Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK



UPTD PUSKESMAS LEUWISARI Jl. Raya Leuwisari No.25 Kec.Leuwisari Kab.Tasikmalaya Kode Pos 46464 Telp. (0265) 546800 Email: [email protected]



SURAT KETERANGAN DITUNDA VAKSIN Nomor : 800/



/ PKM/VIII/2021



Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa: Nama



: NENDAH SARI



NIK



: 3206286401840001



TTL



: Tasikmalaya, 24 Januari1984



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat Domisili



: Kp cihaur RT 008 RW 002 Desa Arjasari Kecamatan Leuwisari.



Telah menyatakan bahwa nama diatas ditunda dikarenakan pasien Hamil Demikian surat keterangan ini dibuat mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.



Leuwisari, 19 Oktober 2021 Dokter UPTD Puskesmas Leuwisari



dr. LILIS SHOLIHAH NIP. 19841225 201101 2 003