Pedoman Pelayanan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS TAHUN 2018



i



KATA PENGANTAR



Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan manusia dan menambah ilmu pengetahuan bagi mereka yang berusaha mendapatkannya. Salawat dan salam senantiasa tercurahkan kepada Rasulullah SAW, penghulu dan mahaguru bagi kita semua. Alhamdulillah Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang telah selesai disusun. Pedoman ini diharapkan menjadi acuan dalam peningkatan mutu pelayanan di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang yang kita cintai ini. Semoga Panduan ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya dan dengan demikian akan meningkatkan kualitas pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. Kami percaya bahwa kesempurnaan itu hanya milik Allah SWT. Oleh karena itu kritik dan saran kami harapkan untuk perbaikan di masa yang akan datang. Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh. Semoga Allah SWT memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua.



ii



DAFTAR ISI Halaman Cover Kata Pengantar Daftar Isi Lembar Pengesahan Surat Keputusan



BAB I



BAB II



BAB III



BAB IV



PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. RUANG LINGKUP PELAYANAN C. BATASAN OPERASIONAL D. DASAR HUKUM E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS STANDAR KETENAGAAN A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA B. DISTRIBUSI KETENAGAAN C. PENGATURAN JAGA STANDAR FASILITAS A. DENAH RUANG B. STANDAR FASILITAS TATA LAKSANA PELAYANAN A. PENERIMAAN PASIEN B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN C. PELAYANAN PASIEN DI UNIT GAWAT DARURAT D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP F. ALUR PASIEN RAWAT INAP G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN H. KALSIFIKASI PENYAKIT I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS M. PELEPASAN INFORMASI N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM



i ii iii



1 1 3 8 8 9 17 17 24 25 26 26 27 30 30 30 30 31 32 33 34 44 44 48 54 77 79 82 84



iii



BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII



MEDIS INAKTIF P. PENYIMPANAN, RETENSI, PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS LOGISTIK KESELEMATAN KERJA PENGENDALIAN MUTU PENUTUP



DAN 98 99 101 109



iv



PENGESAHAN DOKUMEN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RSUD BANGKINANG NAMA



KETERANGAN



TANDATANGAN



TANGGAL



ERIKA, SKM.



PembuatDokumen



02 Januari 2018



dr. NURZAMMI, M. Kes



Ketua Akreditasi



02 Januari 2018



dr.ANDRI JUSTIAN, Sp. PD Direktur



02 Januari 2018



v



PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG Jalan Lingkar Bangkinang - Batu Belah,Kampar,Riau (28461) Telepon. (0762) 323330 Faks. (0762) 20029 E-mail. [email protected]



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG NOMOR : 445/RSUD/SK/VI-1/2018/ TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG Menimbang :



a. b.



c.



Mengingat



:



1. 2. 3. 4. 5.



Bahwa dalam upaya menigkatkan mutu palayanan Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi; Bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. Undang- Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; Undang –Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153) Undang –Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; Peraturan pemerintahNomor 10 Tahun 1966 tentang wajib simpan Rahasia Kedokteran; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.



MEMUTUSKAN : Menetapkan



:



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG



KESATU



:



Kebijakan pelayanan rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang sebagaimana tercantum dalam lampiran v



Keputusan ini KEDUA



KETIGA



:



:



Kebijakan pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang sebagai acuan dalam menyelenggaraan Pelayanan Unit Rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan Pada Tanggal



: Bangkinang : 02 Januari 2018



DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG



dr. ANDRI JUSTIAN, Sp. PD Penata Tk.I/NIP.19800815 200605 1 001



BAB I. PENDAHULUAN v



A. Latar Belakang Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 3642 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan) Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 — 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar "Treatise on Smallpox and Measles" yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) v



hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang is dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan. Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan barn dapat diterangkan. Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka. Rumah Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. la adalah ahli medical record pertama di rumah sakit. Pada abad XX rekam medis barn menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : "A Clinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital " yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association pada 23 september1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangan selanjutnya : a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis. b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan. c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis. v



d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli Rekam Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.. Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis. Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun 1952 yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan dalam kurun waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang kelima dimana pada kongres ini terbentuk Organisasi



Rekam



Medis



Dunia



yang



dikenal



dengan



IFHRO



(International Federation of Health Record Organization ). Kongres keenam yang juga merupakan pertemuan pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972. Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi profesi Rekam Medis dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal ini dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis dalam skala internasional. Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masingmasing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan



bagi



rumah



sakit



menyangkut



kewajiban



untuk



menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. v



Maka setiap rumah sakit : 1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. 2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat



berjalan



dengan



baik.



Pada



kurun



waktu



1972



—



1989,



penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedic di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan



Medis



No.



78



tahun



1991



tentang



petunjuk



Teknis



Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan



dan



undang-undang



misalnya



undang-undang



praktek



kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran



wajib



membuat



rekam



medis."



Seiring



dengan v



perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia no 269/PER/I11/2008 tentang Rekam Medis. Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut



peraturan



yang



lama



yaitu



Permenkes



No.



749a/Menkes/per/X/1989 B. TUJUAN PEDOMAN Tujuan dari pedoman penyelengaraan Rekam Medis adalah untuk mengetahui semua kegiatan yang dilakukan di Unit Rekam Medis.Kegiatan di Rekam Medis antara lain adalah 1. Pendaftaran pasien Rawat Inap, IGD dan Rawat Jalan 2. Pencarian berkas rekam medis dan penyimpanan berkas rekam medis 3. Pengelolaan data rekam medis dll. C. Ruang Lingkup Pelayanan Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang meliputi pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan. 1) Pengertian Rekam Medis Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes RI 2006). Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain. 2) Kegunaan Rekam Medis v



Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic 'ALFRED' yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985). a. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya



menyangkut



tindakan



berdasarkan



wewenang



dan



tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan b. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut



dipergunakan



sebagai



dasar



untuk



merencanakan



pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,



dalam



rangka



usaha



menegakakan



hukum



serta



penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya



mengandung



data/informasi yang dapat dipergunakan



sebagai aspek keuangan. e. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. f. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. v



g. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit. Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu 1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana



pelayanan



kesehatan



dengan



segala



hasil



serta



konsekuensi biayanya. 2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.



Dengan



demikian



rekaman



itu



membantu



pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi



sebagai



tanda



bukti



sah



yang



dapat



dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas. 3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat v



segala aktivitas yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. 4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis



kecenderungan



yang



terjadi



dan



mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda. 5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi b. Tujuan sekunder rekam medis Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan



lingkungan



seputar



pelayanan



pasien



yaitu



untuk



kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77). 1) Edukasi a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi c) Bahan pengajaran 2) Peraturan (regulasi) a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi) c) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance) d) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan e) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit f) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan 3) Riset a) Mengembangkan produk baru v



b) Melaksanakan riset klinis c) Menilai teknologi d) Studi keluaran pasien e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien Mengidentifikasi populasi yang beresiko g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base) h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman 4) Pengambilan Kebijakan a) Mengalokasikan sumber-sumber b) Melaksanakan rencana strategis c) Memonitor kesehatan masyarakat 5) Industri a) Melaksanakan riset dan pengembangan b) Merencanakan strategi pemasaran Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai: a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan pada pasien. c.



Sebagai



bukti



tertulis



atas



segala



tindakan



pelayanan,



perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lain. f.



Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.



g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. f.



Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai v



bahan pertanggung jawaban laporan. 3. Sifat Rekam Medis Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal II bahwa : "Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya." Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan : 1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. 2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan. 4. Tujuan Rekam Medis Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang 5. Isi Rekam Medis Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/I11/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis. Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu; a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat: 1) Identitas pasien a) Tanggal dan waktu v



b) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit c) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 2) Diagnosis 3) Rencana penatalaksanaan a) Pengobatan dan atau tindakan b) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien c) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan d) Persetujuan tindakan bila diperlukan b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang- kurangnya memuat: 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10)Ringkasan pulang 11)



Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan



12)Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 13)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat : 1) Identitas pasien 2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Identitas pengantar pasien 4) Tanggal dan waktu 5) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan v



riwayat penyakit a) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik b) Diagnosis c) Pengobatan atau tindakan d) Ringkasan



kondisi



pasien



sebelum



meninggalkan



pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut 6) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut 7) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 8) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan 9) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah dengan; 1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan. 2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan Sarana transportasi yang digunakan e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan Pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. D. BATASAN OPERASIONAL 1.Managemen Rekam Medis Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan



rekam



medis,



pendistribusian



rekam



medis



dan



pelaporan rekam medis. 2.Rekam Medis Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, v



anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat". 3.Tracer suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis. 4.ICD-10 Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap 5.ICD-9-CM Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine Revision



Clinical



Modification.



ICD-9-CM



digunakan



untuk



mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap. 6.Kartu Berobat Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.



E. Landasan Hukum Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan : v



1. Permenkes



No.269/MENKES/PER/III/2008



tentang



rekam



medis



merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. 2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia kedoketeran) 3. Permenkes



no



290/MENKES/PER/III/2008



Tentang



persetujuan



tindakan kedokteran 4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis. 7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. 8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. 5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit. 6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. 1. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 1). Aspek Persyaratan Hukum Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang adalah: v



1.Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, yang melayani pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. 2.Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Bnagkinang. 3.Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik 4.Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. 5.Untuk Dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. 2). Pemilikan Rekam Medis Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no 269/PER/III/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuanketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis. 3)



Kerahasiaan Rekam Medis Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang



bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam permenkes no 269/PER/III/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa v



pasien berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke tiga (3) yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati. Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan: 1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan. 2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam RM. 3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya ) Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh berkas) Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia kedokteran", Dengan adanya peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. v



Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah : a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan (lembaran Negara th. 1963 No. 78) b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh menteri Kesehatan. 4). Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh karenanya tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed refusal . Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami masalahnya terlebih dahulu (informend) sebelum membuat keputusan (consent atau refusal). Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan demikian



cukup



ditandatangani



oleh



pasien



dan/atau



walinya,



sedangkan pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi saksi. Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam v



bentuk: 1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis. 1. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan jawabannya; misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya. Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari, umumnya pada tindakan yang invansif atau yang beresiko mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna. UU No 29 Tahun 2004



tentang



Paktik



Kedokteran



dan



Permenkes



No.



290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah dinyatakan sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah disepakati hanya apabila terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk mengatasinya. Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan pasien itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent secara pribadi, dan consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila is mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat orang banyak). Umumnya urutan orang yang dapat memberikan Proxyconsent adalah suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahun atau pemah menikah), orangtua, saudara kandung, dan lain-lain. Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi bersifat tidak absolute, artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter akan mengalami konflik moral dengan kewajiban



menghormati



kehidupan,



kewajiban



untuk



mencegah



perbuatan yang bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban v



melindungi pihak ketiga, dan integritas etis profesi dokter. Namun perkembangan nilai demikian cepat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien untuk tidak diresusitasi, terapi minimal, dan menghadapi kematian yang alami tanpa menerima terapi/tindakan yang extraordinary. Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan pada tindakan operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan pengobatan yang invasif lainnya, misalnya pada waktu arteriografi,



pemeriksaan



laboratorium



tertentu,



kateterisasi,



pemasangan alat bantu napas, induksi partus, ekstraksi vakum dan lainlain. Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen (Beauchamp and Childress, 1994), yaitu: 1. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan, 2. Sukarela dalam membuat keputusan 3. Penjelasan yang informative dan lengkap 4. Rekomendasi atau rencana tindakannya 5. Pemahaman atas informasi yang diberikan 6. Pembuatan keputusan, dan 7. Otorisasi. Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik , Pelaksanaan



informed



consent



dianggap



benar



jika



memenuhi



ketentuan dibawah 1. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what will be actually performied) 2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan (voluntary) 3. Persetujuan



atau



penolakan



tindakan



medis



diberikan



oleh



seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum 4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan. v



Permenkes



No.



290/Menkes/Per/III/2008



tentang



Persetujuan



Tindakan Kedokteran mengatur tentang tata laksana pengadaan informed consent, atau dalam Permenkes ini disamakan dengan Pesetujuan Tindakan Medik (Pertindik). Dan SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (informed consent) serta UU Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3) memberikan panduan pemberian informasi dalam rangka informed consent,yaitu sekurang - sekurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan tindakan yang dilakukan. Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka pelaksanaan informed consent adalah sebagai berikut : 1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang mengandung risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti. 2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter penggantinnya 3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan kesempatan yang cukup untuk Tanya-jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan. 4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternative tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan 5. Kemungkinan



perluasan



tindakan



(operasi),



bila



ada,



harus



diinformasikan sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan darurat 6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa, sadar dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak kompeten 7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga yang mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan darurat Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien v



sendiri, suami/istri, anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal orang- orang yang disebut sebelumnnya tidak ada. Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang, membuatkebijakan tentang informed consent adalah sebagai berikut; 1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah pengampuan; 1. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan



merupakan



tindakan



yang



tidak



invasif



dan



tidak



mengandung resiko tinggi; 2. Persetujuan



tertulis



apabila



tindakan



medis



yang



dilakukan



merupakan tindakan invasif dan tindakan yang beresiko tinggi; 3. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan



tindakan



medis



untuk



menyelamatkan



nyawanya.



sementara keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada keluarga informasi harus tetap diberikan; 2. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan harus diisi dengan lengkap 5). Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa Pelepasan



informasi



medis



adalah



prosedur



melepaskan,



membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang-undang. Dalam permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi rekam medis pasien kepada pihak v



ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien. Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah : 1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga . 2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada



individu



melakukan



yang



perbuatan



membutuhkannya yang



dalam



menguntungkan



atau



rangka untuk



kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim) 3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi). 1. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang 4. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu: a. Untuk kepentingan kesehatan pasien b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum c. Permintaan pasien sendiri d.Berdasarkan ketentuan undang-undang Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan v



pemberian informasi rekam medis pasien yaitu : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan. 2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. 3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keraguraguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). 4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena cara permintaanya harus tertulis. 8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli v



warisnya), atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di bed tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. 9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. 10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain. 13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar v



hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. 18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai



periode-periode



perawatan



tertentu.



Surat



kuasa



atau



persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya. Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu : 1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik secara baik. 2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien 3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan 4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum melakukan tindakan medik



BAB II. STANDAR KETENAGAAN v



A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Berdasarkan



Keputusan



Menteri



Kesehatan



nomor



81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan



dalam



melakukan



upaya



kesehatan.



