadalah



yang



pasien



dilakukan berupa



diagnostikatauterapeutik.Semua tindakanmedisyangakan



dilakukan



terhadap



pasien



mendapat



harus



persetujuan.



Persetujuandapatdiberikansecara tertulismaupunlisan. Setiap



pasien



yangmendapatpelayanan sakit



mempunyai



memperoleh



dirumah



hak



untuk



atau



menolak



pengobatan.Bilapasiendalam perwalianmakawalilahyang mengatasnamakankeputusanhakters ebutpadapasien. Di RSUD Embung Fatimah hal mengenai keputusan pasien (atau wali)dapatdikemukakan dengan 2 cara,yang lazim dikenaldenganpersetujuanmeliput i:



a.Persetujuan



langsung,



berarti pasien/wali segera menyetujuiusulan yang



pengobatan



ditawarkan



pihak



rumahsakit. Persetujuandapatdalam bentuklisanatau tulisan. b.Persetujuansecarataklangsung. Tindakan



pengobatan



dilakukan



dalam



keada



n



darurat



ketidakmampuan



atau



mengingat



ancaman terhadap nyawapasien. Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatujenispersetujuankhususdala m halmanapasien/wali wajib mencantumkan pernyata n bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis,resiko dan akibat yang akan terjadibilamana suatu tindakan diambil.Persetujuan ini dikenaldengan istilah informed consent,hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedurpembedahantertentu.Pemb erianpersetujuanatau



penolakan terhadap perlakuan yang akan diambiltersebut menjadibuktiyangsahbagirumahsakit,p asiendandokter. Demi menjaga kemungkinankemungkinan yang akan timbultimbulmakapihakRumahSakitmelak ukanduakali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakankhusus)yaitu: a.



Disa tpasienakandirawat:Penandatan ganandilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien tempat



di



pendaftaran.



Penandatanganan



persetujuan



disini adalah pemberi persetujuan pelaksana n



untuk dalam



prosedur



diagnostik,pelayananrutinruma hsakitdanpengobatan medisumum. b.



Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan



medisdiluarprosedurdi atasmisalnyapembedahan. InisesuaiPERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 Pasal



3



bahwa



setiap



pada



tindakan



medik



yang



mengandungresikotingiharusdeng an



persetujuantertulis



ditandatangani oleh



yang



yang berhak



memberikan persetujuan. DanpadaPasal4disebutkaninfor masitentangtindakan medikharusdiberikankepadapasie n,baikdimintamaupun tidakdiminta. Dokteryang harusmenjelaskan akan



menanganipasien hal-



dilakukannya



jelas.Dalam



halyang secara halini,



dokterjangansekalikalimemberigaransikesembuhanpad a



pasien,tetapididiskusikan dijelaskan



dan



keuntungan



diharapkan



yang



sehingapasien



dapatberpikirdan



menetapkan



keputusannya.Dokter dapatmeminta



persetujuan



kepada



suami/isteripasien,apabila pasien



karena



mempengaruhi



fungsiseksualatau reproduksipasien



atau



tindakan



yang dapat mengakibatkan kematian janin



dalam



Keputusan



ini



upaya



kandungan. diambil



hubungan



sebagai



kemanusia



ndantidakmutlakuntukmengobatipa sien. Dalam



masalah persetujuan ini



rumah



sakit



sering



menghadapipermasalahan sepertiuntuk



kasusotopsidan



adopsi. Padadasarnyaotorisasiuntukotops i,adopsiadalah sama sepertiuntuk operasi/pembedahan. halini betul



rumah



sakit harus



terjamin



melaluibukti-



Dalam betul-



keselamatannya



buktitandatangandariorang-orang yang berhak. Berkas daripasien yang akan diotopsiharus memiliki lembaranperintahotopsi. Perintah pelaksana n otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a.



Otopsiatasperminta nkeluargapasien,dimana didalamnyaterdapattandatangan keluargapasien



b.



Otopsi



atas



perminta n



polisi



untuk pembuktian Adanyaperminta n akan jenasah pasien,bagian tubuh tertentu,kremasiataupun pernyata diambil



n



bahwajenasah



keluarga



sebagainya dikuatkan



dan



harus oleh



tidak lain



senantiasa



tanda



tangan



dariberbagaipihak termasuk



didalamnyasaksiI,I sesuaidengan proseduryangberlaku.



Dalam



kaitaniniselaininstansikamarjen asahmakadalam berkasrekam medispun jugaharusmemilikidasarpenguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tanganiolehpihakpihakyangbersan gkutantersebut.Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertangung untuk



jawab



segera



menandatanganiformulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakitharusmelibatkan unsursaksisebagaipenguat disamping adanya pernyata n resmi secara tertulis dari pihakyangmenerima. Dalam halmanaseoranganaktidak diambiloleh keluarganya maka pihak rumah sakitdapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan diangap sah oleh negara.



Segala korespondensiyang terjadidalam haladopsiharus amat dijagakerahasia nnya. Pihak InstalasiRekam Medisharus dapatmenjamin bahwaberkasnyatelah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsidari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medisdapatmengambilkebijaksana ntersebutdanmemberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.



Selanjutnya



suratadopsitersebutdisimpan dalam tempat khususyangterkuncidanaman.



5.



Pemberian



Informasi



Kepada Orang/Badan Yang MendapatKuasa Berbicaratentangpemberian informasi,kadang-kadang membingungkan bagiseorangpetugasrekam medis,karena harusmempertimbangkan setiapsituasibagipengungkapan suatu informasidarirekam Perminta



n



medis.



terhadap



informasiinibanyak daripihak



ketiga



membayar asuransi,



datang yang



biaya,



akan



seperti



perusaha



n



:



yang



pegawainya mendapatkan perawatan dirumah



sakit,dan



lain-lain.



Disampingitupasiendankeluargan ya,dokterdan stafmedis,dokterdan rumahsakitlainyangturutmerawat seorang



pasien,lembaga



pemerintahan



dan



lain



sering



meminta



informasi



tersebut.



Meskipun



kerahasia



n



juga



badan-badan



menjadifaktor



terpenting



dalam



pengelola



rekam



n



medis,akan



tetapiharusdiingatbahwahalterse but



bukanlah



satunya



faktor



yang



kebijaksana



n



menjadi dalam



informasi.



satudasar



pemberian Halyangsama



pentingnya



adalah



dapat



selalu



menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwahaltersebuttidak merangsangpihak informasiuntuk tuntutan



lebih



peminta mengajukan jauh



kepada



rumahsakit. Seorang pasien dapatmemberikan persetujuan untuk memeriksaisirekam medisnyadenganmemberisuratkuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjuk an tanda pengenal(identitas)yang syah kepada



pimpinanrumahsakit,sebelum merekadiijinkanmenelitiisi rekam medis yang diminta. Badanbadan pemerintah seringkalimemintainformasirahas iatentangseorangpasien.



Apabila



tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasitentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan daripasien yang bersangkutan sebagaimana yangberlaku bagibadan-badan swasta. Jadipatokan yang perludanharussenantiasadiingato lehpetugasrekam medis adalah :“Suratpersetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatanganioleh seorang pasien atau pihak yang bertangungjawab, selalu diperlukan, untuk



setiap



pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keada n belum adanya peraturan perundangan



yang



mengaturhaktersebut.”Padasa tinimakinbanyakusaha- usaha yang bergerak dibidang asuransi,diantaranya ada asuransisakit,kecelaka n,pengobatanasuransitenagakerja dan lain-lain.Untuk dapatmembayarklaim asuransidari pemegang polisnya perusaha n asuransi terlebih dahulu memperoleh informasitertentu yang terdapatdalam rekam medis seorang pasien



selama



mendapat



pertolongan perawatan di rumah sakit.



Informasi ini hanya



dapat diberikan apabilaadasuratkuasa/persetujua ntertulisyang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakatuntuk mengunakan jasa asuransi sehinga makin banyak jumlah pemegang polis,rumah sakitharusmampu mengadakan satu formulir



standardyangmemberikanperlindun ganmaksimum



kepada



mempercepatwaktu oleh



petugas



pasien



dan



pengisiannya



rumah



sakit.Untuk



melengkapipersyaratan



bahwa



surat



harus



kuasa/persetujuan



ditandatangani



oleh



yang



bersangkutan,



Rumah



Sakit



menyediakan



formulir



surat



kuasa,dengan tandatangan



demikian dapatdiperoleh



pada



sa tpasientersebutmasukdirawat. Pimpinan rumah sakitdengan InstalasiRekam Medis danKomiteRekam Medis,menetapkansuatuperaturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.Peraturan-peraturan tersebutdisebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakitmaupun perorangan atau organisasiorganisasiyangseringberhubunga n dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitandenganrekam medis.



Ketentuan-ketentuan secara



umum



pedoman



dapat



kecuali



ketentuan-ketentuan ditetapkan



oleh



berikut dijadikan



jika



ada



khusus yang peraturan



perundangan yang berlaku. Ketentuanketentuanyangdimaksudialah: 1.



Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.



2.



Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya mengunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,kecualijikarumah sakitsendiriakan mengunakan rekam medistersebut bilaperluuntukmelindungidirin yaataumewakilinya.



3.



Para asisten dan dokteryang bertangungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerja nnya.Andaikataadakeraguraguandipihakstaf rekam medis,makapersetujuanmasukke tempatrekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medistidakboleh dibuat tanpa persetujuan khususdarikepala InstalasiRekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakitjikaadakeraguraguan.Tidak seorangpun boleh memberikan informasilisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (pengecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyaikepentinganyangsyah ).



4.



Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusaha n asuransi atau badan lain untuk memperolehrekam medis.



5.



Badanbadansosialbolehmengetahuisi datasosialdari rekam medis apabila mempunyaialasanalasan yang syah untuk memperoleh informasi,namun



untuk data medisnyatetapdiperlukansurat persetujuandaripasien yangbersangkutan. 6.



Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yangbertugasmerawatnya.



7.



Permohonan secara lisan, perminta n informasi sebaiknya ditolak, karena cara perminta n harus tertulis.



8.



Informasirekam medishanyadikeluarkandengans urat kuasa yang ditandatangani dan diberi tangal oleh pasien(walinyajikapasienterse butsecaramentaltidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuanlaindalam peraturan.Suratkuasahendakla h jugaditandatanganidan diberitangaloleh orangyang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkasrekam medistersebut.



9.



Informasididalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungikepentinganrumahsa kitdalam hal-halyang bersangkutandengan pertangungjawaban.



10.



Informasiboleh diberikan kepada rumah sakit,tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan perminta n dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatanmereka.



1 .Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memilikisuratkuasadaripasien tersebut.Tidak boleh seorang berangapan bahwa karena pemohon seorang dokteria seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasidaripemohon yang bukan dokter. Rumah sakitdalam haliniakan berusaha memberikan segala pelayanan yangpantaskepadadokterluar,t etapiselalu berusahalebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumahsakit. 12.



Ketentuan initidak saja berlaku bagiInstalasiRekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menanganirekam



medisdiBagian Perawatan,bangsalbangsaldanlain-lain. 13.



