Pemuktahiran Data Karyawan KIKI [PDF]

Citation preview

PEMUTAKHIRAN DATA KARYAWAN TAHUN : 2016 Petunjuk Pengisian : *) Diisi untuk karyawan yang berprofesi sebagai Tenaga Kesehatan (Dokter, Perawat, Tenaga Kesehatan Lainnnya) **) Berilah tanda centang (√), sesuai dengan pilihan



1 NAMA LENGKAP ( DISERTAI GELAR )



:



2 TEMPAT & TANGGAL LAHIR



:



3 TANGGAL MULAI BEKERJA 4 PENDIDIKAN TERAKHIR No. IJAZAH



: : :



5 STR*)



No. STR



: -



BERLAKU SAMPAI



: -



No. SIP BERLAKU SAMPAI



: : -



6 SIP*)



7 RIWAYAT PEKERJAAN / ROTASI / MUTASI / DEMOSI / PROMOSI JABATAN / KARIR NO RS/UNIT DARI KE



MULAI (TAHUN)



SAMPAI (TAHUN)



KETERANGAN



8 DAFTAR PELATIHAN INTERNALYANG PERNAH DIIKUTI : (Lampirkan Fotocopy sertifikat ) NO



NAMA PELATIHAN



TAHUN



NO. SERTIFIKAT (Jika ada)



PENYELENGGARA PELATIHAN



KETERANGAN



PENYELENGGARA PELATIHAN



KETERANGAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 9 DAFTAR PELATIHAN EXTERNAL YANG PERNAH DIIKUTI : (Lampirkan Fotocopy sertifikat ) NO



NAMA PELATIHAN



TAHUN



NO. SERTIFIKAT (Jika ada)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 DAFTAR KEGIATAN DALAM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT (Lampirkan SK Penunjukan) MULAI NO KEGIATAN JABATAN / KARIR (TAHUN) 1



11 KREDENSIAL (Untuk Dokter, Perawat dan tenaga kesehatan lain, Lampirkan Fotocopy SPKK dan RKK) JABATAN TERAKHIR : JENJANG TERAKHIR



:



SURAT PENUGASAN KLINIS**)



:



ADA



TIDAK



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS**)



:



ADA



TIDAK



SAMPAI (TAHUN)



KETERANGAN



TAHUN



:



TAHUN



:



PEMUTAKHIRAN DATA KARYAW TAHUN : 2016 Petunjuk Pengisian : *) Diisi untuk karyawan yang berprofesi sebagai Tenaga Kesehatan (Dokter, Perawat, Tenaga Kesehatan Lainnnya) **) Berilah tanda centang (√), sesuai dengan pilihan



1 2 3 4



NAMA LENGKAP ( DISERTAI GELAR ) TEMPAT & TANGGAL LAHIR TANGGAL MULAI BEKERJA PENDIDIKAN TERAKHIR No. IJAZAH



: : : : :



KIKI NURMAULIDEWI SUWARTO, JAKARTA, 25 NOVEMBER 1984 23 JUNI 2014 S1 MANAJEMEN



5 STR*)



No. STR BERLAKU SAMPAI



: : -



6 SIP*)



No. SIP BERLAKU SAMPAI



: : -



7 RIWAYAT PEKERJAAN / ROTASI / MUTASI / DEMOSI / PROMOSI JABATAN / KARIR NO RS/UNIT DARI KE RSMKKG STAF STAF



8 DAFTAR PELATIHAN INTERNALYANG PERNAH DIIKUTI : (Lampirkan Fotocopy sertifik NO 1 2 3



NAMA PELATIHAN BHD PPIRS K3



TAHUN 2015 2015 2015



NO. SERTIFIKAT (Jika



4 PATIENT SAFETY 5 CORE VALUE 6 TEKNIK KOMUNIKASI 7 8 9 10 11 12



2015 2015 2016



9 DAFTAR PELATIHAN EXTERNAL YANG PERNAH DIIKUTI : (Lampirkan Fotocopy sertif NO



NAMA PELATIHAN



TAHUN



1 Standar Akreditasi versi 2012 RS 2 Seminar dan Musyawarah Daerah RM 3 4 5 6 7 8 9 10



NO. SERTIFIKAT (Jika



2012 2012



10 DAFTAR KEGIATAN DALAM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT (Lampirkan SK Pe NO 1



KEGIATAN



JABATAN / KARIR



Pokja KPS



Anggota



11 KREDENSIAL (Untuk Dokter, Perawat dan tenaga kesehatan lain, Lampirkan Fotocopy SP JABATAN TERAKHIR : JENJANG TERAKHIR



:



SURAT PENUGASAN KLINIS**)



:



ADA



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS**)



:



ADA



DATA KARYAWAN : 2016



Kesehatan Lainnnya)



DEWI SUWARTO, SE EMBER 1984



MULAI (TAHUN) 2014



SAMPAI (TAHUN) 2016



KETERANGAN



an Fotocopy sertifikat )



SERTIFIKAT (Jika ada)



PENYELENGGARA PELATIHAN Diklat MKKG Diklat MKKG Diklat MKKG



KETERANGAN



Diklat MKKG Diklat MKKG Diklat MKKG



kan Fotocopy sertifikat )



SERTIFIKAT (Jika ada)



PENYELENGGARA KETERANGAN PELATIHAN RS Sentra Medika RSJP Harapan Kita 2 SKP



(Lampirkan SK Penunjukan) MULAI SAMPAI (TAHUN) (TAHUN) 2015 2016



KETERANGAN



pirkan Fotocopy SPKK dan RKK) TAHUN : TAHUN : TIDAK TIDAK