Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2021 [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 2021



RSIA “FATIMAH” LAMONGAN Jln. Pahlawan Selatan No. 18 Telp. 0322-322155, Fax. 0322-318915 LAMONGAN – 62216 KODE RS : 3512035 Email : [email protected] [email protected]



DAFTAR ISI DAFTAR ISI ............................................................................................................ SK Direktur Penetapan Permberlakuan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis…........................................................................................................ Kata Pengantar ......................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ A. Latar Belakang ........................................................................................ B. Tujuan dan Kegunaan Rekam medis ...................................................... 1. Tujuan Rekam Medis ........................................................................ 2. Kegunaan Rekam Medis ................................................................... C. Ruang lingkup Pelayanan .......................................................................



2



BAB II STANDAR KETENAGAAN..................................................................... A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) Instalasi Rekam Medis ...... B. Distribusi Ketenagaan dan Pengaturan Jaga ..........................................



14 14 14



BAB III STANDAR FASILITAS ........................................................................... A. Denah Ruang Rekam Medis ................................................................... B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis ....................................................... C. Denah ruang pendaftaran ........................................................................ D. Standar fasilitas Unit rekam medis …………………………………….



16 16 16 17 18



4 6 7 9 10 10 10 11



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................................. 20 A. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS ...................................................... 20 1. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis ................................. 20 2. Kepemilikan Rekam Medis ................................................................ 22 3. Kerahasiaan Rekam Medis ................................................................. 24 1) Kerahasian Rekam Medis Pada Berkas Rekam Medis ................ 26 2) Pengisian Rekam Medis ............................................................... 27 1) Pengisian Rekam Medis pada billing system .......................... 30 2) Pengisian Rekam Medis secara Manual pada Berkas Rekam Medis .................................................................................................. 35 a) Formulir Rekam Medis pasien Rawat Jalan ...................... 35 b) Formulir Rekam Medis pasien Rawat Inap ....................... 35 c) Formulir Rekam Medis Pasien Bayi Baru Lahir ................ 36 3) Ketentuan Akses Rekam Medis .................................................... 36 4) Akses Pada Berkas Rekam Medis ................................................. 37 5) Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) ......................... 37 6) Pemberian / Pelepasan Informasi Rekam Medis Pasien ................ 39 7) Rekam Medis Di Pengadilan ......................................................... 41 B. SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS ............................................ 1. Sistem Penomoran Rekam Medis ......................................................... 2. Alokasi Nomor Rekam Medis .............................................................. C. SISTEM PENAMAAN PASIEN ............................................................. D. SISTEM IDENTIFIKASI REKAM MEDIS ........................................... 1. Identifikasi Pasien ................................................................................ 2. Identifikasi Berkas Rekam Medis ........................................................



42 42 44 44 44 45 45



2



a) Identifikasi Rekam Medis secara Manual pada Berkas Rekam Medis ....................................................................................................... 45 E. PENGOLAHAN REKAM MEDIS ........................................................ 45 1. Retrievel Rekam Medis ....................................................................... 45 2. Assembling / Perakitan Berkas Rekam Medis ..................................... 46 3. Sistem Koding (Coding) ...................................................................... 51 4. Sistem Pelaporan Rumah Sakit (Statistik Rumah Sakit) ...................... 52 F. SISTEM KEARSIPAN REKAM MEDIS ............................................... 53 1. Tata Cara Menyimpan Berkas Rekam Medis ....................................... 53 2. Peraturan Dan Tata Tertib Dalam Pengamanan Berkas Rekam Medis 3. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis ..................................................... 4. Peminjaman Berkas Rekam Medis ....................................................... 5. Penyusutan Dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis ............................ G. KORESPONDENSI ................................................................................. H. ANALISA MUTU REKAM MEDIS .......................................................



53 53 54 54 55 56



1. Analisa Mortalitas ................................................................................. 2. Analisa Morbiditas ............................................................................... 3. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif ........................................................ BAB V LOGIISTIK .................................................................................................... BAB VI KESELAMATAN PASIEN .......................................................................... BAB VII KESELAMATAN KERJA .......................................................................... BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ...................................................................... 65 A. Pengertian ................................................................................................. B. Prosedur Pengendalian Mutu Rekam Medis ............................................. C. Indikator Mutu Rekam Medis ................................................................... 1. Indikator Yang Dipilih ........................................................................ 2. Kriteria Yang Digunakan .................................................................... 3. Standar Yang Digunakan .................................................................... D. Rumus Idikator Mutu Unit Rekam Medis .................................................



56 57 57 59 61 63 ..



BAB IX PENUTUP .....................................................................................................



67



65 65 65 66 66 66 66



3



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “FATIMAH” LAMONGAN NOMOR : /RSIA_FAT/G/KEP/ /2021 Tentang PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RSIA “FATIMAH” LAMONGAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “FATIMAH”LAMONGAN Menimban g



:



1. 2 3



Mengingat



:



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu dan terjangkau sehingga dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi – tingginya. Bahwa untuk sebagai pedoman pelayanan di unit rekam medis RSIA “Fatimah” Lamongan perlu disusun Buku Petunjuk Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin 1 (Satu) dan 2 (dua), maka perlu diatur dan ditetapkan dengan suatu surat keputusan tentang Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSIA “Fatimah” Lamongan. Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara nomor 42 tahun 1999) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kesehatan; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 986 / Menkes / Per / XI / 1992 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS; Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan 4



8. 9. 10.



Informasi Kesehatan. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan tahun 2008. Undang – Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.



MEMUTUSKAN Menetapkan



:



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “FATIMAH” LAMONGAN TENTANG PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RSIA “FATIMAH” LAMONGAN.



Kesatu



:



Kedua



:



Mengesahkan dan memberlakukan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSIA “Fatimah” Lamongan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. Kepada unit kerja agar senantiasa menjadikan penetapan pemberlakuan buku pedoman pelayanan rekam medis ini sebagai acuan dalam kegiatan pelayanan di RSIA “Fatimah” Lamongan.



Ketiga



:



Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan dalam keputusan ini, akan diadakan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya.



DIREKTUR RSIA “FATIMAH” LAMONGAN Ditetapkan di : Pada tanggal :



Lamongan 02 Januari 2021



dr. Ririn Mardiyah H, MM.Kes NIK.182 421 01



5



KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Allah SWT atas segala rahmat yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan dapat selesai disusun. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini merupakan pedoman bagi pemberian Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan yang akan diperjelas lagi secara rinci dalam Standar Prosedur Operasional Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan. Dalam Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan dapat diuraikan tentang sejarah dan perkembangan rekam medik, gambaran umum Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan, gambaran umum rekam medik, ruang lingkup rekam medik, aspek hukum rekam medik, jenis pelaporan, dan atta cara pelaporan, keselamatan dan kesehatan kerja rekam medik, indikator kinerja. Rekam medik wajib diisi oleh tenaga medis dan paramedis. Agar tercapainya keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medik di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan yang sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008, dan dalam pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan maka disusunlah Pedoman Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan. Dalam kesempatan yang baik ini, kami mengajak semua pihak yang berada di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan agar dapat membina dan mengembangkan rekam medik, hendaknya selalu menaati ketentuan-ketentuan dan atau peraturan-peraturan yang berlalku dan telah digariskan dalam buku pedoman ini, dan atau berdasarkan etika hukum profesi. Selanjutnya dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan semua pihak dapat memberikan kontribusinya yang optimal dalam meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan khusunya dalam pelayanan administrasi rekam medik, sehingga pelayanan terhadap semua pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan akan lebih lancar dan baik. Dan dalam kesempatan ini pula disampaikan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada Komite Rekam medik dan Panitia Penyusun Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan, semoga apa yang telah disumbangkan akan bermanfaat dan Allah SWT akan selalu melimpahkan HidayahNya. Penyusunan pedoman ini dirasakan masih jauh dari kesempurnaan ssehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi kesempurnaan BPPRM di masa yang akan datang. Demikianlah sambutan pada pengantar ini, semoga Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan mampu memberikan pelayanan yang terbaik berkat Penyelenggaraan Rekam Medik yang profesional dan berkualitas. Lamongan, 02 Januari 2021 DIREKTUR RSIA “FATIMAH” LAMONGAN



dr. Ririn Mardiyah H, MM.Kes NIK.182 421 01 6



BAB I PENDAHULUAN A.



Latar Belakang Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan) Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers. Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam. Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna. Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390. 7



Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno). Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan. Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan. Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia). Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien. Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian). Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan. Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan. Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit. 8



Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negaranegara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangan selanjutnya : a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis. b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan. c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis. d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne. Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis. Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masingmasing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit : a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.269/ MENKES/PER/III/tahun 2008 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya. Disebutkan dalam Bab III tentang Tata Cara Penyelenggaraan, pasal 5 disebutkan : (1). Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2). Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. (3). Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (4). Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. (5). Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. (6). Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. 9



B.



Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis 1. Tujuan Rekam Medis Tujuan dilaksanakannya Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi rumah sakit agar berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menetukan dalam upaya pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan Rekam Medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. 2. Kegunaan Rekam Medis Dengan melihat beberapa kegunaan tersebut maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara penderita dengan pemberi pelayanan saja tetapi menyangkut beberapa aspek, yaitu : a. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan / pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. e. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. f. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan / referensi di bidang profesi si pemakai. g. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah: a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. 10



b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung / dirawat di RS . d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagaibahan pertanggung jawaban dan laporan. C.



Ruang Lingkup Pelayanan Ruang lingkup pelayanan di Unit Kerja Rekam Medis RSIA “Fatimah” Lamongan meliputi beberapa hal, antara lain : 1. Sistem pelayanan pencatatan Rekam Medis pasien di RSIA “Fatimah” Lamongan menggunakan sistem pelayanan dokumen rekam medis 2. Kerahasiaan Rekam Medis a. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit. b. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : 1) Untuk kepentingan kesehatan pasien; 2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; 3) Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri; 4) Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; 5) Dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. c. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada point 2, harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit. d. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. e. Pimpinan rumah sakit dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundangundangan. f. Kerahasiaan rekam medis terkait identifikasi kebutuhan privasi pasien / keluarga pasien tentang informasi mengenai perawatan pasien atau hal-hal terkait lainnya, yang boleh disampaikan atau tidak boleh disampaikan kepada pasien, keluarga pasien atau pihak lain selama masa perawatan, difasilitasi oleh rumah sakit sesuai dengan prosedur. 3. Pengisian rekam medis Dalam pengisian rekam medis diisi oleh : a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit. b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit. c. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlihat didalam antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga 11