Rekam medisyangaslitidakbolehdibaw akeluarrumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan suratkuasakhusustertulisdari pimpinanrumahsakit.



14.



Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain darirumah sakit,kecualijika diperlukan untuk transaksidalam kegiatanrumahsakit.Apabilamun gkinrekam medisini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkanbagimerekayangmem erlukan.



15.



Denganpersetujuanpimpinan RumahSakit,pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Merekayangbukandaristafmedis rumahsakit,apabila ingin melakukan risetharus memperoleh persetujuan tertulisdaripimpinanrumahsaki t.



16.



Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiarhendaklah dilakukan supaya pengadilanmenerimasalinanfoto copyrekam medisyang dimaksud.Apabilahakim mintayangasli,tandaterima harus diminta dan disimpan difolder sampairekam medisyangaslitersebutkembali .



17.



Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujuiuntuk membayarongkosrumah sakit bagiseorang pegawainya,tidak dapatdijadikan alasan bagirumah sakituntuk memberikan informasimedis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/ persetujuan tertulis daripasien atau walinya yangsah. Pengesahan untuk memberikan



informasi hendaklah berisiindikasimengenaiperiodeperiodeperawatantertentu. Suratkuasa/persetujuanitu hanyaberlaku untukinformasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tangalyang ditulisdidalamnya. 6.



Rekam MedisDiPengadilan



Penyuguhan



informasiyang



diambildarirekam



medis



sebagaibuktidalam



suatu



sidangpengadilan,atau



didepan



satu



badan



resmilainnya,senantiasa merupakan



proses



yangwajar.Sesunguhnyabahwarekam medisdisimpandan



dijagabaik-



baikbukan



semata-



matauntukkeperluan



medis



danadministratif,tetapijugakare naisinyasangatdiperlukan individu secara



dan



oleh



organisasiyang



hukum



berhak



mengetahuinya.Rekam medisiniadalah



catatan



kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya



tentang



pertolongan, perawatan,pengobatanseorangpasi enselamamendapatkan dirumah



pelayanan sakit.Rekam



medisinidibuatsebagai



suatu prosedurrutin penyelengara kegiatan



rumah



sakit.



Penyimpanandanpemelihara nmerupakansatubagiandari keseluruhankegiatanrumahsakit. Sebagaisatu dalilyang umum dapatdikatakan setiap informasididalam rekam medisdapatdipakaisebagaibukti, karenarekam medisadalah dokumen resmidalam kegiatan rumahsakit.Jikapengadilandapatd iyakinkanbahwarekam medis itu tidak dapatdisangkalkebenarannya dan dapat dipercayai,maka keseluruhan atau sebagian dariinformasi dapatdijadikan buktiyangmemenuhipersyaratan.Ap abila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam



medis di



dalam sidang,iamemintaperintah daripengadilan kepadarumah sakityangmenyimpan rekam medistersebut.Rumah sakit yang



menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabilaadakeraguraguantentangisiperintahtersebut dapatdiminta datangdan yang



seorangsanksiuntuk



membawa



diminta



rekam



atau



medis



memberikan



kesaksian di depansidang. Apabiladimintarekam medisnyasajapihakrumahsakit dapatmembuatfotocopydarirekam medisyangdimintadan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan.Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkinseluruhinformasidarireka m medisdipergunakan.



Hakim dan



pembela bertangungjawab untuk mengatasi setiap perbeda n ketentuan dalam



hal



perundangan



pembuktian. Tangung jawab seorang ahli rekam medis adalahberperansebagaisaksiyangobyek tif. Pihak rumah sakittidak memperkirakan setiap sa t,



rekam



medisyangmanayangakandimintaole hpengadilan.



Oleh karena



itu,setiap rekam medis kita angap dapat sewaktu-waktu



dilihat



/diperlukan



untuk



keperluan pemeriksa n oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,



terhadap



semuarekam medispasien yangtelah keluardari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.Setiap isian/tulisan didalam



rekam



medisyang dihapus, tanpa paraf, dan



setiap



isian



yang



tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakitharusditolakdan dikembalik an kepadapihak yangbersangkutanuntukdiperbaiki /dilengkapi.Kedudukan



kepalaInstalasiRekam Medismemberikantangungjawab/ kepercaya nkhususdirumahsakit,dengandemik ianharus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar- benar lengkap. Materiyang bukan bersifatmedis harus ditingal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan,kecualijikadiminta.



BABII STANDAR KETENAGAAN



A. KualifikasiSumberDayaManusia Dalam



upayamempersiapkan



tenagarekam



medisyang



handal,



perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, sumber



daya



mempertahankan manusia



yang



tepat



bagi organisasi. Atas dasar tersebutperlu adanya perencana n SDM,



yaitu proses



mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orangkedalam,didalam dan keluarorganisasi.Tujuannya adalah mendayagunakan sumbersumber tersebutsefektif mungkin sehingapadawaktu yangtepatdapatdisediakan sejumlahorangyangsesuaidenganpe rsyaratanjabatan. Perencana n bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai



sasarannyamelaluistrategipengem bangankontribusi. Adapun kualifikasisumber daya manusia diInstalasi Rekam MedisEmbungFatimahadalahsebagai berikut:



TabelKualifikasiSDM InstalasiRekam Medis RSUD EmbungFatimahKotBatam



NAMAJABATAN



KUALIFIKAS I FORMAL& INFORMAL



TENAGA YANG DIBUTUH KAN



Ka.InstalasiRe kam Medis



S2Hukum Kesehatan



1



Penangungjawa b AdmisionDanRe gistrasi



DIIRekam Medis



1



Penangungjawa b ManagemenReka m Medis



DIIRekam Medis



1



StafAdmision



DIIKebidanan



1



StafRegistrasi RawatJalan



DIIRekam Medis/DII Kebidanan



4



StafRegistr asiGawat Darurat



DIIRekam Medis/DII Kebidanan



4



StafAsemblingd anIndeks KodePenyakit



DIIRekam Medis



2



StafPenyimpana ndan DistribusiBerk asRM Rawat Jalan



DIKeperawatan /SLTA



7



StafPenyimpana ndan DistribusiBerk asRM Gawat Darurat



DIIKebidana n/DII MARS



4



StafStatistikd anPelaporan RumahSakit



DIIRekam Medis



1



Juml



26



ah



B.D



istribusiKetenaga n SDM instalasirekam medis RSUD Embung Fatimah berjumlah 25 orang dan sesuaidengan struktur organisasi



instalasi rekam



medis terbagi



menjadi 2 bagian yaitu ManagemenRekam Medis,danRegistrasidanAdmision. Instalasirekam medisRSUD EmbungFatimahdikepalai oleh seorang Kepala Instalasidengan pendidikan S2 Hukum Kesehatan.AdapunpendistribusianS DM instalasirekam medis adalahsebagaiberikut: 1.



ManagemenRekam Medis Managemenrekam medisterbagimenjadibeberapakeg iatan yaitu: a.



Asembling,IndeksKodePenyakit



b. Penyimpanan



dan



Pendistribusian rekam Medis c.



Statistikdanpelaporan TabelDistribusiSDM managemenrekam medis



NAMAJABAT AN



KUALIFIKA SI FORMAL& INFORMAL



Pj.Mange men Rekam



DIIRekam Medis



Wak tu Ker ja 1Shi ft



JM L SD M 1



Medis StafAsem bling danIndek sKode Penyakit StafPenyi mpanan danDistri busi BerkasRM Rawat Jalan StafPenyi mpanan danDistri busi BerkasRM Gawat Darurat



DIIRekam Medis



DIKeperawata n/SLTA



1Shi ft



1



1Shi ft



8



DIIMARS/DII 3Shi Kebidanan/S ft LTA



4



StafStati stikdan Pelaporan Rumah Sakit



DIIRekam Medis (PelatihanPe laporanRS)



1Sh ift



Jumlah



2.



1



15



RegistrasiDanAdmision TabelDistribusiSDM AdmisionDanRegistrasi



NAMAJABA TAN



KUALIFIKA SI FORMAL& INFORMAL



Pj.Admi sion DanRegi strasi



StafAdmi sion StafRegi strasi PasienR awat Jalan StafRegi strasi PasienG awat Darur at



Wak tu Ker ja



JM L SD M



DIIRekam Medis



1Shi ft



1



DIIKebidanan



1Shi ft



1



DIIRekam Medis/DII Kebidanan



1Shi ft



4



DIIRekam Medis/DII Kebidanan



3shi ft



4



Jumlah



10



BABIII STANDAR FASILITAS



A. DenahRuangInstalasiRekam Medis



B. StandarFasilitasInstalasiRekam Medis 1.



DaftarInventarisPeralatandiManagem enRekam Medis



N NamaAlat Juml Keteranga o ah n 1 Roll'opack 5set 1set30rak 2 Lemarikayu3p 1bua intu h 3 Lemarikaca 1bua h 3untukcomput 4 MejaKerja 5bua er,2 h mejakerja 5 Kursiputarbe 4bua roda h 6 Kursikerja 1bua h 7 Komputer



3set Lenovopentiu m4 8 PrinterLaser 1bua HP jet10 5 h 9 BukuICD.X 1set WHO 1 BukuICOPIM 1buk WHO 0 u 1Samsu 1 AC 3bua ng h 1York 1Panasonic 1 Telpon 1bua 1panasonic 2 h 1 Jam Dinding 1bua Seiko 3 h 1 4 1 5 1 6



Whiteboard



1bua Uk.60x90cm h Penghapusboa 1bua rd h Tangauntukam 2bua bilRM h



30 Kuning bua h 1 Dispenser 1bua 8 h ATK Juml Keterangan ah 1 Steples/Hect 2bua 1Besar,2Ke er h cil 2 Rautan 1bua h 3 Cuter 1bua Joy h ko 4 Gunting 1bua h 5 Pengarisplas 1bua tik h 26 6 Pulpen bua h 7 Pensil 10 1 7



Traserpetunj ukRM



8 SpidolPerman en 9 SpidolNonPer manen



2.



bua h 20 bua h 10 bua h



DaftarInventarisPeralatandiAdmisio nDanRegistrasi N NamaAlat o 1 Komputer 2 Komputer



Juml Keteranga ah n 1set Admision 1set RegistrasiGaw atDarurat 3 Komputer 5 RegistrasiRaw set atJalan 4 Kursiputarber 1bua Admision oda h 5 Kursiputarber 1bua RegistrasiGaw oda h atDarurat 6 Kursiputarber 5bua RegistrasiRaw oda h atJalan 7 Telpon 1bua Admision h 8 Telpon 1bua RegistrasiGaw h atDarurat



9



PrinterConti nousPaper ATK



2bua SEPpasienBPJS h



Juml Keterangan ah 1Besar,1Kecil 1 Steples/Hecte 2bua (Admision) r h 2 Steples/Hecte 1bua RegistrasiGaw rKecil h atDarurat 3 Steples/Hecte 5bua RegistrasiRaw rKecil h atJalan



4 Cuter 5 Cuter 6 Gunting 7 Gunting 8 Pengarisplas tik 9 Pengarisplas tik



1bua h 1bua h 1bua h 1bua h 1bua h 1bua h



Admision1 Registrasi2 Admision1 Registrasi2 Admision1 Registrasi2



BABIV TATALAKSANAPELA YANAN Tatacarapenerima npasienyangakanberobatkepoliklinik ataupunyangakandirawatadalahsebag iandarisistem



prosedur



RSUD Embug Fatimah. bahwa disinilah kali



yang



pelayanan



Dapat dikatakan



pelayanan



diterima



oleh



pertama seorang



pasien sa ttiba dirumah sakit,maka tidaklah berlebihan bila bahwa didalam



dikatakan



tata cara penerima n



inilah seorang pasien



mendapatkan



kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan



rumah



melayanipasien



sakit.Tata



dapatdinilai



bilamana dilaksanakan dengan



sikap



oleh



cara baik



petugas yang



ramah,sopan,tertibdanpenuhtangung jawab. Dilihatdarisegipelayanan dirumah sakit,pasien yang



datangdapatdibedakanmenjadi: 1.



