Pemerintah Kabupaten Lamongan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN KALITENGAH



DESA PENGANGSALAN



SURAT KETERANGAN PENEBANGAN POHON Nomor : 300 / 71 / 413.321.14 / 2015



Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama



: MASDUQI



Tempat Tgl. Lahir



: Lamongan, 4 Januari 1970



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Pengusaha / Swasta



Alamat



: Desa Sungelebak Kec. Karanggeneng Kab. Lamongan



Yang bersangkutan memotong pohon (Jenis Jati) atas pembelian dari IBU RUPIATI (Mendiang Bapak Fadhil Alm beralamat di Desa Mertani Kec. Karanggeneng Kab. Lamongan) -



Jenis



: JATI



-



Sebanyak



: 83 Batang



-



Ukuran



: ø 20



-



Lokasi



: Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kabupaten Lamongan



-



Pengiriman Barang : ke Desa Jagran Kec. Karanggeneng Kab. Lamongan



Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pengangsalan, 15 Juni 2015 KEPALA DESA



BUDINYOTO



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN KALITENGAH



DESA PENGANGSALAN



SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH Nomor : 300 / 71 / 413.321.14 / 2015



Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : KHUSNUL AQIB Tempat Tgl. Lahir : 52 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tani Alamat : Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kabupaten Lamongan Selanjutnya disebut PIHAK KESATU, telah menjual tanah gogolan (tegalan) dengan bukti Nomor C 93 Kelas II Nomor Persil 1 Luas 1.590 M2 atas nama : MARNADI bin MARINTEN kepada : Nama : SRI NINGSIH Tempat Tgl. Lahir : Gresik, 04 Mei 1984 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Swasta Alamat : Desa Karangcangkring Kec. Dukun Kab. Gresik Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah membeli tanah tersebut diatas dengan harga : Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui,



Pengangsalan, 15 Juni 2015 Yang Membuat Pernyataan



Kepala Desa Pengangsalan



PIHAK KEDUA



PIHAK KESATU



BUDINYOTO



SRI NINGSIH



KHUSNUL AQIB



SAKSI :



ABDUR RAKHMAN



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN KALITENGAH



DESA PENGANGSALAN Nomor Sifat Lamp Perihal



: 005 / /413.321.14/VIII/2015 : Penting :: UNDANGAN



Kepada Yth. 1. Anggota BPD Pengangsalan 2. Pengurus LPM Pengangsalan 3. Ketua RT 4. Ketua PKK Kelompok Besar / Dasa Wisma. 5. Karang Taruna Untuk : __________________________ Di – TEMPAT



Dalam rangka memperingati HUT Kemerdekaan RI ke 70 Tahun 2015. Bersama ini mengharap dengan hormat atas kehadirannya pada : Hari



: SENIN



Tanggal



: 3 Agustus 2015



Pukul



: 19.00 WIB (Setelah Sholat Isya’)



Tempat



: Balai Desa Pengangsalan



Keperluan



: Pembentukan Panitia HUT Kemerdekaan RI ke 70 Tahun 2015



Keterangan



: 1. Mengingat sangat penting jangan sampai tidak hadir 2. Bagi RT yang mengikuti LGC Tahun 2015 harap membawa Kader Lingkungan.



Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.



Pengangsalan, 3 Agustus 2015 KEPALA DESA PENGANGSALAN



BUDINYOTO



PANITIA HUT RI KE 70 DESA PENGANGSALAN KEC. KALITENGAH



KABUPATEN LAMONGAN



Nomor Sifat Lamp Perihal



: 005/03/Pan. HUT.70/VIII/2015 : Penting :: UNDANGAN



Kepada Yth. 1. Panitia HUT RI Ke 70 2. Ketua RT 3. Ketua PKK & Ketua Kelompok Dasawisma 4. Koordinator Lomba 5. Unsur Pemuda Untuk : __________________________ Di – TEMPAT



Dalam rangka memperingati HUT Kemerdekaan RI ke 70 Tahun 2015. Bersama ini mengharap dengan hormat atas kehadirannya pada : Hari



: SABTU



Tanggal



: 15 Agustus 2015



Pukul



: 19.00 WIB (Setelah Sholat Isya’)



Tempat



: Balai Desa Pengangsalan



Keperluan



: Penjelasan mengenai Upacara Pembukaan (Opening Ceremony) Kegiatan Pertandingan dan Perlombaan.



