@pedoman Pelayanan Rekam Medis Revisi [PDF]

Citation preview

DENKESYAH 05.04.04 SURABAYA FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO



PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS



Sidoarjo,Tahun 2019



DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1 A. B. C. D. E.



Latar Belakang Tujuan Pedoman ........................................................................................... 1 Sasaran Pedoman ......................................................................................... 2 Ruang Lingkup Pedoman .............................................................................. 2 Batas Operasional ......................................................................................... 2



BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................................... 3 A. Kualifikasi Sumber Daya manusia ................................................................. 3 B. Jadwal Kegiatan ............................................................................................. 3 BAB III STANDAR FASILITAS ................................................................................ 4 A. Denah Ruang ................................................................................................ 4 B. Standar Fasilitas ............................................................................................. 4 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .................................................................. 6 A. Lingkup Kegiatan ............................................................................................ 6 B. Metode ........................................................................................................... 6 C. Langkah Kegiatan ........................................................................................... 6 BAB V LOGISTIK ................................................................................................... 10 BAB VI KESELAMATAN PASIEN ......................................................................... 11 BAB VII KESELAMATAN KERJA.......................................................................... 12 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ......................................................................... 13 BAB IX PENUTUP .................................................................................................. 14 Referensi............................................................................................................. 15 Lampiran ............................................................................................................ 16



ii



BAB 1 PENDAHULUAN A.



Latar Belakang



Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya,sebanyak apapun harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang sehat, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri di sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah Klinik. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014, Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis. Tenaga medis yang dimaksud adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter gigi spesialis. Sedangkan tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan ynag untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.Untuk meningkatkan mutu pelayanan di Klinik sangat diperlukan kinerja rekam medis yang baik. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis juga merupakan data medis pasien tertulis yang dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum.Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dengan baik serta didukung dengan sumber daya manusia yaitu tenaga rekam medis yang profesional maka salah satu usaha dengan memberikan program latihan kerja. B.



Tujuan Pedoman 1.



Tujuan Umum Menunjang tercapainya tertib administrasiuntuk memenuhi kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan dan pengelola sarana dalam rangka untuk kelengkapan,keamanan dokumen dan keselamatan pasien di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO. 2.



Tujuan Khusus 1. Mengetahui pembakuan kode klasifikasi diagnosis 2. Mengetahui akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan 3. Mengetahui penyimpanan dan pemrosesan rekam medis 4. Mengetahui kelengkapan, ketepatan dan kerahasiaan rekam medis 5. Mengetahui masa retensi dan tata cara pemusnahan rekam medis 1



C.



Sasaran



Sasaran panduan ini adalah petugas Klinik yang mengisi dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis. D.



Ruang Lingkup



Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO ini adalah : 1. Distribusi rekam medis 2. Pengisian rekam medis 3. Penyimpanan rekam medis 4. Akses terhadap rekam medis Pelaksanaan pengelolaan rekam medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO disesuaikan dengan sarana dan prasarana dan tenaga yang tersedia. E.



Batasan Operasional



Berdasarkan Pernmenkes RI No.269 Tahun 2008, Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO adalah Rekam Medis konvensionsl (tertulis) dan Rekam Medis elektronik.



2



BAB II STANDAR KETENAGAAN A.



Kualifikasi Sumber Daya Manusia Petugas pengelola Rekam Medis Klinik Poskes 05.10.15 Bondowoso terdiri dari : 1. Satu (1) orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis ( tenaga administrasi, lulusan SLTA, Sertifikat Pelatihan RM ) 2. Tiga (3) Petugas Pendaftaran ( Tenaga Honorer )



Standar ketenagaan pengelola Rekam Medis adalah D3 Rekam Medis.Sehubungan dengan keterbatasan tenaga yang ada di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO telah mengajukan permintaan tenaga D3 Rekam Medis. B.



Jadwal Kegiatan



Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.



3



BAB III STANDAR FASILITAS A.



DENAH RUANGAN



B.



STANDAR FASILITAS 1.



Fasilitas Rekam Medis Fasilitas dalam Pengelolaan Rekam Medis di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO sebagai berikut : a. Ruangan penyimpanan Rekam Medis : 1. Luas ruang penyimpanan RM FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO berukuran 3 x 4 m2 dan masih bergabung dengan unit lain.



4



2.



Memiliki sistem pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang penyimpanan rekam medis, sedangkan di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO tidak ada sistem pendingin. 3. Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan akses dan pencarian Rekam Medis b. Rekam Medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi : 1. Status pasien 2. Lembar informed consent ( persetujuan atau penolakan tindakan medis ) 3. Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, foto dll ) 2.



Kelengkapan Rekam Medis Kelengkapan dalam Rekam Medis di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO sebagai berikut : a. Alat pencatatan b. Kartu kunjungan berobat c. Buku register kunjungan d. Lembar Status / Rekam Medis e. Map penyimpanan Rekam Medis per-orang C.



PENYELENGGARAAN



Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayana nuntuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis



5



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A.



Lingkup Kegiatan Ketentuan Umum: 1. Satu Rekam Medis dipakai untuk satu orang 2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien 3. Rekam Medis dibuat tertulis dan belum elektronik 4. Berkas Rekam Medis menjadi milik Klinik sedangkan isi Rekam Medis menjadi milik pasien 5. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.



B.



METODE 1. Identifikasi pasien di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO. menggunakan identitas/tanda pengenal diri berupa KTP/SIM atau identitas lain serta kartu Jaminan Kesehatan Nasional apabila memiliki. 2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomeran yang dicatat dalam Kartu Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien 3. Satu orang mempunyai satu nomor Rekam Medis



C.