Pasienyangdapatmenungu(pasienpolikli nik) -



Pasien berobatjalan yangdatangdengan perjanjian.



-



Pasien yangdatangtidak dalam keada n gawat.



2.



Pasienyangharussegeraditolong(p



asiengawatdarurat). Sedangkanmenurutjeniskedatanganny apasiendapatdibedakan menjadi:



1. Pasienbaru:adalahpasienyangbaru pertamakalidatangke RSuntukkeperluanberobat. 2. Pasien lama:adalah pasien yangpernah datangsebelumnya keRS untukkeperluanberobat. KedatanganpasienkeRSdapa tterjadikarena: a.Dikirim olehdokterpraktekdiluar RS b.Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanankesehatanlainnya. c.Datangataskemauansendiri.



A. PelayananPendaftaranRawatJ alan(Registrasi) a.Pasienbaru Setiap pasien baru diterima diregistrasidan akan diwawancaraiolehpetugasgunamen dapatkandataidentitas



yangakan



ditulisdiberkasrekam



medisdan



dientrypada



sistim



rumahsakitdalam komputer. Setiap



pasien



baru



akan



memperoleh



nomor



rekam



medisyangditulispadakartu berobatpasien



sebagaikartu



pengenal, yang harus dibawa pada setiap



kunjungan



diRSUD



berikutnya



EmbungFatimah,baik



sebagaipasien berobatjalanmaupunsebagaipasie nrawatinap. Pasien rekam



baru



medisnya



dengan akan



berkas dikirim



kepolikliniksesuaidenganyangdik ehendakipasien. Setelahmendapatpelayananyangcuk updaripoliklinik,ada beberapakemungkinandarisetiappa sien:  Pasienbolehlangsungpulang.



 Pasien oleh



diberi kartu



perjanjian



petugas poliklinik



datangkembalipada tangalyangtelah



untuk



haridan ditetapkan.



Kepadapasien yangdimintadatangkembali, haruslaporkembalikebagianRegr itrasi.  Pasiendirujuk/dikirim kerumahsakitlain.  Pasienharusdirawat. Untuk



pasien



dirawat, membuat



dokter surat



yang yang



pengantar



harus



merujuk berisi



alasan



pasien



harusdirawatinap,bisa



berupa



diagnosa,tindakan



medis,



ataupun



tindakan



lainnya. Jika



pasien



dirawat, rekam dikirim



penunjang yang harus



medisnya



akan



keruang perawatan.



b.Pasienlama Pasien Registrasi



lama dan



datang



ke akan



diwawancaraioleh



petugas,guna



mendapatkan



informasi



nomorrekam



medisdarikartu



berobatpasien,dan



tujuan



berobat. Setelah berobat



menunjuk an



kartu



pasien



dan



diketahuitujuanberobatnya,pasi endipersilahkanmenungu untukdiregitrasiterlebihdahulu ,sementararekam dimintakan



medisnya



oleh



registrasikebagian berkas



rekam



dipersilakan umum)



atau



petugas penyimpanan



medis. ke



Pasien



kasir(pasien



dipersilakan



poliklinik(pasien dengan



ke



asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasienakanmendapatpelayanandipo liklinikdimaksud. c.PasienGawatDarurat Berbedadengan prosedurpelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru



penyelesaian



administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulangsepertipasien datangtidak dengan perjanjian.DiRSUD EmbungFatimah pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan diregistrasi untuk pasien baru maupun pasien lama.Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiappasien: -



Pasienbisalangsungpulang.



-



Pasiendirujuk/dikirim kerumahsakitlain.



-



Pasienharusdirawat.



a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir IGD(pasien umum). b) Jika pasien sudah sadardan ada keluarganya,petugas IGD mempersilakan keluargapasien untukmendaftarkan pasiendibagianregistrasipasie ngawatdarurat. c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobatdiRSUD EmbungFatimah. d) Bagipasien yang pernah berobat/dirawatmaka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.



e) Bagipasien yangbelum pernah dirawatatau berobatdi RSUD Embung Fatimah maka diberikan nomor rekam medisbaru. B. PelayananPendaftaranRawatInap(Admiss ion) Penerima n pasien rawatinap dilakukan diAdmision.



Tata cara



penerima n pasien rawatinap harus wajarsesuai dengan keperluannya.Pembina n dan pelaksana n pekerja n penerima n pasien dengan baik menciptakan tangapan yang baik pasien-pasien



dari



yang baru



masuk,



menjamin kelancarandankelengkapancatatancatatansertamenghemat waktu dantenaga.Untuklancarnyaprosespe nerima n pasien 4halberikutiniperludiperhatikan, yaitu:  Petugasyangkompeten.  Carapenerima npasienyangtegasdanjelas(clearcut) .  Lokasiyangtepatdaribagianpenerima npasien. Untuk



memperlancartugas-tugas



bagian lain yang erat dengan



proses



hubungannya



penerima n



aturan



pasien, penerima



npasienperluditetapkan. Aturanyangbaikharusmemenuhihalhalberikut: 1. Bagian penerima n pasien bertangungjawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkena n dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Embung Fatimah. 2. Bagian penerima n pasien harus segera memberitahukan bagianbagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung,setelahditerimanyaseo rangpasienuntukdirawat. 3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerima n pasien, apabila seorang pasien diijinkan meningalkan rumahsakit.



4. Membuatcatatanyanglengkap,terb acadanseragam harus disimpanolehsemuabagianselamap asiendirawat. 5. Instruksiyang jelas harus diketahuioleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerima n dan pemulangan pasien. KetentuanUmum Penerima nPasienRawatInap: 1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitasyangmemadaitersedia dapat diterimadiRSUD EmbungFatimah. 2. Sedapatmungkin pasien diterimadiAdmision padawaktu yang telah ditetapkan,kecualiuntuk kasus gawatdarurat dapatditerimasetiapsa t. 3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat perminta n dirawat,pasientidakdapatditeri ma. 4. Sedapatmungkin tandatanganpersetujuan untuktindakan operasidan sebagainya (apabila dilakukan)dilaksanakan sebelum pasiendirawat. 5.



Pasiendapatditerima,apabila: a.Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyaiwewenang untuk merawatpasien dirumah sakit.



b.Dikirim olehdokterpoliklinik. c.Dikirim olehdokterInstalasiGawat Darurat. d.Pasiendaruratgawatperl udiprioritaskan. Prosedurpasienuntukdirawatinap: 1. Pasien yangsudah memenuhisyaratatau peraturan untuk dirawat, setiap sa t dapat menanyakan pada petugas Admisionapakahruanganyangdiper lukansudahtersedia. 2. Apabilaruangansudahte rsedia: a)Pasiensegeramendaft ardiAdmision. b) Pada sa t mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang: - Kapandapatmasuk



- Bagaimanacarapembayaransertatari f-tarifnya. - Peraturanselamapasiendirawat. c) Dibuatkan berkasrekam medisrawatinap yangminimal berisi: - Identitas pasien antara lain :Nama lengkap pasien, Jenis kelamin pasien, Tempat Tangal Lahir pasien, Alamatpasien dan keluarga yang bertangung jawab selamapasien dirawat,nomorrekam medispasien,dan namaruangandankelas. d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admision menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk memintaberkasrekam medissebelumnya. e) waktupasientibadiAdmision,pas iendan/ataukeluarga yangmewakilidiberitandapengen al. f) Setelah melakukan pendaftaran di Admision, pasien dan/atau keluarga yang mewakilikembalimenungu di PoliklinikatauIGD untukdihantarkeruanganrawat. Prosedur selama pasien diruang perawatan yang berkaitan denganrekam medisantaralain: (1)



Pada waktu pasien tiba diruang perawatan dan diterima



olehperawatpasiendiberitandape ngenal. (2)



Perawatmenambah formulirformuliryang diperlukan oleh doktermaupunperawatsendiri



(3)



Selamaperawatan,perawatmencata tsemuadataperawatan yangdiberikan darimulaisa tpasien tibadiruangsampai pasientersebutpulang,dipindahk anataumeningal.



C.Sistem IdentifikasiDanPenomoran 1.



Sistem Penama n Sistem



penama n pada dasarnya



untuk memberikan identitaskepada seorangpasien membedakan



serta



antara



untuk



pasien



satu dangan pasien yang



yang



lainnya,



sehinga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datangberobatkerumah sakit.DiRSUD EmbungFatimah mengunakansistem penama nlangsungyaitu yangditulis dalam data baseadalah nama pasien sendiriberdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai denganwawancaraterakhir. Prinsip utama yang harus dita ti oleh petugas pencatat adalah :nama pasien harus lengkap,minimal terdiridariduasuku kata. Dengandemikian,namapasien yangakantercantum dalam rekam medisakanmenjadisatu diantarakemungkinanini: - Namapasien sendiri,apabilanamanya sudah terdiridari duasukukataataulebih. - Nama pasien sendiri dilengkapi



dengan nama suami, apabilapasienseorangperempuanb ersuami. - Nama pasien sendiridilengkapidengan nama orang tua (biasanyanamaayah). - Bagipasienyangmempunyainamake luarga/marga,maka keluarga/marga



nama



atau



surename



didahulukan



dan



kemudiandiikutinamasendiri. Dalam rekam



sistem



medis,



penama n



pada



diharapkan:



- Namaditulisdenganhurufcetakdan mengikutieja nyang disempurnakan. - Sebagaipelengkap,bagipasien perempuan diakhirnama lengkapditambahNy.AtauNnsesua idenganstatusnya.



- Pencatumantitelselalu diletak an sesudah namalengkap pasien. - Perkata n Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisannamapasien.



2.



