Pedoman Rekam Medis PKM Bungi [PDF]

Citation preview

PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS BUNGI



PEMERINTAH KOTA BAUBAU DINAS KESEHATAN



1



KATA PENGANTAR



Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allh SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga Puskesmas Bungi Kota Baubau pada tahun 2019 ini mendapatkan kesempatan untuk melaksanakan akreditasi. Akreditasi bagi Puskesmas Bungi sangatlah penting untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan bagi pasien serta masyarakat.Untuk menunjang pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Bungi maka diperlukan pedoman pelayanan. Harapan kami mudah-mudahan pedoman pelayanan ini dapat memberi manfaat bagi Puskesmas Bungi sehingga akreditasi di puskesmas Bungi Kota Baubau berjalan lancar dan menjadi puskesmas yang lebih baik.



Kepala Puskesmas Bungi,



ISMAIL,SKM NIP. 19720204 200012 1 002



2



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan) Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers. Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam. Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran.Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang 3



merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat.



Ia telah



menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis. Dengan diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis/ medicalrecord yang merupakan landasan hukum semua tenaga kesehatan di puskesmas yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya. B. Tujuan Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Bungi. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Puskesmas Bungi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas. C. Sasaran Sasaran pedoman ini adalah petugas registrasi dan rekam medis yang menjadi satu kesatuan di loket pendaftaran di Puskesmas Bungi. Namun sasaran pedoman ini juga mencakup kepada tenaga medis serta petugas kesehatan lainya yang terlibat di dalam pencatan tertulis rekam medis sebagai bukti pelayanan klinis. D. Ruang Lingkup Ruang lingkup Rekam medis Puskesmas Bungi meliputi; 1. Registrasi (pendaftaran) 2. Managemen rekam medis E. Batasan Operasional 1. Rekam medis Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: a.



Identitas pasien 4



b.



Riwayat alergi, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit dalam keluarga



c.



Tanggal dan waktu



d.



Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.



e.



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik



f.



Diagnosis dan ICD-X



g.



Rencana penatalaksanaan



h.



Pengobatan dan/atau tindakan.



i.



Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.



j.



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.



k.



Persetujuan tindakan bila diperlukan.



2. Registrasi Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien. 3. Manajemen Rekam Medis Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di puskesmas yang terdiri dari pemberian kode,pemberian indeks, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis. 4. Tracer Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam. 5. ICD 10 Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.ICD 10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien. 6. Kartu berobat Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor induk rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.



5



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di layanan Rekam medis Puskesmas Bungi adalah sebagai berikut : Tabel Kualifikasi SDM Rekam medisPuskesmas BUNGI TENAGA YANG NAMA JABATAN



TENAGA YANG



DIBUTUHKAN



ADA Penanggung jawab Rekam medis



1 orang D3 perawat



1 orang DIII rekam medis



Registrasi



2 orang petugas



2 orang petugas



piket Jumlah



3



3



Puskesmas Bungi membutuhkan tenaga D3 rekam medis, agar managemen rekam medis dapat berlangsung dengan baik dan sesuai dengan kualifikasi kompetensi untuk managemen rekam medis. B.Distribusi Ketenagaan Pelayanan rekam medis puskesmas bungi berjumlah 3 yaitu 1 orang penanggung jawab rekam medis dan 2 orang staf registrasi. Dua orang petugas tersebut merupakan petugas pendaftaran dan juga petugas di dalam rekam medis.



6



BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang Rekam medis Ruang rekam medis di Puskesmas Bungi bergabung menjadi satu dengan loket pendaftaran. A. DENAH RUANG LOKET PENDAFTARAN



Ruang Penyimpanan Rekam Medis



meja



B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam medis Daftar Inventaris Peralatan di Rekam medis No



Inventaris peralatan



Jumlah



1



Komputer



1



2



Printer



1



3



Rak rekam medis



1



4



Kursi



1



5



Meja



1



7



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan 1. Registrasi 2. Managemen rekam medis B. Metode Metode yang dilakukan pada kegiatan pelayanan adalah metode antrian,agar mempermudah alur pelayanan di pendaftaran. C. Langkah Kegiatan REGISTRASI Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke Puskesmas Bungi adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan puskesmas. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di puskesmas, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di puskesmas, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu - Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke puskesmas untuk keperluan berobat. 2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke puskesmas untuk keperluan berobat. Pasien baru Setiap pasien baru diterima,di registrasi.oleh petugas dan menulis data identitas di buku rekam medis. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien (kartu berobat/kartu pasien) sebagai kartu pengenal, setiap kunjungan berikutnya di Puskesmas Bungi dan menunjukan kartu identitas (KTP,kartu ASKES,/KIS/BPJS ). Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke unit layanan yang dituju. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit layanan, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 



Pasien boleh langsung pulang.