laboratorium klinik, gizi, radiologi, rehabilitasi medik dan lain sebagainya yang terkait langsung dengan perawatan pasien. 4. Ketentuan Pengisian Rekam Medis a. Setiap pengkajian dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus segera dicatat setelah pasien menerima pelayanan, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dilaksanakan. c. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf (secara konvensional). d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. e. Resume medis (ringkasan pulang) harus dibuat segera setelah pasien pulang rawat inap dalam waktu 1x24 jam dan sekurang-kurangnya harus memuat : nama pasien, No.RM, dokter yang merawat, alasan masuk rawat inap, temuan signifikan (anamnese), diagnosa utama dan sekunder, tindakan yang telah diberikan, terapi obat-obatan, kondisi pasien saat pulang, dan ditandatangani oleh dokter yang merawat/ dokter penanggung jawab pasien (DPJP Utama). f. Resume medis (ringkasan perawatan pasien) dibuat oleh DPJP Utama sebelum pasien pulang, pada kondisi tertentu pembuatan resume medis bisa didelegasikan kepada dokter jaga ruangan, tetapi yang bertanggung jawab atas semua isi resume medis tersebut adalah DPJP Utama. 5. Ketentuan Akses Rekam Medis Tenaga kesehatan yang mendapat akses rekam medis adalah : a. Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, Dokter Anak, Dokter Gigi, mendapatkan akses untuk dapat membuat, mengisi dan melihat rekam medis. b. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang secara langsung terlibat dalam pengobatan pasien, meliputi : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anesthesi, mendapatkan akses untuk dapat membuat, mengisi dan melihat rekam medis. c. Tenaga paramedis non perawatan yang tidak terlibat langsung dalam pengobatan pasien meliputi seluruh staff instalasi rekam medis, direktur rumah sakit, petugas klaim BPJS, serta seluruh tenaga lainnya yang telah mendapat surat persetujuan akses rekam medis dari direktur rumah sakit. 6. Sistem penomoran pasien menggunakan Unit Numbering System (UNS) yaitu sistem penomoran rekam medis dengan memberikan satu nomor rekam medis yang secara otomatis muncul dari sistem komputer kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap pada waktu pertama kali berobat ke rumah sakit dan akan digunakan selamanya, untuk kunjungan seterusnya. 7. Alokasi untuk Nomor Medical Record (No.MR) pasien, secara otomatis diatur di dalam billing system. 8. Pencatatan nama pasien harus lengkap sesuai dengan kartu indentitas (KTP/SIM/PASPOR/dll) yang masih berlaku, terdiri dari satu suku kata atau lebih dengan menggunakan huruf cetak. 9. Identifikasi pada rekam medis secara umum untuk setiap pasien adalah dengan menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir pasien dan nama pasien. 10. Identifikasi untuk pasien IGD, dan rawat inap, dapat dilaksanakan dengan memberikan gelang pasien sesuai dengan ketentuan: a. Gelang warna biru : identitas pasien laki-laki b. Gelang warna merah muda : identitas pasien perempuan.



12



11. Identifikasi bayi baru lahir di rumah sakit diberikan dengan cara membuat Cap Kaki Bayi Kanan Kiri, membuat Cap Ibu Jari tangan dari ibunya bayi dan pemberian gelang nama kepada bayi, dengan ketentuan : a. Gelang warna merah muda : identitas bayi berjenis kelamin perempuan. b. Gelang warna biru : identitas bayi berjenis kelamin laki-laki. 12. Sistem koding diagnosa penyakit pasien menggunakan ICD 10 (International Statistical Classification Of Diseases And Related Health Problems Tenth Revision) dan koding untuk tindakan menggunakan ICD-9-CM (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) sesuai ketentuan dari WHO (World Health Organization). 13. Berkas rekam medis harus dikembalikan ke instalasi rekam medis oleh perawat ruangan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam dalam keadaan lengkap. 14. Berkas rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis dan belum lengkap, wajib dilengkapi oleh petugas terkait yang bertanggung jawab. 15. Petugas pelayanan berkas rekam medis bertanggung jawab atas penataan / penyusunan (assembling), pengambilan kembali (retrievel), peminjaman dan pendistribusian berkas rekam medis pasien. 16. Peminjaman berkas rekam medis pasien harus sesuai aturan peminjaman dan menggunakan buku peminjaman. 17. Penyimpanan berkas rekam medis menggunakan sistem sentralisasi. 18. Sistem penjajaran untuk menyimpan berkas rekam medis pasien menggunakan sistem nomor langsung (Straight Numerical Filling System). 19. Kegiatan retensi / penyusutan & pemusnahan berkas rekam medis dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 20. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk keperluan internal maupun eksternal rumah sakit. 21. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. 22. Kegiatan analisa berkas rekam medis pasien dilakukan agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal sesuai dengan peraturan yang berlaku. 23. Pelepasan informasi medis pasien kepada pihak ketiga harus menggunakan surat kuasa dari pasien. 24. Kegiatan korespondensi rekam medis dilayani pada hari kerja, meliputi kegiatan pelayanan Asuransi / Jaminan Perusahaan.



13



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) Instalasi Rekam Medis Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan dan mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di unit Rekam Medis RSIA Fatimah Lamongan adalah sebagai berikut : NO



NAMA JABATAN



KUALIFIKASI



TENAGA YANG TERSEDIA  



TENAGA YANG DIBUTUHKAN



 



 



Pendidikan



Pelatihan



1



Kepala Unit Rekam Medis



DIII Rekam Medis



 



1 Orang SLTA dengan pelatihan



DIII Rekam Medis



 



1 orang S1 Ekonomi



-



DIII Rekam Medis/ SMA



 -



9 orang SMA



-



2



3



4  



Penanggung Jawab Pendaftaran Rawat Jalan & Rawat Inap Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan & Rawat Inap, Pelaksana Penyimpanan, Pelaksana Pengambilan, Pelaksana Assembling. Pelaksana pengolah data dan informasi JUMLAH



DIII Rekam Medis/SMA  



   



  1 Orang DIII Rekam Medis



2 orang S1 3 orang SMA 16



-



B. Distribusi Ketenagaan dan Pengaturan Jaga SDM unit rekam medis RSIA Fatimah Lamongan berjumlah 14 orang dan sesuai dengan struktur organisasi unit rekam medis. Adapun pendistribusian SDM dan pengaturan jaganya adalah sebagai berikut : Tabel Distribusi SDM Unit Rekam Medis NO JABATAN POLA ROSTER 1 Kepala Unit Rekam Medis 1 Shift Penanggung Jawab Pendaftaran 2 1 Shift Rawat Jalan & Rawat Inap 3 Pelaksanan Pendaftaran Rawat 3 Shift



JUMLAH SDM 1 1 7 14



4



Jalan & Rawat Inap, Pelaksana Penyimpanan, Pelaksana Pengambilan, Pelaksana Assembling. Pelaksana Koding



2 Shift



5



15



BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang Unit Rekam Medis DENAH RUANGAN UNIT REKAM MEDIS



U



Keterangan : : Pintu : Almari Kecil : Meja Kerja : Almari



B. Denah Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis DENAH RUANG PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS



Keterangan : : Pintu : Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis



16



C. Denah Ruang Pendaftaran DENAH RUANG PENDAFTARAN



Keterangan : : Ruang Tunggu Pasien : Meja Pendaftaran : PC : Printer



: Meja Pemberkasan JKN : Meja Assembling : Meja Pendaftaran Rawat Inap



17



D. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis tahun 2021 Data Inventaris Ruangan RSIA “FATIMAH” LAMONGAN TAHUN 2021 Nama Ruangan :RM



18



No



Kriteria



Nama Barang



No.Seri



Tipe



Merk



Jumla h



Tahun Pengadaan



Keterangan



1.



Non Medis



Meja Kerja



--



--



--



1



2017



Berfungsi



2.



Non Medis



Meja Tulis



--



--



--



1



2018



Berfungsi



3.



Non Medis



Kursi Plastik



--



--



Napoli



2



2019



Berfungsi



4.



Non Medis



Kursi Plastik



--



--



--



1



2018



Berfungsi



5.



Non Medis



--



16M37A



LG



1



2017



Berfungsi



6.



Non Medis



--



--



BenQ



1



2017



Berfungsi



7.



Non Medis



--



--



BenQ



1



2018



Berfungsi



8.



Non Medis



--



--



Logitech



1



2018



Berfungsi



9.



Non Medis



--



--



Logitech



1



2018



Berfungsi



10.



Non Medis



--



--



Logitech



1



2018



Berfungsi



11.



Non Medis



--



--



Dazumba



1



2017



Berfungsi



12.



Non Medis



--



--



Rakitan



1



2017



Berfungsi



13.



Non Medis



--



--



Simbadda



1



2018



Berfungsi



14.



Non Medis



Monitor Komputer Monitor Komputer Monitor Komputer Keyboard Komputer Keyboard Komputer Keyboard Komputer CPU Komputer CPU Komputer CPU Komputer Printer



NJUF3251



M188D



Epson



1



2018



Berfungsi



15.



Non Medis



Scanner



--



Canon



1



2019



Berfungsi



16.



Non Medis



Iphone



5LBK168



Panasonic



1



2017



Berfungsi



17.



Non Medis



Kipas Angin



16112197



Maspion



1



2017



Berfungsi



18.



Non Medis



Dispenser



060202168



Miyako



1



2017



Berfungsi



19.



Non Medis



--



--



1



2016



Berfungsi



20.



Non Medis



Rak Kabinet Kecil Jam dinding



DRM160II KX-TS 505MX MWV36 02K WD186 H --



--



--



Quartz



1



2017



Berfungsi



21.



Non Medis



Stafol



--



--



Kasigawa



1



2019



Berfungsi



22.



Non Medis



Gunting



--



--



--



1



2018



Berfungsi



23.



Non Medis



Staples



--



--



--



3



2018



Berfungsi



24.



Non Medis



Kalkulator



--



D47011



Casio



1



2017



Berfungsi



25.



Non Medis



Kalkulator



--



1519A



Deli



1



2018



Berfungsi



26.



Non Medis



Perforator



--



--



Joyko



1



2018



Berfungsi



27.



Non Medis



Perforator



--



-



Kangaro



1



2018



Berfungsi



28.



Non Medis



Penggaris



--



--



--



1



2019



Berfungsi



29.



Non Medis



--



--



--



1



2018



Berfungsi



30.



Non Medis



Tempat sampah umum Tempat Sampah Infeksius Lemari arsip



--



--



--



1



2019



Berfungsi



31.



Non Medis



19 --



--



--



1



2017



Berfungsi



Data Inventaris Ruangan RSIA “FATIMAH” LAMONGAN TAHUN 2021 Nama Barang



No.Seri



Tipe



Merk



Jumlah



Tahun Pengadaan



Keterangan



Non Medis



Loker Penyimpanan



--



--



--



2



2018



Berfungsi



33.



Non Medis



--



--



--



22



2018



Berfungsi



34.



Non Medis



Rak penyimpanan status Box File



--



--



--



18



2019



Berfungsi



35.



Non Medis



Apar 3Kg



--



--



--



2



2018



Berfungsi



36.



Non Medis



Handrub Besar



--



--



--



1



2018



Berfungsi



37.



Non Medis



Handrub Kecil



--



--



--



1



2019



Berfungsi



38.



Non Medis



Papan Code Red



--



--



--



1



2018



Berfungsi



39.



Non Medis



Helm Emergency



--



--



--



4



2018



Berfungsi



No



Kriteria



32.