Keterangan



: 1. Bagi RT harap membawa setoran uang dana 17 an 2. Bagi Kelompok PKK jangan sampai tidak hadir karena diadakan Undian Nomor Pertandingan.



Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasi



Pengangsalan, 14 Agustus 2015 KETUA PANITIA



ABDURRAKHMAN



TA’MIR MASJID JAMI’ “NAHDLATUL ULAMA”



DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH Nomor Sifat Lamp Perihal



: 005/27/Msj.NU/XII/2016 : Penting :: UNDANGAN



Kepada Yth. 1. Pengurus Ta’mir 2. Pengurus Remas 3. Jama’ah Tahlil 4. Partisipan Untuk : __________________________ Di – TEMPAT



Dalam rangka persiapan Peringatan Maulid Nabi Besar Muhammad SAW Tahun 1438 H, bersama ini mengharap dengan hormat kehadirannya pada : Hari



: SELASA MALAM RABU



Tanggal



: 13 Desember 2016



Pukul



: 19.00 WIB (Setelah Sholat Isya’)



Tempat



: Masjid Nahdlatul Ulama Pengangsalan



Keperluan



: Rapat Persiapan Peringatan Maulid Nabi Muhammad SAW 1438 H.



Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.



Pengangsalan, 13 Desember 2016 KETUA TA’MIR



BAMBANG JUPRIYANTO



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN KALITENGAH



DESA PENGANGSALAN



SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 470 /



/413.321.14/2015



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama



: KIKI HARIYANI



Tempat Tgl. Lahir



: Jember, 21 Agustus 1981



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: TKI di Arab Saudi



Alamat



: RT 01 / RW 14 Desa Paleran Kecamatan Umbulsari Kab. Jember



NIK



: 3509056108810002



Orang tersebut berdomisili di : DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN RT 02/ RW 01. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pengangsalan, 29 September 2015 An. KEPALA DESA PENGANGSALAN Sekretaris Desa



ABDUR RAKHMAN



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN KALITENGAH



DESA PENGANGSALAN Nomor Sifat Lamp Perihal



: 050 / /413.321.14/VIII/2015 : Penting :: Pemberitahuan Pembangunan Gapura Sentra Industri.



Kepada Yth. KEPALA DESA MERTANI Di – MERTANI



Dasar Surat Kepala Dinas Koperasi, Industri dan Perdagangan tanggal 15 Oktober 2015 nomor : 050/802/413.111/2015 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat. Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan sebagai salah satu Desa yang memiliki Produk Unggulan Sentra Industri Songkok di Kabupaten Lamongan untuk mendokumentasikan program tersebut Desa Pengangsalan mendapat dana hibah dari Dinas Koperasi, Industri dan Perdagangan Kabupaten Lamongan Tahun 2015 untuk pembangunan Gapura Sentra Industri. Sehubungan dengan hal tersebut Gapura yang akan dibangun akan ditempatkan di depan pintu masuk jalan protokol Desa Pengangsalan tepatnya di dekat Jembatan Pintu Masuk Desa. Waktu pelaksanaan pembangunan sampai dengan akhir 2015. Demikian Surat Pemberitahuan ini dibuat demi untuk membangun kerjasama yang baik antar desa.



Pengangsalan, 19 Oktober 2015 KEPALA DESA PENGANGSALAN



BUDINYOTO



Tembusan : Yth. Bapak Camat Kalitengah.