Pasien dirujuk/dikirim rumah sakit. 8



Pasien lama Pasien lama di terima di registrasi. Pasien menunjukkan kartu berobat (kartu pasien) dan menunjukan kartu identitas (KTP,ASKE/KIS/BPJS ). Pasien Darurat Gawat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : - Pasien bisa langsung pulang. - Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit. MANAJEMEN REKAM MEDIS A. Sistem Identifikasi Dan Penomoran 1. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang



lainnya, sehingga



mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke puskesmas. Di Puskesmas Bungi menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal (KTP) untuk pasien dewasa yang mempunyai KTP, untuk anak,balita, dan bayi berdasarkan kartu keluarga. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap. 2. Sistem Penomoran Tatacara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Puskesmas Bungi menganut sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis kepada pasien berobat rawat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat . Rekam Medis pasien



disimpan dalam satu map



snellhecter. Pada saat pasien berkunjung pertama kali di puskesmas Bungi, diberikan satu nomor induk rekam medis yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya. Penomoran rekam medis untuk pasien dalam wilayah lingkungan kerja Puskemas Bungi diberi tanda sesuai kelurahan dimana tempat tinggal pasien. Satu nomor rekam medis berlaku untuk satu orang, yang dinamakan nomor induk rekam medis. Untuk pasien dari Kelurahan Liabuku diberi Kode A dengan map warna Merah, Pasien dari kelurahan Waliabuku diberi Kode B dengan map warna Kuning, Pasien dari wilayah Ngkari-Ngkari diberi Kode C map warna Hijau, Pasien dari luar wilayah Puskesmas Bungi kode D dengan map warna Biru.



9



3.. Sistem Pemusnahan Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis inaktif, petugas tim pemusnah rekam medis memusunahkan rekam medis yang sudah tidak ada nilai gunannya; rekam medis penderita yang sudah meninggal dunia, rekam medis yang sudah tidak dapat dibaca atau rusak) dengan tatacara sebagai berikut : 1. membuat berita acara pemusnahan rekam medis 2. melaksanakan pemunahan dengan cara di bakar dan dicacah. 4 . Simbol Dan Tanda Khusus Pada map berkas rekam medis pasien tercantum nomor Rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan menggunakan pulpen atau spidol. B.Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam medis 1. Penyimpanan Rekam medis Penyimpanan rekam medis di Puskesmas Bungi mengunakan rak yang terbuat dari besi dan rak dinding dimana penyimpanan rekam medis mengunakan sistem sentralisasi dan penjajaran. A. Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di puskesmas adalah sistem sentralisasi. Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah : 1)



Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.



2)



Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.



3)



Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.



4)



Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas dalam penyimpanan rekam medis.



B. Sistem penjajaran rekam medis Sistem penjajaran berkas rekam medis di Puskesmas Bungi pada rak rekam medis berdasarkan wilayah dan warna box file. 2. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan rekam medis pada Puskesmas Bungi mengunakan rak besi dan rak dinding yang diberi pembatas. 3. Penunjuk Penyimpanan Pada box berkas file rekam medis yang disimpan di rak besi diberi tanda berdasarkan wilayah dan nomor urut map rekam medis.



10



C.Penghapusan Rekam medis 1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Rekam Medis dinyatakan tidak aktif dan dapat di musnahkan jika memenuhi kriteria di bawah ini (Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis:. a. Rekam Medis disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari



tanggal terakhir pasien berobat. b.



Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada poin pertama dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.



2. Penyusutan



Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktuwaktu diperlukan. d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. 3) Perekam Kegiatan Pelayanan Medis 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam medis Puskesmas Bungi sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan dan rawat inap wajib membuat rekam medis. Berdasarkan acuan dari PERMENKES nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis/ medicalrecord maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Puskesmas Bungi adalah: 1. Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di Puskesmas Bungi. 2. Tenaga kesehatan tertentu yaitu tenaga paramedis yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, kesling, kesehataan masyarakat, serta petugas administrasi (Rekam medis dan pendaftaran pasien) dan petugas yang diberi pendelegasian wewenang untuk membantu di rekam medis dan registrasi.



11



2. Pencatatan (Recording) Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Puskesmas Bungi yang dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medik pasien. Pencatatan yang dimaksud adalah pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah tenaga medis dan pramedis termasuk tenaga penunjang, laboratorium, gizi, dan kesehatan lingkungan. Pencatatan di Rekam Medis Puskesmas Bungi meliputi: 



.Buku register Rekam Medis pasien berdasarkan Nomor indkes dan wilayah tempat tingga







Buku register pelayanan pasien yang berisikan data pasien yaitu Tanggal kunjungan,Nomor indkes,nama pasien,Nama Kepala Keluarga,Alamat,Jenis Kelamin,Umur,Diagnosa,terapi dan jenis kunjungan



ISI REKAM MEDIS Berdasarkan



Peraturan



Menteri



Kesehataan



Republik



Indonesia



nomor



269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis/ medicalrecord.Pasal 3 Isirekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: a.