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Pada awal tahun 2008, Departemen Kesehatan telah mempublikasikan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pengganti Permenkes No. 749a/MENKES/PER/XII/1989. Disebutkan dalam BAB II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis, pasal 2, ayat (1). Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Ayat (2). Penyelenggaraan rekam medis dengan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Jadi secara umum, penggunaan EMR (Electronic Medical Record) sebagai dokumen elektronik telah memiliki dasar hukum. EMR (Electronic Medical Record) adalah rekam medis seumur hidup (tergantung penyedia layanan) pasien dalam format elektronik, dan bisa diakses dengan komputer dari 20



suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu. A. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 1. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam medis atau dipergunakan oleh yang yang tidak berwenang menggunakannya. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta tindakan yang diberikan kepada pasien dan konsulen yang dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan a. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat. Berdasarkan UU Praktik Kedokteran No.29 pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam mejalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada dokter dan dokter gigi yang merawat. Dokter atau dokter gigi yang merawat betanggungjawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Dalam mencacat beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada coasisten, asisten ahli dan dokter lainnya. Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari, dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat. Saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada pada dokter yang merawat. Nilai ilmiah dari sebuah berkas rekam medis adalah sesuai dengan standar pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter yang merawat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi, rekam medis sangat bernilai penting karena : 1) Rekam medis berguna bagi pasien, untuk kepentingan riwayat perkembangan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan dating. 2) Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hokum (medico legal). Jika terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, dokter maupun rumah sakit itu sendiri. 3) Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan pencatatan medis maupun rekaman kegiatan dan pencatatan administrative atas diri pasien. Petugas rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang tertera didalam berkas rekam medis. 21



4) Jika terdapat diagnose yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan rumah sakit. Data statistik dan laporan yang dilaporkan kepada instansi terkait harus berisi data-data yang akurat dan lengkap. b. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis. Kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medis dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi. Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum data pasien terlupakan. Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan akurat. Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapannya, sehubungan dengan hal tersebut diatas, petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut : 1) Semua diagnosis ditulis dengan benar sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat di dalam rekam medis pasien. 2) Penggunaan simbol dan singkatan yang digunakan di RSIA “Fatimah” Lamongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3) Penggunaan definisi yang digunakan di RSIA “Fatimah” Lamongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4) Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan dibubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan. Jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter maka dokter yang juga menjadi konsulen harus membuat catatan dan memberi tanggal serta tanda tangan di dalam berkas rekam medis pasien tersebut. 5) Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta formulir-formulir lainnya harus di isi dengan lengkap, akurat dan tepat waktu dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun negatif. 6) Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis mengenai keadaan diri pasien. Frekuensi pencatatan ditentukan oleh keadaan perkembangan pasien itu sendiri. 7) Hasil laboratorium harus dicacat disertai tanggal dan tanda tangan pemeriksa. 8) Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus dicantumkan tanggal dan ditandatangani oleh dokter, pasien dan saksi-saksi. 9) Semua konsultasi harus di catat secara lengkap serta ditandatangani, dan harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medis yang berlaku. 10) Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit sampai dengan pasien keluar rumah sakit. 11) Apabila pasien merupakan pasien rujukan luar, maka catatan observasi dan pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditandatangani oleh petugas harus diikutsertakan pada saat pasien masuk ke rumah sakit. 22



12) Resume medis telah ditulis / dibuat saat pasien pulang rawat ataupun meninggal. Resume medis harus berisi tentang ringkasan tentang penemuanpenemuan, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya. 13) Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter dan petugas kesehatan lainnya. Kegiatan dilakukan guna mengevaluasi mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan rekam medis dapat mencerminkan kualitas pelayanan suatu rumah sakit. c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk kegiatan unit rekam medis yang meliputi ruangan, kegiatan, rak file/ berkas rekam medis pasien, komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan efisien. Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam medis di RSIA Fatimah Lamongan. d. Tanggung Jawab Staf Medis. Staf medis juga mempunyai peranan penting di dalam suatu rumah sakit karena secara langsung staf medis tersebut dapat menetukan kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien. Untuk memudahkan pengkoordinasian para staf medis dalam suatu rumah sakit, maka Direktur Rumah Sakit beserta wakil direktur medis membuat peraturan yang akan mengatur para anggota staf medis dan membentuk komite, dimana keanggotannya sendiri berasal dari para staf medis di RSIA “Fatimah” Lamongan. Wakil direktur medis merupakan atasan dari seluruh staf medis di rumah sakit. Komite staf medis melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang dipertanggungjawabkan langsung kepada wakil Direktur Medis salah satunya bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medis di rumah sakit. Tanggung jawab wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam keputusan Menteri Kesehatan RI tentang organisasi dan tata kerja rumah sakit umum kelas A, B dan C. 2. Kepemilikan Rekam Medis Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI Nomor 29 tentang Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan “Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien”. Pada kenyataannya sering ditemukan para dokter yang membawa pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis untuk tetap berada di rumah sakit. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa / membaca berkas rekam medis yang memuat riwayat sakitnya. Sehingga muncul pernyataan tentang kepemilikan sah rekam medis. Menurut PERMENKES No.269 tahun 2008, BAB V, pasal 12 disebutkan : 1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. 2) Isi rekam medis merupakan milik pasien. 3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.



23



4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat atau di copy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Sehingga rekam medis dapat dijadikan bukti dalam proses penyembuhan kepada pasien. Isi rekam medis dapat menunjukkan bagaimana upaya penyembuhan yang dilakukan, sehingga baik atau buruknya kualitas pelayanan yang diberikan oleh suatu rumah sakit tercermin didalamnya. Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan kesehatan yang terlibat didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu : a. Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas ijin pimpinan RS serta dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit. b. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan rekam medis yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien. c. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut disimpan dan ditata dengan baik sehingga terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi rekas rekam medis. d. Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana prosedur penyelesaian serta prosedur pengisian berkas rekam medis yang dilaksanakan oleh para pemberi pelayanan kesehatan. Selain itu harus mengetahui juga tata cara pengelolaan berkas rekam medis, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam hal ini boleh atau tidaknya pasien mengerti akan isi dari rekam medis tergantung pada kesanggupan pasien itu sendiri untuk mengetahui informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkas rekam medisnya pulang. Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit sebelumnya hanya mengeluarkan resume akhir pasien yang dibuat oleh dokter yang merawat untuk diteruskan kepada dokter / rumah sakit rujukan yang dianggap akan lebih membantu proses penyembuhan pasien. Apabila dokter / rumah sakit rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang diperlukan dan diteruskan kepada dokter / rumah sakit rujukan tersebut. Dan perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas rekam medis asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya kepentingan dari pihak ke tiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap isi dari berkas rekam medis seorang pasien, maka tampak jelas bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena walau kepentingan yang berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang berwenang secara hukum serta dapat dipertanggungjawabkan. Jika belum terdapat peraturan khusus, maka pengumuman ataupun penerusan informasi kepada pasien, Dokter, Orang lain yang ditunjuk bersifat administrati. Rumah sakit harus memperhatikan berbagai kemungkinan faktor sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lain yang berkepentingan untuk melihat berkas rekam medis. 24



Dalam hal rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum, dan berupaya agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh kepada orang yang tidak berwenang. Sistem pengamanan terhadap informasi medis seorang pasien harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang. 3. Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika di analisa, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis yaitu laporan atau catatan dan jenis informasi yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai perihal identitas (nama, alamat dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis biasanya informasi ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik ataupun ringkasan masuk dan keluar), hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut informasi pribadi individu pasien tersebut. Pemberitahuan / informasi mengenai kondisi kesehatan/penyakit yang diderita pasien serta resiko atau kemungkinan kemungkinan yang akan terjadi terhadap diri pasien menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien tersebut. Tetapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluaskan kepada pihak lain yang tidak berwenang. Walau demikian perlu diingatkan perlu diingatkan kepada para petugas medis maupun non medis di rumah sakit, harus berhati-hati karena ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan di rumah sakit dari pihak-pihak yang tidak berwenang. Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan itu bertugas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke kengadilan. Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada pasal 48 UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran yaitu mengenai “Rahasia Kedokteran” pada ayat (1) bahwa “Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran”. Sedangkan pada ayat (2) menyatakan bahwa “Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundangundangan”. Dengan adanya undang-undang yang mengatur mengenai hal tersebut maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khusunya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Walaupaun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan pasien berkewajiban untuk memberika izin/kuasa kepada pihak ke-3 yang ingin mengetahui keadan sakitnya, kecuali berdasarkan peraturan yang berlaku. Namun satu hal, yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam mejalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati. Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas rekam medis agar memperhatikan : 25



a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si-penanya dan hanya informasi tersebut yang hanya diberikan / dikirimkan. b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien di surat izin, lakukan pengecekan dan pencocokan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat izin lainnya yang ada dalam berkas rekam medis. c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan keraguan tentang syah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya di notaries terlebih dahulu. Demikian pula terjadi perubahan bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis ke masa nikah (nona menjadi nyonya). d. Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali apabila telah ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas). Sumber hukum bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintah No. 10 tahun 1996 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan berikut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah : 1) Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan (lembaran negara tahun 1963 No.78). 2) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, terkait dengan kerahasiaan kedokteran, tercantum dalam paragraf 4, pasal 48, yaitu : 1) Ayat (1) : Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. 2) Ayat (2) : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan. 1) Ayat (3) : Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran di atur dengan peraturan menteri. Sedangkan dalam Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, kerahasiaan rekam medis tercantum dalam BAB.IV. PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN, pasal 10 dan pasal 11. Isi Pasal 10 : 1) Ayat (1) : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 2) Ayat (2) : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan pasien. b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. 26



c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri. d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan, dan e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. 3) Ayat (3) : Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Isi Pasal 11 : 1) Ayat (1) : Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundangundangan. 2) Ayat (2) : Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundangundangan. Kerahasiaan rekam medis dalam Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) tahun 2006, disebutkan ”Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien, untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Berdasarkan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat di buka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis”. Mengacu pada dasar hukum di atas, prosedur yang berlaku di RSIA fatimah lamongan terkait menjaga kerahasian data rekam medis, adalah sebagai berikut : 1) Kerahasiaan Rekam Medis pada Berkas Rekam Medis (BRM) Terkait dengan kerahasiaan rekam medis manual, prosedur yang ada di RSIA Fatimah Lamongan, khususnya di keperawatan pasien rawat inap, menggunakan odner khusus untuk menyimpan berkas rekam medis pasien selama pasien dirawat inap, yang disimpan dalam rak di area nurse station perawat per lantai perawatan, dimana hanya petugas yang bisa akses ke area tersebut. Apabila pasien pulang rawat inap, dan isi berkas dinyatakan lengkap oleh perawat maka segera dikirim ke instalasi rekam medis dengan menggunakan bukti ”Serah Terima Rekam Medis” yang ditandatangani oleh perawat rawat inap dan petugas rekam medis yang bertugas. Selanjutnya di Instalasi Rekam Medis, BRM pasien pulang akan di cek kembali oleh petugas rekam medis, baik tentang kebenaran penyusunan BRMnya, kelengkapan pengisian setiap formulirnya, mengidentifikasi folder/map BRM pasien dan setelah semua lengkap, BRM pasien pulang rawat inap disimpan dalam rak / tempat penyimpanan. Terkait dengan menjaga kerahasiaan rekam medis, tempat penyimpanan berkas rekam medis pasien di dalam ruang rekam medis, yang mana setiap pintu di ruang rekam medis menggunakan akses kontrol otomatis, jadi secara otomatis pintu akan terkunci pada saat ditutup. Selain itu untuk menjaga kerahasiaan rekam medis ditetapkan peraturan bahwa hanya petugas rekam medis saja yang diberi akses masuk ruang rekam medis. Petugas lain, dilayani melalui loket, apabila mempunyai kepentingan yang mengharuskan petugas tersebut masuk ruang rekam medis maka harus minta ijin / persetujuan ke pimpinan rumah sakit. 27