Dalam



upaya



mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan



kegiatan



menyediakan,



mempertahankan



sumber



daya



manusia yang tepat bagi organisasi. Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah



Bangkinang



merupakan



salah



satu



bagian



dari



arah



pengembangan SDM kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang khususnya tenaga perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga berdasarkan standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh Menteri Penerangan yang dikompilasikan dengan kemampuan Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan. Adapun secara khusus pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis disusun berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. Tujuan pelayanan di Bagian Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di Bagian Rekam Medis harus sesuai dengan standart tertentu melalui proses yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan. Standart tenaga rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang ditentukan dengan kriteria debagai berikut : 1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri v



Kesehatan RI nomor 377/Menkes/SK/III/2007 2. Sesuai dengan Standar Akreditasi RS Semua (100%) tenaga rekam medis harus memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis. 3. Berdasarkan perhitungan beban kerja dengan mempertimbangkan : · Ruang Lingkup pekerjaan a. Penyimpanan dan distribusi rekam medis b. Analisa rekam medis c. Koding dan indexing, Assembling d. Pengolahan data dan pelaporan e. Pendaftaran poliklinik f. Pendaftaran IGD Perencanaan sumber daya manusia di bidang kesehatan diatur dalam Kepmenkes



nomor



81



tahun



2004



tentang



Pedoman



Penyusunan



Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit. Salah satu metode yang sering digunakan untuk menghitung kebutuhan pekerja dalam perencanaan SDM adalah analisis menggunakan WISN. Metode Workload Indicator Staffing Need (WISN), metode perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja ini merupakan suatu metode perhitungan kebutuhan tenaga kesehatan berdasarkan beban kerja nyata yang dilaksanakan oleh setiap kategori sumber daya manusia kesehatan pada tiap unit kerja di fasilitas pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit. Langkah perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan WISN ini meliputi 5 langkah, yaitu : 1. Menetapkan Waktu Kerja Tersedia Menetapkan waktu kerja tersedia tujuannya adalah diperolehnya waktu kerja tersedia masing- masing kategori SDM yang bekerja selama kurun waktu satu tahun. 2. Menetapkan unit kerja dan kategori SDM yang dihitung Menetapkan unit kerja dan kategori SDM tujuannya adalah diperolehnya unit kerja dan kategori SDM yang bertanggung jawab dalam menyelenggarakan kegiatan baik di dalam maupun di luar tempat kerja. 3.  Menyusun standar beban kerja Standar beban kerja adalah volume/kuantitas beban kerja selama 1 tahun v



per kategori SDM. Standar beban kerja untuk suatu kegiatan pokok disusun berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaiakannya (rata-rata waktu) dan waktu yang tersedia per-tahun yang dimiliki oleh masing-masing kategori tenaga. 4.  Menyusun standar kelonggaran Penyusunan standar kelonggaran tujuannya adalah diperolehnya faktor kelonggaran tiap kategori SDM meliputi jenis kegiatan dan kebutuhan waktu untuk menyelesaiakan suatu kegiatan yang tidak terkait langsung atau dipengaruhi



tinggi



rendahnya



kualitas



atau



jumlah



kegiatan



pokok/pelayanan. 5. Menghitung kebutuhan tenaga per unit kerja Adapun rumus waktu tersedia adalah : Waktu kerja tersedia = (A-(B+C+D+E)) x F A = hari kerja (jumlah hari kerja/minggu) B = cuti tahunan C = pendidikan dan pelatihan D = hari libur nasional E = ketidakhadiran kerja (sesuai dengan rata-rata ketidakhadiran kerja selama kurun waktu 1 tahun, karena alasan sakit, tidak masuk kerja dengan atau tanpa pemberitahuan atau ijin) F = waktu kerja (waktu kerja dalam satu hari) Beban kerja masing-masing kategori SDM di unit kerja rumah sakit meliputi : a. Kegiatan pokok yang dilaksanakan oleh masing-masing kategori tenaga, b.  Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk menyesuaikan tiap kegiatan pokok, dan c. Standar beban kerja per 1 tahun masing-masing kategori SDM. 1). Kegiatan pokok adalah kumpulan berbagai jenis kegiatan sesuai dengan standar pelayanan dan standar operasional prosedur (SOP), untuk melaksanakan pelayanan kesehatan/medik yang dilaksanakan SDM kesehatan dengan kompetensi tertentu. Langkah selanjutnya untuk memudahkan dalam menetapkan beban kerja masing-masing kategori SDM perlu disusun kegiatan pokok serta jenis kegiatan pelayanan yang berkaitan langsung fdengan pelayanan kesehatan perorangan. v



2). Rata-rata waktu ditetapkan berdasarkan pengamatan dan pengalaman selama bekerja dan kesepakatan bersama. Agar diperoleh data ratarata waktu yang cukup akurat dan dapat dijadikan acuan, sebaiknya ditetapkan berdasarkan menyelesaikan kompetensi,



tiap



waktu produktif yang dibutuhkan untuk



kegiatan



kegiatan



pokok



pelaksanaan



oleh



SDM



standar



yang



memiliki



pelayanan,



standar



operasional (SOP) dan memiliki etos kerja yang baik. 3). Standar beban kerja adalah volume atau kuantitas bebas kerja selama 1 tahun per kategori SDM. Standar beban kerja untuk suatu kegiatan pokok



disusun



berdasarkan



waktu



yang



dibutuhkan



untuk



menyelesaikan (waktu rata-rata) dan waktu kerja tersedia yang dimiliki oleh masing-masing kategori SDM. Penyusunan faktor kelonggaran dapat dilaksanakan melalui pengamatan dan wawancara kepada tiap kategori tentang : a. Kegiatan-kegiatan yang tidak terkait langsung dengan pelayanan kepada pasien,



misalnya:



rapat,penyusunan



laporan



kegiatan,penyusunan



kebutuhan obat atau bahan habis pakai, seminar, pelatihan, pembinaan karya, dll. b. Frekuensi kegiatan dalam suatu hari/,minggu/,bulan. c. Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kegiatan. Setelah faktor kelonggaran tiap kategori SDM diperoleh, langkah selanjutnya adalah menyusun standar kelonggaran dengan melakukan perhitungan berdasarkan rumus : Standar kelonggaran = Rata-rata waktu per Faktor Kelonggaran Waktu Kerja Tersedia Perhitungan Kebutuhan Tenaga Kebutuhan Tenaga = KuantitasKegiatan Pokok + Standar Kelonggaran Standar Beban Kerja Standar beban kerja per kategori tenaga didapatkan dengan membagi waktu kerja tersedia dengan rata-rata waktu produktif tenaga tersebut untuk menyelesaikan satuan produk layanan. Sehingga langkah pertama sebelum menghitung jumlah tenaga yang dibutuhkan adalah dengan menghitung penggunaan waktu produktif dari kategori tenaga yang diamati.



v



Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusi Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang NO



JABATAN



1 Kepala Unit Rekam Medis



4



5



6



Pelaksana Analisa dan Pengelolaan Rekam Medis Pelaksana Koding dan Indexing, Asembling



Pelaksana Sensus Harian Rawat Inap



7



Pelaksana Pendaftaran



8



Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Rekam Medis



KUALIFIKASI  Pendidikan DIII Rekam Medis dan dianggap cakap untuk jabatan itu.  Berpengalaman minimal 3 tahun di bidang rekam medis.  Mampu menganalisa dan mengevaluasi pengelolaan manajemen unit kerja  Memiliki STR dan SIK  Mampu mengaplikasikan komputer minimal Ms.Word dan Ms. Excel  Pendidikan minimal DIII Rekam Medis  Memiliki STR dan SIK  Mampu mengaplikasikan komputer minimal Ms.Word dan Ms. Excel.  Pendidikan minimal DIII Rekam Medis/ Sarjana Kesehatan lain  Memiliki STR dan SIK  Mampu mengaplikasikan komputer minimal Ms.Word dan Ms. Excel.  Pendidikan minimal DIII Rekam Medis  Memiliki STR dan SIK  Mampu mengaplikasikan komputer minimal Ms.Word dan Ms. Excel  DIII Rekam Medis/DI/SLTA  Mampu mengaplikasikan komputer minimal Ms.Word dan Ms. Excel.  Mampu berkomunikasi yang baik.  DIII Rekam Medis/DI/SLTA  Mampu mengaplikasikan komputer minimal Ms.Word dan Ms. Excel.



B. Distribusi Ketenagaan SDM Unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang berjumlah 17 orang dan sesuai dengan struktur organisasi unit rekam medis. Unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang dikepalai oleh seorang kepala Unit dengan pendidikan DIII Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM Unit rekam medis adalah sebagai berikut :



v



Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bnagkinang No



Pendidikan DIII Rekam Medis



1



2



D3 Rekam Medis



3



D3 Rekam Medis



4



SKM



5



D3 Rekam Medis



6



SLTA



7



SLTA



Keterangan Sudah mengikuti Pelatihan manajemen RM dasar, statistik RS, koding Sudah mengikuti Pelatihan manajemen RM dasar, statistik RS, koding



Jabatan



Jumlah



Kepala Unit 1 Rekam Medis



Pelaksana Analisa dan Pengelolaan 1 Rekam Medis Pelaksana Sensus Harian Rawat Inap 1



Pelaksana Koding Sudah mengikuti dan Indexing, pelatihan koding Asembling Staf Pelaksana Pendaftaran Staf Pelaksana Pendaftaran Staf Pelaksana Penyimpanan dan distribusi rekam medis



Total



1 2 6 5 17



C. Pengaturan Shift Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang vb dapat dijabarkan dalam tabel berikut :



Tabel 2.3. Pengaturan Shift Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang No.



Jabatan



Pengaturan Jadwal



v



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7



Kepala Unit Rekam Medis Pelaksana Analisa dan Pengelolaan Rekam Medis Pelaksana Sensus Harian Rawat Inap Pelaksana Koding dan Indexing, Asembling Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan Poliklinik Pelaksana Pendaftaran Rawat Inap dan IGD Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Rekam Medis



Dinas Pagi Dinas Pagi Dinas Pagi Dinas Pagi Dinas Pagi Dinas Pagi, malam



Siang



dan



Dinas Pagi



v



BAB III. STANDAR FASILITAS A. Denah ruang BAG. KLPCM Ruang Pengolahan Data



SENSUS HARIAN RAWAT INAP



KEPAL A UNIT REKA M MEDIK



Toilet



G a n g



KODING DAN INDEKS RAWAT INAP DAN ASSEMBLIN G



Toilet Toilet



Ruang Penyimpanan Aktif



LK 1



Ruang Pendaftaran R. Jalan



LK 2



LK 3



Ruang Penyimpanan Aktif



LK 4



v



B. Sarana dan Fasilitas Kebutuhan fasilitas untuk unit rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut : Tabel 3.1. Sarana dan Fasilitas Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang No



1



2



Nama Ruangan



Fungsi



Kebutuhan Fasilitas



Tempat penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap yang meliputi informasi Ruang Penyimpanan tentang identitas Berkas Rekam pasien, diagnosis Medis ,perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.



Meja, Kursi, Komputer,telepon,printe r,rak berkas rekam medis, AC, tabung APAR serta peralatan kantor lainnya.



Ruang ini digunakan untuk menyelenggarakan kegiatan Pengolahan data meliputi: 1. Ruang kerja Ruang Pengolahan kepala Unit Data Rekam Medis 2. Pelaporan 3. Assembling 4. Koding 5. Koding dan Indeks 6. Administrasi rekam medis dan MCU



Meja, Kursi, Lemari Berkas / arsip, telepon, AC, tabung APAR dan peralatan kantor lainnya. Pintu masuk dilengkapi dengan access door dimana hanya petugas rekam medis yang bisa masuk dengan menggunakan sidik jari.



v



Tempat Pendaftaran Pasien



3



Tempat sebagai pintu Meja, Kursi, komputer, awal pasien masuk printer, telepon serta atau kontak pertama peralatan kantor lainnya kali pasien dengan rumah sakit untuk pasien rawat jalan, rawat inap maupun IGD



Standar Fasilitas yang ada pada unit rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada setiap uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut : 1. Kepala Unit Rekam Medis (Ruangan Pengolahan Data Rekam Medis) Fasilitas ruangan kepala Unit Rekam medis yang bergabung dengan bagian pengolahan data bersih dan ber AC. Tempat tertutup dan penerangan yang cukup. Fasilitas dan peralatan yang digunakan antara lain : a.



4 Set Meja Kantor



b.



4 komputer



a.



3 Printer



c.



Telepon



d.



Tabung APAR



e.



Buku ICD-10



f.



Buku ICD 9 CM



g.



Buku Saku Singkatan dan Simbol



h.



Buku Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur RekamMedis Rumah Sakit Di Indonesia



i.



Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang



j.



Peraturan Perundang- undangan lain yang terkait



k.



Toilet



2. Staf Pelaksana Bagian Penyimpanan Fasilitas penyimpanan berkas rekam medis bersih dan dengan fasilitas v



AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3. Fasilitas yang digunakan antara lain: a.



4 Set Meja Kantor



b. 2 Set Komputer c. Telepon d. Tabung APAR e. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran f. Lemari arsip g. Toilet h. Lemari rak penyimpanan berkas rekam medis i. Buku Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur RekamMedis Rumah Sakit Di Indonesia j. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Pintu masuk dilengkapi dengan access door dimana hanya petugas rekam medis yang bisa masuk dengan menggunakan sidik jari.



v



BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN



A. Penerimaan Pasien Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu instansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut : 1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi : a. Pasien yang dapat menunggu b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat) 2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi : a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat. 3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit. b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri. B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan kesehatan (Huffama, '94). Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan kategori "Pasien yang dapat menunggu" yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian ataupun tidak



v



dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat. a. Pasien Baru Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir Ringkasan Riwayat Poliklinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya kerumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Di RSUD Bangkinang pasien baru harus mengambil nomor antrian terlebuh dahulu sesuai dengan poliklinik yang dituju dan sesuai dengan cara bayar pasien tersebut. Data pada ringkasan riwayat poliklinik diantaranya berisi : -



Dokter Penanggung Jawab Poliklinik



-



Nomor Rekam Medis Pasien



-



Nama Pasien



-



Alamat Lengkap



-



Tempat / tanggal lahir



-



Umur



-



Jenis Kelamin



-



Agama



-



Pekerjaan



-



Nama Ayah



-



Nama Ibu



-



Status Keluarga Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik



sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : -



Pasien boleh langsung pulang



-



Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain



-



Pasien harus keruang perawatan Semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke bagian rekam medis , kecuali pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim ke v



ruang perawatan. b. Pasien Lama Pasien lama datang ke RSUD Bangkinang dengan mengambil nomor antrian terlebih dahulu dan menunggu panggilan di tempat penerimaan pasien sesuai dengan no antrian yang diambil pasien dengan membawa kartu berobat. RSUD Bangkinang Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Poliklinik sudah menggunakan SIM RS, Pendaftaran pasien rawat jalan dibagi atas 4 (empat) loket pendaftaran, yaitu: 1. Loket I adalah :Loket tempat penyerahan Dokumen pasien lama Pasien BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)/ KIS (Kartu Indonesia Sehat). Disini pasien terlebih dahulu mengambil nomor antrian di mesin antrian sesuai dengan rujukan atau surat kontrol ke Poliklnik yang dituju, kemudian petugas loket I memeriksa kelengkapan dokumen antara lain surat rujukan dari Faskes (Fasilitas Kesehatan) I rangkap dua, foto copi kartu BPJS/ KIS rangkap dua, foto copi KTP )Kartu Tanda Penduduk) rangkap Dua dan atau KK (Kartu Keluarga).Setelah dokumen lengkap, petugas Loket I menyuruh pasien menunggu di poliklinik yang dituju dan petugas menyerahkan dokumen ke petugas loket III. 2. Loket II Adalah Loket tempat pendaftaran pasien Baru, khusus pasien BPJS/ KIS. Disini Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian yang sudah diambil oleh pasien. Petugas terlebih dahulu memeriksa kelengkapan dokumen pasien antara lain Surat Rujukan dari Faskes I asli dan fotocopi rangkap dua, fotocopi kartu BPJS/ KIS rangkap dua, fotocopi KTP rangkap dua dan atau fotocopy KK rangkap dua, Kemudian petugas mendaftarkan paien dengan menanyakan identitas data sosial pasien dan poliklinik yang dituju sesuai format SIM RS ke komputer, setelah pasien didaftarkan petugas langsung mencetak SEP (Surat Elegebilitas Pasien). Kemudian petugas menyuruh pasien menunggu di poliklinik yang dituju SEP ini diantar ke poliklinik yang dituju oleh petugas loket I.. 3. Loket III v



