Pedoman Pelayanan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS BANJARHARJO Jalan Merdeka no 131 Kec. Banjarharjo – Kab. Brebes 52265 Telepon (0283) 889481 Email : [email protected]



PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS BANJARHARJO NOMOR : BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Rekam



medis



sangat



dibutuhkan



sekali



dalam



pelayanan



di



Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedis lainya. Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas B. Tujuan Pedoman Pedoman ini bertujuan sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan pelayanan



dan



melakukan



pengelolaan



rekam



medis



di



Puskesmas



Banjarharjo, mulai dari persiapan, pengisian, penyimpanan, retensi dan pemusnahan berkas rekam medis. C. Sasaran Pedoman Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan atau keterangan tentang identitas, anamnesa, Pemeriksaan, diagnose dan pengobatan serta pemeriksaan penunjang lain baik terhadap pasien rawat jalan, Rawat inap



maupun



gawat



darurat.



Sedangkan



kelengkapan



maupun



ketepatan



pengisian data pasien sampai dokumen rekam medis tersimpan berdasarkan Permenkes No.269/ Menkes/ Per / III / 2008 D. Ruang Lingkup : Ruang lingkup Rekam Medis meliputi : 1. Pengambilan Berkas Rekam Medis Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan rekam medis berdasarkan sistem penomoran unit numbering sistem 2. Pengisian Rekam Medis Pengisian rekam medis dilakukan di bagian pendaftaran pasien untuk melengkapi data identitas pasien dan unit pelayanan pasien untuk pengisian data hasil pemeriksaan pasien 3. Pendistribusian berkas rekam medis Pendistribusian berkas rekam medis ke unit-unit pelayanan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dibutuhkan pasien 4. Penyimpanan berkas rekam medis Penyimpanan berkas rekam medis adalah pengembalian berkas rekam medis ke rak penyimpanan rekam medis sesuai dengan penomoran yang disepakati 5. Unit numbering sitem adalah sistem pemberian nomor Rekam Medis untuk satu orang pasien dan digunakan untuk setiap kunjungan 6. Retensi rekam medis Retensi rekam medis adalah pengurangan berkas rekam medis yang sudah tidak aktif minimal 2 tahun 7. Pemusnahan rekam medis Pemusnahan rekam medis dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku



E.



Batasan Operasional 1. Berkas rekam medis Berkas rekam medis adalah kumpulan lembar rekam medis yang berisi identitas, anamnese, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan /tindakan yang diberikan kepada pasien 2. Lembar rekam medis



Adalah



lembaran



tempat



pencatatan



identitas



pasien



dan



catatan/rekaman anamnese, pemeriksaan, pengobatan,diagnosa dan tindakan yang diberikan kepada pasien 3. Retensi Proses pengurangan lembar rekam medis yang sudah tidak aktif dari berkas rekam medis. Masa pengurangan dihitung minimal 2 tahun dari tanggal terakhir digunakan 4. Pemusnahan Proses pemusnahan rekam medis yang sudah diretensi dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku



F.



Landasan Hukum 1. Undang – undang No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen 2. Undang



–



undang



No



29



Tahun



2004



tentang



Praktek



Kedokteran 3. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/Menkes/ Per / III /2008 tentang Rekam Medis/ Medical Record 5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang persetujuan tindakan medis 6. Peraturan konsil kedokteran Indonesia, tentang manual rekam medis tahun 2006



BAB II STANDAR KETENAGAAN I.



Kualifikasi Sumber Daya Manusia



No 1



Jenis Tenaga Penanggung jawab Tenaga Rekam Medis Tenaga non Teknis



2 3



Puskesmas Rawat Inap 1



Kualifikasi Dokter Rekam Medis (D III)



1



Minimal SEderajat



SMU/



2



tergantung



dari



Keterangan



Keterangan lainnya 1. Penambahan



tenaga



pelaksana



baban



kerja



pengelolaan rekam medis maupun di bagian pendaftaran. 2. Penanggung jawab dokumen Rekam Medis Puskesmas adalah Dokter Puskesmas/Kepala Puskesmas. 3. Setiap petugas rekam medis harus mempunyai uraian tugas yang tertulis dan diketahui oleh Kepala Puskesmas II.



Distribusi Ketenagaan Pengelolaan rekam medis dilakukan mulai dari pendaftaran pasien sampai unit unit pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap



III.



Jadwal Kegiatan Jadual layanan pendaftaran di Puskesmas Banjarharjo adalah : - Puskesmas Induk : setiap hari kerja dengan rincian jam buka sebagai berikut : - Hari Senin s/d Kamis



: jam 07.30 – 12.00 WIB



- Hari Jum’at



: jam 07.30 – 10.30 WIB



- Hari Sabtu



: jam 07.30 – 11.30 WIB



BAB III STANDAR FASILITAS A. Ruangan dan Sarana Ruangan penyimpanan dokumen Rekam Medis berada di belakang ruangan pendaftaran pasien rawat jalan di lantai 1 gedung puskesmas dengan luas 3X4 m. Dokumen rekam medis disimpan dengan menggunakan rak rollipak Sarana yang tersedia untuk pendaftaran dan penyimpanan dokumen rekam medis: 1. Kursi petugas Pendaftaran 2. Meja pendaftaran 3. Rak dokumen rekam medis B. Peralatan 3 set komputer



BAB IV TATA LAKSANA PENGELOLAAN REKAM MEDIS A. PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS 1. Penyiapan Ruangan i.