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN KALITENGAH



DESA PENGANGSALAN Nomor Sifat Lamp Perihal



: 005 / /413.321.14/VIII/2015 : Penting :: UNDANGAN



Kepada Yth. 1. Anggota BPD Pengangsalan 2. Pengurus LPM Pengangsalan 3. Ketua RT 4. Pengurus Lembaga Desa 5. ……………………………….. Untuk : __________________________ Di – TEMPAT



Dasar Surat Kepala Dinas Koperasi, Industri dan Perdagangan Kabupaten Lamongan Perdagangan tanggal 15 Oktober 2015 nomor : 050/802/413.111/2015 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat. Bersama ini mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Keperluan Keterangan



: RABU : 21 Oktober 2015 : 13.00 WIB : Balai Desa Pengangsalan : Sosialisasi Program Pembangunan Gapura Sentra Industri : Dihadiri oleh 1. Kepala Dinas Deperindagkop Kab. Lamongan 2. Bapak Camat Kalitengah



Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.



Pengangsalan, 19 Oktober 2015 KEPALA DESA PENGANGSALAN



BUDINYOTO



PAGUYUBAN ADAT BERSIH DESA DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN Nomor Sifat Lamp Perihal



: 005/07/BRS-DS/X/2015 : Penting :: UNDANGAN



Kepada Yth. 1. Unsur Pemerintahan Desa 2. Pengurus LPM Pengangsalan 3. Ketua RT 4. Pengurus Lembaga Desa 5. Tokoh Masyarakat Untuk : __________________________ Di – TEMPAT



Dalam rangka Salamatan Desa agar mendapatkan berkah dari Allah yang Maha Kuasa bersama ini mengharap kehadirannya besuk pada Hari



: SABTU MALAM MINGGU



Tanggal



: 31 Oktober 2015



Pukul



: 19.00 WIB (Setelah Sholat Isya’)



Tempat



: Lapangan Volly Desa Pengangsalan



Keperluan



: Istighosah dan Tahlil Kubro (Bersih Desa)



Keterangan



: 1. Dilanjutkan dengan Pertunjukan Kentrung 2. Bagi yang berkehendak mengirimkan tumpeng / jajanan dikumpulkan Pada waktu setelah Ashar.



Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.



Mengetahui



Pengangsalan, 30 Oktober 2015



KEPALA DESA



KETUA PAGUYUBAN



BUDINYOTO



MUNDARWADI



SURAT PERNYATAN SEWA MENYEWA TANAH



Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama



: MATOKAN



Umur



: 60 Tahun



Pekerjaan



: Tani



Alamat



: Desa Karangtawar Kecamatan Laren Kabupaten Lamongan



Yang selanjutnya disebut PIHAK KE I telah menyewakan tanah sawah / tambak dengan luas 1,2 Ha. Selama 6 Tahun terhitung mulai Januari 2015 s/d Januari 2020 kepada : 2. Nama



: SUPARWISMI



Umur



: 47 Tahun



Pekerjaan



: Tani



Alamat



: Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kab. Lamongan



Yang selanjutnya disebut PIHAK KE II telah menyewa tanah tersebut dengan fungsi tambak dengan harga Rp. 60.500.000,- (Enam Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat kedua belah pihak tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Pengangsalan, 27 November 2015 Yang Membuat Pernyatan PIHAK II



PIHAK I



SUPARWISMI



MATOKAN



SAKSI



ABDURRAHMAN Sekdes Pengangsalan



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN KALITENGAH



DESA PENGANGSALAN



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl Lahir Pekerjaan Alamat NIK Status



: MUNIF : Laki-laki : Lamongan, 22 Januari 1975 : Swasta : Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan : 3524202201750001 : Kepala Keluarga



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa alamat pindah kami sekeluarga di : Jln. Usman Sadar No. XVI/26 RT 006 RW 001 Desa / Kelurahan Lumpur Kecamatan Gresik Kabupaten Gresik Propinsi Jawa Timur adalah Salah. Yang benar adalah : Jln. Usman Sadar No. XVI/26 RT 006 RW 001 Desa / Kelurahan Karangturi Kecamatan Gresik Kabupaten Gresik Propinsi Jawa Timur. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan mohon maklum adanya.