Sistem Penomoran Rekam medispadaRSdisimpanmenurutnomo r,yaitu mengunakan “ Unit Numbering System



“ sistem ini



memberikan satu unitrekam medis baik kepada pasien berobatjalanmaupunpasienuntukd irawat.inap.Padasa t seorangpenderitaberkunjungpert amakalikeRS Embung Fatimah apakah sebagaipenderita berobatjalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admiting number)yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehinga rekam medis penderita tersebuthanya tersimpan didalam satu berkas



dibawah satunomor. Kepada



petugas



yang



melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Embung Fatimah.Seorangpasienyangsudah pernahberkunjungke RSUD Embung Fatimah sebelumnya tidak akan diberikan nomorbaru,karena rekam medisnya yang sekarang akan diberinomoryangsama dengan nomoryangtelah dimiliki pada kunjungan yang



lalu.



Kadang-kadangterjadi kekeliruan dimana seorangpenderita diberikan laginomor yangbaru,padahalia telah mempunyainomor,kekeliruan



inidapatdiperbaikidengan membatalkan nomorbaru dan tetapmenyimpanrekam medisnyapadanomorlama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempatpenyimpanan.Perlu sekaliruang lowong pada rak penyimpanan sebesar25 % karena tempattersebutberguna untuk menyimpan rekam medisyangmakintebal. Satu problem yangbiasatimbuladalah bertambahnya satu rekam medis menjadiberjilid-jilid,karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSUD EmbungFatimah.Kadangkadangbegitu seringnyaseorang penderita dirawatsehinga rekam medisnya harusdibuat jilidyangbaru,karenaterlaluteba ljikahanyasatujilidsaja. Untukmengingatkan petugaspenyimpanan



tentanghalini, makapadasetiapjilidharusdibuatc atatannomorjiliddan jumlahjilidnya,misalnya:Jilid1d ari2;Jilid2dari2. Untukpengambilan rekam medisyangtidakaktifdari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm,karena mengunakan sistem unit,nomor-nomor rekam medis tidak menunjuk an tua atau mudanya satu rekam medis sehinga untuk memilih rekam medis yang tidakaktifharusdilihatsatupersa tu,tahunberapaseorang penderitaterakhirdirawatataube rkunjungkepoliklinik. Untuk Embung bank



sumber



RSUD



Fatimah membuat satu nomor”



angka,



langsung



dengan



“



terdiridarienam



mengunakan



penomoran digit)



nomor



sistem (straigth



menentukan



awal dimulai dari 0 0 01



nomor



sampai dengan



9 9 9 . Bank



dikeluarkan



oleh



nomor sistem



komputeryangsecara otomatisakan mengeluarkan satunomorbarusetiapentrydatapa sien. D.SimbolDanTandaKhusus Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagaiberikut: 1) NomorRekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisioleh petugas rekam medis.



Penulisan nomor harus



dengan tulisan yang jelas dan mudah



dibaca,



dapat dicetak



atau



ditulis



tangan



mengunakanspidoljanganhanyamen gunakanpulpen. 2) TempatMenuliskanNamapasien Terdapattempatuntukmenuliskan namapasien padamap rekam medis. E. PenyelesaianDanPengembal



ianRekam Medis 1.PengendalianRekam Medis(RetrievAl) Perminta n-perminta n rutin terhadap rekam medis yangdatangdaripoliklinik umum maupun spesialissetiap haripada jam tertentu dapatdilakukan melaluitelepon,



apabila sistem



cetak perminta n secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Perminta n’.Petugasharusmenulisdenganbe nardanjelas namapenderitadannomorrekam medisnya.



Petugasdaribagian yangmeminjam



lain



rekam



medis



harusdatangsendiriuntuk mengambilrekam dipinjam



medisyang



ke bagian rekam



medis.



Isibuku peminjaman rekam



medis



yang



berisi



waktu



nama



peminjam,



peminjaman,nomorrekam



medis,namapasien,namaorang yang meminjam,tanda



tangan,dan



tangalpengembalian yangdiketahuiolehpetugasfillig.P adasa



trekam



medisnya



kembali,ditulis tangalpengembalian rekam pada tabeldalam rekam



medis



buku peminjaman



medis yang artinya



rekam



medissudahkembali. 2.



PenyimpananRek am Medis A.Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD EmbungFatimahadalahsistem sentralisasi.Dengancara



sentralisasiterjadipengabunga n antara berkas rekam medis rawatjalan dan rawatinap dalam satu tempat. Karenasemuapasienbaikrawatjal anmaupunrawatinap hanyamemilikisatunomorrekam medis. Kebaikandarisystem sentralisasiadalah: 1)



Mengurangiterjadinya duplikasidalam



pemelihara n



dan penyimpanan rekam medis , sehinga



pasien



dapatdilayanilebihcepat. 2)



Mengurangi jumlah



biaya yang



digunakan



untuk



peralatandanruangan. 3)



Tata



kerja



mengenai



Dan



peraturan kegiatan



pencatatanmedismudahdistand arisasikan.



4)



Memungkinkan peningkatan efisiensikerja petugas penyimpanan.



5)



Mudahmenerapkansistem unitrecord.



Kekurangandarisystem sentralisasiadalah: 1)



Petugasmenjadilebihsibuk,ka renaharusmenangani unitrawatjalandanunitrawati nap.



2)



Tempatpenerima n pasien harusbertugasselama24 jam.



B.Sistem AngkaLangsung Sistem rekam



penjajaran



berkas



medis menurut nomor yang



dipakai adalah



sistem



angka



langsung. Penjajarandengansistem langsunglazim



angka



disebut“



Straigth



DigitFilling”.



Disinidigunakan



nomor-nomor



dengan6angka. Contohnomorrekam medis: 10



94



(PrimaryDigits)



23



(SecondaryDigits) (TertieryDigits) Kelebihandarisiatem angkalangsung: 1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen



dengan



berurutan



dari



nomor rak



keperluan penelitian



yang untuk



pendidikan atau



di



non



aktifkan akan sangatmudah 2) Mudah petugas



melatih



petugas-



yang



melaksanakanpekerja npenyimpanantersebut. Kekurangandarisistem angkalangsung:



harus



1) Petugasharusmemperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam penyimpanan. 2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinanmembuatkesalahan . 3) Terjadinya konsentrasidokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar,yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehinga beberapa petugas yang bekerja bersama n akan berdesakdesakandisatutempat. 4) Pengawasan penyimpanan



kerapian sangat



sukar



dilakukan,karena



tidak



mungkin



tugas



memberikan



bagiseorangstafuntukbertang ungjawabpadarakrakpenyimpanantertentu. 5) Petugassulitditentukanseksi yangmenjaditangung jawabnya Contohnomorrekam medis:



3.



109413



109416



109419



109414



109417



109420



109415



109418



109421



FasilitasFisikRuangPenyimpanan Alatpenyimpanan baik,penerangan pengaturan pemelihara n



yang yang



suhu ruangan,



baik, ruangan,



perhatian



terhadap faktorkeselamatan,bagisuatu kamar



penyimpanan sangatmembantu mendorong



rekam



medis



memelihara



produktivitas



dan



kerja



pegawai-pegawaiyang bekerjadisitu. Alatpenyimpan rekam medisyangdipakaiadalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimalkuranglebihselebar90cm. 4.



PenunjukPenyimpanan Padaderetanberkasrekam medisyangdisimpandirak harusdiberitandapenunjuk gunamempercepatpekerja menyimpan



dan



n



menemukan



medis.



rekam Jumlah



penunjuktergantungdarirataratatebalnyasebagianbesar



map-



maprekam medistersebut.Untukberkasrekam medis yangtebalnyasedangdiberipenunj uksetiap50map.Makin



tebalmap-



maprekam medismakinbanyakpenunjukharus



dibuat.



Rekam



medisyangaktiflebih banyakmemerlukan penunjukdaripadarekam



medis-



rekam medisyangkurang aktif. Alatpenunjukini,agardipilih modelyangkuattahan



lamadan



mudah



dilihat.



Pingirpenunjukiniharuslebih lebar,menonjolsehinga angka



yang



angka-



dicantumkan



disitugampangterlihat. 5.



SampulPelindungRekam Medis BerkasRekam medisharusdiberisampulpelindun guntuk:



1.Memelihara



keutuhan



susunan lembaran-lemabaran rekam medis.



2.Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran,sebagai akibatseringdibolakbaliknyalembarantersebut. Jenis sampulyang digunakan diRSUD Embung



Fatimah



adalah



bentuk



map,dimanamap



dilengkapidengan (fastener) untuk



dalam



penjepit



dibagian mengikat



tengah lembaran-



lembaranpadamapdanbagiantengah mapharus diberilipatan,sehingamemungkin kanbertambahtebalnya lembaran



yang



dalamnya.



Map



dipesan



lembaran-



disimpan



penyimpan



dengan



di



dapat



pencantuman



nomornomoryangdicetak,sehinga kelihatan



rapi.Nomorharus



jelastertulispadasetiapmap.



F. PenghapusanRekam Medis



1.Perencana nTerhadapRekam MedisYangTidakAktif Satu rencana yang pastitentang pengelola n rekam



medisyangtidak



aktif(in



activerecords)harusditetapkan sehingaselalu tersediatempatpenyimpanan untuk rekam medisyangbaru. Darisegipraktisnya dapatdikatakan,patokan



utama



untuk



rekam



medis



aktif



adalah



menentukan



aktif atau besarnya untuk



tidak



ruangan



yangtersedia



menyimpan



rekam Rekam



medisyangbaru. medisdinyatakan tidak



aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebutsudah tidak dipergunakan lagi.



Apabilaternyata



sudahtidaktersedialagitempatpe nyimpananrekam harus



medis



dilaksanakan



menyisihkan rekam



aktif, kegiatan



medis



yang



tidak



sistematik



seirama



pertambahan baru.



aktifsecara



jumlah



Rekam



dengan



rekam



medis-



medis rekam



medisyang



tidak



aktif,dapatdisimpan



diruangan



lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktifdapat diletak an diruang tersendiriyang sama sekaliterpisah daribagianpencatatanmedik. Padasa tdiambilnyarekam medistidak aktif,ditempatsemulaharusdilet ak an tanda keluar,halinimencegahpencarian yangberlarut-larutpada suatuwakturekam medistidakaktiftersebutdiperlu kan. A.



Penyusutan(Retensi) Penyusutan



adalah pengurangan penyimpanan



rekam



suatu arsip



medis



kegiatan dari



dengan



memindahkan arsip rekam



rak cara



medisin



aktifdarirak



aktifke



rak



in



aktifdengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuaidengantahunkunjungan. Tujuan: a. Mengurangijumlah arsip rekam medisyangsemakin bertambah. b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempatpenyimpananberkasrekam medisyangbaru. c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepatpenyiapanrekam medisjikasewaktu-waktu diperlukan. d. Menyelamatkan arsip yangbernilaiguna tingiserta mengurangiyangtidak bernilaiguna/nilaiguna rendah ataunilaigunanyatelahmenurun. B.



JadwalRetensiArsip(JRA)



Jadwalretensiarsipmerupakan daftaryangberisikan kurangnya



jenis



sekurangarsip



jangka



dan waktu



penyimpanannyasesuaidengankegu na nnya. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)ditentukan atasdasarnilaikeguna n tiaptiaparsip.