Adalah Petugas yang mendaftarkan dan mencetak SEP Pasien lama atau pasien kontrol. 4. Loket IV Adalah loket tempat pendaftaran pasien Baru dan pasien lama khusus pasien Jamkesda (Jaminan Kesehatan Daerah) dan pasien umum. Disini petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian yang diambil oleh pasien. Untuk pasien baru Jamkesda petugas terlebih dahulu memeriksa kelengkapan dokumen pasien yaitu fotocopi rekomendasi yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar rangkap dua, surat rujukan yang asli dan fotocopi rangkap dua, fotocopi KTP rangkap dua dan atau KK rangkap dua. Kemudian petugas mendaftarkan pasien sambil menanyakan identitas data sosial pasien dan poliklinik yang dituju sesuai format SIM RS ke komputer atau petugas bisa juga menyerahkan formulir pendaftaran pasien baru untuk diisi oleh pasien dan kemudian tinggal menginput ke komputer. Kemudian petugas mencetak SJP (Surat Jaminan Pelayanan). SJP diantarkan sesuai dengan poliklinik yang dituju oleh petugas loket I. Untuk pasien lama Jamkesda petugas memeriksa kelengkapan dokumen yaitu fotocopi rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar rangkap dua, surat kontro / rujukan yang asli dan fotokopi rangkap dua, fotokopi KTP rangkap dua, dan atau fotocopi KK rangkap dua,kemudian petugas mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju dan kemudian mencetak SJP. Untuk pasien baru dqn pasien lama dengan cara bayar umum yang tidak membawa surat rujukan atau surat kontrol terlebih dahulu di skrining oleh petugas skrining sebelum mengambil nomor antrian, kemudian pasien mengambil nomor antrian sesuai hasil skrining ke poliklinik yang dituju dan menunggu panggilan di loket IV. Petugas loket IV memanggil pasien berdasarkan nomor antrian dan mendaftarkan pasien ke poliklinik yang dituju. Kemudian petugas menyuruh pasien untuk membayar karcis ke kasir sebelum menunggu di poliklinik. C. Pelayanan Pasien Di Unit Gawat Darurat Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah v



itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi gawat darurat). Namun tidak menutup kemungkinan juga melayani kategori pasien umum/tidak dalam keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan PPIGD buka selama 24 jam sehingga waktu diluar jam 14.30 WIB (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat darurat telah tertangani. Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien, Pasien Baru dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat maka pasien akan ditolong terlebih dahulu barn kemudian penyelesaian administrasinya (Pendaftaran). Proses pendaftaran pasien gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang bersama dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan



dengan



menanyakan



kartu



identitas



pasien



kepada



pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak sadar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan Ny/Nn/An X jika pasien perempuan. D. Alur Pasien Rawat Jalan Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan lebih mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. Alur tersebut dapat digambarkan sebagai berikut ; 1. Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke Instalasi Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat menunggu maka langsung menuju ke Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan. 2. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ; v



a. Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik yang dituju. Untuk saat ini di RSUD Bangkinang pendaftaran pasien hanya dilakukan secara langsung. b. Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon untuk mendaftarkan dirinya ke Poliklinik yang dituju. 3. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ; a. Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada pasien atau keluarga pasien atau langsung wawancara dengan pasien dengan meminta kartu identitas pasien ( KTP ), petugas memastikan bahwa data identitas terisi dengan lengkap, kemudian Petugas mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi pendaftaran. Khusus untuk pasien gawat darurat yang tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan mencari identitas pasien baik dengan kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama inisial untuk sementara sebelum identitas ditemukan. b. Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka petugas mencarikan indentitas pasien menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi pasien yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali. 4. Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untuk pasien lama petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju. 5. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan nomor rekam medis yang tertera pada kartu berobat. 6. Dokter pemeriksa menulis/mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, tindakan dan terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada rekam medis elektronik pasien dan atau pada berkas rekam medis. 7. Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) menginput diagnose berdasarkan kode ICD 10 ke computer. E. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap Penerimaan



pasien



rawat



inap



Rumah



Sakit



Umum



Daerah v



Bangkinang dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap/IGD . Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm. 28 ) yaitu : 1.



Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.



2.



Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.



3.



Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan



baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancamya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-Rev. 11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut : 1. Petugas yang kompeten. 1. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut) 2. Ruang kerja yang menyenangkan 3. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan



proses



penerimaan



pasien,



telah



diatur



dalam



ketentuan



penerimaan pasien. Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut : 1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit. 2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. 3. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. 4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. 5. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit. v



6. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. 7. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito dan di Unit Rawat Inap untuk kasus elelctif. 8. Pasien dapat diterima apabila : a. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. b. Dikirim oleh dokter poliklinik c. Dikirim oleh dokter IGD. 9. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan. F. Alur Pasien Rawat Inap 1. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter pemeriksa. 2. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di SIRS dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap. 3. Petugas rekam medis mencetak gelang pasien dan menempel seluruh formulir rawat inap pasien dengan stiker identitas data pasien, sesuai dengan kasus yang di derita pasien (per SMF), medical, bedah, umum, neonatus, dan maternitas. 4. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan pasien ke ruang rawat inap 5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap. 6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar assessment medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi,



serta



lembar-lembar



lain



yang



dibutuhkan



dan



menandatanganinya. 7. Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam assessment keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien. v



8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang. 9. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00 10. Sensus harian diserahkan ke Unit Rekam Medis sebelum jam 08.00. 11. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke kasir rawat inap. 12. Setelah selesai proses billing oleh petugas kasir rawat inap berkas rekam medis dicatat pada buku serah terima berkas rekam medis. 13. Perawat/ Bidan mengantarkan berkas rekam medis rawat inap ke ruang rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar selama jam kerja. 14. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap (koding, indeks penyakit, indeks Operasi, indeks kematian, dsb) untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. 15. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit. 16. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut nomor rekam medisnya berdasarkan terminal digit. 17. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain. 18. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman berkas rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang peminjam dan mengisi formulir peminjaman. 19. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif. 20. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas InAktif dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-Aktif dan dibuat pertelaahan berkas untuk dialihkan dalam bentuk soft file (scan), kemudiaan dapat dimusnahkan setelah dua v



tahun. G. Sistem Identifikasi Dan Penomoran 1. Pemberian Nomor Rekam Medis Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number). Di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang sistem penomorannya menggunakan Unit Numbering System. Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang harus memiliki satu nomor rekam medis, prosedur pemberian nomor yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut; a. Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang menggunakan Unit Numbering System. b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan. c. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien memanfaatkan



pelayanan



di



Rumah



Sakit



Umum



Daerah



Bangkinang. d. Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit. Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor. Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga v



menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem seri unit. Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan nomor masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Pasien lama tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama. Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak penyimpanan sebanyak 25% karena tempat tersebut berguna untuk penyimpanan rekam medis yang makin tebal. Dalam hal sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk



memudahkan



melihat



tahun



kunjungan



terakhir



pasien



sebaiknya diberikan kode warna untuk tahun, sehingga memudahkan petugas rekam medis untuk melakukan pemisahan berkas in-aktif. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk itu, setiap pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien. Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut ; a. Sumber Nomor Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit, v



nomor yang dimulai dan 000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun. b. Distribusi Nomor Rekam Medis Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku selamanya. Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang dan muncul secara otomatis melalui program SIM RS saat petugas mendaftar pasien baru. 2. Pemberian Identitas Pasien Umum Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien. Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman



pengelolaan



rekam



medis



rumah



sakit



di



Indonesia



(1994,1997) pada BAB 6 oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang : a. Nama Lengkap (nama sendiri atau nama keluarga yaitu nama ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, ben tanda koma, bare nama sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan. b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi). c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni. d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki). v



f. Status pernikahan(kawin, belum kawin, janda, duda, dibawah umur) g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/rawat darurat. i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota) Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan. Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu; a. No KTP / KK b. Nama Lengkap c. Alamat d. Telepon/HP e. Tempat/Tgl Lahir f. Jenis Kelamin dan umr pasien g. Agama dan Suku bangsa h. Status pemikahan i. Pendidikan j. Pekerjaan k. Nama suami/istri pasien l. Pekerjaan suami/istri Pasien m. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua n. Nama, Alamat dan No Tlp/HP pasien/ keluarga pasien o. Cara pembayaran pasien p. Ringkasan Masuk pasien Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien yang datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau pelayanan v



kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang telah disediakan di loket-loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik maupun di tempat pendaftaran IGD atau bisa langsung melalui wawancara oleh petugas pendaftaran.. Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD atau saat pasien ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang perawatan. Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit sampai dengan pasien pulang. 3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan ruangan tempat pasien dirawat. b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan "By di belakang nama ibunya. c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut : 1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar 2) Gelang Tangan Bayi a) Warna biru untuk bayi laki-laki b) Warna merah muda untuk bayi perempuan 3) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By (sesuai dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, jika bayi sakit dan mendapat pelayanan khusus maka di beri nomor rekam medis terpisah dari ibu, Tanggal lahir bayi dan jam lahir, yang ditulis dengan menggunakan pulpen tahan air 4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dan rumah sakit v



e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan: 1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong / perawat pelaksana 2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi 3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan f. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya g. Apabila



dinyatakan



benar,



orang



tua



bayi



menandatangani



pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan 4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat Darurat Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian identitasnya adalah sebagai berikut; 1. Memberikan nomor rekam medis. 2. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan. 3. Jika



jumlah



pasien



tanpa



identitas



lebih



dari



satu



maka



identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh : Tn X untuk pasien tanpa identitas laki-laki yang didaftar,Ny X untuk pasien tanpa identitas perempuan. 4. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian. 5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik pasien. 6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien. 7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula v



Tn X/Ny X diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya. 8. Melakukan identifikasi oleh dokter/ perawat/bidan yang menangani diantaranya ; 9. Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus, berombak, kriting, lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek) 1) Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain) 2) Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk (gemuk, sedang, kurus) 3) Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) dan barang-barang lain yang di bawa 5. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah murni kegawatdaruratan yang bersifat life saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien. Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai bagian dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out patient services). Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan oleh kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti banjir, tsunami, kebakaran hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor atau es longsor), gejolak politik (huru hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan born), akibat kelalaian manusia (arus pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit (epidemi, pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan lainnya. Ciri khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala orang tidak siap. Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban yang amat banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan relawannya. Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya v



memerlukan pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit. Bahkan, ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan. Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan (Pedoman MIK di SPK,h1m.111) : a. Nama



(bila



ada



identitas



penunjuk



seperti



KTP,



melalui



keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri). b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana. c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan tempat bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang barn diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan. e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental chart) yang sesuai dengan standar internasional. Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum siap atau wali bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh informasi darurat secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib melengkapi kekurangan data melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien, keluarga pasien/wali yang ada. Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan pasien umum dan pasien IGD (identitas pasien yang belum diketahui) dengan penambahan sebagai berikut : a. Jenis Bencana b. Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam) c. Lokasi wilayah terjadinya bencana d. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban v



bencana 6. Penulisan Nama Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena mereka sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti Nama diri (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/ pencatatan nama berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat. Penamaan harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat dan nomor rekam medis pasien. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut: a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata atau lebih; b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah bersuami; c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah); d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/ marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti v



nama sendiri. Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang ini penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang digunakan, oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang diberlakukan ketentuan sebagai berikut : a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover berkas pasien rawat inap dan rawat jalan) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan; b. Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An, atau Tn (sesuai dengan statusnya) c. Titel atau gelar dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya



seorang



pasien



berobat



di



rumah



sakit.



Dengan



menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang petugas rekam medis bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempurnakan. Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut: a. Ketentuan Umum 1) Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru. 2) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang mudah dibaca b. Menggunakan nama sendiri 1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu identitas pasien 2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk pasien rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar / buku berobat / surat jaminan / id card asuransi



v



c. Nama orang Indonesia 1) Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga (marga) ditulis menurut kata akhir (nama keluarga/marga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri. Contoh : Siahaan, Mangara (Mangara adalah nama sendiri dan Siahaan adalah nama marga ditulis di depan nama sendiri diikuti dengan tanda koma. 2) Nama orang Indonesia yang majemuk ditulis sesuai dengan yang ditulis oleh pasien yang bersangkutan/keluarganya. Contoh : Nabila Azahra 3) Nama wanita yang menggunakan nama ayah atau nama suami (bagi yang sudah nikah), ditulis sesuai dengan yang ditulis oleh pasien yang bersangkutan/keluarganya. Contoh : - Hanifah Faisal (Hanifah adalah nama sendiri, sedangkan Faisal adalah nama ayah) - Aminah Sutrisno (Aminah adalah nama sendiri, sedangkan Sutrisno adalah nama suami) 4) Nama gelar bangsawan merupkan bagian dari nama seperti nama suci, baptis, dan haji. Contoh : - Kartini, Raden (Kartini adalah nama sendiri, sedangkan Raden adalah nama bangsawan) - Josep, Santo (Josep adalah nama sendiri, sedangkan Santo adalah nama baptis) - Zainal Abidin, Haji (Zainal Abidin adalah nama sendiri, sedangkan Haji adalah nama tambahan seorang muslim yang telah mengikuti ibadah haji) 5) Gelar kesarjanaan ditulis dibelakang nama dalam tanda kurung. Contoh : Saifudin (Dr) v



(Saifudin adalah nama sendiri, Dr dalam kurung adalah gelar kesarjanaan) 6) Pangkat dan jabatan tidak ditulis dan tidak tidak termasuk gelar. Jika hal tersebut benar-benar diperlukan dapat diindek sebagai berikut: Contoh : Ali Sadikin (Gubernur) 7) Untuk wanita pada akhir nama lengkap disertakan dengan status pernikahan, untuk yang telah menikah “Ny”, bagi yang belum menikah “Nn”, dan bagi yang berusia di bawah 14 tahun “An “. Untuk Pria pada akhir nama disertakan dengan “Tn”. d. Nama orang asing 1) Kennedy, Robert (Eropa) 2) Mollen, Albert van der (Jerman) 3) Vondel, Jost va den (Belanda) 4) Costarico, Erico da (Spanyol) 5) Tan Po Guan (Cina/Korea/Vietnam) 6) Ahmad Albar ( nama Arab ) (Kennedy, Mollen, Vondel, Costarico dan Tan adalah nama keluarga, ditulis paling depan) Di RSUD Bangkinang sistem Penamaan hanya menggunakan nama sendiri disesuaian dengan KTP/ Kartu identitas lain. e. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir di Rumah Sakit Umum Bangkinang Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisannya dipakai nama ibunya, contoh: Nurhasnah, By. Bayi dipasangkan gelang identitas, pada bayi lakilaki dipasangkan gelang warna biru sedangkan bayi perempuan dipasangkan gelang warna merah muda. Untuk Bayi yang lahir spontan, nomor rekam medisnya sama dengan nomor rekam medis ibunya. Sedangkan untuk bayi yang dirawat/sakit mempunyai nomor rekam medis sendiri. Perawat membuatkan cap telapak kaki kanan dan kiri bayi, cap ibu jari tangan kanan ibu, pada formulir identitas bayi serta mengisikan identitas bayi dengan lengkap sesuai dengan formulir yang telah ditetapkan. Selanjutnya perawat menyimpan v



formulir tersebut ke dalam berkas rekam medis bayi. Bagi bayi yang sakit, orang tua bayi (ayah)/keluarganya mendaftarkan bayinya ke Bagian Pendaftaran Rawat Inap untuk melengkapi identitas lainnya dan mendapatkan nomor rekam medis yang baru. 7. Sistem Penomoran Sistem penomoran yang diterapkan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang adalah Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System) yang terdiri dari Enam ( 6 ) digit , dimana sistim ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien yang berobat jalan maupun pasien rawat inap yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis pasien hanya disimpan dalam berkas dibawah satu nomor. H. PenyimpananBerkas Rekam Medis Aktif Sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan lokasi yang diterapkan adalah sistem Sentralisasi, dimana berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap dan Instalasi Gawat Darurat disimpan terpusat dan di bawah satu penanggung jawab yaitu Unit Rekam Medis Penyimpanan berkas rekam medis menurut nomor yang digunakan adalah sistem angka akhir (Terminal Digit System). Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 13 angka ketiga



80 angka kedua



(tertier digits)



90 angka pertama



(secondary digits)



(primary digits) Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. v



Pada waktu penyimpanan petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis- rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertier digits) yang selalu berlainan. Contoh : 13-80-90