Identitas pasien



b.



Tanggal dan waktu



c.



Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.



d.



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik



e.



Diagnosis.



f.



Rencana penatalaksanaan



g.



Pengobatan dan/atau tindakan



h.



Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



i.



Untuk pasien kasus gigi dilengkapai dengan odontogram klinik



j.



Persetujuan tindakan bila diperlukan.



a. Identitas Pasien Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk dan registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat ataupun dengan buku register . Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu: -



Nama lengkap pasien



-



Nomor rekam medis 12



-



Alamat



-



Jenis Kelamin



-



Tempat/tanggal lahir



-



Tanggal kunjungan



b. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. c. Perjalanan Penyakit Dan Pengobatan Pengobatan pada pasien di Puskesmas Bungi tertulis atau tercatat di buku rekam medis mengenai semua pengobatan, tindakaan, atau pun tindakan lanjutan (rujukan). d. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Hasil pemeriksaan laboratorium dilcatat didalam buku rekam medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan dan/atau tindakan. h. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. j. Persetujuan tindakan bila diperlukan. 4) KetentuanPengisian Berkas Rekam medis Berdasarkan



Peraturan



Menteri



Kesehataan



Republik



Indonesia



nomor



269/MENKES/PER/III/2008 BAB III tentang tata cara penyelengaran rekam medis pasal 5 (Ayat 1-6)yaitu : 1.



Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokterannya wajib membuat rekam medis.



2.



Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapai setelah pasien menerima pelayanan.



3.



Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada psien.



13



4.



Setiap pencatatan kedalam rekam medis haus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsunng.



5.



Dalam hal terjadi kesalahan dala melakukan pencatatan dalam rekam medis.



6.



Pembetulan sebagaimnana yang dimaksud pada ayat (5) hanya dapa dilakukan dengan cara pencoretan tampa menghilangka catatan yang dibetulan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Berdasarkan



Peraturan



Menteri



Kesehataan



Republik



Indonesia



nomor



269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis/ medicalrecord Pasal 6 , yaitu : Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat direkam medis. Pasal 7 : Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. 5) Pengolahan Data Medis Kegiatanpengolahan yang dilakukan: 1.



Perakitan (Assembling ) Rekam medis Perakitan Rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap meliputi hasil pemeriksaan penunjang



2.



Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode klasifikasi penyakit yaitu ICD 10 dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.



i. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam medis 1. Pengeluaran Rekam medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :



14



a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf pusakesmas dapat mencari informasi yang diperlukan. c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari puskesmas, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai puskemas yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.



Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang



perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keluarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa. 2. Petunjuk Keluar (Outguide) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat. 3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis: a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.



15



BAB V LOGISTIK Logistik layanan Rekam medisPuskesmas BUNGIsetiap tahunnya sebagai berikut : No



Permintaan logistik



Jumlah permintaan/tahun



1



Pulpen



12 Kotak



2



Typex



12 typex



3



Tinta stamp + Bantalan



2



4



Tinta printer



5 kotak



5



Kertas ukuran polio F4



6 Rim



6



Buku register pasien



3 buah/1 tahun



7



Isi Stevler



6 kotak



16



BAB VI KESELAMATAN KERJA Program keselamatan dan kesehatan kerja di unit rekam medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar puskesmas.. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam medis dan perlindungan terhadap puskesmas. Pegawai adalah bagian integral dari puskesmas.



Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan



produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a.



Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.



b.



Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.



c.



Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.



Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a.



Kondisi dan lingkungan kerja



b.



Kesadaran dan kualitas pekerja, dan



c.



Peranan dan kualitas manajemen



Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : -



Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;



-



Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;



-



Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;



-



Tidak tersedia alat-alat pengaman;



-



Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.



Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: -



Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.



-



Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis



-



Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas



-



Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.



17



BAB VII PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator



layanan rekam medis digunakan untuk mengukur mutu pelayanan



puskesmas yaitu : 1. Kelengkapan pengisian rekam medis



100 %



2. Ketepatan waktu pelaporan ke Dinas Kesehatan



100 %



18



BAB VIII PENUTUP Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan puskesmas dalam pelaksanaan rekam medis dengan tetap memperhatikan prinsip proses pembelajaran dan manfaat. Keberhasilan kegiatan krekam medis tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait.



19