Untuk menjaga



obyektifitas dalam



menentukan nilai



keguna n tersebut,JRA disusun oleh suatu kepanitia n yangterdiridariunsurkomitereka m medisdanunitrekam medis yang benarbenarmemahamikearsipan,fungsid an nilaiarsiprekam medis. Rancangan JRA yang merupakan hasilkerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur RSUD Embung Fatimah terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi



jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harusmelaluiproseduryangsamade ngan penyusunanJRA. 2.



PemusnahanArsip Adalah suatu



proses kegiatan



penghancuran



secara



fisikarsiprekam medisyangtelahberakhirfungsida nnilai harus



gunanya. dilakukan



Penghancuran secara total



dengan



cara



membakarhabis,mencacah



atau



daurulang sehingatidakdapatlagidikenalis imaupunbentuknya. Tatacarapemusnahanrekam medis: 1.



Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSUD EmbungFatimah.



G.



2.



Direktur RSUD Embung Fatimah membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya berangotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit Penyelengara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.



3.



Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RSUD EmbungFatimah.BeritaAcaradik irim kepadaDirektorat JenderalPelayananMedik.



Perekam KegiatanPelayananMedis 1.Penang ungJawabPengisianRekam Medis RSUD Embung Fatimah sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalanmaupunrawatinapwajibmembuatre kam medis. Tenaga yang berhak mengisirekam medis diRSUD EmbungFatimahsesuaiketentuanya ngberlakuadalah:



1.Dokterumum,dokterspesialis,d oktergigi,dan dokter spesialis yang melayani pasien di RSUD Embung Fatimah. 2. Dokter tamu yang merawatpasien diRSUD Embung Fatimah. 3. Tenagaparamedisperawatan dan non perawatan yang terlibatlangsungdalam pelayananantaralain:Perawat, PerawatGigi,Bidan,Tenaga Laboratorium Klinik,Gizi, Anastesi,Penata Rontgen,RehabilitasiMedis,Rek am Medisdanlainsebagainya. Dalam haldokterkeluarnegerimakayangmelak ukan tindakan/konsultasikepada pasien yang mengisirekam



medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD EmbungFatimah. 2.



Pencatatan(Recording) Rekam medismempunyaipengertian yangsangatluas,



tidak hanya



sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu penyelengara n rekam



sistem medis.



Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah



satu



kegiatandaripadapenyelengara nrekam medis. Penyelengara n rekam medis adalah merupakan proseskegiatan yangdimulaipadasa tditerimanyapasien diRSUD EmbungFatimah,diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis dirumah sakitdan dilanjutkan dengan penanganan



berkas



rekam



medis yang meliputi penyelengara n penyimpanan serta pengeluaran berkas daritempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat



penyimpanan untuk



melayani



perminta n/peminjaman apabila daripasien atau untuk keperluanlainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasimedis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,



yang akan



menjadibahan informasi. Data pasien dapat dikelompok an kedalam 2kelompok,yaitu datasosialdan data medis. Data sosial didapatkan pada sa t pasien



mendaftarkandiriketempatpeneri ma npasien.Datamedis baru diperoleh daripasien,apabilapasien telah memasuki unitpelayanankesehatan.Petugas diunitpelayananadalah dokter dan ahli-ahliprofesikesehatan lainnya (termasuk penunjangnya,sepertiradiologi, laboratorium,danlain-lain) sertaunitperawatan. Untukmendapatkan pencatatan datamedisyangbaik, adabeberapahalyangharusdiperha tikan oleh dokterdan ahliahlidibidangkesehatanlainnya,y aitu: - Mencatatsecaratepatwaktu; - Uptodate; - Cermatdanlengkap; - Dapatdipercayadanmenurutkenyata n; - Berkaitandengan pokok sehingatidak



masalah dan perihalnya, bertele-



tele;dan - Bersifatobyektifsehingamenimbulka



nkesanjelas. Kegiatan melibatkan di rumah



pencatatan semua



ini



unit pelayanan



sakit yang



memberika



pelayanan ataupuntindakankepadapasien. Bentukcatatan



dapatdibedakan



berdasarkan



sifatnya,



yaitucatatanyangbersifatkolekt ifdancatatanyangbersifat individual. 1.



CatatanyangBersifatKolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datingkeunitpelayanan.Catatan inidalam bentukbuku yang sering disebut“Buku Register”. Buku Registerini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.



Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermatmungkin dan tetap memperhatikan efisiensidi bidangpengelola ndatamedis. Bukuregisteryangbiasadiperlukan,d iantaranya: - BukuRegisterPenerima nPasienRawatJalan; - BukuRegisterPelayananPasienRawat Jalan; - BukuRegisterPenerima nPasienRawatNginap; - BukuRegisterPelayananPasienRawat Nginap; - BukuRegisterPersalinan/Abortus; - BukuRegisterPembedahan; - BukuRegisterTindakan/Terapi/Diag nostik;dan - BukuRegisterPemeriksa nLaboratorium. Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugaspetugasdimasingmasingunitpelayanannya. Setiap



hari petugas



pelayanan



di unit



menyiapkan



rekapitulasiyang



seiring



disebutsensusharian.Sensus ini



sangat



berguna



di



dalam



pengolahan



data



selanjutnya sebagai



medis



yang



digunakan



bahan



laporan



rumahsakit. 2. CatatanyangBersifatIndividual



Catatan



ini



mendokumentasikan tindakan kepada



medik



seorang



yang



segala diberikan



pasien.Bentuk



catatan



iniberupa



lembaran



yang



lembaran-



dinamakan



rekam



data



medis



medis. Pencatatan inidilakukan kesehatan



oleh



petugas



yangmemberikan



pelayanan/tindakan kepada



pasien,yaitu Dokter Perawat/Bidan,Tenaga Kesehatan lainnyayangmemberikanpelayananmed iskepadapasien, sertapetugaspencatatanmediksendir i. Formulir



rekam



medis



inimeliputiformulir



untuk



pasienrawatjalandanformulirun tukpasienyangdirawat Sesuai



inap.



Peraturan



Kesehatan



Menteri RI



Nomor



749a/MENKES/PER/XI/1989, tentang



rekam



medis/



medicalrecordmaka: a.B



erkasRekam MedisPasienRawatJalan Isiberkasrekam medisuntukpasien memuat



rawatjalan



identitas



anamnese,



pasien,



diagnosis



dan



tindakan/pengobatan. Berkas dapat yaitu Pasien



yang



dalam



digunakan



bentuk



Kartu



Pemeriksa n



dimana



mengenaiidentitas



kartu



informasi



pasien,diagnosis dan tindakan yang



dilakukan



pasien



terhadap seperti



anamnese,terapidicatatdidala m kartu. Data-data tertentu harus ditulis pada sa t penderita masuk yang akan dientry di komputer,



dimasuk an padasa



tpasien registrasi.Penyimpanan identitaspasien inimutlak karena adalah salah satu carauntukmenunjangkelancaran pelayananterhadap pasien,karenaapabilaseorangp asien lupamembawa kartuberobatmakadengansistem komputerisasiakan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karenaidentitaspasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus



disimpan,maka



harus



dibuatselengkap mungkin.Data harus



dan



yang



sejelas disimpan



dibuat



secara



terperincidanlengkap,yaitu: 1.



NomorRekam



Medis 2.Tangal 3.NamaPasien 4.NamaPasien 5.NamaKeluarg a 6.JenisKelami n 7.Gol.Darah 8.Tempat/Tang alLahir 9.AlamatPasie n 10.No.Identit as Bila



setelah



pindah alamatlama dicantumkan



menikah



pasien



alamat,maka dicoretdan alamatbaru



pada



tempat yang kosong dan tangal perubahan medis



diberkas



rekam



tersebutuntuk



memudahkan pencarianalamatterakhir. Berkasrekam medisrawatjalanberisi: 1)



Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup asesmenmedisrawatjalan)



b.B



2)



AsesmenKeperawatanRawatJalan



3)



ResumePoliklinik(SummaryList)



erkasRekam MedisPasienRawatInap Isirekam medisuntukpasienrawatinapmem uat identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil



pemeriksa



n



diagnosis,



laboratorium, persetujuan



tindakan



medis,



tindakan/pengobatan,



catatan



perawat,catatanobservasiklin isdanhasilpengobatan, resumeakhirdanevaluasipengob atan BerkasRekam Medispasienrawatinapterdirid ari



lembaran-lembaran



dan



umum



lembaran-lembaran



khusus,sertalembaranlembarandiagnostik/terapi. Lembaran-lembaranUmum,misalnya: 1.



IdentitasPasienRawatInap



2.



AsesmenAwalKeperawatan



3.



CatatanPerkembanganPasienTerin tegrasi



4.



CatatanObservasi



5.



TabelRekamanPemberianObatTepat Waktu



6.



HasilPemeriksa nLaboratorium/Rontgen;



7.



ResumeMedis



LembaranlembaranKhusus,misal nya;



1)LaporanOperasi; 2)LaporanAnestesi; 3)PenapisanIbuBersal in 4)Catatan/LaporanPer salinan;



5)Partograf



6)IdentifikasiBay i;



7)GrafikBayi



8)FormulirSkrini ngdenganSGA 9)FormulirAsuhan Gizi 10) TravelingDialysisPatient



Penjelasanuntuklembarumum sebagaiberikut: 1.



IdentitasPasienRawatInap Informasi tentang identitas pasien sekurangkurangnyamencarihalhalsebagaiberikut: 1.



NomorRekam



Medis 2.Tangal 3.NamaPasien 4.NamaKeluar ga 5.JenisKelam in 6.Gol.Darah 7.Tempat/Tan galLahir 8.AlamatPasi en 9.No.Identit as 10.Telepon 1 .Status 12.Agama 13.Suku 14.Kebangs an



15.Pekerja n 16.Pembaya ran 17.JenisPe layanan 18.Pendidi kan 19.NamaPet ugas Informasilainyangperludicatat, diantaranya - NamaOrangtua - Pekerja nOrangtua - AlamatOrangtua



- TeleponOrangtua - AsalPasien - TangalKunjungan - PoliyangDikunjungi - Diagnosis - Tindakan - NamaDokter/Tandatangan - KodeDiagnosis/Operasi.



2.



AsesmenAwalKeperawatan Asesmen awalkeperawatan



merupakan awal pengkajian keperawatan dirawatinap.Haliniterdiri daritiga bagian antara lain :bagian Imerupakan pengkajian fisik, bagian I terdiri dari riwayat kesehatan, bagian IV terdiri dari kenyamanan,



aktivitas dan



istirahat,proteksidan resiko,nutrisi,



kebutuhan



komunikasi/pendidikan dan pengajaran, responemosi,responkognitif, system social,spiritual, bagianIVmerupakanpengkajian



khususpediatrik. 3.



