Pembakuan Singkatan Di Puskesmas [PDF]

Citation preview

PEMBAKUAN SINGKATAN DI PUSKESMAS



SOP Kab. Sragen



1. Pengertian



2. Tujuan



No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman



: : 01 : 00 : : 1- 2



Ditetapkan Oleh Ka.Puskesmas Sambungmacan II dr.Udayanti Proborini,M.Kes NIP. 19740409 200312 2 002



Puskesmas Sambungmacan II



Pembakuan singkatan dimaksudkan untuk menyamakan presepsi atas suatu istilah atau kata yang disingkat disamping untuk tujuan efisiensi sehingga komunikasi secara tertulis dapat baik dan dimengerti. Sebagai acuan untuk pembakuan singkatan dalam memberikan pelayanan



3. Kebijakan



SK Kepala Puskesmas Sambungmacan II nomor.................................tentang pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam medis



4. Referensi



Tim akreditasi puskesmas Sambungamacan II



5. Peralatan



Rekam medis pasien, ATK



6. Prosedur Tetap



1. Penulisan dalam berkas rekam medis harus jelas terbaca dan bisa dimengerti 2. Penulisan singkatan dalam berkas rekam medis harus dibakukan sesuai kesepakatan antar petugas medis, paramedis dan petugas rekam medis 3. Hal ini dimaksudkan supaya ada persamaan presepsi dan menghindari kesalahfahaman. 4. Apabila ada hal yang kurang jelas sehubungan dengan penulisan di berkas rekam medis tiap petugas wajib mengkonfirmasikan kepada yang menulis di berkas tersebut 5. Apabila ada singkatan yang baru harus disosialisasikan 6. Daftar singkatan yang dipakai di puskesmas (Lampiran)



PEMBAKUAN SINGKATAN DI PUSKESMAS



SOP Kab. Sragen



7. Diagram Alir



No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman



: : 01 : 00 : : 2- 2.



Puskesmas



Sambungmacan II



Diagram alir Penuli san di BRM harus jelas terbaca dan bisa dimengerti Penulisan singkatan sesuai kesepakatan dan sudah dibakuka



n



Hal yang kurang jelas harus dikonfirmasikan



Istilah & singkatan baru harus disosialisasikan



Terwujud komunikasi secara tertulis yang baik, dimengerti dan e fisien



8. Unit terkait



UGD, R. PU, R. KIA, R. Laborat, R. GIGi, Apotek



9. Rekaman historis perubahan No



Yang dirubah



Isi perubahan



DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN



Tanggal mulai diberlakukan



YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS NO 1.



KATEGORI Hasil Pemeriksaan



2.



Diagnosis 1. Pelayanan PU



SINGKATAN KU PF BB TB T / TD S N RR CA SI UKK Dbn APS Presbo Presmuk Preskep



KETERANGAN Keadaan Umum Pemeriksaan Fisik Berat Badan Tinggi Badan Tensi / Tekanan Darah Suhu Nadi Respiratory Rate Conjungtiva Anemia Sklera Ikterik Ujud Kelainan Kulit Dalam Batas Normal Atas Permintaan Sendiri Presentasi Bokong Presentasi Muka Presentasi Kepala



DM NIDDM



Diabetes Melitus Non Insulin Dependen Diabetes melitus Demam Berdarah Demam Berdarah Dengue Dengue Syok Sindrom Infeksi Saluran Kencing Gonorhoe Cronik Renal Failure ( gagal Ginjal Kronik ) Tuberculosis Penyakit Paru Obstruksi Kronik Bronchopneumonia Infeksi Saluran Pernafasan Atas Common Cold Reumatoid artritis Osteo Artritis Decomp Cordis Hipertensi Akut Miokard Infark Stroke Non hemoragik Stroke Hemoragik Lower back Pain ( nyeri tulang belakang ) Carpal Tunnel Syndrom KETERANGAN



DB DBD DSS ISK Go CRF TB PPOK Brpn ISPA CC RA OA DC HT AMI SNH SH LBP NO



KATEGORI



CTS



SINGKATAN



OMA OMP GEA DADR DADS DADB App CKR CKS CKB Obs Susp Fr 2. Pelayanan KIA



NO



IUFD CPD Inpartu Ab



Pre Eklamsi Berat Ketuban Pecah Dini Kehamilan Ektopik Terganggu Intra Uterin Fetal Death Cepalopelvic Disproportion Inta Partum Abortus



3. Pelayanan Gigi



Pulp Gp GR Perst



Pulpitis Gangren pulpa Ganggren radix Persistensi



4. Laboratorium



Hb BTA Gol. Da GDS GDP Hcg Test AU Chol DR UR LED OT PT



Hemoglobin Basil Tahan Asam Golongan Darah Gula Darah Sewaktu Gula Darah Puasa Test kehamilan Asam Urat Cholesterol Darah Rutin Urin Rutin Laju endap Darah SGOT SGPT



5. Farmasi



PCT GG TM



Paracetamol Gliseryl Guaikolat Tetes Mata KETERANGAN



KATEGORI



PEB KPD KET



Otitis Media Akut Otitis Media Kronis Gastroenteritis Akut Diare aAkut Dehidrasi Ringan Diare Akut Dehidrasi Sedang Diare Akut Dehidrasi Berat Appendicitis Cedera Kepala Ringan Cedera kepala Sedang Cedera Kepala Berat Observasi Suspek Fraktur



SM SK PK Dexa Pred Isdn



SINGKATAN



Salep Mata Salep Kulit Permanganat Kalium Dexametason Prennison Isosorbit dinitrat



Cillo Della Gtt Mf Pulv Ac Pc Dtd im Iv Ic SL Supp vag Supp



Cillomidon Delladryl/ diphenhydramin Gutata ( tetes ) Dibuat dalam sediaan puyer Ante cunam (sebelum makan) Post cunam ( setelah makan) Dalam tiap dosis Inta muskular Intra vena Intra cutan Sub Lingual Masukan di vagina Masukkan di anus