Yang harus dilakukan oleh semua petugas RSIA “Fatimah” Lamongan terkait dengan menjaga kerahasian rekam medis adalah dengan menyimpan berkas rekam medis pasien sesuai dengan tempatnya, agar tidak mudah di akses oleh orang yang tidak berhak dan tidak membawa berkas rekam medis keluar RS tanpa ijin. Setiap Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia yang wajib di lindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan perundangundangan yang berlaku. Dengan adanya undang-undang yang mengatur mengenai hal tersebut maka siapapun yang bekerja di RSIA “Fatimah” Lamongan, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan terkait kerahasiaan rekam medis. Dari uraian di atas, hal-hal yang harus dilakukan oleh semua petugas terkait dengan kerahasiaan rekam medis antara lain : a). Mematikan / log out komputer setiap kali selesai digunakan atau ketika meninggalkan tempat kerja. b). Selama melakukan tindakan atau pemeriksaan, memberi penjelasan kepada pasien / keluarga pasien yang bertanggung jawab, tutup pintu dan tirai. c). Tidak boleh mendiskusikan informasi rahasia pasien di tempat umum seperti lobby, cafe, lift, koridor, dll. d). Tidak boleh menuliskan informasi rahasia pasien di papan pengumuman yang dapat di akses oleh publik. e). Tidak boleh membawa berkas rekam medis pasien keluar Rumah Sakit tanpa ijin. 2) Pengisian Rekam Medis RSIA Fatimah Lamongan sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam medis serta keputusan Dirjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91, maka yang berhak membuat / mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan, antara lain : a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit. b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik d) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang secara langsung terlibat dalam pegobatan pasien seperti : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorum Klinik, Gizi, Anastesi,Apoteker, Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya. e) Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur RSIA “Fatimah” Lamongan. Berdasarkan Buku Manual Rekam Medis yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)) tahun 2006, dijelaskan bahwa menurut Undangundang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, pasal 46 ayat (1) menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. 28



Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut : a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. b) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. c) Apabila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis konvensional, dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. d) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Formulir rekam medis ini meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir rekam medis pasien rawat inap. Menurut Permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang isi rekam medis terdapat dalam Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis, pasal 3 dan pasal 4 disebutkan : Pasal 3 : a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat : 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan/atau tindakan 8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila diperlukan. b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurangkurangnya memuat : 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan/atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10) Ringkasan pulang (discharge summary) 11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga 12) kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 29



13) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat: 1) Identitas pasien 2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Identitas pengantar pasien 4) Tanggal dan waktu 5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis 7) Diagnosis 8) Pengobatan dan/atau tindakan 9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut 10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan 12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : 1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan 2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal, dan 3) Identitas yang menemukan pasien. e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan. f. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. Pasal 4 : a. Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. b. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurangkurangnya memuat : 1) Identitas pasien 2) Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat 3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa akhir, pengobatan dan tindak lanjut, dan 4) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan. Selanjutnya pada Bab.III pada PERMENKES 269/MENKES/PER/2008, tentang Tata Cara Penyelenggaraan, pasal 5 dan pasal 6, disebutkan : Pasal 5 : a.Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. b. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. c. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pedokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 30



d. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. e. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. f. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Pasal 6 : Dokter, dokter gigi/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. Mengacu pada dasar hukum di atas, prosedur yang berlaku di RSIA Fatimah Lamongan terkait dengan pengisian rekam medis, adalah sebagai berikut : 1) Pengisian Rekam Medis pada Billing System Dalam billing system rumah sakit sudah disediakan aplikasi menu yang dapat digunakan oleh setiap petugas rumah sakit. Aplikasi menu yang terdapat dalam software antara lain menu untuk rekam medis dan pendaftaran. a) Menu Rekam Medis Dalam menu rekam medis terdapat beberapa sub menu antara lain :  Cek Password berisi tentang akses petugas rekam medis yang akan masuk ke dalam program rekam medis dengan cara memasukkan nama dan password.  Sistem berisi tentang kalkulator, kalender / diary, log off, dan keluar dari program.  Master berisi tentang pasien, penanggung jawab, bidan, dokter dan ICD 10.  Transaksi berisi tentang Rekam medis Rawat jalan, Rekam medis Rawat inap, Status Rawat inap, Status Rawat inap Bayi, Status Rawat inap Anak, Export kunjungan terakhir, Riwayat Kunjungan Pasien  Laporan berisi jenis laporan yang diinginkan untuk pembuatan laporan baik rawat jalan maupun rawat inap  Utility berisi tentang Pemeliharaan password



Tampilan menu aplikasi secara keseluruhan adalah sebagai berikut :



31



32



33



34



Selanjutnya berdasarkan grup akses oleh petugas IT (Informasi Teknologi) menu aplikasi tersebut diterapkan ke semua unit kerja khusus untuk pengelola data rekam medis. b) Menu Pendaftaran Dalam menu pendaftaran terdapat beberapa sub menu antara lain : Cek password, Sistem,master, registrasi, laporan dan utility Tampilan menu aplikasi secara keseluruhan adalah sebagai berikut :



35



Untuk pendaftaran pasien baru maka harus memasukkan semua data identitas pasien pada billing, yang kemudian billing system akan menampilkan nomor rekam medis pasien secara otomatis, yang selanjutnya digunakan untuk mendaftarkan pasien sesuai ruang poli tujuan.



Untuk pendaftaran pasien lama/baru dengan memasukkan off line/online, poli yang dituju, jadwal praktek, nama pasien, maka data identitas pasien akan tampil dan kemudian didaftarkan sesuai ruang poli tujuan. Untuk pendaftaran antrian operasi dengan memasukan nama pasien, poli dan tindakan (kode IX) Untuk tindakan operasi dengan memasukan nama pasien, tanggal tindakan 36



Untuk melihat antrian poli secara online dapat dilihat melalui daftar antrian poli Untuk mengUpdate ketersediaan tempat tidur setiap hari melalui UPDATE TT



Selanjutnya berdasarkan grup akses oleh petugas IT (Informasi Teknologi) menu aplikasi tersebut diterapkan ke semua unit kerja khusus untuk pengelola data rekam medis. 1) Pengisian Rekam Medis secara Manual pada Berkas Rekam Medis (BRM) a). Formulir Rekam Medis pasien Rawat Jalan Formulir rekam medis pasien rawat jalan, minimal harus memuat/ berisi : 1. Identitas pasien 2) Pengisian Rekam Medis secara Manual pada Berkas Rekam Medis (BRM) a). Formulir Rekam Medis pasien Rawat Jalan Formulir rekam medis pasien rawat jalan, minimal harus memuat/ berisi : 1. Identitas pasien 37



2. Formulir catatan dokter poliklinik yang memuat :  Anamnesa/ pemeriksaan fisik  Diagnosa penyakit  Terapi yang diberikan  Nama dan tanda tangan dokter 3. Formulir hasil-hasil penunjang medik b). Formulir Rekam Medis pasien Rawat Inap : Formulir rekam medis pasien rawat inap, minimal harus memuat/ berisi : 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Persetujuan tindakan bila diperlukan 8. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 9. Ringkasan pulang (discharge planning) 10. Nama dan tanda tanggan dokter, dokter gigi , atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 12. Untuk pasien kasus gigi dilengkapai dengan odontogram klinik c). Formulir Rekam Medis Pasien Bayi Baru Lahir : Formulir rekam medis pasien bayi baru lahir di RSIA Fatimah Lamongan, meliputi formulir-formulir : 1. Data bayi baru lahir 2. Surat persetujuan rawat inap 3. Resume medis 4. Pengkajian keperawatan di ruang neonatus 5. Lembar penyerahan bayi oleh keluarga Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: a. Mencatat secara tepat waktu b. Up to date c. Cermat dan lengkap d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele; f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. 3) Ketentuan Akses Rekam Medis Ketentuan akses rekam medis yang dimaksud disini adalah aspek yang menekankan pada cara pengaturan akses terhadap informasi rekam medis pasien, yang mengatur siapa-siapa saja yang berhak untuk mengakses informasi rekam medis atau siapa-siapa saja yang tidak berhak mengakses informasi rekam medis. Tenaga kesehatan yang mendapat akses rekam medis, adalah : a. Dokter Obstetri dan Ginekologi, Dokter Anak, Dokter Spesialis Gigi, mendapatkan akses untuk dapat membuat, mengisi dan melihat rekam medis. b. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang secara langsung terlibat dalam pengobatan pasien, meliputi : perawat, 38



apoteker, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anesthesi, mendapatkan akses untuk dapat membuat, mengisi dan melihat rekam medis. c. Tenaga medis non perawat yang tidak terlibat langsung dalam pengobatan pasien yang telah mendapat persetujuan dari pimpinan rumah sakit. Dalam hal ini adalah Tenaga IT (Teknologi Informasi), dan Tenaga Rekam medis. Hak akses pasien terhadap rahasia kedokteran didasarkan pada : a. Data-data medik yang tercantum dalam berkas rekam medis. Rekam medis adalah data-data pribadi pasien yang merupakan tindak lanjut dari pengungkapan penyakit yang di derita oleh pasien kepada dokternya. Maka pasienpun berhak untuk memperoleh informasi untuk mengetahui apa saja yang dilakukan terhadap dirinya dalam rangka penyembuhannya. Hal ini sudah dijabarkan dalam Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tersebut pengaturan tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, dalam melakukan tindakan kedokteran dokter harus memberikan penjelasan sekurang-kurangnya mencakup :  Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran.  Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan.  Altematif tindakan lain, dan risikonya.  Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.  Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.  Perkiraan pembiayaan. b. Hubungan hukum antara dokter dengan pasien untuk berdaya upaya menyembuhkan pasien (inspanning verbintenis). Hak akses terhadap rahasia kedokteran bisa disimpulkan sebagai kelanjutan dari hak atas informasi. Atau berdasarkan itikad baik dari pihak dokternya untuk memberikan akses terhadap rekam mediknya yang di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis. c. Hak akses terhadap rekam medis adalah sebagai kelanjutan dari kewajiban dokter untuk memberikan informasi kepada pasien. 4) Akses pada Berkas Rekam Medis Ketentuan terkait siapa saja yang mendapat akses pada berkas rekam medis (BRM) pasien sama seperti penjelasan di atas. Akses terhadap berkas rekam medis (BRM) pasien harus sesuai prosedur peminjaman dan pengembalian berkas rekam medis yang berlaku, yaitu dengan melakukan peminjaman kepada petugas rekam medis, kemudian petugas rekam medis mencatat peminjaman pada form peminjaman. Saat rekam medis berada di ruang perawatan dan pasien dalam perawatan maka tanggung jawab rekam medis tersebut berada pada Kepala Ruangan terkait. 5) Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang berlaku pada rumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana daripada bilamana pasien itu harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Berdasarkan Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yang tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa “Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan”. 39



Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis adalah pasien yang bersangkutan. Namun, apabila pasien yang bersangkutan berada dibawah pengampunan (under curatele) persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh kelurga terdekat antara lain suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak kandung atau saudara-saudara kandung. Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu persetujuan. Namun, setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang sudah memungkinkan, segera diberikan penjelasan dan dibuat persetujuan. Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, maka penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar. Apabila tidak ada yang mengantar dan tidak ada keluarganya sedangkan tindakan medis harus dilakukan maka penjelasan diberikan kepada anak yang bersangkutan atau pada kesempatan pertama pasien sudah sadar. Di dalam rumah sakit, hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat di kemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi : a. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan. Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan b. Dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal dimana pasien/ wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah Informed Consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter. Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul, maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu : a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis diluar prosedur diatas, misalnya pembedahan. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/ istri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien tersebut atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien. Dalam masalah persetujuan ini, rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otopsi dan adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit 40



harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas daripada pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. RSIA “Fatimah” Lamongan tidak melakukan pelaksanaan otopsi, apabila ada permintaan maka akan merujuk ke sarana layanan kesehatan pemerintah yang berwenang. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya, maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus dijaga kerahasiaannya. Pihak unit rekam medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana perlu dirasakan untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka kepala unit rekam medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci. 6) Pemberian / Pelepasan Informasi Rekam Medis Pasien Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak terkait antara lain : a. Asuransi. b. Pasien / keluarga pasien. c. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan. d. Dokter lain yang merawat pasien. e. Kepolisian, f. Permintaan pengadilan. Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi medis dapat diberikan, apabila pasien menandatangani serta memberikan kuasa kepada pihak ketiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus mengajukan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak suatu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan (persetujuan dari pihak yang bersangkutan) sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senatiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : ”Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertangggung jawab” selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja, asuransi pendidikan dan lain-lain. Untuk dapat dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan, perawatan di rumah sakit. Informasi dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan. 41



Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi maka semakin banyak juga jumlah pemegang polisi. Rumah sakit harus mampu harus mampu mengadakan satu formulir standar yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan tindakan medis harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah sakit, kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarluaskan oleh pegawai rumah sakit itu sendiri, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengizinkan. b. Rumah sakit menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. c. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak petugas rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak, dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala unit rekam medis yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keraguraguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (Perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya. g. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis, permohonan informasi secara lisan sebaiknya ditolak. h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak berkompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan informasi medis seorang pasien dan disimpan didalam berkas rekam medis tersebut. i. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam halhal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. k. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak 42



l. m. n.



o.



p. q.



r.



boleh seseorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. Kententuan ini tidak saja belaku pada unit rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa setiap waktu sehingga dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tetulis dari pimpinan rumah sakit. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tersebut tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang di tulis didalamnya.



7) Rekam Medis Di Pengadilan Informasi medis yang diambil dari berkas rekam medis sebagai bukti dalam sidang di pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administrative, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan suatu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit. Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya, dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam suatu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat minta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat 43



tersebut, diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian didepan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja, pihak rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan ke bagian tata usaha pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai seorang saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/ diperlukan untuk keperluan pemeriksaaan oleh hakim pengadilan. Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Selain isian / tulisan didalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf dan setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/ dilengkapi. Kedudukan kepala unit rekam medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di suatu rumah sakit dengan demikian harus senantiasa menjaga bahwa rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi buktian yang bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta. B. SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS 1. Sistem Penomoran Rekam Medis Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering System) yang umumnya dipakai adalah : a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) b. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System) c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System) Sistem pemberian nomor manapun yang dipakai, setiap rekam medis baru harus mendapat nomor yang diurut secara kronologis dan nomor tersebut dapat digunakan di seluruh unit didalam prosedur pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien di rumah sakit. a. Pemberian Nomor Cara Seri Istilah yang biasa digunakan adalah Serial Numbering System. Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit. Jika ia berkunjung tujuh kali, maka ia akan mendapat tujuh nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang bersangkutan. Sedang rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya. b. Pemberian Nomor Cara Unit Istilah yang biasa digunakan adalah Unit Numbering System. Sistem ini berbeda dengan sistem seri. Di dalam system pemberian nomor secara unit ini, pada saat pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap (dirawat) maka pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor rekam medis yang mana nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit. Dan berkas rekam medis pasien tersebut akan tersimpan di dalam satu berkas dengan satu nomor pasien. 44



c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit Istilah yang biasa digunakan adalah Serial Unit Numbering System. Sistem ini merupakan sistesis/gabungan antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Dengan cara ini tersimpanlah satu unit rekam medis. Apabila satu nomor rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk (out guide) yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban sistem penyimpanan rekam medis. Sistem penomoran yang dipakai di RSIA “FATIMAH” Lamongan adalah Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System). Sistem ini digunakan karena dengan sistem ini semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan data pasien selama berobat di RSIA Fatimah lamongan tercatat dibawah satu nomor/ terkumpul dalam satu map (folder). Salah satu kelebihan dari sistem ini adalah dapat secara cepat memberikan kepada rumah sakit / staf medis suatu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan mencari/ mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama untuk disimpan ke dalam nomor baru dalam sistem seri unit. Dalam hal penggunaan sistem seri unit, kepada petugas yang memberikan nomor rekam medis diharuskan agar selalu mengecek apakah seseorang sudah pernah berobat ke RSIA “Fatimah” Lamongan sebelumnya. Apabila seseorang sudah pernah berobat ke RSIA “Fatimah” Lamongan, kepadanya tidak akan diberikan nomor baru, seseorang tersebut akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki olehnya pada kunjungan yang lalu. Kadang – kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah memiliki nomor. Kekeliruan itu bisa diperbaiki dengan membatalkan registrasi untuk nomor baru tersebut, dengan catatan dalam nomor baru tersebut belum ada data (masih kosong), dimana dokter ataupun tenaga kesehatan lainnya belum pernah entry / input data atas nama pasien tersebut dan tetap menyimpan data rekam medis pasien menurut nomor yang telah ada sebelumnya. Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Untuk sistem seri unit, dimana rekam medis selalu disimpan ditempat nomor yang terbaru akan menyebabkan terdapatnya lowong pada bagian-bagian tertentu dari rak penyimpanan. Lowong ini akan terjadi apabila prosentase masuk ulang tinggi (high readmission rates). Dengan sistem seri rakrak penyimpanan akan terisi secara konstan. Satu problem yang biasa timbul dalam sistem unit adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di rumah sakit. Kadang-kadang begitu seringnya pasien dirawat, sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan akan hal ini, maka harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya. Pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk microfilm, sangat mudah dilakukan pada sistem seri atau sistem seri unit. Dalam sistem seri, makin kecil nomor rekam medis, menunjukkan makin tuanya rekam medis tersebut. Dalam sistem seri unit rekam medis yang tua dimana pemiliknya datang lagi ke rumah sakit untuk berobat, tentu rekam medisnya akan disimpan dengan nomor yang lebih besar. Rekam medis yang tetap tinggal ditempatnya dalam satu jangka waktu tertentu dapat digolongkan sebagai rekam medis yang tidak aktif. Pada system seri, rekam medis tua (yang nomor-nomornya rendah) sangat mudah dipilih dari rak penyimpanannya untuk disimpan ke tempat penyimpanan rekam medis yang tidak aktif. Dalam sistem unit, nomor – nomor rekam medis tidak 45



menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis inaktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. 2. Alokasi Nomor Rekam Medis Satu rumah sakit biasanya membuat satu “bank nomor” yang akan menetukan sampai dengan nomor tetinggi yang tersimpan. Nomor rekam medis pasien/ nomor medical record (No. MR) atau di RSIA “Fatimah” Lamongan telah terprogram dalam komputer sebanyak enam (6) digit, dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Secara otomatis nomor tersebut akan keluar secara berurutan setelah petugas administrasi pasien, melakukan registrasi pada pasien-pasien yang berobat di RSIA “Fatimah” Lamongan. C. SISTEM PENAMAAN PASIEN Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari pada sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Pada dasarnya tujuan sistem penamaan adalah untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar dalam proses pemberian pelayanan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat data adalah bahwa nama pasien harus ditulis secara lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit ibu dan anak “FATIMAH” Lamongan adalah sebagai berikut: 1. Nama pasien sendiri sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu suku kata atau lebih 2. Penulisan nama sesuai dengan kartu identitas pasien (KTP/SIM/PASPOR) yang masih berlaku 3. Untuk keseragaman, penulisan nama menggunakan huruf cetak 4. Perkataan An, Tn, Ny, Nn, Sdr, dapat ditambahkan di belakang nama pasien 5. Tidak diperbolehkan menuliskan gelar pendidikan dan jabatan pada nama pasien 6. Apabila pasien berwargakenegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia 7. Untuk pasien dengan identitas yang tidak dikenali maka diberi nama Tn/Ny. X dan tangal lahir dimasukkan sesuai dengan tanggal dia masuk rumah sakit D. SISTEM IDENTIFIKASI REKAM MEDIS Yang dimaksud dengan ”Sistem Identifikasi” adalah cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi berkas/dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis (BRM) ini mutlak diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarian BRM melalui pengindekan. Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap dan memberikan nomor rekam medis tunggal, dimana pasien hanya memperoleh satu nomor rekam medis selama menjalani proses pelayanan di semua unit pelayanan yang ada di Rumah Sakit. Apabila terjadi pasien mempunyai dua atau lebih nomor rekam medis, maka petugas rekam medis akan menyatukan nomor rekam medis beserta berkas rekam medis pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 1. Identifikasi Pasien Identifikasi pasien sendiri masuk dalam Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit International Patient Safety Goals (IPSG) yang pertama yaitu identifikasi pasien dengan tepat. Identifikasi Pasien Dengan Tepat, meliputi : a. Mengidentifikasi pasien, dari : - Nama Pasien. 46