10-98-86



04-81-54



14-80-90



11-98-86



05-81-54



15-80-90



12-98-86



06-81-54



Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari berkas rekam medis yang salah letak dengan menggunakan 10 (sepuluh) macam warna, untuk sepuluh angka primer pada sistem penyimpanan terminal digit dari 0 sampai 9, dengan rincian warna sebagai berikut: RSUD Bangkinang menggunakan kode warna sebagai berikut : 0 Warna Biru Muda 1 Warna Krem 2 Warna Merah Jambu 3 Warna Ungu 4 Warna Biru Tua 5 Warna Merah 6 Warna Orange 7 Warna Kuning 8 Warna Coklat Muda 9 Warna Coklat Tua RSUD Bangkinang juga menggunakan kode warna untuk tahun kunjungan terakhir, adapun warna-warnanya adalah : Tahun 2013 Warna Ungu Tahun 2014 Warna Coklat Muda Tahun 2015 Warna Coklat Tua v



Tahun 2016 Warna Biru Muda Tahun 2017 Warna Krim Tahun 2018 Warna I. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Pengindeksan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang biasa dipakai adalah ; a. Indeks Pasien Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah : 1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin, umur atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal masuk, hasil, dokter Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien. 2) Cara Penyimpanan : Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-backup 2 hari sekali 3) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya b. Index Penyakit Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit. Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD, Bulan, Tahun, No. RM pasien, Jenis Kelamin, Umur. Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari pre OP, Post OP, cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal) Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan, cara keluar (sembuh, cacat, meninggal) Kegunaan v



Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut : 1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dad satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau masalah-masalah kesehatan pada saat ini. 2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah 3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain. 4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit. 5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit. 6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa. 7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll. Cara Penyimpanan : Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam serverdomain yang terbackup 2 hari sekali c. Index Dokter Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik pada pasien. Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan d. Index Kematian Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM, Jenis Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian kurang dari sej am post OP. Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.



v



J. Pengolahan, Analisa Data Dan Pelaporan pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam medis namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan



proses



penyelenggaraan



rekam



medis,



disebabkan



pada



pembahasan pengolahan rekam medis lebih cenderung pada pengolahan data yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak langsung terlihat dan tidak berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya. Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Unit Rekam Medis, kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis adalah sebagai berikut; 1. Pengolahan Berkas Rekam Medis Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah sakit, merupakan bagian dan manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dalam bukunya Record Management menyebutkan manajemen record adalah berkenaan dengan control record itu sendiri mulai dan penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat tahapan dalam sikulusnya, yaitu: a. Tahap penciptaan record. b. Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses. c. Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek hukum dan digunakan untuk referensi. d. Tahap



pemusnahan,



terjadi



karena



organisasi



tidak



lagi



membutuhkan dan tidak digunakan untuk masalah legalitas. Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut : a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan b. Petugas Admision melakukan pendaftaran dan : 1) Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM, Identitas dan Data Sosial pasien 2) Membuat



kartu



berobat,



mencetak



kartu



berobat



dan



rawat



jalan



menyerahkannya kepada pasien atau keluarganya c.



Petugas



rekam



medis



mengidentifikasi



pasien



v



menggunakan nama pasien dan nomor rekam medis yang tercetak pada kartu berobat pasien. d. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada program Rekam Medis Elektronik dan atau pada berkas rekam medis pasien. e. Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada Program Laboratorium dan Program Radiologi f. Petugas Rekam Medis melakukan : 1) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis 2) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi kelengkapan, membuat laporan dan statistik rumah sakit Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut : a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat permohonan rawat inap dari Dokter ke Tempat Pendaftaran Rawat Inap b. Petugas Pendaftaran : 1) Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi dengan perawat ruang perawatan terkait dengan permintaan dan ketersediaan kamar 2) Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga 3) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis rawat inap, melengkapi pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap, mencetak label pasien rawat inap serta melengkapi identitas pasien pada berkas rawat inap 4) Apabila pasien lama masuk ke IGD diatas jam 14.30 wib, maka petugas ruangan meminta rekam medis lama ke ruang rekam medis keesokan harinya dan menyatukan semua formulir rawat inap. 5) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat 6) Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan memasang v



gelang identifikasi pasien. c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis d. Petugas IGD/IRJ menyatukan print out rekam medis elektronik dan lembar asuhan keperawatan IGD atau poliklinik dengan berkas rekam medis rawat inap, mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruang perawatan e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan petugas IGD/IRJ melakukan serah terima mengenai kondisi pasien dan mencatatnya pada buku registrasi pasien rawat inap. f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada berkas rekam medis yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya g. Perawat atau bidan : 1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis



yang



menjadi



tanggung



jawabnya



dan



menandatanganinya 2) Menambah lembaran —lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien 3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum diserahkan ke bagian Assembling (Rekam Medis) 4) Menyerahkan berkas rekam medis ke petugas kasir rawat inap untuk proses billing. h. Petugas Rekam Medis (Assembling) 1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis 2) Apabila : a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk dilengkapi oleh unit terkait b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai dengan susunan yang ditetapkan 3) Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah diassembling ke petugas koding dan indeksing v



2. Assembling ( Perakitan ) Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap Penyusunan



berkas



rekam



medis



kemudian



mengevaluasi



kelengkapan berkas rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ; 1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum) 2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan 3. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah 4. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus. Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal. Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ; 1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis 2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ; a. Indentitas pasien b. Keterisian setiap lembaran rekam medis c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan) Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya v



melihat terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evahuisi sampai dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ; 1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan mudah dibaca 2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada tempatnya 3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap 4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP) Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis. 3.



Koding Klasifikasi penyakit adalah sistem kategori tempat jenis penyakit dikelompokkan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan. ICD bertujuan untuk memudahkan pencatatan data kesakitan dan kematian, analisis, interpretasi/penafsiran, dan pembandingan sistematis data tersebut antara berbagai wilayah dan jangka waktu. ICD dipakai untuk mengubah diagnosis penyakit dan masalah kesehatan lain menjadi kode alfanumerik, sehingga penyimpanan, pengambilan dan analisi data dapat dilakukan dengan mudah. ICD bisa dipakai untuk mengkalsifikasi data diagnosis, alasan admisi, kondisi yang diobati, dan alasan konsultasi. ICD yang digunakan pada masa sekarang ini adalah ICD-10. ICD10 memiliki tiga volume yaitu Volume 1 (klasifikasi Utama); Volume 2 (pedoman untuk penggunaan); dan volume 3 (indeks alfabet). Volume 1: berisi klasifikasi diagnosis yang memudahkan pencarian dan penghitungan statistik, tetapi walaupun secara teoritis pengkode bisa menemukan kode yang tepat namun akan banyak waktu terbuang dan bisa menyebabkan kesalahan kode. v



Volume 2: berisi pedoman untuk menggunakan ICD-10 Volume 3: berisi berbagai nama yang tidak ada pada volume 1, dan pengkode perlu merujuk kedua volume tersebut sebelum kode diberikan. Pengkode



juga



perlu



mengetahui



prinsip-prinsip



klasifikasi



dan



pengkodean, dan telah melakukan latihan-latihan praktek. Berikut ini adalah pedoman sederhana untuk membantu pengkode ICD: a.



Tentukan Jenis Pernyataan yang akan dikode dan dirujuk ke section yang sesuai pada indeks alfabet.



b.



Tentukan lokasi “Lead Term”. Untuk penyakit dan cedera biasanya kata benda kondisi patologis, dan kdang-kadang kata sifat atau eponim (nama orang) bisa juga terdapat.



c.



Baca dan Pedomani semua catatan (‘notes’) yang terdapat dibawah ‘lead term”.



d.



Baca



semua



istilah



didalam tanda



kurung setelah ‘lead term’ (tidak mempengaruhi kode), disamping semua istilah yang menjorok dibawah ‘lead term’ (bisa mempengaruhi kode), sampai semua kata didalam diagnosis telah diperhatikan. e.



Ikuti hati-hati setiap rujukan silang ‘see’ dan ‘see also’ didalam indeks.



f.



Rujuk daftar tabulasi (Volume 1) untuk memastikan nomor kode yang dipilih.



g.



Pedomani setiap istilah inklusi dan eksklusi dibawah kode yang dipilih, atau dibawah judul bab, blok, atau kategori.



h. 4.



Tentukan kode. Pelaporan Rekam medis Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik



rawat inap, rawat jalan, Unit penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di Indonesia. Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil v



keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang disampaikan pada pihak-pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dan unit-unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat. Pelaporan



rekam



medis



adalah



pelaporan



kegiatan



seluruh



pelayanan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. Pelaporan rekam medis dibutuhkan untuk pihak internal dan eksternal Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. a. Laporan rekam medis yang dibutuhkan internal Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. b. Laporan rekam medis yang dibutuhkan oleh pihak eksternal Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang diserahkan kepada : 1)



Dinas



Kesehatan



Dinas



Kesehatan



Tingkat II (Kota / Kabupaten) 2) Tingkat I (Propinsi) 3)



Departemen Kesehatan melalui Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Pelaporan yang dibuat oleh unit rekam medis yaitu : Pelaporan Rumah Sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok : a) Laporan Intern Rumah Sakit Laporan Intern Rumah Sakit disesuaikan dengan kebutuhan Rumah Sakit b) Laporan Ektern Rumah Sakit Laporan Ektern Rumah Sakit ditujukan kepada Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI ( Ditjen Yanmed ), Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan v



Kabupaten/ Kota, yang meliputi 1) RL 1 Data Dasar Rumah Sakit a. RL 1.1 Data Dasar Rumah Sakit ( Laporan Updating ) b. RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit ( Tahunan ) c. RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap ( Tahunan ) 2) RL 2 Ketenagaan ( Tahunan ) 3) RL 3 Pelayanan ( Tahunan ) c. RL 3.1 Rawat Inap d. RL 3.2 Rawat Darurat e. RL 3.3 Gigi dan Mulut f.



RL 3.4 Kebidanan



g. RL 3.5 Perinatologi h. RL 3.6 Pembedahan i.



RL 3.7 Radiologi



j.



RL 3.8 Laboratorium



k. RL 3.9 Rehabilitasi Medik l.



RL 3.10 Pelayanan Khusus



m. RL 3.11 Kesehatan Jiwa n. RL 3.12 Keluarga Berencana o. RL 3.13 Farmasi Rumah Sakit p. RL 3.14 Rujukan q. RL 3.15 Cara Bayar 4) RL 4 Morbiditas dan Mortalitas ( Tahunan ) a. RL 4a Penyakit Rawat Inap b. RL 4b Penyakit Rawat Jalan 5) RL 5 Pengunjung Rumah Sakit ( Bulanan ) a. RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit b. RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan c. RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap d. RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan Laporan RL 5 dikirim setiap bulan sebelum tanggal 10 bulan berikutnya. Data diambil melalui SIMRS yang sudah disesuaikan format laporannya berdasarkan Ditjen BUK Kemenkes jadi tinggal Import data. v



K. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan Simbol



dan



tanda



khusus



merupakan



tanda



peringatan



yang



ditempatkan pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis. Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis. Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ; 1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular. 2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien. 3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal dengan berkas pasien yang lain. 4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa. Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatan seperti yang sudah diatur pada Buku Saku Simbol dan Singkatan Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. L. Pencatatan Dan Pengisian Rekam 1. Pencatatan Rekam Medis Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaranlembaran rekam medis, maka lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian berkas rekam medis. Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan pencatatan berkas rekam medis, yaitu : a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan v



akurat. b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan sebagai berikut ; a. Prosedur Umum 1) Pencatatan



berkas



dilakukan



segera



setelah



pemberian



pelayanan kepada pasien (mutakhir) 2) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan. 3) Penulisan



dalam



pencatatan



berkas



rekam



medis



menggunakan tinta hitam tahan air serta penulisannya harus jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak mengadung sindiran 4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan 5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf 6) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter, perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung dengan pasien, antara lain ; a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non v



perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya (Depkes RI, Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis RevisiII, 2006). Di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang, kewenangan pengisian berkas rekam medis juga diberikan kepada petugas fisiotherapy, Petugas Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam medis. e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien, maka yang mebuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit. b. Prosedur Pencatatan 1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Rawat Jalan a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (1) Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta pasien mengisi form general consent (2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien (3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program admission44. (4) Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap



berobat



di



Rumah



Sakit



Umum



Daerah



Bangkinang. b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju Dokter : (1)



Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan elektronik



(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter v



spesialis Perawat : (1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan (2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya Pencatatan di Rekam Medis (1)



Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik bila dibutuhkan pada program Tracer. Rekam medis pasien rawat jalan menggunakan rekam medis elektronik yang tersimpan dalam komputer. Riwayat pasien dapat dimunculkan



setiap



kali



pasien



berobat.



Tetapi



adakalanya dibutuhkan status rekam medis rawat inap yang lama untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun rawat (2)



Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu



2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat (IGD) a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat (1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian form general consent (2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien (3) Identitas



tersebut



diatas



dimasukkan



ke



dalam



Berobat



dan



komputer program SIM RS. (4) Petugas



mencetak



menyerahkannya



kartu



kepada



pasien



untuk



dibawa



kembali setiap berobat di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. (4) Petugas



menyiapkan



gelang



identifikasi



pasien



b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat (1) Dokter : v



1. Mencatat



anamnesa,



hasil



pemeriksaan,



diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan, tanggal dan jam masuk pada berkas rekam medis IGD. 2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik/dirujuk ke rumah sakit lain/dikonsulkan ke dokter spesialis (2) Perawat : 1. Melakukan pencatatan assesmen pasien 2. Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat inap,jika pasien rawat inap (3) Pencatatan di Rekam Medis : 1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan pelayanan 2. Mencatat



berkas



yang



mempunyai



nomor



rangkap dan berkas tidak ketemu 3. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan 3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran i. Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya pada kolom identitas ii. Petugas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk dan keluar iii. Memeriksa kelengkapan form general consent iv. Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi farmasi dan form edukasi terintegrasi v. Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat ruangan



dan



kelas



perawatan



yang



diinginkan



pasien/keluarga b) Pencatatan di IGD Dokter : 1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam v



medis IGD elektronik dan membuat print outnya dan mencatat



formulir



DRM



sebagaimana



prosedur



kewenangan pengisian berkas rekam medis 2. Memberi



surat



pengantar



untuk



pemeriksaan



penunjang diagnostik/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis Perawat : 1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien 2. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya 3. Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan/asuhan keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam berkas rekam medis pasien



c). Pencatatan di Rawat Inap i. Perawat : 1. Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan lengkap. 2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat pengamatan mereka kedalam lembar Cattan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form tersebut 3. Mengisi



lembar



menandatangani



eduksi berbagai



terintegrasi persetujuan



serta maupun



penolakan tindakan medis yang telah dilakukan. 4. Membuat Sensus Harian 5. Membuat Surat keterangan, antara lain : a. Surat Keterangan Sakit v



b. Surat Keterangan Kelahiran c. Surat Keterangan Kematian d. Surat Keterangan Keluar dan ruang perawatan e. Surat Pernyataan Pulang Paksa ii. Dokter (di Ruang Perawatan): 1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan



fisik,



terapi,



hasil



pemeriksaan



penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien



dalam



assessment



medis



awal



serta



membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis 2. Merencanakan



pelayanan



medis



dan



menjalin



komunikasi secara tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang turut memberikan pelayanna terhadap pasien tentang proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam lembar CPPT 3. Membuat



persetujuan



tindakan



medis



dengan



pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap yang berlaku 4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam formulir resume medis. 4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai formulir pengisian identitas pasien b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program SIRS c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana, meliputi: (1) Nomor Registrasi Bencana (2) Nama v



(3) Alamat (4) Umur (5) Jenis dan kode bencana (6) Waktu kejadian bencana (7) Lokasi/ wilayah terjadinya bencana (8) Sarana transportasi ke rumah sakit d)



Pencatatan bagi : a)Dokter : 1. Mencatat



triage,



anamnesa,



hasil



pemeriksaan,



diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan code/nama dokter 2. Memberi



surat



pengantar



untuk



pemeriksaan



penunjang diagnostik/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis b)Perawat : 1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien (warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas rekam medis bencana 2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya c) Pencatatan di Rekam Medis i. Merekap data korban/pasien yang ditangani Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang berdasarkan 1. Jumlah korban 2. Jenis kelamin korban bencana 3. Pengelompokan usia korban bencana 4. Klasifilkasi luka korban bencana 5. Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk 6. jumlah dan nama korban yang meninggal v



ii. Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong iii. Mengklasifikasikan pasien lama/baru iv. Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis pasien 5)



Pencatatan



Identifikasi



Bayi



Baru



Lahir



1) Perawat a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat. b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut : 1)Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar 2)Gelang Tangan Bayi a) Warna biru untuk bayi laki - laki b) Warna merah muda untuk bayi perempuan 3)Gelang tangan bayi ditulis : Nomor rekam medis dan nama ibu yang melahirkannya disertai By dibelakang nama ibu serta tanggal dan jam lahir bayi dengan menggunakan bolpoint tinta hitam tahan air 4)Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dari rumah sakit d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan 1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong / perawat pelaksana 2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi 3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin dan kanan e.Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan v



identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya f.