Catatanperkembanganpasienter integrasi Hal



dari



ini



merupakan



pemeriksa



pasien, Anamnesis



n



kepada



terdiri



dari



dan



Fisik.Tujuan anamnesis



hasil



dan



Pemeriksa n pokok



data



pemeriksa



n



fisik adalah untuk memberikan bahan untuk



pelengkap



bagidokter menetapkan



diagnosisyangmenjadidasart indakan pertolongan



dan perawatan/pengobatan terhadap



seorang



pasien. Sebagaitambahan terhadap anamnesis dan pemeriksa n fisik inimungkin diperlukan berbagai hasilpemeriksa n laboratorium,rontgen,sebel um sampaipada satu kesimpulan mengenaidiagnosis.



Untuk



lembaran anamnese dan pemeriksa n fisik dapatdipergunakan formulirkosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,meliputi: - Keluhan utama : pernyata n singkat tentang keada n dan lamanya gejala yang timbulyang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,berdasarkan laporan yangdiucapkan oleh pasien sendirimaupun yang mengantarkan ke dokter. - Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secarakronologistentangpe



rkembanganpenyakit pasien :sejak timbulnya gejala pertama sampai sa tini. - Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksiakut,kecelaka n,operasi,laergi,infeksi, mental,metabolik,dsb. - Keada n sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasa n, hubungan sosial, pekerja ndanlingkungannya. -



Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejalagejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu,iniuntuk menentukan seberpa jauh dan telitipemeriksa n fisik harus dilakukan.



Pemeriksa n fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: 1) Inspeksi melihat ke seluruh



: bagian



tubuh. 2) Palpasi



:



merababerbagaibagiantubuh .



3)Perkusi



:mengetok



daerah tertentu pada tubuh



dengan



jaritangan/alat, mendengar suaranya



dan



menelititingkatr esistensinya. 4)Auskultasi : Mendengar bunyiyang terjadi karena proses fisiologis atau patologisdidalam tubuh. Perintah medistertulisadalah petunjukdokter kepada bagian dan



perawatan



staf medis



/paramedis



mengenai



semua



medikasi dan



pengobatanyangdiberikankep adapasien. Petugas rekam medis dalam menelitikelengkapan lembaranperintahdokter,har usmengamati: a).Semua perintah harus telah ditandatanganioleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewattelepon harusditandatanganioleh si pemberiperintah pada kunjungan berikutnya,yang menunjuk an dia benar-benar bertangung jawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,diusahakan agarperintah lisan maupun teleponinitidakseringterjad i. b). Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meningalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis,petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyata n yang ditandatanganipasien



keluar atas tangung jawab sendiri.Pernyata n ini harusdisimpandidalam rekam medisnya.Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan. c). Hasil-hasil pemeriksa n diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokterharus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan. d). Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,ocupational therapy,physicaltherapy,dan sebagainya.



Lembaran



Catatan



Perkembangan Pasien Terintegrasi ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan



ditandatanganioleh tenagamedis(dokter,perawat ,



nutrionist,therapis,dll).



Catatan pertamadimulai dengan catatan pada sa t pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiripada sa t pasien keluar atau meningal. Catatan padasa tpasien untuk:



mencatatringkasan



keada n umum pasien pada sa t masuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatatpada anamnesis dan pemeriksa n fisik.Faktatersebutmungkind idapatdarikeluarga pasien,dokteryangmengirim ataudarirumahsakit



lain. Catatan



selama



dalam



pasien



perawatan:



memberikan



perkembangan



iniharusdibuatsetiap setiap



beberapa



jam



hari, selama



fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan



pasien



itu



sendiri. Semuatindakan yang dilakukan tangal



dicatat dan



jam, jenis



tindakannya. Semuacatatanharusditandata ngani olehdokterpemeriksa CatatanPerawat/Bidandigu nakanolehpetugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadappasiendanpertolong anperawatyangtelah mereka berikan



kepada



pasien. Catatan ini memberikan



gambaran



kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap



tindakan tersebut. Catatan ini berfungsisebagaialatkomuni kasiantara sesama perawat,antaraperawatdenga ndokter. Adaempatkeguna ncatatanperawat/bidan,yaitu: a.



Mencatatkeada



n



pasien



selama tidak dilihat dokter. Iniadalah



catatan



hal-halyang penting perawat



yang



gambaran



oleh



oleh



memberikan



perspektif



yang



jelas



tentang



perkembangan



seorang



pasien



ditentukan



informasi



yang



dicatat



pada lembaran ini. bantuan



oleh



Dengan catatan



perawatyang ditulis secara seksama,



seorang



dokter



dapat mengikutiperkembangan pasiennya,meskipun



iamengunjungipasien hanyasekalidalam satu hari. b.



Menghematwaktu bagidokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut,gambaranpasiend ariwaktukewaktu,



kepada



petugas yang harus merawat pasien tersebut



harus



dijelaskan sendiri-sendiri keada n seorang pasien. Halinitidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi danpengobatan. c.



Sebagaibuktipelaksana n pekerja n. Sangat perlusekalisetiapperawat harusmencatatapa- apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter,sehinga dokterdapat melihat



hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.



Untuk



pembuktian secarahukum,catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun



bukti reaksi



pasien



terhadap



pertolongantersebut. d.



Sebagaisalah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan Perawat/Bidan dimulai pada sa t pasienmasukruangperawata ndanmeliputi: - TangaldanJam.



- Catatan-catatan tentang keada n pasien, gejala-gejalayangtampak. - Pengobatanyangdilakukan. Selamaseorangpasiendiraw atdirumahsakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat



observasi



seorang



harian



pasien,juga



rekam



medisasidan pengobatanyangdiberikan. 4.



CatatanObservasi Lembarangrafikmemberikang



ambarankepada doktertentangsuhu,nadi,dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya oleh



dilakukan



petugas



perawat,dimulaisa tpasienmulaidirawat. Dalam lembaran grafik inijuga dicatatdata-data tekanan darah, pemasukan



dan



pengeluaran cairan,



defikasi.



Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter,spesimen untuk laboratorium, 5.



diet,dll



TabelRekamanpemberianObatTep atWaktu Lembaran inimemberikan gambaran pemberian obattepatwaktu,dilengkapid engan statusalergi obat. Pengisian dilakukan oleh perawat, sa t pasienmulaidirawat.



6.



HasilPemeriksa nLaboratorium/Rontgen Lembaran



untuk



ini



meletak an formulir-



formulir



hasil



pemeriksa



laboratorium maupun yang



dipakai



dilakukan



n



rontgen kepada



pasien. Cara meletak an formulir hasil



formulir-



pemeriksa n secarakronologisberdasarkan waktu, dimulaidaribawah,teruskeatas. 7.



RingkasanPerawatanPasien(Res ume) Ringkasan



pada



dapat



lembaran



yaitu



lembar



ditulis



tersendiri Ringkasan



Perawatan



Pasien.



Pengecualian ini,terutama



bagiresume untuk



pasien



yangdirawatkurang48 jam,cukup mengunakan singkat,



misalnya



Resume untuk



kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,



kecelaka



nringan,dansebagainya. Tujuandibuatnya resumeiniadalah: a.



Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tingi serta sebagaibahan yang berguna bagidokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawatkembali.



b.



Sebagai penilaian medisrumahsakit.



bahan staf



c.



Untuk memenuhi perminta n dari badanbadan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dariPerusaha n Asuransi(dengan persetujuan pimpinan)



d.



Sebagai bahan informasi bagi dokteryangbertugasdokter yangmngirim dan konsultan. Halinimenjadisemacam insentif bagisemua dokter yang diharuskan menulis resume.



e.



Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahliyang memerlukan catatan tentangpasienyangpernahm erekarawat.



Resume



ini



disingkat



harus



dan



hanya



menjelaskan



informasi



penting



penyakit,



tentang



pemeriksa dan ini



n



yang



dilakukan



pengobatannya. harus



setelah



ditulis



Resume segera pasien



keluardanisinyamenjawabper tanya n-pertanya n berikut: a.



Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanya n klinis singkat tentang keluhan utma,danriwayatpenyakits ekarang)



b.



Apakah hasil-hasil penting pemeriksa n laboratorium,rontgen dan fisik (hasilnegatif mungkinsamapentingnyaden ganhasilpositif)



c.



Apakahpengobatanmedismau punoperasiyang diberikan (termasuk respon pasien,komplikasi dankonsultasi)



d.



Bagaimana keada n pasien pada sa t keluar (perlu berobatjalan,mampu bergerak sendiri, mampuuntukbekerja)



e.



Apakah



anjuran



pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obatdan dosisnya,tindakan pengobatanlainnya,diruju kkemana,perjanjian untukdatanglagi) Didalam berkas rekam medis,



lembaran



resumediletak



an



Ringkasan Masuk dan dengan dokter



maksud



Keluar,



memudahkan



melihatnya



diperlukan.



sesudah



apabila



Resumeiniharus



ditandatangani oleh



dokter



yang



pasien



yang



merawat



bagi



meningal



dibuatkan



tidak resume,



tetapidibuatkanLaporanSeba bKematian.



c.KetentuanPengisianBerkas Rekam Medis



Rekam



medis harus dibuat



segera



dan



dilengkapi



seluruhnya



setelah



pasien



menerima pelayanandenganketentuanse bagaiberikut: a.



Setiap



tindakan



konsultasi yang



dilakukan



terhadap



pasien,



selambat-lambatnya



dalam



waktu1X



24jam



harusditulisdalam lembaran medis. b.



Semua



pencatatan



harus



ditandatanganioleh dokter/tenagakesehatanla innyasesuaidengan kewenangannya dan ditulis nama



terangnya



sertadiberitangal. c.



Pencatatan oleh dan



yang



dibuat



mahasiswa kedokteran mahasiswa



lainnya



ditandatangani menjadi dokter oleh



dan



tangung yang



jawab



merawat



atau



dokter



pembimbingnya. d.



Catatan



yang



dibuat oleh



Residen



harus



diketahuiolehdokterpembi mbingnya. e.



Dokter



yang



dapat kesalahan



merawat, memperbaiki



penulisan



melakukannya



pada



dan sa



titujugasertadibubuhipar af. f.



Penghapusan tulisandengan caraapapuntidak diperbolehkan



H.



PengolahanDataMedis Semua bentuk catatan,baik



hasilrekapitulasiharian, maupunlembaranlembaranformulirrekam medismerupakan



bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakaisebagai bahan laporan RSUD Embung Fatimah Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannyabaikisimaupun jumlahnya.Rekapitulasidari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkutkegiatanrumahsakit,sed angkanformulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan



laporan yang



menyangkutmorbiditasdanmortalita s. Kegiatanpengolahanyangdilakukan: 1.