- Nomor Rekam Medis - Tanggal Lahir Pasien. - Alamat Pasien b. Identifikasi dilakukan setiap melakukan prosedur, terutama prosedur : - Sebelum memberikan obat - Sebelum pengambilan sampel untuk laboratorium - Sebelum dilakukan tindakan medis - Sebelum dilakukan pemberian diet gizi. - Sebelum dilakukan transfusi darah atau produk darah. c. Gelang identitas pasien - Gelang warna merah muda, untuk identifikasi identitas pasien perempuan. - Gelang warna biru, untuk identifikasi identitas pasien laki – laki. 2. Identifikasi Berkas Rekam Medis (BRM)/ Dokumen Rekam Medis a. Identifikasi Rekam Medis secara Manual pada Berkas Rekam Medis. Sistem identifikasi dalam Berkas Rekam Medis (BRM) yang diterapkan di RSIA Fatimah Lamongan adalah sebagai berikut : 1) Identifikasi BRM Pasien Baru Berkas rekam medis pasien baru adalah berkas rekam medis yang diberikan saat pasien pertama kali berobat ke rumah sakit. Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien pada berkas rekam medis baru yang masih belum terisi. Informasi yang dicantumkan pada berkas rekam medis pasien baru antara lain: a. Nomor rekam medis pasien b. Nama pasien c. Alamat lengkap sesuai dengan KTP d. Umur e. Jenis kelamin f. Status perkawinan g. Agama h. Pekerjaan 2) Identifikasi BRM Pasien Lama Berkas Rekam Medis pasien lama adalah berkas rekam medis pasien yang pernah berkunjung ke rumah sakit. Pada berkas ini telah terisi data sosial pasien informasi kesehatan pasien pada kunjungan sebelumnya. Identifikasi yang dilakukan terhadap berkas rekam medis pasien lama adalah dengan nomor rekam medis pasien yang tercantum pada berkas dan diperjelas dengan informasi lain seperti nama pasien. E. PENGOLAHAN REKAM MEDIS 1. Retrievel Rekam Medis Kegiatan retrievel dilakukan oleh petugas rekam medis, dengan mengambil kembali berkas rekam medis pasien untuk diolah dan di simpan sebagai arsip Rumah Sakit. Dengan tujuan, apabila sewaktu – waktu berkas rekam medis pasien dibutuhkan, mudah ditemukan karena tersimpan di tempatnya. a. Retrievel Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap. Setiap hari ketika ada pasien pulang dan maksimal dalam waktu 2 x 24 jam setelah kepulangan pasien, petugas atau perawat ruangan akan mengembalikan berkas rekam medis pasien ke instalasi rekam medis. Penyerahan berkas rekam medis ini harus dilengkapi dengan bukti tertulis pada buku serah terima yang ditandatangani oleh perawat ruangan dan petugas rekam medis. b. Retrievel Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan. - Setiap hari petugas rekam medis akan ke poliklinik rawat jalan untuk mengambil kembali berkas rekam medis pasien yang telah selesai mendapat 47



pelayanan kesehatan. Pengambilan berkas rekam medis ini harus berdasar buku exspedisi saat penyerarah dokumen di awal pelayanan. - Untuk formulir rekam medis pasien IGD yang tidak rawat inap, maka perawat akan menyerahkan ke bagian rekam medis, yang kemudian oleh petugas rekam medis akan di filling menjadi satu di berkas rekam medis pasien. 2. Assembling / Perakitan Berkas Rekam Medis (BRM) Kegiatan perakitan / assembling merupakan proses penyusunan formulir – formulir rekam medis menurut urutan yang telah ditentukan, sehingga dapat memberikan suatu gambaran perjalanan pelayanan yang telah diberikan oleh tenaga medis rumah sakit kepada pasien mulai dari pasien tersebut masuk hingga akhirnya pulang rawat. Kegiatan perakitan / assembling juga meliputi proses evaluasi kelengkapan dokumen rekam medis mulai dari data-data yang tak terisi hingga kelengkapan jumlah formulir yang harus ada. Hal tersebut dilakukan untuk menghindari hilangnya atau tidak lengkapnya data – data yang ada pada dokumen rekam medis tersebut. Berkas Rekam Medis pasien terdiri dari lembaran – lembaran umum dan lembaran – lembaran khusus, serta lembaran – lembaran diagnostik / terapi. Formulirformulir yang terdapat pada berkas rekam medis di RSIA “Fatimah” Lamongan adalah sebagai berikut : NO.RM



NAMA FORM



KET



RM.1 RM. 2 / Rev.1 RM. 3 RM. 4 / RM. 5 / Rev.1



V V V V V



RM.5b RM. 6 / Rev.1 RM.7 RM.7a /Rev.1 RM.8 / Rev.2 RM.8b RM.8c RM. 9b /Rev.1 RM.9 RM 9a RM.10 / Rev.2 RM. 10a / Rev.1



Form pengisian identitas pasien Formulir persetujuan umum (general consent) Form surat keterangan MRS Form masuk dan keluar Rumah Sakit Form pernyataan pemilihan jenis pembiayaan pelayanan kesehatan di rsia “fatimah” lamongan Lembar permohonan naik kelas bpjs Formulir rencana pelayanan dan pengobatan Form permintaan privasi Form persetujuan pelepasan informasi Form assesmen unit gawat darurat (UGD) Form rekonsiliasi obat Form skrining pasien di luar rumah sakit (via telepon) Form surat pernyataan cost sharing Form permintaan bimbingan rohani Form pemberian layanan rohani Formulir assesmen awal medis rawat inap Form assesmen ulang nyeri



RM. 10.b/ Rev. 1 RM. 10.c



Form a evaluasi awal mpp Form b evaluasi awal mpp



V V



RM.10d/Rev.2 RM.11 RM.12 / Rev.1 RM.12a /Rev.1



Form assesmen resiko jatuh rawat jalan get up and go Surveilans ppi (formulir a) Form pengkajian resiko jatuh morse Form pengkajian resiko jatuh pediatri (humpty dumpty) Form early warning score system (dewasa) Form modified early obstetric warning scoring) Form early warning score system (anak) Form resiko cedera/decubitus Form status fungsional geriatri Form skrining etode 2 menit (status mental) geriatri Form abreviated mental test (ant)



V V V V



RM.12b RM.12c RM.12d RM 12f RM 12g RM 12h RM 12i



V V V V V V V V



V V



48



RM. 13 / Rev.1 RM. 14 RM. 15 / Rev.1 RM. 15a / Rev.1 RM 15.b RM. 16 / REV.1 RM. 16.a/ Rev.1 RM. 16b RM.16.C RM. 17 RM.18 / Rev.1 RM.18a / Rev.1 RM.18b RM.18c RM.19 /rev.1 RM.19a // Rev.1



RM 24 / Rev. 1 RM.24A /Rev.1 RM.24b / Rev.1 ?



Form transfer pasien antar unit Lembar konsultasi Catatan perkembangan pasien terintegrasi (cppt) Catatan perkembangan (nursing note) Form diagnosa & rencana asuhan keperawatan Catatan observasi penderita Catatan pemberian obat Lembar observasi vital sign Observasi pemberian transfusi darah Form asuhan keperawatan rawat jalan FORM OBSTETRI Form assesmen awal keperawatan rawat inap obstetri Partograf Form laporan persalinan Form status gynekologi Form assesmen awal keperawatan rawat inap gynekologi Form status bayi Form assesmen awal keperawatan rawat inap neonatus Form assesmen awal keperawatan rawat inap anak Form catatan edukasi terintegrasi pasien / keluarga Form persetujuan tindakan Form surat keterangan dilakukan tindakan Surat permintaan pemeriksaan patologi anatomi & sitologi Form pernyataan pemberian informasi penundaan pelayanan Form persetujuan permintaan pendapat lain (second opinion) Form permintaan jangan dilakukan resusitasi (dnr) Form persetujuan tindakan anastesi dan sedasi Persetujuan / penolakan rujukan pasien Form pemberian informasi perburukan kondisi Form penolakan tindakan medis Form pernyataan penolakan pelayanan-pengobatan Form pulang atas permintaan sendiri (aps) Form penolakan tindakan anastesi



RM.26a



Daftar instrumen / penunjang kebutuhan operasi



RM. 26 /Rev.2



Form surgical safety checklist (ok)



V



RM.26a / Rev.1



Form daftar instrumen penunjang tindakan



V



RM. 26b



Form safety checkklist (vk)



V



RM. 27 / Rev.1



Form assesmen pra anastesi pra sedasi



V



RM. 27a / Rev.2



Form edukasi tindakan anastesi dan sedasi



V



RM.27b /Rev.1



Form laporan anastesi



V



RM.27c



Form laporan sedasi



V



RM. 27d



Form laporan anastesi lokal



RM.28 /Rev.1



Laporan operasi



RM.20 / Rev. 1 RM. 20a / Rev.1 ? RM.22 / Rev.2 RM.23 / Rev.1 RM. 23a RM. 23b / RM 25d RM. 23c RM 23d RM 23e RM. 23f RM.23g



V V V V RM 15.b V V V V Stok di ruang OK V V



V V V V V Stok ruangan Stok ruangan Stok ruangan V V V Stok ruangan Stok ruangan Ok



V



49



RM. 25 RM. 28a/Rev.1 RM. 28a/Rev.1 RM. 28a/Rev.1 RM.28b / Rev.1 RM.28D / Rev.1 RM.29



V V V V V V V



RM.30 /Rev.1 RM 30a RM 31 / Rev. 2 RM 31.a RM.32a RM. 32 / Rev.1 RM. 33 RM.34 /Rev.1 RM.34a / Rev.1 RM.34b RM 35/ Rev 1



Form lembar hasil pemeriksaan penunjang Pengkajian perioperatif Pengkajian intra operasi Pengkajian post operasi Form monitoring pasca anastesi Form penandaan lokasi operasi Form pernyataan penyerahan organ tubuh / jaringan hasil operasi Form assesmen awal & ulang tahap terminal Form code blue Asuhan gizi Form monitoring evaluasi gizi Form surat meninggalkan perawatan sementara Form rencana pulang (discharge planing) Form ringkasan perawatan pasien pulang (resume) Formulir rujukan Formulir monitoring pasien di ambulance Form pelayanan transportasi ambulance Form resume medis



RM.36 RM.37



Form penyerahan bayi oleh keluarga Form pernyataan keluarga



RM 40 /Rev.2 RM 40a RM 41 / Rev.1



Assesmen awal pasien rawat jalan Assesmen ulang pasien rawat jalan Profil ringkasan medis rawat jalan Surat kontrol Form restrain Form skrining tb dewasa (ncr) Form assesmen awal keperawatan rawat inap umum Form diagnosa dan rencana asuhan keperawatan Assesmen ulang pasien rawat jalan Form profil resume medis rawat jalan



V Tidak pernah dipakai V V V



? RM.12j ? RM.40a RM.41/Rev.1



Stok ruangan V V V V V V V



3. Sistem Koding (Coding) Koding adalah suatu kegiatan menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari kata menjadi kode atau sandi alfa-numerik. Kegiatan tersebut berpedoman pada suatu klasifikasi penyakit yang merupakan suatu sistem kategori yang mengelompokkan satuan penyakit menurut kriteria yang telah disepakati. Klasifikasi penyakit yang dijadikan pedoman tersebut adalah International Statistical Clasification Deseasses and Health Problem Tenth Revision (ICD-10) yang dikeluarkan oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan. 50



Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: - Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis - Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode - Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Petugas rekam medis sebagai petugas pemberi kode (coding) bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh dokter. Untuk hal yang kurang jelas atau tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, petugas rekam medis harus mengkomunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai dengan klasifikasi masing-masing menggunakan ICD9 CM. Cara Penggunaan ICD 10 a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : 1) Intruduction ( pendahuluan ) 2) Kelompok daftar tabulasi 3) Kode kondisi tertentu. 4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi 5) Kategori karakteristik perintah b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : 1) Penggunaan Index Alfabetic 2) Susunan 3) Kode angka 4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I c. Petunjuk dasar koding 1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku 2) ICD-10 Vol. I. 3) Cari kata dasar ( Lead term ). 4) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi). 5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III 6) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I 7) Tentukan kode penyakit tersebut 4. Sistem Pelaporan Rumah Sakit (Statistik Rumah Sakit) Pelaporan Rumah Sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara tepat, cepat, akurat dan tepat waktu. Laporan tentang performance rumah sakit menjadi tanggung jawab Instalasi Rekam Medis. Jadi petugas rekam medis akan melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait lainnya dalam hal menggumpulkan rekapitulasi laporan per unit masing-masing sesuai dengan periode laporan dan jadwal. Jenis pelaporan yang ada di RSIA “Fatimah” Lamongan dibedakan menjadi 2, laporan internal dan laporan eksternal rumah sakit. a. Laporan Internal Rumah Sakit 1) Laporan Rutin Laporan Rutin adalah laporan yang secara rutin harus dibuat / direkap oleh petugas rekam medis sesuai periode laporan dengan format yang sudah ditentukan. Selanjutnya laporan tersebut dikirimkan kepada jajaran Managemen dan Direktur Rumah Sakit. Isi dari Laporan Bulanan Rumah Sakit, meliputi laporan : 51



a) Tingkat efisiensi pengelolaan RS 1. Bed Occupancy rate ( BOR ) 2. Length of Stay ( LOS ) 3. Bed Turn Over ( BTO ) 4. Turn Over Interval ( TOI ) b) Mutu pelayanan Rumah Sakit 1. Nett Death Rate ( NDR ) 2. Gross Death Rate ( GDR ) c) Tingkat produktivitas (Cakupan) 1. Rata-rata kunjungan baru / hari 2. Data Morbiditas . Data yang dapat disajikan diantaranya:  Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Jalan  Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Inap b. Pelaporan Eksternal Rumah Sakit. 1) Laporan Rutin Untuk laporan eksternal rumah sakit yang sifatnya rutin Rumah Sakit mengacu pada buku sistem informasi rumah sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi VI) tahun 2011. Format dan periode laporan yang harus dibuat dan dikirimkan sudah ada ditentukan. Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI, Dinkes Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dan Instansi Kesehatan lainnya yang membutuhkan informasi yang berasal dari rumah sakit yang bersangkutan. Pelaporan eksternal rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan instansi kesehatan diantaranya meliputi : a. Laporan data rumah sakit RL 1.1 b. Laporan Indikator pelayanan rumah sakit RL 1.2 c. Laporan Fasilitas tempat tidur RL 1.3 d. Laporan Ketenagaan RL 2 e. Data individual morbiditas pasien rawat inap (pasien umum) Laporan RL 2.1 f. Laporan data individual morbiditas pasien rawat inap (obsetri) RL 2.2 g. Laporan data individual morbiditas pasien rawat inap (perinatal) RL 2.3 h. Laporan Data kegiatan pelayanan rawat inap RL 3 – RL 3.15 i. Laporan Data keadaan morbiditas pasien rawat inap RL 4a j. Laporan Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan RL 4b k. Laporan Data bulanan RL5 l. Laporan Pengunjung rumah sakit RL 5.1 m. Laporan Kunjungan Rawat jalan RL 5.2 n. Laporan Daftar 10 besar penyakit rawat inap RL 5.3 o. Laporan Daftar 10 besar penyakit rawat jalan RL 5.4 p. Laporan Data STP q. Laporan DHF r. Laporan KLL (kecelakaan lalulintas) Periode laporan : Untuk pelaporan ekstern rumah sakit yang harus segera dilaporkan kepada DINKES (Dinas Kesehatan) setempat sesegera mungkin, maksimal dalam waktu 1x24 jam adalah laporan KLB (Kejadian Luar Biasa). Jadi apabila di rumah sakit ditemukan KLB, misal : DBD/DHF (Demam Berdarah Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever), AFP (Acute Flaccid Paralysis), Difteri, harus sesegera mungkin dilaporkan ke DINKES setempat. 2) Laporan Non Rutin/ Sewaktu Laporan non rutin atau laporan sewaktu adalah laporan yang dibuat/ direkap sesuai dengan permintaan atau kebutuhan, dengan periode waktu tidak ditentukan (kondisional/ sesuai dengan kebutuhan) dari Dinas Kesehatan 52



Setempat. Selanjutnya minta persetujuan ke Direktur Rumah Sakit. Setelah mendapat persetujuan, buat arsip pertinggal dan kirimkan laporan. F. SISTEM KEARSIPAN REKAM MEDIS 1) Tata cara menyimpan berkas rekam medis (BRM) Sistim penyimpanan rekam medis di RSIA “Fatimah” Lamongan menggunakan sistem sentralisasi dimana rekam medis dari seorang pasien baik rawat jalan, rawat inap disimpan dalam satu map dibawah satu nomor dalam satu ruang penyimpanan di bagian rekam medis sehingga informasi medis seorang pasien lengkap dan berkesinambungan. Metode penataan berkas rekam medis di RSIA “Fatimah” Lamongan menggunakan system nomor langsung (Straight Numerical Filling System). 2) Peraturan dan tata tertib dalam pengamanan BRM Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam hal pengamanan Berkas Rekam Medis pasien adalah sebagai berikut : a) Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan di RSIA “Fatimah” Lamongan, kecuali atas ijin Pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit. b) Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu – waktu dibutuhkan oleh pasien/ dokter. c) Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan telindung dari kemungkinan pencurian atau dibawa keluar RSIA “Fatimah" Lamongan tanpa izin petugas yang berwenang. d) Peminjam rekam medis harus mengisi form peminjaman yang telah disetujui oleh direktur rumah sakit. Peminjam tersebut bertanggung jawab penuh terhadap keamanan dan keselamatan berkas rekam medis. e) Pengembalian rekam medis pasien rawat inap paling lambat 2 X 24 jam setelah pasien dinyatakan pulang rawat. f) Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada pihak yang tidak berhak. g) Apabila petugas harus meninggalkan ruang rekam medis, maka pastikan ruang rekam medis dalam keadaan terkunci. Semua petugas pemberi layanan kesehatan di RSIA “Fatimah” Lamongan harus memahami dan mentaati berbagai peraturan dan Tata Tertib dalam Pengamanan Berkas Rekam Medis Pasien. Kesemuanya itu dilakukan secara terperinci demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. 3) Pemeliharaan BRM a) Inventarisasi secara berkala berkas rekam medis yang tersusun di rak, disusun kembali menurut sistem penomoran. b) File yang keluar digantikan dengan tracer sesuai dengan aturan penggolongan menurut warna tracer yang berlaku di RSIA “Fatimah” Lamongan saat ini. c) Mengganti folder / map yang telah rusak. d) Bila dianggap perlu, petugas rekam medis membagi rekam medis yang sudah padat dalam satu folder pada beberapa folder lainnya (dibuat volume-volume). e) Membuat laporan tentang rekam medis yang belum kembali. 4) Peminjaman BRM 53



Permintaan peminjaman terhadap rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk proses keuangan, asuransi dan lain sebagainya, peminta atau peminjam harus datang sendiri ke bagian rekam medis dan mengisi “Buku Peminjaman” yang berisikan nama dan nomor rekam medis penderita, nama dan ruangan peminjam rekam medis serta tanggal, tanda tangan, dan nama peminjam, yang telah dilengkapi dengan persetujuan dari direktur rumah sakit. 5) Penyusutan dan Pemusnahan BRM Menurut PERMENKES No.269/ MENKES/ PER/ III/ 2008, Bab. IV, tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan kerahasiaan, pasal 8 disebutkan : a) Rekam medis rawat inap dirumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. b) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pasien pulang dan persetujuan tindakan medik. c) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. d) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Penyusutan (Retensi) Rekam Medis Penyusutan rekam medis yang biasa disebut Retensi adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : 1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. 2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. 3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. 4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. Pemusnahan Arsip Rekam Medis Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang sudah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis : 1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Ketatausahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Keperawatan, Komite Medik. Pembentukan tim pemusnah paling lambat 1 bulan sebelum pemusnahan. 2. Berkas rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. 3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis aktif yang telah dinilai.



54



4. Daftar Pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. 5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada rumah sakit dan kepada Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. G. KORESPONDENSI Kegiatan korespondensi rekam medis adalah suatu kegiatan yang berhubungan dengan pelepasan informasi medis/kesehatan berdasarkan data rekam medis, baik atas permintaan dari pasien maupun dari pihak keluarga pasien atau pihak ke-3 (Asuransi/Jaminan Perusahaan) dengan menggunakan surat kuasa dari pasien. Yang termasuk dalam kegiatan korespondensi rekam medis, antara lain : 1. Permintaan resume medis, dan atau formulir hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil pemeriksaan patologi klinik, yang hanya bias diberikan kepada pasien atau pihak lain yang telah mendapat kuasa dari pasien dengan menyertakan “form permintaan informasi rekam medis”. 2. Permintaan pengisian formulir klaim Asuransi / Jaminan Perusahaan yang terkait dengan pelayanan kesehatan yang telah diterima oleh seorang pasien. 3. Surat keterangan medis, untuk data pasien rawat jalan meliputi surat keterangan dokter, surat keterangan sakit, surat keterangan sehat, dan lain-lain. 4. Surat Keterangan Lahir, untuk semua bayi sehat yang lahir di Rumah Sakit BSD mendapatkan surat keterangan lahir. 5. Visum Et Repertum (VeR) dibuat berdasarkan permintaaan dari pihak kepolisian. Permintaan pengisian formulirAsuransi/ Jaminan Perusahaan dari pasien/ keluarga pasien/ pihak ke-3, diserahkan pada saat : 1. Pada saat pasien masih di rawat inap, permintaan pengisian formulir menjadi tanggung jawab perawat rawat inap. 2. Penyerahan formulir beberapa hari setelah pasien pulang rawat inap, permintaan pengisian formulir menjadi tanggung jawab petugas rekam medis. 3. Pada saat pasien sedang berobat jalan, permintaan pengisian menjadi tanggung jawab perawat poliklinik rawat jalan. 4. Penyerahan formulir beberapa hari setelah pasien berobat jalan, permintaan pengisian formulir menjadi tanggung jawab petugas rekam medis. H. ANALISA MUTU REKAM MEDIS Analisa Mutu Rekam Medis yang digunakan di RSIA Fatimah Lamongan dibagi menjadi dua jenis, yaitu : Analisa Kualitatif (mutu) dan Analisa Kuantitatif (jumlah/ kelengkapannya). Mutu dalam pengisian rekam medis selama pasien menjalani perawatan diruang perawatan menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan, sebab merekalah yang melaksanakan perekaman medis. Hal ini juga dijelaskan dalam PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008, dalam bab I pasal 1 ayat (3) disebutkan : Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi. Selanjutnya pada bab III pasal 5 ayat (1) disebutkan : Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Ayat (2) disebutkan : Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Setelah pasien pulang dan berkasnya kembali ke bagian rekam medis, maka berkas rekam medis tersebut menjadi tanggung jawab petugas rekam medis. Untuk itu, petugas rekam medis yang pertama kali menerima berkas rekam medis tersebut harus dengan teliti memeriksa apakah berkas rekam medis yang diterima tersebut sesuai dengan ketentuan dan sesuai dengan mutu kelengkapan berkas rekam medis, tugas ini disebut Penganalisaan Mutu (Qualitative Analysis). 55