LANGKAH KEGIATAN Adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari : 1. Penomeran Rekam Medis Cara penomorannya menggunakan cara Unit Numbering System artinya sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada satu pasien untuk berobat kesemua unit pelayanan dan untuk seumur hidup yang terdiri 6 digit (angka) yang terbagi menjadi tiga kelompok, masing masing kelompok dua angka. Dengan demikian maka dijumpai kelompok angka awal, angka tengah dan akhir. Enam angka tersebut mulai dari 00-00-01 sampe 99-99-99. Kelebihan sistem Unit Numbering system ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan. 2.



Penamaan Rekam Medis



Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan kartu indek utama pasien (KIUP). Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang (Tn,Ny,Sdr,Nn,An pada awal sebuah nama pasien, dan By Ny ..... bagi bayi yang belum punya nama) 6



3.



Penyimpanan dan Penjajaran Rekam Medis



Sistem Penyimpanan Rekam Medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO Menggunakan Sistem Sentralisasi artinya sistem penyimpanan rekam medis secara sentral dalam satu tempat. Formulir menyatu dalam satu folder (rawat inap,rawat jalan,rawat darurat). Penjajaran Dokumen Rekam Medis FKTP KlinikDKT 02 SIDOARJO berdasarkan nomor urut/nomor langsung (Straight Numerical System) menyimpan rekam medis secara berturut sesuai dengan urutan nomornya. Out Guide RM FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO menggunakan Tracer/kartu pelacak/kartu petunjuk dokumen rekam medis keluar dari tempat penyimpanan yang berisi Nama, Nomor RM, Tanggal, Tujuan. 4.



Pengisian Rekam Medis Rekam Medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO berisi data-data sebagai berikut



: a.



d. e. f. g. h. i. j. k.



Identitas pasien ( Nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat dan pekerjaan nama ibu kandung, keluarga yang dapat di hubungi,riwayat alergi obat,riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga ). Tanggal pemeriksaan. Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan. Diagnosis penyakit. Rencana penatalaksanaan. Pengobatan dan / atau tindakan medik. Identitas dan tanda tangan / paraf dari dokter yang menangani. Pelayananan lain yang telah diberikan kepada pasien. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.



5.



Sistem Kode Diagnostik



b. c.



Kode diagnostik yang digunakan dalan Rekam Medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD – X yang telah disusun dan disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Klinik dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Klinik . Masing-masing poli telah memiliki daftar Kode ICD – X. Daftar Kode Diagnostik Klinik dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam daftar. 6.



Penulisan Rekam Medis Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut : a. Rekam Medis ditulis dengan jelas 7



b.



Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf.



Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti ; yg (yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini. 7.



Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis a.



b.



c.



8.



Kelengkapan Rekam Medis a. b.



9.



Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan pelayanan yaitu :  Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas, tanggal kunjungan dan poli yang dituju  Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis. Bila terjadi kesalahan pencatatan Rekam Medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diberi paraf petugas yang bersangkutan. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi Rekam Medis,tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi Rekam Medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.



Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggug jawab pemberi pelayanan. Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum diambil petugas penyimpanan Rekam Medis.Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam setelah pemberian pelayanan.



Akses Terhadap Rekam Medis a.



b.



Rekam Medis hanya boleh disimpam dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis,di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO penyimpanan Rekam Medis ditempatkan di lemari khusus penyimpanan Rekam Medis. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakkukan pada saat petugas melaksanakan pelayanan



8



c.



d. e.



f.



Akses terhadap penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain (shifjaga) atas sepengetahuan dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan ruang penyimpanan Rekam Medis Akses terhadap Rekam Medis selaiin untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Klinik dengan memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-peraturan yang berlaku. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar Operasional Prosedur ( SOP )



10. Kerahasiaan Rekam Medis a.



b.



Dokter, dokter Gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan -perundangan yang berlaku. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Klinik atas indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan -perundangan yang berlaku



11. Keamanan Rekam Medis a.



b.



Ruang penyimpanan Rekam Medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis Petugas penanggung jawab Reka Medis bertanggung jawab melakukan pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.



12. Pemusnahan Rekam Medis a. b.



c.



Rekam Medis disimpan di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO minimal selama 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan sepengetahuan Kepala Klinik dan dimuat dalam berita acara pemusnahan. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis



9



BAB V LOGISTIK Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.



10



BAB VI KESELAMATAN PASIEN Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan dengan cara melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu : a. Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas b. Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien c. Adanya kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis d. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis e. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan f. Hasil temuan audit internal dan auditor internal Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan diatas maka dilakukan : a. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian identitas pasien b. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam Medis c. Monitoring secara berkala oleh tim mutu FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO Adapun untuk penanganan /tindak lanjut hasil identifiksi, temuan audit internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis.



11



BAB VII KESELAMATAN KERJA Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi, dan pencahayaan.Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.



12



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO.Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh Tim Mutu Klinik dan dipandu melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan.



13



BAB IX PENUTUP Demikian pedoman pelayanan rekam medis yang kami susun sebagai acuan petugas rekam medis dalam melakukan kegiatan pelayanan rekam medis di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO sehingga dapat terselenggara dengan baik dan diharapkan didukung oleh sumber daya manusia yang profesional. Kedepannya diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan utamanya rekam medis di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO. Kami yakin panduan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat kami harapkan.



Kepala FKTP Klinik DKT 02 Sidoarjo,



Tery Prihastutik Letna Dua Ckm(K) NRP 21000144441079



14



REFERENSI 1. 2.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis.



15