Apabila



dinyatakan



menandatangani



benar,



pernyataan



orang



yang



tua



bayi



tercantum



pada



formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan 2) Dokter a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis. b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien



untuk



mendapatkan



persetujuan



terhadap



tindakan yang berisiko tinggi sesuai protap yang berlaku jika dibutuhkan. c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam jka pasien pulang 2. Pengisian Rekam medis Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap pengisian rekam medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab pengisian rekam medis adalah sebagai berikut; a. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : 1)



Pengisi rekam medis  Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.  Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.  Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.



v



 Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, perawat gigi, Bidan, tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi medis, rekam medis, dan lain sebagainya.  Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit. 2)



Ketentuan pengisian rekam medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :  Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.  Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.  Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut dalam pelayanan pasien hanya memiliki wewenang untuk mengakses informasi rekam medis dan tidak memiliki wewenang untuk melalcukan pengisian berkas rekam medis.  Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.  Dokter



yang



merawat,



dapat



memperbaiki



kesalahan



penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan.  Penghapusan



tulisan



dengan



cara



apapun



tidak



diperbolehkan. Pembetulan rekam medis dilakukan dengan cara



pencoretan



tanpa



menghilangkan



catatan



yang



dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.



v



b. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus 1) Dokter  Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.  Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama pada berkas rekam medis  Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya  Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal) kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal waktu dilakukannya perbaikan.  Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap:  Ringkasan Pasien  Ringkasan Penyakit  Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien  Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap, benar, akurat dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta tanpa coretan.  Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada: a) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dan ringkasan penyakit (1)



Diisi oleh dokter yang merawat



(2)



Apabila



pasien



sepengetahuan



meninggal dokter



yang



dunia



tanpa



merawat



maka



pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat. v



(3)



Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.



(4)



Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini oleh dokter yang visite paling banyak.



b) Asesmen awal Instalasi Gawat Darurat, diisi oleh dokter yang memeriksa pasien pertama kali di IGD yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. c) Lembar



konsultasi



sekurang-kurangnya



memuat



permohonan konsultasi dan jawaban konsultasi d) Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat meninggal dunia 2) Perawat  Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada lembar yang menjadi tanggung jawabnya  Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan mudah dibaca  Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam lembar CPPT  Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya  Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan / yang merawat pasien  Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis pada : a) Asesmen Tiase/ Re-Triase yang memuat Tanggal dan jam v



pemeriksaan, diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD (yang menerima pasien) b) catatan



perkembangan



pasien



terintegrasi



(CPPT),



pengkajian keperawatan baik maternitas, neonatus, medical bedah, maupun kajian keperawatan umum diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien) c) Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift.  Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar. 3)



Petugas Penunjang Pelayanan Medis  Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis  Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah dibaca  Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang memberi pelayanan atau tindakan  Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang



4)



Petugas Pelayanan kesehatan lain  Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah dilakukan  Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy pada pasien dengan tindakan fisioterapy  Petugas Bimbingan Rohani mencatat kegiatan bimbingan kerohanian pada formulir yang sudah disediakan untuk pasien rawat inap yang mendapatkan layanan bimbingan kerohanian



5)



Petugas Rekam Medis  Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nomor rekam medis, tanggal lahir, serta data sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya  Mencantunikan nomor rekam medis pada folder/map rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya v



 Melakukan pencetakan label pasien  Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam medis harus menggunakan tinta tahan air, huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca.  Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna menjamin kelengkapan isinya.  Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaannya



3. Informed Consent a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit Daerah Bangkinang i.



Unit Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk pertama kali; b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi kepada



pasien/keluarga



untuk



setiap



tindakan



medis/tindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien,



dengan



bahasa



yang



bisa



difahami



oleh



pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan setuju atau menolak tindakan yang akan dilakukan; c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun tertulis; d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk anggukan,



menyodorkan



anggota



tubuh



yang



akan



dilakukan tindakan, maupun bentuk lain yang menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan tindakantindakan yang berhubungan dengan keperawatan dan penunjang juga telah dijelaskan pada form persetujuan v



umum



(general



consent)



yang



di



tandatangani



oleh



pasien/penanggung jawab saat pasien akan medapatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan menandatangani form persetujuan (form informed consent) yang disediakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. f. Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap; g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan beresiko tinggi di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian informed consent (identitas pasien, identitas keluarga, hubungan keluarga dengan pasien, cek list tindakan) dapat dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli memberitahu bahwa penjelasan



dan



penandatanganan



akan



dilakukan



di



ruangan/tempat dilakukannya tindakan; ii. Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Kamar Bedah a. Melihat informed consent di status pasien dan IGD; b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD dan mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan tindakan medis; c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka petugas ruangan/perawat IBS memberikan form penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga; d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam medis; iii. Tenaga Medis (dokter) a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang v



dilakkukan; resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan



medis;



alternatif



tindakan



lain



termasuk



keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat pendidikan pasien/keluarga; b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan dokter juga ikut menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi; c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah form ditandatangani ; d. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent adalah



otopsi



dan



adopsi,



yang



dalam



penerapannya



membutuhkan proxy consent. Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah : 1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit. 2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000. 3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy kartu keluarga. 4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari maksimal 7 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu : a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa. b. Dokter jaga ruangan. Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi v



menjadi dua yaitu ; 1. Permintaan informasi medis pasien a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau instansi dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp untuk instansi dibubuhi stempel. b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian kesekretariatan. c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit, melalui jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan. d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis berdasankan kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti



bahwa



bagian



rekam



medis



telah



memberikan



data/informasi kesehatan yang sesuai dengan permintaan dan persetujuan pimpinan 2.



Permintaan



resume



medis



untuk



klaim



Asuransi



Prosedur : a. Pasien 1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dan Petugas Rekam Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang 2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri, menerima format Surat Kuasa dan Petugas Rekam Medis 3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya dengan materai 6000 4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap 5) Menerima resume medis pasien v



b. Petugas Rekam Medis 1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis 2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis 3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri, menyerahkan format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan menjelaskan cara pengisiannya 4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan waktu pengambilannya 5) Mencarikan berkas rekam medis pasien 6) Menyiapkan blangko Resume Medis 7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang 8) Jika tidal( bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi blangko Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya



kepada



unit pelayanan



dimana



dokter



tersebut biasa standby. 9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dan dokter yang merawat atau petugas unit pelayanan 10)Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat kekurangan, segera menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang 11)Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang pada blangko tersebut sebagai bukti autentikasinya 12)Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan bukti Permintaan Resume Medis dan menyerahkan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap 13)Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang mengambil Resume Medis di Buku Permintaan Resume Medis 14)Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis dan Surat Kuasa bermaterai dalam ordner v



c. Dokter yang berwenang 1) Menerima blangko Resume Medis dan petugas Rekam Medis atau dan petugas unit pelayanan 2) Mengisi



Resume



Medis



pasien



dengan



lengkap



sebagaimana kondisi pasien yang sebenamya berdasarkan berkas rekam medis 3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti autentikasinya 4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan lengkap kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit pelayanan d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) 1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang 2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang berwenang 3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi, kemudian mengecheck kelengkapannya. Jika ada yang belum lengkap, segera menyampaikannya kepada dokter yang berwenang



7. Penulisan Diagnosis Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan oleh WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan ICD 9 CM. Database penyakit yang ada di RSUD Bangkinang adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering muncul dan yang ada. Database akan selalu diperbarui seiring penambahan kasus baru yang muncul. Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang digunakan di RSUD Bangkinang dan telah terkode sesuai dengan ICD 10. Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan v



diagnosis terletak pada 1) Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan IGD. Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam medis rawat jalan dan Unit gawat darurat telah menggunakan data base penyakit dengan istilah yang biasa digunakan di RSIJS sedangkan untuk pengkodean mengacu pada kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM. 2) Berkas rekam medis rawat inap. Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi dengan ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah baku digunakan 3) Penulisan diagnosa pada berkas summary /ringkasan penyakit elektronik menggunakan database yang sama dengan rawat jalan. L. Peminjaman Dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis 1. Peminjaman Berkas Rekam medis Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan data medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstern (penelitian, peradilan, resume medis). Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai berikut : a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai dengan permintaan informasi yang dibutuhkan v



d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan oleh pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan dari direktur e. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1) Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur 2) Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien secara tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai yang ditanda — tangani oleh Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui Orang tua/Suami/Istri/Ahli Waris 3) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur. 4) Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian f. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka dilayani dengan memberikan copy berkas rekam medis g. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang ash tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rtunah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut. Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis. Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut: a.



Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit 1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam medis v



2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan mengarahkan untuk peminjaman berkas sesuai dengan prosedur peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar 3) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan



mencantumkan



Peminjam,



Keperluan



:



Tanggal



Peminjaman



Peminjaman, Berkas,



Batas



Nama waktu



peminjaman, Tanda Tangan Peminjam. 4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan



Tracer



yang



berisi



tanggal



peminjaman,



nama



peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis. 5) Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam medis 6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Unit Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis 7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan



penyimpanan



berkas.



Petugas



rekam



medis



kemudian mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis. b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih hati-hati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait v



dengan pengungkapan informasi yaitu 1) Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle) 2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanket authorization). 3) Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dan prosedur pengungkapan sekunder (secondary release) Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan dan dalam dengan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit. Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus mengikuti persyaratan sebagai berikut : a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam medis yang ditujukan kepada direktur b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi : 1) Keterangan telah memberikan kuasa 2) Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari meminjaman berkas 3) rekam medis miliknya kepada penerima kuasa 4) Tanggal pemberian kuasa. c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara



mental



tidak



berkompeten



maka



surat



kuasa



dimintakan dari orangtua/suami/istri/ahli warisnya d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan



dari



instansi



yang



bersangkutan



dan



surat



permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur. e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direlctur/disposisi direktur atau instruksi lisan dari atasan (dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih dahulu , hal ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti v



jawaban resmi sementara). f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan, tidak memberikan berkas rekam medis secara langsung dan secara keseluruhan berkas kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam dan memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam. g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Bagian Rekam Medis. h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar



dari



Bagian



Rekam



Medis



maka



permintaan



peminjaman tersebut harus melalui supervisor internal yang bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh : jika ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau penelitian



maka



permintaan



peminjaman



berkas



harus



diajukan oleh Ka.Keperawatan, tanggung jawab terhadap berkas rekam medis sepenuhnya ditanggung oleh



Ka.



Keperawatan setelah berkas rekam medis keluar dan rak penyimpanan) i. Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka peminjam atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas dengan



mencantumkan



:



Tanggal



Peminjaman,



Nama



Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam. j. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam v



medis. k. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Unit Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis l. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan : Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata "dalam rangka penegakan hukum", yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut. "Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain." Pada informasi



umumnya kesehatan



dapat



dikatakan



bahwa



untuk



kepentingkan



penggunaan



peradilan



dapat



dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik, penuntut v



umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut. Selain



itu,



pemberi



layanan



kesehatan



dapat



saja



menetapkan sebagian informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP. Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut : a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan



alat



bukti



resmi



dari



Kepolisian



atau



atas



permintaan Hakim. b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani dengan memberikan copy seluruh berkas rekam medis ash dengan membawa berkas rekam medis ash sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam medis tersebut. c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang sah tersebut tidak kembali.Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman v



dengan



mencantumkan



Peminjam,



Keperluan



:



Tanggal



Peminjaman



Peminjaman, Berkas,



Nama



Batas



waktu



peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa khusus tertulis dart direktur e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dart rak dengan



Tracer



yang



berisi



tanggal



peminjaman,



nama



peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis. f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Unit Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas. Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku peminjaman. Buku peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval). Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien



Poliklinik dan



Rawat



Inap, tidak menggunakan



buku



peminjaman sebagaimana ketentuan diatas. Pengendaliannya cukup dengan



menggunakan



Tracer/Out



Guide/Lembar



perunut.



Pengendaliannya tidak hanya menggunakan manual (lembar perunut) saja namun juga menggunakan Tracer Elektronik yaitu program yang berguna sebagai lembar perunut. v



Program



tracer



selain



digunakan



sebagai



retrieval



juga



berfungsi sebagai pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam medis rawat 2. Pemasangan Tracer/ Out Guide dan Pengambilan Berkas Rekam medis Pengertian dari tracer adalah suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dan ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat/peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis. Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dan rak filling. Setiap berkas rekam medis yang diambil dan rak atau odner hares diganti dengan tracer, sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis dapat diketahui keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat pada saat diminta, dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam medis berada. Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut : 1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut (tracer), tanggal permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan nama peminjam/nama ruang poliklinik/tempat berkas rekam medis yang dipinjam. 2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil. 3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut (tracer). v



Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan dengan syarat terisi dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis tidak lengkap. Sistem tersebut adalah sistem yang mengelola berkas rekam medis yang belum lengkap, berkas rekam medis yang belum lengkap akan di evaluasi oleh bagian Assembling dengan menggunakan program tracer, dari hasil evaluasi tersebut berkas akan disimpan berdasarkan lembaran atau DMK (Data Medik) yang kosong/belum lengkap. Rak penyimpanan ini hanya bersifat sementara yaitu sebagai tempat penampungan sebelum berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan agar kelengkapan data medis dapat terpenuhi dan berkas rekam medis tidak bercampur dengan berkas lengkap serta memudahkan petugas dalam pencarian berkas untuk kebutuhan peminjaman atau pelayanan lainnya. 3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut ; a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas



rekam



medis



dan



tidak



dibenarkan



untuk



dibawa



pasien/keluarga pasien. b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan harus tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan. c. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis secara rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian Rekam Medis. d. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan, keamanan dan kerahasiaan berkas rekam v



medis menjadi tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuan tersebut). e.



Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak



lengkap



harus



segera



didistribusikan



ke



bagian



yang



bersangkutan setelah 2 kali 24 jam terhitung hari pengembalian berkas 4. Pengembalian Berkas Rekam medis Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai. Ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut: a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas rekam medis b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis. 1) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di rak penyimpanan berkas. 2) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir). c. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban mengisi d. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak lengkap harus diganti dengan tracer. e. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer diambil f. Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali dari poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian berkas rekam medis yaitu seorang yang v



menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997). 1. Berkas kembali dan poliklinik/rawat jalan. Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap. Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas tersebut dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di dalam ruang penyimpanan bekas. Petugas



penyimpanan



akan



mengambil



berkas



tersebut



dan



mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya kembali ke dalam rak atau odner dengan ketentuan ; a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit filling system b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian berkas ketempat semula. 2. Berkas kembali dari ruang perawatan. Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah sebagai berikut ; a. 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap. b. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang". Tugas bagian assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap sesuai



dengan



ketentuan



yang



berlaku



dan



mengevaluasi



kelengkapan berkas tersebut. c. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding (jika DMK 1 telah terisi). Dan jika DMK 1 kosong maka berkas dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait d. Jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas ditempatkan ke dalam rak penyimpana berkas rekam medis rawat inap. v



e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan penempatan rak-rak tersebut diatas. f. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula. 5. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik untuk informasi (baik convensional maupun*Pen) berbasis komputer secara utuh, sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber-sumber yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat-alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dan pengungkapan yang tidak disengaja maupun yang disengaja (Harman, 2001a, hlm. 372). Sedangkan kerahasiaan merupakan " pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan,



atau



mengeluarkan



informasi



hanya



dengan



sepengetahuan dan izin individu."(Harman, 2001a, hlm. 370). Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal. Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu terdapat kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dan kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai berikut : a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia v



b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis c) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan Prosedur yang telah ditetapkan. d) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien e) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap Permintaan Resume Medis f) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin dan pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit. g) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis h) Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke — 7 Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu: a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dan tempat penyimpanan. c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaranlembaran yang diperlukan. d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. e) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak v



penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. f) Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat dapat dipergunakan. g) Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. M. Pelepasan Informasi Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang — undang Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah : 1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga . 2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran Maim) 3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan



asuransi



meminta



informasi



kesehatan



untuk



tujuan



diskriminasi). 4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang 5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu: a. untuk kepentingan kesehatan pasien b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum c. permintaan pasien sendiri d. berdasarkan ketentuan undang-undang Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam medis pasien yaitu : 1.



Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit v



tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan. 2.



Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.



3.



Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.



4.



Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam medis.



5.



Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten)



6.



Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien melalui data rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dan pasien tersebut.



7.



Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.



8.



Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan pimpinan rumah sakit.



9.



Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.



10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto v



static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang ash tersebut kembali. 12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. 13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya. Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu : 1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik secara baik 2. Pasal 09: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien 3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan 4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum melakukan tindakan medik) N.



Penyimpanan



Rekam



Medis



1. Sistem Penyimpanan Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang



menggunakan sistem Sentralisasi dalam arti



semua berkas rekam medis disimpan dalam Satu tempat Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis rawat jalan RSUD Bangkinang rencananya akan menggunakan elektronik sehingga tersimpan langsung di server SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit). Karena Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang rencananya v



akan menggunakan sistem komputerisasi tanpa berkas (Paper less) untuk rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap, maka sistem penyimpanan berkas hanya pada berkas rekam medis Informed Consent. Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau pengambilan berkas, yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah pencarian atau penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam proses penyimpanan yaitu Kode Warna dan Penomoran. 2. Sistem Penjajaran Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tata cara penyusunan berkas rekam medis didalam rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis mudah dicari dan diambil kembali. Sistem Penjajaran yang digunakan oleh Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang adalah Terminal Digit Filling System yaitu Sistem Angka Akhir yang telah dimodifikasi, sehingga berbeda dengan standar yang digunakan. Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 6 digit angka (sebagaimana



dalam



pembuatan



nomor



rekam



medis),



yaitu



dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan atau paling bawah (jika susunan angka vertikal), angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri atau paling atas dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah. Perbedaan dengan standar yang digunakan adalah kebalikan pada 2 angka tengah dan 2 angka paling kiri atau paling atas. Susunan tersebut dapat dicontohkan sebagai berikut ; 00



01



00



Angka kedua



Angka ketiga



Angka pertama



Secondary digits



Tertiary digits



Primary digits



Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling v



sistem) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama. Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis disimpan dan dijajarkan ke dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digits), yang selalu berlainan. Contoh : 00-00-00



01-01-00



02-02-00



00-01-00



01-02-00



99-99-00



00-02-00



01-99-00



00-00-01



00-99-00



02-00-00



00-01-01



01-00-00



02-01-00



02-00-01



Keuntungan dari sistem penjajaran Angka Akhir atau Terminal Digit Filling Sistem adalah : a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata



ke



100



kelompok



(section)



di



dalam



rak



penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak akan berdesakdesakkan di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus di simpan di dalam rak. b. Petugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 5070, section 75-99 c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas ratarata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section. d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis bare disection tersebut. e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan terhindar dari timbulnya rak kosong. v



f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). g. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga resiko untuk terjadi kekeliruan dalam membaca angka sangat kecil. 3. Kode Warna a. Kode warna pada sampul berkas rekam medis rawat inap yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang ada 3 warna berbeda, yaitu : 1) Sampul warna kuning digunakan untuk pasien dengan tanggungan jamkesmas, atau jamkesmas non kuota yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. 2) Sampul warna merah digunakan untuk pasien dengan tanggungan BPJS 3) Sampul warna hijau digunakan untuk pasien umum atau pasien tanggungan selain jamkesmas dan BPJS b. Kode warna Untuk dua digit terakhir Kode warna yang dimaksud adalah kode pembedaan warna berdasarkan dua digit terakhir dari nomor register pasien yang berarti menunjukan posisi rak masing-masing terminal digit. Hal ini dimaksudkan untuk menghindari kekeliruan dalam memasukkan berkas rekam medis kedalam rak penyimpanan. Kode warna ini masih digunakan pada berkas rekam medis rawat jalan. Ketentuan kode warna pada terminal digit yaitu mulai angka 0 sampai dengan 9 adalah sebagai berikut : 0 Warna Biru Muda 1 Warna Krem 2 Warna Merah Jambu 3 Warna Ungu 4 Warna Biru Tua v



5 Warna Merah 6 Warna Orange 7 Warna Kuning 8 Warna Coklat Muda 9 Warna Coklat Tua Misalnya : Nomor register pasien 00-23-56 maka warna pada berkas rekam medis rawat jalannya adalah merah dan orange. 4. Penomoran Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak filling maupun di dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas



rekam



medis



mudah



diketahui



tempat/kelompok



penyimpanannya yaitu dengan metode Penomoran, dalam arti memberikan tanda penunjuk yang berupa angka/nomor pada rak-rak atau odner penyimpanan. Dengan sistem penjajaran terminal digit memberikan kemudahan dalam memberikan penunjuk rak yaitu dengan menggunakan 2 digit terakhir atau primary digit pada rak atau odner karena primary digit adalah acuan pengelompokan file, sehingga dengan memberikan kode angka primary digit pada setiap rak dan odner akan mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Contoh penunjuk : Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner 00



01



02



03



04



05



Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan nomor sebagai berikut : 00-01-00,



diikuti



00-02-00,



00-03-00,



00-04-00,



00-05-00



dan



seterusnya. 4.Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes 269/MENKES/PER/I11/2008



Bab



IV



tentang



Penyimpanan,



Pemusnahan dan Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : v



Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat 2. Berkas rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang dikatakan In-Aktif apabila tidak ada kunjungan dalam jangka waktu 5 tahun terakhir setelah pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama 2 tahun di ruang penyimpanan inaktif untuk kemudian dimusnahkan. O. Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif 1.



Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan yang berbunyi "Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 2 tahun aktif dan 3 tahun inaktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terkhir kunjungan pasien". Kegiatan pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau penyusutan berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan maupun berkas rekam medis rawat inap. Penyusutan



rekam



medis



berdasarkan



buku



Pedoman



Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara: 1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan 2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku 3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku v



4. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis. Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang semuanya memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam kurun waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya menjadi berkas rekam medis In-Aktif. Kemudian setelah 2 tahun in-aktif atau terhitung 7 tahun dari tanggal terakhir kunjungan pasien maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan. Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah : 1. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam medis aktif 2. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas rekam medis aktif. 3. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan nantinya. 4. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien 5. Menyelamatkan



berkas



yang



bernilai



guna



tinggi



serta



mengurangi berkas rekam medis yang nilai gunanya telah menurun. Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ; 1. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 5 tahun di tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut berobat atau dipulangkan. 2. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 5 tahun tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun terakhir kunjungan. 3. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan tracer tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis. v



4. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan dalam bentuk elektronik dengan cara di-scan 5. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah : a. Berkas Poliklinik b. Berkas IGD c. Lembar Kematian d. Indentifikasi bayi DMK 1 : Ringkasan Pasien e. DMK 3 : Catatan Visite Dokter Lembar Konsultasi -› jika ada tindakan konsul f. DMK 12 : Ringkasan Penyakit Khusus untuk kasus — kasus operasi, ditambah dengan : 1) Laporan Operasi 2) Laporan Anestesi 3) Informed Consent 6. Setelah di-scan : a. Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik dikelompokkan berdasarkan terminal digit filling system (2 angka digit terakhir), kemudian disimpan dalam bentuk CD b. Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan sistem penyimpanan terminal digit filling system. c. Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka data pasien diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di print d. Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan. 7. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun terhitung sejak berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif. Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.2.1996 pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, dalam buku revisi II trahun



2006



pada



Proses



Pengolahan



Rekam



Medis



dalam



pembahasan mengenai Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak v



aktif (hal.97)menyebutkan "Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan kegiatan pemilahan berkas rekam medis aktif dan inaktif. Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain atau microfilm" Ketentuan di atas menjadi pedoman bagi Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang untuk memutuskan perubahan file dari hardfile (berkas rekam medis dalam bentuk lembaran-lembaran kertas) ke dalam bentuk softfile yaitu file dengan format PDF/TIFF dengan cara menggunakan alat Scanner. Penggunaan alat scanner jauh lebih mudah dan lebih menghemat biaya dan mengenai kerahasiaan dan autentikasinya dapat dijaga dengan metode password. Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem terminal digit filling system yaitu file hasil scan disatukan dalam folder dengan nama 2 angka terakhir atau primary digit. Kemudian data yang telah terkumpul dialih wujudkan dalam bentuk CD/DVD, kemudian CD/DVD disimpan di ruang Rekam Medis. 2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi



dan



nilai



gunanya



(setelah



melewati



masa



In-Aktif).



Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi baik isi maupun bentuknya. Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ; 1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam Medis, Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis (termasuk Panitia Rekam Medis). 2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. 3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah v



dinilai. 4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. 5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RS Islam Jemursari, daftar pertelaan berkas menggunakan program pertelaan sebagaimana ketentuan dalam proses penyusutan diatas. Hasil dan report tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh DepKes RI. Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif adalah frekuensi rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian, bernilai guna primer administrasi, hukum, keuangan dan IPTEK, serta bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah. P. Penyimpanan, Retensi Dan Pemusnahan Arip Rekam Medis 1. Pengaturan Arsip di Indonesia a. Umum Menurut Undang-undang tentang kearsipan, arsip diartikan sebagai naskah yang dibuat dan diterima oleh lembaga-lembaga negara dan badan-badan pemerintah dalam bentuk apapun, baik dalam keadaan tunggal maupun berkelompok dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemerintah, selain itu arsip diartikan juga sebagai naskah-naskah yang dibuat dan diterima oleh badan-badan swasta dalam bentuk corak apapun, baik dalam keadaan tunggal atau kelompok. Arsip dari segi pembuatan dan kepentingan-kepentingan yang terkandung didalamnya, dapat dibedakan menjadi :



v



1) Arsip kenegaraan atau pemerintahan (Public archives), yaitu arsip yang memuat catatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan kenegaraan atau pemerintahan; 2) Arsip perniagaan (Business archives) yaitu arsip yang memuat catatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan badan-badan perniagaan atau perorangan dalam rangka atau mengenai perniagaan (Business); Ditinjau dari sudut hukum, ada beberapa persoalan menyangkut kearsipan, diantaranya : 1) Bentuk arsip sebagai alat bukti Arsip mempunyai makna penting dalam hal pembuktian. Arsip sebagai alat bukti terkait 2 (dua) hal, yaitu : a) Fungsi arsip sebagai alat bukti, yaitu sebagai sumber informasi dan data baik di dalam maupun di luar pengadilan; b) Bentuk fisik/wujud arsip. Sampai saat ini surat yang diartikan sebagai lembaran kertas yang berisi naskah atau tulisan asli baik dalam bentuk huruf, atau tanda-tanda lain merupakan alat bukti yang sah. Beberapa arsip tertentu mempunyai kedudukan sebagai alat bukti sehingga wajib disimpan dan dipelihara sesuai dengan ketentuan jangka waktu/retensi menurut peraturan yang berlaku. 2) Lama penyimpanan arsip Secara umum, sebelum berlakunya Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, untuk bidang perusahaan ada kewajiban menyimpan arsip selama 30 (tiga puluh tahun). Hal ini mengacu pada ketentuan pasal 6 Kitab Undang-undang Hukum dagang (Wetboek van Koophandel voor Indonesia Staatblad 1847: 23) junto jangka waktu daluwarsa suatu tuntutan sebagaimana diatur dalam pasal 1967 KUH Perdata. Karena dengan lewatnya masa daluwarsa maka secara hukum segala tuntutan baik yang bersifat kebendaan maupun perorangan



akan



hapus,



sehingga



segala



permasalahan



yang



menyangkut keberadaan arsip tersebut tidak dapat dituntut lagi oleh pihak manapun. Dalam perkembangannya, ketentuan



kewajiban



penyimpanan selama 30 (tiga puluh) tahun tersebut, dinilai banyak mengurangi efektivitas dan efisiensi perusahaan. Aturan penyimpanan v



selama 30 tahun tersebut dianggap sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan dan kebutuhan hukum masyarakat khususnya di bidang ekonomi dan perdagangan. Oleh karena itu UU Nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan, mengatur tentang adanya kewajiban penyimpanan selama 10 (sepuluh) tahun, sehingga dianggap lebih memperingan beban penyimpanan bagi badan usaha/perusahaan. Akan tetapi dilain pihak dalam undang-undang tersebut juga menyatakan bahwa ketentuan penyimpanan selama 10 (sepuluh) tahun tidak menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti sesuai kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan daluwarsa l. Sehingga dalam hal ini diperlukan managemen dan metode yang tepat dalam penggelolaan arsip, sehingga tercipta sebuah sistem penyimpanan yang efektif dan efisien serta tidak menghilangkan fungsi arsip sebagai alat bukti. Ketentuan Daluwarsa diatur dalam Pasal 1967 KUH Perdata, yaitu segala tuntutan hukum, baik yang bersifat perbendaan maupun yang bersifat perorangan, hapus karena daluwarsa dengan lewatnya waktu tigapuluh tahun. 3) Penyusutan arsip Penyusutan arsip merupakan salah satu bagian yang penting dalam pengelolaan



arsip



yang



meliputi



pemindahan,



penyerahan



dan



pemusnahan. Yang perlu diperhatikan adalah adanya penyusutan terutama pemusnahan tidak mengurangi jaminan perlindungan hak-hak yang terkandung dalam arsip tersebut. 4) Kualifikasi arsip Arsip dapat dibedakan menjadi arsip dinamis dan arsip statis. Disebut dinamis karena masih dipergunakan secara langsung dalam perencanaan atau penyelenggaraan administrasi. Sedangkan arsip statis tidak lagi dipergunakan secara langsung, tetapi disimpan untuk memudahkan penemuan kembali jika sewaktu-waktu diperlukan. Menurut frekuensi pemakaiannya, arsip dikelompokkan menjadi tiga kategori, yaitu : a) Arsip aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan dalam operasional v