Jadi, bila ada berkas yang tidak memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka petugas rekam medis wajib meminta petugas kesehatan (medis/ paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang sudah lengkap ke rak penyimpanan rekam medis. Tujuan Analisa Mutu Rekam Medis : a. Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai peraturan yang ada. b. Menunjang informasi untuk aktivitas penjamin mutu (Quality Assurance). c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit berdasarkan ICD10. d. Berguna bagi riset medis, studi administrasi, dan penggantian biaya perawatan. Jenis Analisa Mutu Rekam Medis 1. Analisa Mortalitas Analisis adalah segenap rangkaian perbuatan pikiran yang mempelajari sesuatu hal secara mendalam, terutama mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhan untuk mengetahui ciri, hubungan dan peranan dalam kebutuhan yang dibuat. Mortalitas adalah perbandingan jumlah kematian terhadap populasi. Ada berbagai indikator yang digunakan untuk menghitung mortalitas dan operasi, diantaranya sebagai berikut: a. Angka Kematian Netto (Net Death Rate). b. Angka Kematian Umum(Grude Death Rate). c. Prosentase Kematian Domestik (Maternal Death Rate). d. Prosentase Kematian Bayi (Infant Death Rate). e. Prosentase Kelahiran Mati (Feotal Death Rate). f. Prosentase Kematian Neonatus (Neonatal Death Rate). g. Prosentase Kematian Setelah Operasi (Post Operative Death Rate). h. Prosentase Kematian Anestesi (Anestesia Death Rate). 2. Analisa Morbiditas Analisa data morbiditas dapat disesuaikan dengan kebutuhan informasi, analisa data dengan diagnosis yang normal dapat dipergunakan untuk menilai efisiensi dan efektifitas utilasasi fasilitas pelayanan dan pengkajian pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset. Tabulasi data morbiditas dibuat berdasarkan tabulasi yang ada pada ICD 10 (Special Tabulation List ICD 10) dan jika diinginkan lebih rinci dapat menggunakan kelompok menurut kategori 3 karakter atau 4 karakter. Tabulasi manapun yang dibuat (DTD, ¾ karakter) harus didahului dengan proses koding. Pada saat ini analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk mendapatkan “Sepuluh Penyakit Utama” pada masing-masing unit pelayanan. Indikator yang digunakan untuk membuat analisis tentang mutu pelayanan pada umumnya adalah menggunakan data penyakit yaitu : a. Average Lenght of Stay by DRGS b. Average Lenght of Stay Post Operative c. Average Lenght of Stay Tracer Condition d. Infection Rate Post Operative e. Post Operative Death Rate f. Infant Mortality g. Maternal Mortality Disamping beberapa indikator diatas, data penyakit juga dapat digunakan untuk mencari Underlying Cause of Death yaitu penyakit – penyakit yang mendasari suatu kematian. 3. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif 56



Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil – hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan, disamping rumah sakit staf medis dapat terhindar dari gugatan mal praktek. Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal yaitu : a. Analisis Kuantitatif Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan pengisian lembaran medis, paramedis, dan penunjang sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi keruang rawat inap dimana pasien dirawat. b. Analisis Kualitatif Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas akan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis, paramedis dan unit penunjang lainnya. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik buruknya mutu pelayanan dirumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku.



57



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46



BAB V LOGISTIK Berkas Rekam Medis RI + RJ Formulir pengisian identitas pasien Formulir persetujuan umum ( General Consent ) Surat pernyataan MRS Lembar masuk dan keluar RS Lembar pernyataan pemilihan jenis pelayanan kesehatan Lembar edukasi dan persetujuan pelayanan BPJS Kesehatan Lembar permohonan naik kelas BPJS Formulir rencana pelayanan dan pengobatan Formulir permintaan privasi Formulir Pelepasan informasi Rekam medis pasien gawat darurat Asuhan keperawatan UGD Formulir permintaan pelayanan kerohanian Formulir pemberian pelayanan kerohanian Asesmen awal medis Asesmen awal nyeri Formulir A ( PPI ) Formulir pengkajian resiko jatuh morse Formulir pengkajian resiko jatuh pediatri ( Humpty Dumpty ) Formulir serah terima pasien antar unit Lembar konsultasi Catatan perkembangan pasien terintegrasi ( CPPT ) Catatan perkembangan ( Nursing Note ) Catatan observasi penderita Catatan pemberian obat Lembar observasi vital sign ( grafik blue red ) Asuhan keperawatan rawat jalan Lembar obstetri Lembar pengkajian kebidanan Partograf Laporan persalinan Status ginekologi Lembar keperawatan ginekologi Status bayi Pengkajian neo pengkajian keperawatan anak Catatan edukasi terintegrasi pasien / keluarga Lembar persetujuan tindakan medis Surat keterangan dilakukan tindakan Surat permintaan pemeriksaan patologi anatomi & sitologi Pernyataan pemberian informasi penundaan pelayanan Persetujuan permintaan pendapat lain ( second opinion ) Surat pernyataan jangan dilakukan resusitasi ( DNR ) Surat penolakan Surat pernyataan penolakan pelayanan-pengobatan Surat pernyataan pulang APS Lembar hasil pemeriksaan penunjang 58



47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72



Daftar tilik pembedahan ( Time Out ) Daftar instrumen / penunjang kebutuhan operasi Evaluasi pra anastesi Form edukasi & persetujuan tindakan anastesi dan sedasi Laporan anastesi Laporan sedasi Laporan anastesi lokal Laporan operasi Pengkajian perioperatif Pemantauan di ruang recovery room Formulir penandaan lokasi operasi pria Formulir penandaan lokasi operasi wanita Pernyataan penyerahan organ tubuh / jaringan hasil operasi Asesmen pasien tahap terminal Asuhan gizi Discharge planning Ringkasan perawatan pasien pulang resume Formulir transfer pasien antar rumah sakit Formulir monitoring pasien di ambulance Resume medis Lembar penyerahan bayi oleh keluarga Lembar pernyataan keluarga / penderita / pasien Surat persetujuan pelepasan informasi Surat rujukan ( dilampirkan ) Kartu poliklinik - pengkajian pasien rawat jalan Resume rawat jalan



59



BAB VI KESELAMATAN PASIEN A. PENGERTIAN Keselamatan pasien (Patient Safety) adalah bebas bagi pasien dari cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat, kematian, dan lain - lain) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan sebelumnva atau saat ini. Keselamatan pasien rumah sakit (Hospital Patient Safety) adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk resiko, identifikasi, dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko rest identifikasi pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Salah satu program dasar keselamatan pasien adalah menurunkan insiden keselamatan pasien beserta Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Laporan IKP ini bertujuan menurunkan insiden KTD dan KNC, meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, dengan bagian-bagian yang terdiri dari alur pelaporan, analisa, dan format formulir laporan IKP. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak dihar apkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. KTD yang tidak dapat dicegah adalah suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan mutakhir. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi. B. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah: 1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. 2. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien. 3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah. 4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit). 5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien. 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.



60



7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar tersebut adalah: 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien 6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien 7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien. Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit: 1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien rumah sakit. 2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun 3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit 4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan karyawan 5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien) 6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti tersebut di atas 7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien rumah sakit 8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit 9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit dan kejadian tidak diharapkan. C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UNIT REKAM MEDIS RSIA “FATIMAH” LAMONGAN 1. Ketepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap Ketepatan identifikasi pasien adalah Ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien. 2. Ketepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan Ketepatan identifikasi pasien adalah penentuan identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien datang sampai dengan pasien pulang terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien. 3. Komunikasi yang Efektif Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: TULBAKON (tulis baca konfirmasi). 4. Ketepatan pengambilan berkas rekam medis yang benar Ketepatan pengambilan berkas rekam medis yang benar adalah pengambilan berkas rekam medis di rak penyimpanan sesuai dengan permintaan berkas rekam medis.



61



BAB VII KESELAMATAN KERJA UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha – usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin : 1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. 2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. 3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : 1. Kondisi dan lingkungan kerja 2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan 3. Peranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : 1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus; 2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi; 3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin; 4. Tidak tersedia alat-alat pengaman; 5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis : 1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan. 2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir. 3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan. 62



4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. 5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak – rak beroda. 6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.



63



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU A. Pengertian Pengendalian mutu adalah prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan mengoreksi masalah yang ada. Rekam medis merupakan penunjang medis dan merupakan salah satu bagian penting dalam suatu pelayanan kesehatan. Untuk itu, pelayanan rekam medis harus terus dipantau dan dievaluasi mutu pelayanannya secara berkesinambungan. Pengendalian mutu meliputi hal-hal sebagai berikut: 1. Pemantauan Yaitu pengumpulan informasi rutin mengenai aspek pelayanan yang penting. 2. Analisis Merupakan penilaian berkala terhadap identifikasi pelayanan untuk perbaikan. 3. Tindakan Apabila ditemukan masalah, dilakukan tindakan perbaikan dan dicatat sebagai dokumen. 4. Evaluasi Evaluasi dilakukan untuk meningkatkan kinerja yang selalu berkelanjutan. 5. Feedback Feedback diterima dari seluruh tenaga pelaksana dan disebarluaskan kembali kepada mereka. Pelayanan rekam medis yang merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit, program pengendalian mutu rekam medis adalah memantau pelaksanaan dan menilai mutu rekam medis secara regular dengan menganalisa rekam medis baik yang dijalankan secara elektronik dan manual. B. Prosedur Pengendalian Mutu Rekam Medis Mutu adalah karakteristik barang atau jasa yang menunjukan kemampuannya dalam memuaskan pelanggan (penerima jasa/produk) baik berupa kebutuhan yang dinyatakan maupun kebutuhan yang tersirat. Aspek kebutuhan pelanggan yaitu : 1. Kinerja. 2. Kegunaan. 3. Keandalan. 4. keselamatan. 5. Lingkungan. 6. Ekonomi. 7. Estetika. Khusus untuk rekam medis, pengendalian dilakukan dengan Quality Assurance (QA) adalah seluruh kegiatan terencana, sistematik yang diimplementasikan di dalam sistem mutu untuk memberikan suatu keyakinan yang memadai bahwa suatu produk akan memenuhi persyaratan mutu. Sedangkan menurut Joint Comission Acreditation of Hospital, QA adalah suatu program yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau, menilai mutu, dan kewajaran asuhan terhadap pasien. Serta menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan dan memecahkan masalahmasalah yang terungkapkan. C. Indikator Mutu Rekam Medis Idikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. 64



Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria adalah spesifikasi dari indikator. Standar adalah : - Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut. - Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. - Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. 1. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan Proses. b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada 2. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 3. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan D. Rumus Idikator Mutu Unit Rekam Medis 1. Angka Keterlambatan Pengembalian BRM Pasien Pulang Rawat Inap Rumus Error! Reference source not found.



2. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rumus



3. Angka Pasien Rawat Ulang (Re-Opname) tidak direncanakan kurang dari sama dengan tujuha hari dengan diagnosa yang sama. Rumus=



4. Angka Ketidaklengkapan Identitas Pasien Rumus=



5. Angka Ketidaklengkapan Penyertaan Kartu ID Pasien Rumus= 65



66



BAB IX PENUTUP Dengan ditetapkannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini, maka setiap petugas RSIA “Fatimah” Lamongan agar melaksanakan ketentuan dan dapat menjadi acuan bagi kita semua dalam menjalankan tugas sehari-hari dengan sebaik-baiknya.



Ditetapkan di : Pada tanggal :



Lamongan 02 Januari 2021 DDIREKTUR RSIA “FATIMAH” LAMONGAN



dr. Ririn Mardiyah Hayati, MMKes NIK.18242101



67