Perakitan(Asembling)Rekam Medis A. Perakitan



Rekam Medis



pasien rawatjalan,meliputi: 1)



Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup asesmenmedisrawatjalan)



2)



AsesmenKeperawatanRawatJalan



3)



ResumePoliklinik(SummaryList)



4)



HasilPemeriksa nPenunjang



B. Perakitan



Rekam



Medis



pasien rawatinap 



Perakitanrekam medispasienrawatinapuntuk kasusanakmeliputi: - IdentitasPasienAnak - PembatasMasuk - SuratDokumenPengantar - PengkajianKhususPaediatric - CatatanPerkembanganPasienTe rintegrasi



- CatatanObservasi - HasilPemeriksa nLaboratorium - HasilPemeriksa nRadiodiagnostik - SalinanResep - Resume/LaporanKematian 



Perakitanrekam medispasienrawatinapuntuk kasusbedahmeliputi: - IdentitasPasien - PembatasMasuk - SuratDokumenPengantar - Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah (TraumadanNonTrauma) - CatatanPreOperasi - LaporanAnestesi - LembarInfo rmasiPascaOperasi - LaporanPembedahan - CatatanPerkembanganPasienTe rintegrasi - CatatanObservasi - HasilPemeriksa nLaboratorium - HasilPemeriksa nRadiodiagnostik - SalinanResep - Resume/Laporankematian







Perakitanrekam



medispasienrawatinapkasu s kebidananmeliputi: - IdentitasPasien - SuratDokumenPengantar



- PenapisanIbuBersalin - Partograf - LaporanPersalinan - CatatanperkembanganPasienTe rintegrasi - CatatanObservasi - HasilPemeriksa nLaboratorium - HasilPemeriksa nRadiodiagnostik - SalinanResep - Resume/Laporankematian 



Perakitanrekam medispasienrawatinapkasu s bayilahirmeliputi: - IdentitasPasien - RiwayatKelahiran - IdentifikasiBayi - CatatanPerkembanganPasienTe rintegrasi - GrafikBayi - HasilPemeriksa nLaboratorium - HasilPemeriksa nRadiodiagnostik - SalinanResep - Resume/Laporankematian



2.



Koding(coding) Kegiatan dan tindakan serta



diagnosisyangada rekam



di



dalam



medis harus diberi kode



dan selanjutnya diindeks agar memudahkan penyajian



pelayanan



pada



informasiuntuk



menunjang fungsi



perencana n, riset



managemen,



dan



bidang kesehatan.



Kodeklasifikasipenyakitole hWHO



(WorldHealth



Organization)bertujuan untukmenyeragamkan



nama



dan



golongan penyakit,cidera,gejaladan factoryang mempengaruhikesehatan. Sejak tahun 19 3 WHO mengharuskan negara angotanya Indonesia



termasuk mengunakan



klasifikasi penyakit revisi10, International Statical ClasificationDeseasesandHeal thProblem 10Revice. mengunakan



ICD



10



kode



kombinasi yaitu mengunakanabjaddanangka(alp hanumeric). Kecepatan Koding



dan



dari suatu



sangattergantung pelaksana menanganirekam



ketepatan diagnosis kepada yang



medistersebutyaitu:  Tenagamedisdalam menetapkandiagnosis  Tenagarekam medissebagaipemberikode  Tenagakesehatanlainnya. Penetapan diagnosis sorang pasien



merupakan



kewajiban



hak dan



tangung jawab dokter



(tenaga medis)yangterkaittidakboleh diubaholehkarenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis



harus



diisi



dengan



lengkapdan jelassesuaidengan arahan yang adapadabukuICD 10. Tenaga rekam



medis sebagai



pemberi kode bertangungjawab ataskeakuratan kodedarisuatu diagnosis



yang



sudah



ditetapkan oleh tenaga medis.



Oleh karenanya untuk halyang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum ditetapkan,



koding



komunikasikan



terlebih dahulu pada dokter yang membuatdiagnosistersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,petugasrekam medis harusmembuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disampingkodepenyakit,berba gaitindakan lainjuga harusdikodingsesuaiklasifikas imasing-masing. 



KodingPenyakit(ICD-10)







Pembedahan/Tindakan(ICDPIM)







KodingObat-obatan







Laboratorium







Radiologi







Dokter(pemberipelayanan)







Alat-alat







Danlain-lain



CARAPENGGUNAAN ICD -10 1.



Mengunakan buku ICD -10 Volume I berisi tentang: a.



Intruduction(pe



ndahuluan) b.Kelompokdaftar tabulasi c.Kodekondisiter tentu. d.Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi e.Kategorikarakteristikperin tah



2.



Mengunakan buku ICD -10 VolumeIIberisi tentang: a.Penguna nIndexAlfabetic b.Susunan c.Kodeangka d.Tandaperintah yangadadalam buku ICD 10VolumeI



3.Petunjukda sarkoding a.Indentifikasitipepanyakit/l ukaataukondisilain didalam bukuICD-10Vol.I. b.Carikatadasar(Leadterm ) c.Baca dan catatpetunjuk kata dasar (digaris bawahi). d.RujukdibukuICD -10VolumeII e.RujukdibukuICD -10 Volume



I



Tentukankodepenyaki ttersebut 3.



Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode



yang sudah dibuat kedalam indeks- indeks mengunakan kartu indeks. Didalam kartu indekstidakbolehmencantumka nnamapasien. Jenisindeksyangdibuat: a.



IndeksP asien Pengert ian: Adalah data basekomputeryang berisinama semua pasien yang pernah berobat di RSUD EmbungFatimah.



Informasiyangadadidalam databaseiniadalah: -Nama lengkap,jenis kelamin,umur,alamat, tempatdantglahir,pekerja n. Tangalberobatjalanmaupunrawat inap. Keguna n: Data baseiniadalah kunciuntuk menemukan berkasrekam medispasien. CaraPenyampaian: - Data base tersusun alphabet



secara seperti



susunankata-katadalam kamus. - Data



base



untuk rekam



ini digunakan



mencari medis



tidak



berkas



pasien



yang



membawakartu



berobatsehingadapatdicar i berdasarkannamapasien. - Databasedikontrolsetiaph ariolehPetugasdi UnitRekam Medissehingadataselalu



up to date.



b. IndeksPenyakit(Diagno



sis)danOperasi Pengertian: Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu



data



menyimpan penyakit



base



kode maupun



operasisetiap



yang



diagnosa tindakan pasien



yangberobatdiRSUD EmbungFatimah. Informasiyangadadidalam databaseiniadalah:



- NomorKodeDiagnosa penyakitatau tindakan operasi. - Judul,Bulan,Tahun - NomorPenderita - JenisKelamin - Umur. Keguna n: Databaseinidapatuntukmen gindekspenyakit maupun tindakan operasisesuaidengan informasi yangdiinginkanuntukkeperlu ansb :



a)Mempelajari kasus-



kasus terdahulu darisatu penyakituntuk



memperoleh



pengertian



tentang



penangulangan terhadap penyakitpenyakit/masalahmasalahkesehatanpadasa ini. b) Untukmengujiteoriteorimembandingkandatadata



tentang



t



penyakit/pengobatan dalam rangkapenyuguhantulisantulisanilmiah c) Menyuguhkan datauntukmenyusun keperluan alatalatbaru,tempattidurdanl ain-lain. d) Menilaikualitas pelayanan diRSUD Embung Fatimah. e) Menyuguhkan data pelayanan yang survey



diperlukan kemampuan



dalam RSUD



Embung Fatimah. f) Menemukan dimana ingat



rekam



medis



dokternya



hanya



diagnosa



operasinya,



atau



sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa. g) Menyediakan pendidikan



materi untuk



mahasiswakedokteran,pera wat,dll. Carapenyimpanan: Dengan



sistem



komputerisasiyang diback up setiapwaktu



tertentu



secaraperiodiksehingadata rusakatauhilangdapatdicega h.



c.



IndeksD okter Pengert ian: Adalahdatabaseyangberisinama dokteryang memberikanpelayananmedi kkepadapasien.



Keguna



n: 1.Untukmenilaipekerja ndokter. 2.BankdatadokterbagiRSUD EmbungFatimah.



d.



IndeksKematian Informasiyangtetapdalam indekskematian: - Namapenderita - NomorRekam Medis - JenisKelamin - Umur - Kematian:kurangdarisejam postoperasi - Dokteryangmerawat - HariPerawatan - Wilayah.



Keguna n: Statistik mutu



menilai



pelayanandasar



menambahdanmeningkatkanper alatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian :Dalam sistem komputerisasi.



I.



TataCaraPengambilanKemba liRekam Medis 1.PengeluaranRekam Medis Ketentuan pokok yangharusdita tiditempatpenyimpanan adalah: a.Tidak satupun rekam medis boleh keluar dariruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu perminta n. Peraturaninitidakhanyaberlaku bagiorang-orangdiluar rekam medis,tetapijuga bagipetugaspetugas rekam medissendiri. b.Seseorang yang menerima/meminjam



rekam medis,



berkewajibanuntukmengembalika



ndalam keada nbaik dan tepatwaktunya. Harus dibuatketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada dirak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembalilagike raknya pada setiap akhir harikerja,sehinga dalam keada n daruratstafrumah sakitdapatmencarinformasiyang diperlukan. c.Rekam medistidakdibenarkandiambilda rirumahsakit,



kecualiatas



perintah pengadilan. Dokterdokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat



meminjam rekam medis,untukdibawakeruangkerja nya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari,rekam medis tersebutdisimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.



Kemungkinan rekam



medisdipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dariorang satu ke lain orang ini,



harusdilakukan dengan



mengisi“Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara inirekam medistidak perlu bolak- balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan inidikirimkan ke bagian rekam medis,untuk diletak an sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi:tangal,pindah tangan



darisiapa,kepada siapa,untuk keperluan apa dandigunakanolehdoktersiapa.



2.



PetunjukKeluar(Outguide) Petunjukkeluaradalahsuatual atyangpentinguntuk mengawasi penguna n medis.



rekam



Dalam penguna



nnya “Petunjuk Keluar” inidiletak an sebagai pengantipadatempatmap-maprekam medisyangdiambil (dikeluarkan)darirakpenyimpana n. Petunjukkeluartetap berada dirak tersebut,sampaimap rekam medis yang diambil(dipinjam)kembali. Petunjuk keluaryang dipakaiberbentuk kartu yang dilengkapidengankantongtempelt empatmenyimpansurat



pinjam.



Petunjuk



inidapatdiberi



warna,yang



maksudnya



untuk



petugas



melihat



mempercepat



tempatpenyimpanan map



keluar



tempatkembalimap-



rekam



medisyang



bersangkutan.



Petunjuk



iniharuslah



keluar



dibuatdari



bahan(kertas)yangkerasdankuat.



3.