sewaktu-waktu. b) Arsip semi aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan tetapi sudah berkurang frekuensi penggunaannya. c) Arsip inaktif, yaitu arsip yang tidak digunakan lagi dalam operasional sehari-hari tetapi masih perlu disimpan untuk kepentingan badan usaha. Untuk arsip aktif dapat disimpan dengan retensi 1 (satu) sampai 2 (dua) tahun; arsip semi aktif disimpan dengan retensi 3 (tiga) sampai 5 (lima) tahun. Arsip in aktif disimpan dengan retensi 10-30 tahun/sesuai dengan nilai guna arsip. b. Pengalihan bentuk arsip Ketentuan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, memuat perubahan pengertian arsip, yaitu tidak hanya berupa hard paper, namun juga dalam bentuk media elektronik (disket, mikrofilm, CD room) sebagai alat bukti yang sah (pasal 12). Sehingga kendala yang dialami dalam penyimpanan arsip kertas (daya tahan kertas terbatas, biaya pemeliharaan besar dan memakan banyak tempat) dapat diminimalisasi dengan mengalihkan arsip kertas ke dalam media elektronik, dengan jaminan bahwa isi naskah tetap benar dan sesuai dengan aslinya. Berkaitan dengan hal tersebut, arsip-arsip yang penting dapat dialihkan ke dalam media elektronik harus dengan dilegalisasi pimpinan Rumah Sakit. Berita Acara legalisasi tersebut sekurangkurangnya memuat : Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya legalisasi; Keterangan bahwa pengalihan dokumen yang dibuat diatas kertas ke dalam media elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda tangan dan nama jelas pimpinan perusahaan. Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih mengandung kepentingan hukum tertentu seperti : sertifikat tanah, akta pendirian, dan lain-lain. Wajib disimpan naskah aslinya meskipun sudah dialihkan ke dalam media electronik/media lainnya. c. Arsip rumah sakit



v



Arsip Rumah Sakit merupakan arsip yang bersifat khas karena selain mempunyai peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit, pasien, dan pihak lain berdasarkan peraturan yang berlaku, beberapa arsip rumah sakit juga berkaitan dengan ketentuan kode etik profesi kedokteran, sehingga diperlukan adanya kehati-hatian dalam pengelolaannya. Secara umum arsip rumah sakit terdiri dari : 1) Arsip di bidang medis Arsip Rumah Sakit yang penting dan bersifat khas adalah arsip Rekam Medis (Medical Record), karena arsip Rekam Medis dapat merupakan catatan induk bagi semua catatan/arsip mengenai penanganan terhadap pasien di sebuah Rumah Sakit. Berdasarkan fungsi tersebut Rekam Medis mempunyai hubungan dengan : d) Kepentingan health care Provider (Pelaksana pelayanan kesehatan) sebagai pemakai utama (primary users) diantaranya : 1. Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama episode penyakit pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan referensi bagi perawatan penyakit pasien di masa datang. 2. Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan pengobatan lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan yang telah diberikan. e) Kepentingan Payers For Services (pembayaran biaya pelayanan), antara lain : 1. Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi 2. Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan medis serta jasa profesional 3. Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang diasuransikan 4. Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis f) Kepentingan Social Users (pengguna dalam bidang social), antara lain : 1. Untuk kepentingan survey epidemiologik 2. Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan kerja dan keamanan



v



3. Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau pidana 4. Untuk membuktikan adanya kelainan mental 5. Untuk penegakan disiplin kedokteran dan etika kedokteran. Ada beberapa hal dari rekam medis yang perlu dipahami dari aspek hukumnya secara benar, hal-hal yang penting itu ialah : a) Bentuk dokumen rekam medis Berdasarkan pasal 2 Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis. Dokumen tersebut harus dibuat secara tertulis, jelas & lengkap. Atau secara electronik. Jadi bentuk dokumen rekam medis dapat berupa 2 (dua) : kertas atau electronik. b) Kepemilikan Rekam Medis c) Pasal



12



ayat



(1)



Permenkes



tentang



Rekam



Medis



menyatakan bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan (Rumah Sakit), sedangkan dalam ayat (2) menyatakan bahwa isi dari rekam medis menjadi milik pasien. Isi rekam medis dimaksud dalam ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. Berkas Rekam Medis adalah milik Rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas : 1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis. 2. Penggunaan oleh badan lain yang tidak berhak. Isi



Rekam



Medis



adalah



milik



pasien



yang



wajib



dijaga



kerahasiaannya, dan untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai berikut : 1. Hanya petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk ruangan berkas Rekam Medis. 2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk badan /perorangan, kecuali ada ijin tertulis dari pasien dan/atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. 3. Selama pasien dirawat di Unit rawat inap maka data Rekam Medis menjadi tanggungjawab perawat ruangan dan perawat ruangan wajib menjaga kerahasiaan isinya. v



Dokter



tidak



berhak



memberikan



persetujuan



kepada



badan/perorangan lain untuk memperoleh data/isi dari Rekam Medis. Peminjaman Rekam Medis harus memenuhi syarat: 1. Untuk keperluan riset, pendidikan dan keperluan lainnya, penggunaan data Rekam Medis harus dikerjakan di ruang Rekam Medis, dengan telah mendapat ijin dari Direktur dan harus dilakukan sesuai prosedur tetap yang berlaku. 2. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit lain, berkas Rekam Medis tidak boleh dikirim atau dibawa, tetapi cukup diberikan salinan resume akhir saja. 3. Atas permintaan pengadilan, dengan Surat Kuasa Khusus tetulis dan direktur Rumah Sakit, petugas Rekam Medis harus melakukan ikhtiar agar pengadilan menerima salinan fotocopy Rekam Medis yang dimaksud. Apabila hakim meminta yang sah, petugas Rekam Medis/wakil Rumah Sakit harus meminta tanda terima dari pengadilan. Fotocopy Rekam Medis dan tanda terimanya disimpan sampai data Rekam Medis yang sah dikembalikan oleh pengadilan. Berdasarkan ketentuan diatas, Rumah Sakit berkewajiban untuk : memberikan isi Rekam Medis kepada pasien jika diminta, baik dalam bentuk lisan, salinan pada lembaran kertas maupun fotocopy; menyimpan berkas dengan baik sebab di dalamnya terdapat data tentang pasien yang sewaktu-waktu diperlukan; menjaga dari kerusakan atau kehilangan; melaporkan Berita Acara pemusnahan kepada Dirjen Pelayanan Medis. Arsip medis di Rumah Sakit lainnya adalah arsip Laboratorium, arsip radiologi, resep obat. Data laboratorium, resep obat dan data radiologi merupakan bagian dan arsip Rekam Medis, namun terkadang tidak menjadi 1 (satu) bendel dengan dokumen rekam medis. Namun datanya harus dicatat ulang di dalam dokumen Rekam Medis sehingga apabila data Rekam Medis sudah lengkap



v



dan tersimpan dengan baik, maka penyimpanan bagi arsip penunjang tersebut dapat diperpendek retensinya. Penyimpanan arsip medis diantaranya diatur di dalam Peraturan Menteri Kesehatan no.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis. Di dalam Pasal 8 Permenkes tentang Rekam Medis penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat inap sekurangkurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan. Setelah terlampaui 5(lima) tahun, berkas



dapat



dimusnahkan



kecuali



ringkasan



pulang



dan



persetujuan tindakan medis. Penyimpanan ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis, harus disimpan selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal dokumen dibuat. Penyimpanan Resep obat berdasarkan Pasal 17 Permenkes No. 922/ Menkes/PER/X/1993 adalah selama 3 (tiga) tahun. Data Laboratorium dapat berbentuk laporan umum dan laporan khusus. Laporan umum diantaranya : Surat Permintaan Pemeriksaan, laporan umum kimia klinik, mikrobiologi, dan laporan umum hermatologi, dokumen-dokumen tersebut di atas wajib disimpan selama 1 (satu) tahun. Laporan khusus meliputi laporan khusus kimia klinik, mikrobiologi,hermatologi; pemeriksaan sunsum tulang belakang



dan



penyimpanannya



pemeriksaan oleh



Radioisotop,



Dep.Kes.RI.Dirjen



disyaratkan



Yanmed



Direktorat



Pelayanan Medis Spesialistik selamanya. Batasan selamanya ini sendiri, Dirjen yanmed tidak memberikan batasan, padahal sangat sulit arsip yang berwujud kertas tesebut dapat bertahan lebih dari 30 (tigapuluh) tahun. Oleh karenanya sebaiknya data Laboratorium tersebut dialihwujudkan ke media elektronik, sehingga penyimpanan dalam bentuk kertas diberi retensi selama 30 (tigapuluh) tahun saja, setelah itu dapat dimusnahkan. 2) Arsip di bidang Administrasi Selain arsip di bidang medis, Rumah Sakit sebagai sebuah badan usaha



juga



mempunyai



arsip-arsip



di



bidang



kesekretariatan/administrasi. Arsip administrasi di rumah sakit meliputi : v



memo-memo intern, surat masuk, surat keluar umum, surat keluar khusus, perjanjian-perjanjian baik perjanjian intern antar sesama unsur di rumah sakit maupun dengan pihak di luar unsur rumah sakit; dokumen-dokumen yang berkaitan dengan hubungan kerja antara rumah sakit dengan tenaga kesehatan dan karyawan lainnya; Surat Kontrak; Akta-akta dan/atau sertifikat-sertifikat (sertifikat pendidikan, sertifikat tanah, rekening antar kantor, rekening harian/mingguan; dan dokumen pendukung administrasi lainnya diluar dokumen medis dan dokumen keuangan. Pengelolaan arsip administrasi bagi rumah sakit mengacu pada aturan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan.



Undang-undang



tentang



dokumen



perusahaan



menyebutkan bahwa dokumen perusahaan terdiri dan dokumen keuangan dan dokumen lainnya. Dokumen lainnya terdiri dan data atau setiap tulisan yang berisi keterangan yang mempunyai nilai guna bagi perusahaan meskipun tidak terkait langsung



dengan dokumen



keuangan. Misalnya risalah rapat, akta pendirian perusahaan, akta otentik lainnya yang masih mengandung kepentingan hukum tertentu. Penyimpanan dari arsip-arsip tersebut disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan. Dokumen administrasi semisal surat perintah kerja, surat kontrak dan/atau surat perjanjian, penyimpanannya selama 10 (sepuluh) tahun atau sesuai kebutuhannya. Sedangkan untuk data pendukung administrasi yang tidak merupakan bagian dari bukti



pembukuan



misalnya



rekening



antar



kantor,



rekening



harian/rekening mingguan, jangka waktu penyimpanannya disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan. 3) Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak senantiasa ada disetiap perusahaan/badan usaha. Pengaturan mengenai arsip keuangan mengacu pada Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan. Sedangkan untuk perpajakan mengacu pada undangundang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan



v



Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan. Setiap perusahaan wajib membuat catatan yang terdiri dari neraca tahunan, perhitungan laba rugi, rekening jurnal transaksi harian, dan setiap tulisan yang berisi keterangan mengenai hak dan kewajiban serta hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan usaha suatu perusahaan, yang semua catatan tersebut merupakan bagian dari dokumen keuangan. Dokumen keuangan terdiri dari catatan, bukti pembukuan, dan data pendukung administrasi keuangan yang merupakan bukti adanya hak dan kewajiban serta keinginan usaha suatu perusahaan. Penyimpanan dokumen keuangan tersebut sebagaimana diatur dalam UU No. 8 tahun 1997 adalah selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak akhir tahun perusahaan yang bersangkutan. Undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan, mensyaratkan bahwa buku-buku, catatan-catatan, dokumen-dokumen, yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan dan dokumen lain wajib disimpan selama 10 (sepuluh) tahun di Indonesia, yaitu di tempat kegiatan atau di tempat tinggal wajib pajak pribadi atau di tempat kedudukan bagi wajib pajak badan. Kewajiban penyimpanan yang telah diuraikan



di



bersangkutan



atas, tidak menghilangkan sebagai



alat



bukti



fungsi



sesuai



dokumen



dengan



yang



kebutuhan



sebagaimana ditentukan dalam ketentuan mengenai daluwarsa suatu tuntutan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku atau untuk kepentingan hukum lainnya d. Pemusnahan arsip umum Dokumen/arsip



dapat



dimusnahkan



setelah



jadwal



retensi



penyimpanannya berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada ketentuan dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19 ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan v



dimusnakan, hams mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan dan dipelihara. Untuk dokumen/arsip penting, pimpinan perusahaan dapat menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke dalam mikrofilm atau media lain. Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undangundang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut : 1) Pemusnahan



dilaksanakan



berdasarkan



keputusan



pimpinan



perusahaan; 2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala



kerugian



perusahaan



dan/atau



pihak



ketiga



dalam hal



Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan 3) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya. 4) Pemusnahan



dokumen



yang



telah



dialihkan



dalam



media



elektronik/microfilm atau media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan; 5) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-kurangnya memuat : a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan pemusnahan; b) Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan; c) Tandatangan



dan



nama



jelas



pejabat



yang



melaksanakan



pemusnahan; 6) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen yang akan dimusnakan. 7) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan dan/atau pemilik perusahaan. e. Penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis Pemusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilainya. v



Adapun tata cara penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis adalah sebagai berikut : 1) Dibentuk tim pemusnahan arsip rekam medis dengan Surat Penugasan Direktur. 2) Arsip rekam medis di telaah dari sisi arsip yang memiliki nilai guna tinggi atau



nilai



guna



rendah.



Arsip



yang



mempunyai



nilai



guna



tinggi/berkaitan dengan hal-hal khusus dapat dialihkan ke media elektronik atau media lain atau tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. 3) Arsip dengan nilai guna rendah dapat dimusnahkan tanpa disimpan dalam bentuk soft file. 4) Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya. 5) Petugas rekam medis membuat pertelaan berkas rekam medis aktif yang telah dinilai. 6) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI. 7) Berita Acara pelaksanaan pemusnahaan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI. 2. Pelaksanaan penyimpanan dan pemusnahan arsip di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang a. Pelaksanaan



Penyimpanan



arsip



di



Rumah



Sakit



Umum Daerah



Bangkinang diatur sebagai berikut : ARSIP N O



1



JENIS DOKUMEN



SELAMA



LAMA



PENYIMPANAN



PENYIMPANAN



PENGALIHAN



ARSIP KERTAS



ELEKTRONIK



Dokumen rekam medis: 1. 5 tahun a. Dokumen rekam medis rawat jalan 2. 5 tahun



KE



PEMUSNAHAN Point a dan b : melampaui 5 tahun, disimpan dalam elektronik.



MASA MEDIA DAN setelah di scan bentuk Setelah v



ARSIP N O



JENIS DOKUMEN



SELAMA



LAMA



PENYIMPANAN



PENYIMPANAN



PENGALIHAN



ARSIP KERTAS



ELEKTRONIK



KE



MASA MEDIA DAN



PEMUSNAHAN melampaui 5 tahun, dokumen kertas dimasukkan filling inaktif dengan mengacu surat edaran dirjen pelayanan medis no HK. 00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang jadwal retensi arsip. Disimpan sampai mencapai 30 tahun. Point c dan d : dokumen kertas (hardcopi) disimpan selama 10 tahun, namun pada saat melampaui 5 tahun di scan disimpan dalam bentuk elektronik sebagai back up. Dokumen kertas dimasukkan filling inaktif dengan mengacu surat edaran dirjen pelayanan medis no HK. 00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang jadwal retensi arsip. Disimpan sampai mencapai 30 tahun. 1. Resep obat : setelah disimpan lebuh dari 3 3 tahun. tahun dapat diajukan Laboratorium. pemusnahan ke direksi a. Surat RSI Jemursari. Rekap permintaan obat elektronik disimpan : 1 tahun. untuk jangka waktu paling sedikit 5 tahun. 2. Surat permintaan dan Hermotologi. laporan umum : klaim a. sr 1 tahun. klinik, mikrobiologi, b. sr hermatologi 4 setelah selamanya lampaui 1 tahundi 30 tahun scan/dialihkan elektronik Selamanya (30 dan hardcopi dapat tahun) diajukan pemusnahan ke direksi RSI Jemursari. 3. Laporan khusu : kimia klinik, mikrobiologi,



b. Dokumen rekam medis rawat inap 3. 10 tahun c. Ringkasan penyakit / resume medis 4. 10 tahun pasien. d. Form Informed consent.