Mengetahui Kepala Desa Pengangsalan An. Sekretaris Desa



Pengangsalan, 21 Desember 2015



ABDURRAKHMAN



MUNIF



Yang Membuat Pernyataan



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN KALITENGAH



DESA PENGANGSALAN



SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI BPJS Nomor : 450 / 03 / 413.321.14 / 2016



Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama



: BUDINYOTO



Alamat



: Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kab. Lamongan



Jabatan



: Kepala Desa Pengangsalan



Dengan ini menyatakan bahwa : Nama



: LAILUR ROHMAN



Tempat/ Tanggal Lahir



: Gresik, 24 April 1980



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Desa Pengangsalan RT 02 / RW 01 Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan



Orang tersebut diatas adalah tidak mempunyai Kartu BPJS. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk mendapatkan pelayanan Rawat Inap Gratis Kelas III (RIG). Untuk Anaknya yang sakit (NUR MAWADDAH) Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pengangsalan, 5 Januari 2016 KEPALA DESA



BUDINYOTO



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN KALITENGAH



DESA PENGANGSALAN



SURAT KETERANGAN PENUNJUKAN Nomor : 470 /



/413.321.14/2016



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan, dengan ini menunjuk kepada : 1. Nama



: SUGENG SUTRISNO



Tempat Tgl. Lahir



: Lamongan, 24 September 1970



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Petani



Alamat



: Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kab. Lamongan



Keterangan



: KETUA HIPPA “SUKA MAJU” Desa Pengangsalan



2. Nama



: YASIN



Tempat Tgl. Lahir



: Lamongan, 06 Juli 1958



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Petani



Alamat



: Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kab. Lamongan



Keterangan



: BENDAHARA HIPPA “SUKA MAJU” Desa Pengangsalan



Demikian Surat Keterangan Penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pengangsalan, 13 Desember 2016 KEPALA DESA PENGANGSALAN



BUDI NYOTO



KELOMPOK WANITA TANI (KWT)



“MEKAR SARI” DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN Nomor Sifat Lamp Perihal



: 02 / KWT.MS/V/2016 : Penting :: UNDANGAN



Kepada Yth. Anggota Kelompok Wanita Tani “Mekar Sari” Untuk : __________________________ Di – TEMPAT



Dalam rangka pertemuan anjang sana Paguyuban Kelompok Wanita Tani (KWT) “Mekar Sari” Desa Pengangsalan, Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada : Hari



: RABU



Tanggal



: 25 Mei 2016



Pukul



: 13.00 WIB (Siang)



Tempat



: Balai Desa Pengangsalan



Keperluan



: Pertemuan Anjang Sana Paguyuban KWT Tingkat Kecamatan



Keterangan



: Mohon Hadir Tepat Waktu



Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.



Pengangsalan, 24 Mei 2016 KETUA KWT “MEKAR SARI”



RUSTINI



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN



KECAMATAN KALITENGAH Jl. Mahkota Nomor 01 Kalitengah Telp (0322) 391972 E-mail : [email protected], Web Site : www.lamongan.go.id



K A L I T E N G A H 62255



SURAT KETERANGAN Nomor : 141 /



/ 413.321 / 2016



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Kantor



: DIDIEK SETYADI, SE, MM : Camat Kalitengah : Kecamatan Kalitengah



Dengan ini menyatakan bahwa : Nama Jabatan Alamat



: BUDINYOTO : Kepala Desa Pengangsalan : Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan



1. Adalah benar-benar Kepala Desa Pengangsalan berdomisili sebagaimana alamat tertera diatas. 2. Bahwa tanah / lokasi yang diajukan oleh yang bersangkutan untuk lokasi pembangunan lapangan olahraga desa sepakbola adalah BENAR merupakan tanah desa dan tidak dalam sengketa seluas 6.710 m2 dengan batas-batas : a. Sebelah utara berbatasan dengan tangkis / tanggul bengawan solo. b. Sebelah selatan berbatasan dengan sawah milik Pursasi Sebelah selatan berbatasan dengan sawah milik Kastiah Sebelah selatan berbatasan dengan sawah milik Sumarmah c. Sebelah timur berbatasan dengan saluran irigasi tersier milik desa d. Sebelah barat berbatasan dengan sawah milik Misdi Sebelah barat berbatasan dengan sawah milik Kasmuji Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kalitengah, 8 Agustus 2016 CAMAT KALITENGAH



DIDIEK SETYADI, SE, MM NIP. 19591209 198603 1 014



HIMPUNAN PETANI PEMAKAI AIR (HIPPA)



“SUKA MAJU” DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN Nomor Sifat Lamp Perihal



: 500 / /HIPPA-SKM/XII/2016 : Penting :: Permohonan Pembukaan Rekening



Kepada Yth. Kepala BRI Unit Kalitengah Di – KALITENGAH



Bersama ini kami selaku Pengurus HIPPA “SUKA MAJU” Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan, dengan ini mengajukan Permohonan Pembukaan Rekening di BRI Unit Kalitengah guna pencairan bantuan dari Kabupaten Lamongan. Demikian untuk menjadikan periksa.



Mengetahui,



Pengangsalan, 13 Desember 2016



KEPALA DESA PENGANGSALAN



KETUA HIPPA “SUKA MAJU”



BUDI NYOTO



SUGENG SUTRISNO



PENGURUS RANTING NAHDLATUL ULAMA DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN Nomor Sifat Lamp Perihal



: 005 /01/RTG/Ds/II/2017 : Penting :: UNDANGAN



Kepada Yth. 1. Pengurus Ranting NU 2. Pengurus Banom 3. Pengurus Ta’mir Masjid NU 4. Tokoh & Simpatisan NU Untuk : __________________________ Di – TEMPAT



Dalam rangka revitalisasi dan intensifikasi Kepengurusan Nahdlatul Ulama Ranting Desa Pengangsalan sekaligus menghadapi serangan global terhadap NU kedepan maka bersama ini mengharap dengan hormat atas kehadirannya pada : Hari



: SELASA



Tanggal



: 7 Pebruari 2017



Pukul



: 19.00 WIB (Setelah Sholat Isya’)



Tempat



: Masjid Jami’ Nahdlatul Ulama Pengangsalan



Keperluan



: Rapat Koordinasi jajaran Kepengurusan NU Ranting Pengangsalan



Keterangan



: Mengingat sangat penting jangan sampai tidak hadir



Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.



Pengangsalan, 6 Pebruari 2017 KETUA RANTING



ABDURRAKHMAN



PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN KALITENGAH



DESA PENGANGSALAN



SURAT KETERANGAN Nomor : 470 /



/413.321.14/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama



: FATKHUL KHASAN, SH



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Tempat Tgl Lahir



: Lamongan, 03 Desember 1972



Kewarganegaraan



: Indonesia



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Wiraswasta



NIK



: 620102031272004



Alamat



: RT 019 / RW 03 Desa Madurejo Kecamatan Arut Selatan Kabupaten Kota Waringin Barat Kalimantan Tengah



Keterangan Lain



: Bahwa RUSDI adalah Ayah Kandung dan WIRO SENAWI adalah Kakek FATKHUL KHASAN, SH.



Keperluan



: Untuk Pengurusan PASPOR.



Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pengangsalan, 20 Maret 2017 KEPALA DESA PENGANGSALAN



BUDI NYOTO