Sebelum pelayanan dimulai, petugas membersihkan ruangan dari debu.



ii.



Petugas memastikan bahwa perlengkapan untuk pendaftaran pasien dan tempat penyimpanan rekam medis sudah siap



2. Persiapan petugas i.



Petugas mempersiapkan alat tulis, buku register , blangko rekam medis dan kartu berobat pasien kemudian menyalakan komputer SIKDA



3. Pendaftaran i.



Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian.



ii.



Petugas meminta data identitas pasien ( KTP/SIM, Kartu BPJS atau Kartu berobat pasien lama .



iii.



Petugas melakukan entri dan mencatat data identitas pasien .



iv.



Petugas meminta pasien menunggu di unit pelayanan yang di tuju



v.



Petugas



menyerahkan



dokumen



Rekam



medis



ke



unit



pelayanan 4. Penyerahan dokumen rekam medis i.



Dokumen rekam medis diserahkan ke bagian penyimpanan setelah selesai pelayanan



ii.



Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian data identitas, anamnesa, diagnose dan pengobatan



iii.



Berkas rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke unit pelayanan untuk dilengkapi



iv.



Rekam medis yang sudah lengkap disimpan sesuai penomoran angka langsung ( straight digit filing )



BAB V LOGISTIK Kegiatan pengelolaan dokumen rekam medis meliputi penerimaan, pencatatan, pengelolaan dan penyimpanan dokumen rekam medis berdasarkan penomoran yang ditetapkan . 1. Penerimaan pasien dilakukan pada saat pra pelayanan pendaftaran pasien dengan pemberian informasi melalui audio visual maupun informasi banner-banner yang terpasang 2. Pencatatan



merupakan



proses



pendaftaran



pasien



dengan



memasukan data identitas 3. Pengelolaan dilakukan pada saat pasien mendapatkan pelayanan yang di inginkan. Data anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnose dan tindakan atau pengobatan dicatat pada lembar rekam medis 4. Penyimpanan dokumen rekam medis merupakan kegiatan setelah pelayanan pasien berakhir. penyimpanan dokumen rekam medis menggunakan system penomoran straight digit filing. Tujuannya adalah adanya kesinambungan pelayanan dan mengetahui riwayat penyakit dahulu ketika paisen berobat ulang



BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN Keselamatan pasien adalah reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam pelayanan. Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera potensial. Tindakan awal sebagai upaya menjaga keselamatan pasien yaitu dengan melakukan identifikasi terhadap pasien pada saat pendaftaran. Petugas Rekam medis melakukan checklist kelengkapan pengisian data rekam medis pasien. Dokumen rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke unit pelayanan untuk dilengkapi. Kelengkapan pengisian rekam medis sebagai dasar untuk melakukan tindakan atau pengobatan selanjutnya jika pasien berobat ulang.



BAB VII KESELAMATAN KEGIATAN Petugas pendaftaran dan rekam medis dihadapkan pada kegiatan mendaftar dan menyimpan dokumen rekam medis. Hal yang perlu mendapatkan perhatian adalah dokumen rekam medis merupakan barang yang mudah terbakar. Sehingga perlu diterapkan disiplin kerja petugas dan aturan masuk ruangan penyimpanan dokumen rekam medis untuk menghindari hal yang tidak diinginkan



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Pengendalian Mutu Pengelolaan rekam medis merupakan kegiatan untuk mencegah terjadinya masalah terkait pengelolaan rekam medis atau mencegah kesalahan mengidentifikasi pasien pada saat melakukan pendaftaran. Unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan yaitu: 1. Unsur masukan ( input ) yaitu Sumber daya manusia, sarana dan prasarana, ketersediaan dana dan Standar Operating Prosedur. 2. Unsur Proses yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi dan kerja sama 3. Unsur lingkungan yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya, respond an tingkat pendidikan masyarakat Pengendalian mutu pengelolaan rekam medis terintegrasi dengan mutu pelayanan di Puskesmas. Kegiatan pengendalian mutu a. Perencanaan yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan evaluasi mutu sesuai standar b. Pelaksanaan yaitu Monitoring dan evaluasi capaian pelaksana rencana kerja ( membandingkan antara capaian dan rencana kerja ) c. Melakukan umpan balik terhadap hasil laporan d. Tindakan hasil monitoring



BAB IX PENUTUP Standar



pengelolaan



Banjarharjo dokumen



Rekam



di



tetapkan



rekam



medis.



Medis



sebagai Untuk



di



pendaftaran



Puskesmas



acuan



pelaksanaan



pengelolaan



keberhasilan



pengelolaan



tersebut



diperlukan komitmen dan kerja sama semua pemangku kepentingan terkait. Hal ini akan menjadikan pengelolaan rekam medis di Puskesmas Banjarharjo meningkat.