Dokumen penunjang medis : a. Resep obat. 1. b. Laboratorium : 2. 1) Surat permintaan pemeriksaan. 2) Kimia klinik : a) Lap. Umum. b) Lap. Khusus. 3) Mikrobiologi. 3. a) Sr lap. Umum / lap khusus. 4) Hermatologi. a) Sr lap umum / 4. lap khusus. 5) Laporan pemeriksaan sumsum tulang



v



ARSIP N O



JENIS DOKUMEN



LAMA



PENYIMPANAN



PENYIMPANAN



PENGALIHAN



ARSIP KERTAS



ELEKTRONIK



KE



MASA MEDIA DAN



PEMUSNAHAN hermatologi, laporan pemeriksaan sumsum tulang belakang pemeriksaan radioisotop : disimpan dalam bentuk kertas selama 10 tahun, setelah itu discan/dialihkan ke medis elektronik, yang disimpan 30 tahun dan yang kertas dapat diajukan pemusnahan ke direksi.



belakang. 6) Pemeriksaan.



Radiologi : a. Surat pengantar a. SP (SP) pemeriksaan. pemeriksaan : b. Bacaan hasil foto. 1 tahun. b. Bacaan hasil foto : 5 tahun.



Administrasi : a. Perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan jangka waktu tertentu. b. Perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan jangka waktu diperpanjang otomatis. c. Perjanjian kerjasama instansi lain. d. Perjanjian jual beli



SELAMA



a. Sesuai jangka waktu perjanjian. b. Sampai ada pemutusan dari salah satu pihak. c. Sesuai masa garasi/after sales servis. d. Sampai tanggal SIP & STR berakhir. e. Selamanya. f. 1 tahun.



a. SP pemeriksaan setelah disimpan 1 tahun dapat diajukan pemusnahan dokumen kepada direksi. Rekap SP pemeriksaan di file komputer tetap disimpan selama 5 tahun. b. Bacaan hasil foto tergabung dalam arsip rekam medis, disimpan sesuai masa aktif arsip rekam medis. Data di komputer tetap disimpan selama 10 tahun. a. Arsip kertas dapat dimusnahkan setelah lewat/berakhirnya masa perjanjian. Arsip digital (scan dokumen) disimpan sampai 10 tahun. b. Arsip kertas disimpan selam kerjasama berlangsung. c. Arsip kertas disimpan dimusnahkan setelah lewat/berakhirnya masa perjanjian. Arsip digital (scan dokumen) disimpan sampai 10 tahun. v



ARSIP N O



JENIS DOKUMEN



e. f. g.



h. i. j.



alat medis & non medis. Perjanjian dokter mitra. Sertifikat tanah. Surat masuk ekstern tentang penawaran dan pemberitahuan. Surat masuk draft kerjasama. Surat masuk dari instansi lain. Sertifikat kalibrasi alat & ijin-ijin RS.



SELAMA



LAMA



PENYIMPANAN



PENYIMPANAN



PENGALIHAN



ARSIP KERTAS



ELEKTRONIK



g. h. i. j.



1 tahun. 1 tahun. 1 tahun. Selamanya berlakunya.



Kepegawaian : a. SK karyawan tetap. b. Sertifikat pelatihan karyawan. c. PK WT kontrak organik. d. Perjanjian kerja karyawan KKP S. e. Surat lamaran kerja. f. File mantan karyawan.



a. a dan b disimpan selama karyawan bekerja., didalam file karyawan. b. c dan d disimpan selama masa kontrak. c. Paling lama 3 tahun. d. Disimpan 5 tahun sejak terakhir keliar RSI Jemursari.



Keuangan : a. Dokumen



a dan b masingmasing 10 tahun



KE



MASA MEDIA DAN



PEMUSNAHAN d. Seusai masa garansi alat, arsipberlaku SIP/STR dr ybs, arsip digital (scan dokumen) disimpan selama 10 tahun. e. Arsip otentik, sehingga harus disimpan selamanya ditempat khusus yang aman. f. g, h, i ; setelah itu dapat diajukan pemusnahan ke direksi. Arsip digital (scan dokumen) disimpan selama 1 tahun. g. Disimpan selama berlakunya, setelah ijin yang terbaru terbit, arsip digital (scan dokumen) disimpan selama 10 tahun. a. a dan b arsip kertas disimpan selama menjadi karyawan arsip digital sebagai back up. b. c dan d : arsip kertas dapat diajukan pemusnahan setelah 1 tahun habisnya masa kontrak kerja. c. Tenaga yang dibutuhkan & memenuhi syarat administrasi : paling lam 3 tahun. Yang tidak memenuhi, dapat langsung diajukan pemusnahan. d. Disimpan selama 5 tahun, sewtelah itu ybs dimusnahkan, arsip digital (scan dokumen) disimpan selama 10 tahun. Setelah selesai masa penyimpanan 10 tahun dan v



ARSIP N O



JENIS DOKUMEN



SELAMA



LAMA



PENYIMPANAN



PENYIMPANAN



PENGALIHAN



ARSIP KERTAS



ELEKTRONIK



KE



MASA MEDIA DAN



PEMUSNAHAN hasil audit keuangan sudah keluar, maka dapat diajukan pemusnahan ke direksi RSI Jemursari.



pendukung pajak. b. Dokumen pendukung pembukuan.



b. Pemusnahan Arsip berdasarkan undang-undang tentang dokumen perusahaan Dokumen/arsip



dapat



dimusnahkan



setelah



jadwal



retensi



penyimpanannya berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada ketentuan dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19 ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan dimusnakan, harus mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan dan dipelihara. Untuk dokumenlarsip penting, pimpinan perusahaan dapat menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke dalam mikrofilm atau media lain. Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undangundang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut : 1. Pemusnahan



dilaksanakan



berdasarkan



keputusan



pimpinan



perusahaan; 2. Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal : a. Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan. b. Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan diketahui atau bahkan diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan v



dengan kekayaan, hak dan kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya. 3. Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam microfilm atau media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan; 4. Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-kurangnya memuat : a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan pemusnahan; b. Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan; c. Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan; 5. Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen yang akan dimusnahkan. 6. Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan dan/atau pemilik perusahaan. c. Pelaksanaan Pemusnahan Arsip di RS Islam Jemursari Surabaya Kepala Unit/Bagian mengajukan permohonan pemusnahan arsip yang bersangkutan setelah retensi penyimpanan arsip telah habis melalui mekanisme memo intern; 1. Permohonan pemusnahan diajukan ke Direktur cc Bagian Legal Rumah Sakit, untuk memastikan bahwa arsip yang akan dimusnakan telah layak secara hukum; 2. Pemusnahan dilakukan berdasarkan penugasan Direktur oleh tim pemusnah arsip dengan kepala Unit sebagai ketua tim dan Kepala Unit/Kasie sebagai sekretaris tim, anggota tim ditunjuk sesuai kebutuhan; 3. Tim Pemusnah arsip membuat Berita Acara Pemusnahan yang sekurang-kurangnya memuat : a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya pemusnahan; b. Tandatangan dan nama jelas pejabat / kepala Unit / bagian yang melakukan pemusnahan dan Tim Pemusnah v



6. Pemusnahan arsip dilakukan dengan cara membakar, mencacah habis sehingga tidak dapat dikenal lagi isi dan bentuknya; 7. Berita Acara pelaksanaan pemusnahan arsip dilaporkan oleh tim pemusnah arsip secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit melalui mekanisme memo intern. d. Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan, yaitu harus memenuhi syarat telah melampaui sistem retensi dokumen rekam medis. Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien. Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip (JRA) berdasarkan kelompok penyakit: No



Kelompok



1 2 3 4 5 6



Umum Mata Jiwa Orthopedi Kusta Ketergantunga



Aktif RI 5 5 10 10 15 15



n obat 7 jantung 10 8 Paru-paru 5 Sumber : (Depkes, RI. 2006)



RJ 5 10 5 10 15 15



Inaktif RI 2 2 2 2 2 2



RJ 2 2 2 2 2 2



10 10



2 2



2 2



Selain tabel JRA tersebut, rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi sesuai dengan kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan umumnya akan meretensi (menyimpan) berkas rekam medisnya lebih lama, baik yang aktif maupun inaktif. Yaitu diantaranya sebagai berikut : 1. Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya kasus pembunuhan; penganiayaan; pemerkosaan; pengguguran kandungan, hams diretensi minimal 20 tahun sebagai berkas aktif. v



2. Kasus-kasus tertentu yang sangat bernilai, misalnya kasus HIV/AIDS; operasi pemisahan kembar siam; operasi penyesuaian organ kelamin (gender reassigment); SARS; flu burung; dan sebagainya, umumnya akan disimpan selamanya karena memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih terus berkembang. Berkas-berkas rekam medis seperti ini tidak dimusnahkan dan akan terus diretensi, atau disebut juga diabadikan, namun bentuk dokumennya dapat dialihwujudkan ke media elektronik (scan dokumen). e. Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam medis 1) Tujuan dari pemusnahan a) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis. b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. 2) Syarat dari pemusnahan a) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur rumah sakit. b) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis. c) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit. d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik. 3) Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsinya dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dan pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan. f. Tata cara dalam Pemusnahan dokumen rekam medis v



1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dan Komite Medis sebagai Ketua, Kabag Rekam Medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat Penugasan Direktur Rumah Sakit. 2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir. 3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain: a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa. b) Dicacah, dibuat bubur. c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah. 4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan



berlangsung



yang



ditandatangani



oleh



Ketua



tim



Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit. 5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan. 6) Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut : Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan Dimusnahkan Nomor No



Rekam



1



Medis 2



Jangka Tahun



Waktu



3



Penyimpanan 4



Diagnosa Akhir 5



Sumber : (Depkes, RI. 2006) v



v



BAB V. LOGISTIK Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang setiap bulan memiliki permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga. Permintaan bagian rekam medis terbagi dalam barang habis pakai dalam satu bulan serta barang inventaris dalam satu tahun. Berikut tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang : No Jenis barang 1 Barang habis pakai 1. Gelang tangan Px RI 23. 2. Dewasa Pink 24. 3. Dewasa Biru 25. 4. Anak Pink 26. 5. Anak Biru 27. 6. Form Pendaftaran Pasien 28. 7. Kartu Berobat Barcode 29. 8. Buku Ekspedisi 30. 9. Buku Folio 31. 10. Bulpoint 32. 11. Baterai AAA 33. 12. Paper Clip 34. 13. Binder Clip Besar 35. 14. Binder Clip sedang 36. 15. Binder Clip Kecil 37. 16. Kertas HVS 38. 17. Map RM 39. 18. Amplop Kop RSUD 40. 19. 20. 21. 22. 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Bangkinang Map Gung Yu 41. Map Tulang Kertas 42. Map Kertas Biasa 43. Map Jepit Plastik 44. Barang Inventaris (dalam 1 tahun) AC 10. Kompeter 11. Kursi 12. Meja 13. Sofa 14. Tangga 15. Kipas angin 16. Printer 17. Lemari 18.



Map Tulang Plastik Hekter Isi Hekter Selotip Pita Komputer Kertas NCR 5 ply Kertas Treacer Lem Kertas



Locker



v



v



BAB VI. KESELAMATAN KERJA UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja, pencegahan penyakit akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SKNIII/2010 menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan fisik, mental, dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang merugikan kesehatan, dan penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibart kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pelngobatan d an reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha



masyarakat.



Pemerintah



berkepentingan



melindungi



masyaraktnya termasuk para pegawai dan bahaya kerja. Oleh Sebab itu Pemerintah



mengatur



dan



mengawasi



pelaksanaan



keselamatan



dan



kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja



v



dimaksudkan untuk menjamin: 1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. 2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. 3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : 1. Kondisi dan lingkungan kerja 2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan 3. Peranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : 1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus; 2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi; 3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas 4. atau terlalu dingin; 5. Tidak tersedia alat-alat pengaman; 6. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: 1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan. 2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling pada rak penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir 3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. 4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.



v



BAB VII. PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit. Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : 1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut. 2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. 3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Sarana dan lingkungan fisik 2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor v



e. Didasarkan pada data yang ada. 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dan berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan Standart Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang dapat dijabarkan sebagai berikut : 1. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis Indikator Dimensi mutu Tujuan



: : :



Angka ketidaldengkapan pengisian catatan medis Kesinambungan pelayanan dan kesehatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam



Definisi



:



kelengkapan informasi rekam medik Catatan medis yang tidak lengkap adalah, catatan



Operasional



medis yang tidak diisi lengkap oleh dokter dalam waktu



Frekuensi



< 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau 1 Bulan setelah pasien rawat map diputuskan untuk pulang,



:



Pengumpulan Data Periode Analisa : Numerator :



3 Bulan. Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang tidak diisi lengkap



Denominator Sumber Data Nilai PenanggungJawab



: : : :



Pengumpulan Data



Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan Berkas Rekam Medis. 95 %. Kepala Bagian Rekam Medis Bagian Kelengkapan Pengisian Catatan Medis



2. Angka kelengkapan informed Concent Indikator Dimensi mutu Tujuan



: : :



Angka kelengkapan informed concent Keamanan dan keselamatan pasien Tergambarnya tanggung jawab



dokter



untuk



memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dan pasien akan tindakan medik yang dilakukan



v



Definisi



:



Informed concent adalah persetujuan yang diberikan



Operasional



pasien/keluarga pasien atasdasar penjelasan mengenai



Frekuensi



:



tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien 1 bulan tersebut.



Pengumpulan Data Periode Analisa : Numerator :



3 bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum



Denominator



:



memberikan persetujuan tindakan tindakan medik dalam 1 bulan. Jumlah pasien yang mendapat medik yang



Sumber Data : Nilai : PenanggungJawab :



disurvey dalam 1 bulan Survey 100% Kepala Bagian Rekam Medis



Pengumpulan Data



Bagian Kelengkapan Pengisian Catatan Medis



3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan Indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi



:



Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan



: : :



rawat jalan Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat Dokumen rekam medis rawat jalan berupa elektronik



Operasional



namun untuk mengetahui riwayat pengobatan secara



Frekuensi



menyeluruh diperlukan dokumen rawat inap untuk 1 Bulan pasien yang pemah rawat imp.



:



Pengumpulan Data Periode Analisa : Numerator :



1 Bulan. Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan permintaan dokumen rawat inap pada pemeriksaan



Denominator Sumber Data Nilai PenanggungJawab



: : : :



Pengumpulan Data



pasien rawat jalan yang pemah MRS.medis Jumlah permintaan dokumen rekam Pemasaran Rerata < 10 menit Kepala Bagian Rekam Medis Bagian Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana Pendaftaran



4. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap Indikator



:



Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat inap v



Dimensi mutu Tujuan Definisi Frekuensi Operasional Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator



: : : :



Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat Dokumen rekam medis rawat Map inap 1 Bulan



: :



1 Bulan. Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan permintaan



Denominator Sumber Data Nilai PenanggungJawab



dokumen



lama



rawat



inap



pada



pemeriksaan pasiendokumen lanjutan/MRS Jumlah permintaan rekam medis Pemasaran Rerata < 15 menit Kepala Bagian Rekam Medis



: : : :



Pengumpulan Data



Bagian Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana Pendaftaran



5. Duplikasi rekam medis Indikator Dimensi mutu Tujuan Defmisi Frekuensi Operasional



: : : : :



Duplikasi rekam medis Efektifitas dan kesinambungan layanan Efektifitas pengidentifikasian pasien Tidak ada nomer rekam medis yang terduplikasi 1 Bulan



: : : : : :



3 Bulan. Jumlah kejadian nomer rangkap dalam 1 bulan Jumlah Pasien yang didaftar dalam periode yang sama Program Registrasi Pasien dan Program Nomer < 1 %. Rangkap Kepala Bagian Rekam Medis



Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Nilai PenanggungJawab Pengumpulan Data



Bagian Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana Pendaftaran



v



BAB VIII. PENUTUP Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas. Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata, sehingga pedoman ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.



v