KetentuandanProsedurPenyimpananLai nnya Ketentuan membantu



dasar



yang



memperlancar



pekerja



npengelola nrekam medis: a.Pada



sa



t



rekam



medis



dikembalikan ke sub bagian rekam medis,harus



disortir



menurut



nomor,sebelum disimpan.Halinimembantu menemukan diperlukan



rekam tetapi



medis



yang



tidak



dalam



ada



tempat



penyimpanandanmemudahkanpeker ja npenyimpanan. b.Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan



menanganirekam medis,pengecualian diberikan kepada pegawairumah sakityang bertugaspada soreharidan malam hari. Dokter-dokter,stafrumah sakit,pegawaipegawaidaribagian lain tidakdiperkenankan mengambil rekam medisdaritempatpenyimpanannya . Padawaktu soreharipetugaspetugaskamardaruratatau pengawas perawatan,harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di InstalasiRekam Medisataubagianlain). c.Rekam rusak



medis



yang



atau



sampulnya



lembarannya



lepas,harus diperbaiki,untuk



segera mencegah



makin rusak/hilangnyalembaranlembaranyangdiperlukan.



d.Pengamatan



terhadap



penyimpanan



harus



secara



dilakukan



periodik,untuk



menemukan



salah



melihat



kartu



rekam



medisnya



simpan



pinjaman masih



dan yang belum



dikembalikan. e.Rekam



medis



pegawaisub bagian itu



sendiri atau



daripegawairekam medis rekam



yang berkena n dengan hukum,



jangan



ditempat



proses disimpan



penyimpanan



harus disimpan diruangan



biasa,



ditempat khusus



pimpinan



rekam



medis



medis,



bagian sedang



ditempatpenyimpananbiasadiber ipetunjuk. f.Petugas



penyimpanan



memelihara



kerapian



harus dan



teraturnya rak-rak penyimpanan yangmenjaditangung jawabnya. g.Rekam medisyangsedangdiproses/dipak aioleh petugas sub bagian rekam medis



harus



diletak an



diatas



meja/rak tertentu dengan maksud



bahwa



rekam



medis



tersebutsetiapsa tdapatdipergunakan. h.Rekam medisyangsangattebalharusdija dikan 2atau 3 jilid. i.Petugas



yang



mengepalaikegiatan penyimpanan harus membuatlaporanrutinkegiatanya ngmeliputi: - Jumlah rekam medisyangdikeluarkan setiapharidari rakpenyimpananuntukmemenuhipermi nta n. - Jumlahperminta ndarurat - Jumlahsalahsimpan - Jumlahrekam medisyangtidakdapatditemukan



Data tersebutberguna untuk rencana pengelola n dan pengawasannpenyimpananrekam medis. 4.



DistribusiRekam Medis Adaberbagaicarauntukmengang kutrekam medis.Di RSUD Embung Fatimah pengangkutan dilakukan dangan tangan darisatu tempatketempatlainnya,oleh karenaitu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagaibagian yang adadiRSUD EmbungFatimah.Frekuensipengiri man dan pengambilan iniditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. PetugasInstalasiRekam Medistidak dapatmengirim satusatu rekam medissecararutin padasa t-sa tdiminta mendadak. Untukinibagian-bagian lainyangmemerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk



mengambilsendirikeInstalasiRek am Medis



BABV LOGIS TIK



Instalasi Embung



Rekam



Medis



Fatimah



setiap



bulan



n



rutin



mempunyaiperminta yangterbagimenjadidua (AlatTulis (AlatRumah



yaitu



Kantor)dan Tanga).



jadwalperminta



ATK



nnya



ATK ART



dan



ART



setiap



hariSelasa



dan



Jum’at.Berikuttabelperminta rutin InstalasiRekam



Medis



EmbungFatimah:



NO



RSUD



JENISBARANG



n RSUD



I.



ManagemenReka m Medis 1. 12.Grafik StatusFisiotera pi 2. 13.ResumeKepera StatusMataBerga watan mbar 3. 14.SuratKeteran StatusMataPolos ganLahir 4. 15.ContinouseFo StatusKebidanan rm 147/8x Grafik 1 1play 5. 16.KertasA4polo StatusKebidanan s Polos



6. StatusPoliklini k 7. StatusIGD 8. MapRawatInap



17.BukuTulis



18.Ampopberlogo 19.Pensil, Pulpen,



9. Asesmen



Penghapus,Pen garis 20.Spidol



Keperawatan AwalRawatInap 10. Form. 21.KertasRolluk Cat. .75x65 Perkembangan Pasien Terintegrasi 1 . Form. Surat Pengantar I .



2 .TintaPrinter



RawatInap AdmisionDanRe gistrasi 1.Form.Pendafta 7.Ampopberlogo ran Rawat Jalan 2.Form.Pendafta 8.BukuTulis ran Rawat Inap 3. Surat Pernyata 9. Pensil, n Rawat Pulpen, Inap Penghapus,Pen garis 4.KartuPengenal 10.KertasA4polo



Pasien 5.Stabilo



s 1. Suratpersetujua n Rawat Bersama



6.



Surat Pernyata n



PembayaranSel isihTarif *FormulirTerlampir



BABVI KESELAMATAN KERJA



UU



Nomor23Tahun19



2menyatakan



bahwatempatkerja



wajib



menyelengarakan kerja



upaya



kesehatan



adalah



tempat



kerjayangmempunyairesikobahayakes ehatan,mudahterjangkit penyakitatau mempunyaipalingsedikit10



orang.



Rumah



Sakit



adalahtempatkerjayangtermasukdala m



kategorisepertidisebut



berarti



wajib



keselamatan Program



diatas,



menerapkan dan



upaya



kesehatan kerja.



keselamatan dan kesehatan



kerja



di



UnitRekam



Medisbertujuanmelindungikaryawand anpelangan



darikemungkinan



terjadinya kecelaka n didalam



dan



diluar rumahsakit. Dalam



Undang-Undang Dasar 1945



pasal 27 ayat (2) disebutkanbahwa“Setiapwarganegara berhakataspekerja ndan penghidupan yanglayakbagikemanusia n”.Dalam



haliniyang dimaksud pekerja n adalah pekerja n yang bersifatmanusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisisehat dan selamat, bebas dari kecelaka n dan penyakit akibat kerja, sehingadapathiduplayaksesuaidenga nmartabatmanusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integraldariperlindungan terhadap pekerjadalam halini pegawaiUnitRekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.Pegawaiadalahbagianintegral darirumahsakit.Jaminan keselamatan dan kesehatan



kerja akan



meningkatkan produktivitas pegawaidan meningkatkan produktivitas rumah sakit.



Pemerintah berkepentingan keberhasilan



atas



dan



kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.



Pemerintah



berkepentingan melindungimasyaraktnyatermasukpar apegawai dari bahaya kerja.



Sebab



itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksana n keselamatan dan kesehatan kerja.



Undang-Undang



No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkanuntukmenjamin: a.



Agar pegawaidan setiap orang yang berada di tempatkerjaselaluberadadalam keada nsehatdanselamat.



b.



Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakansecaraefisien.



c. Agarprosesproduksidapatberjalan secaralancar tanpahambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelaka n dan penyakit akibatkerjadapatdigolongkanpadatigake lompok,yaitu: a.



Kondisidanlingkungankerja



b.



Kesadarandankualitaspekerja,dan



c.



Peranandankualitasmanajemen



Dalam



kaitannya



dengan



kondisi dan lingkungan kerja,



kecelaka



ndanpenyakitakibatkerjadapatterja dibila: Peralatantidakmemenuhistandarku alitasatau bilasudah aus; -



Alat-alatproduksitidak disusun secara teratur menurut tahapanprosesproduksi;



Ruangkerjaterlalusempit,ventila siudarakurangmemadai, ruanganterlalupanasatauterlalud ingin; -



Tidaktersediaalat-alatpengaman;



-



Kurang memperhatikan persyaratan penangulangan bahayakebakarandll.



Beberapa halyang perlu diperhatikan dibagian penyimpanan rekam medis: -



Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiapbagianpenyimpanan.



-



Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tanga anti tergelincir.



-



Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkanrak-rakpenyimpanan.



-



Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahanpenglihatanpetugas.



-



Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapatdiangkat denganmudahataurak-rakberoda.



-



Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan,kelembaban, pencegahandebu,danpencegahanbah ayakebakaran.



BABVII PENGENDALIAN MUTU Prinsip mutu



dasar upaya



pelayanan



peningkatan



adalah



pemilihan



aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator,kriteriasertastandaryan gdigunakanuntukmengukur mutupelayananRumahSakityaitu: DefenisiIndikatoradalah: Adalahukuranataucaramengukursehin gamenunjuk



ansuatu



indikasi.



Indikatormerupakan variabelyang



suatu digunakan



untukbisamelihatperubahan. Indikatoryangbaikadalah



yang



sensitiftapijugaspesifik. Kriteria: Adalahspesifikasidarindikator. Standar: 



Tingkatperformanceataukeada nyangdapatditerimaoleh seseorangyangberwenangdalam situasitersebut,atauoleh mereka



yang



bertangung



jawab



untuk



mempertahankan



tingkatperformanceataukondisit ersebut. 



Suatu



norma



mengenai



atau



keada



persetujuan n



atau



prestasiyangsangatbaik. 



Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukurkuantitas, berat,nilaiataumutu.



Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harusmemperhatikanprinsipdasarsebagai berikut: 1.Aspekyangdipilihuntukditingkatkan 



Keprofesian







Efisiensi







Keamananpasien







Kepuasanpasien







Saranadanlingk



unganfisik 2.Indikatoryangdip ilih a.Indikatorlebih diutamakan untuk menilaioutputdaripada inputdanproses b.Bersifatumum,yaitulebihbaikindikat oruntuksituasidan kelompokdaripadauntukperorangan. c.Dapatdigunakan untukmembandingkan antardaerah dan antarRumahSakit d.Dapatmendorong intervensisejak tahap awalpada aspek yangdipilihuntukdimonitor e.Didasarkanpadadatayangada. 3.



Kriteriayangdigunakan Kriteria



yang



digunakan



dapat diukur dan



dihitung



harus untuk



dapatmenilaiindikator,sehinga dapatsebagaibatas yangmemisahkanantaramutubaikdanm ututidakbaik. 4. Standaryangdigunakan



Standaryangdigunakanditet apkanberdasarkan: a.Acuandariberbagaisumber b.BenchmarkingdenganRumah Sakityangsetara c.Berdasarkantrendyangmen ujukebaikan



UNITKERJA :ManagemenRekam Medis RUANG LINGKUP :KelengkapanRekam MedisRawatJalan



NAMAINDIKATOR :Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan



DASARPEMIKIRAN :Rekam Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan DiRumahSakit



Medis



DEFINISIINDIKATOR :Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam MedikPadaRawatJalan



KRITERIA



:



Inklusi :Identitas Pasien, Data Klinik , (Anamnesis, Pemeriksa n Fisik dan Pemeriksa n Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter,Resume Eksklusi



:-



TIPEINDIKATOR



:Ra



teBased



PEMBILANG (Numerator):Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu PENYEBUT(Denominator):Seluruh Rekam Medik Pada Waktu YangSama



STANDARD



:0%



KETERANGAN



:



UNITKERJA : ManagemenRekam Medis RUANG LINGKUP : Efektifitaspelayananrekam medis



NAMAINDIKATOR



: Angka Keterlambatan PengembalianRekam Medik



DASARPEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan,studi kasus, laporan kematian dan sebagaiaspeklegal DEFINISIINDIKATOR KRITERIA



:



Inklusi



:



Eksklusi



:



TIPEINDIKATOR



:



: RateBased



PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu duakalidua puluh empatjam setelah keluar rumahsakit



PENYEBUT(Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumahsakit



STANDARD



: Kurangdari5%



KETERANGAN



: Hanya