![Penawaran Paket MCU Pegawai IPB 2018 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/penawaran-paket-mcu-pegawai-ipb-2018.jpg)
4 0 492 KB
PROPOSAL JASA PEMERIKSAAN KESEHATAN MEDICAL CHECK UP (MCU) PEGAWAI IPB 2018
DAFTAR ISI BAB I. BAB II.
UMUM..........................................................................................3 PENGUMUMAN TENDER UMUM DENGAN PASCA KUALIFIKASI.............................................................................4 BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP).....................................7 BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)......................................33 BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)..................................38 BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN.....................................39 BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI ....................................................................................................49 BAB VIII. ....................................TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ....................................................................................................51 BAB IX. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA....................................58
BAB I. UMUM A. Profil RSUD
PEMERINTAH KOTA BOGOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR Jl. Dr. Sumeru No. 120 Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001 BOGOR – 16111
Nomor
:
Lampiran
:
Bogor, 2 November 2018
Kepada Yth.: Tim Kerja Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa UP IPB di Bogor Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan Jasa Pemeriksaan Kesehatan Medical Check Up (MCU) Pegawai IPB Tahun 2018.
Sehubungan dengan Pengumuman Tender Terbatas dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan Nomor: 08/IT3.40.1/DM.MCU/2018 tanggal 26 Oktober 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta Adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Pemeriksaan Kesehatan Medical Check Up (MCU) Pegawai IPB Tahun 2018 sebesar Rp. 1.129.074.801 (Satu Milyar Seratus Dua Puluh Sembilan Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Satu Rupiah). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran sampai dengan tanggal 5 November 2018. Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Daftar Kuantitas dan Harga,; 2. Surat Kuasa, apabila ada; 3. Dokumen Penawaran Teknis, terdiri dari: a. Metode Pelaksanaan; b. Jadwal Waktu Pelaksanaan; c. Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan; d. Spesifikasi teknis; e. Daftar personil; dan f. Tenaga teknis; 4. Dokumen Kualifikasi.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “ASLI” dan “REKAMAN”. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor
Meterai Rp 6.000 dr. Dewi Basmala, MARS
PEMERINTAH KOTA BOGOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR Jl. Dr. Sumeru No. 120 Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001 BOGOR – 16111
SURAT KUASA Nomor : ___________ Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Alamat Perusahaan Jabatan
: dr. Dewi Basmala, MARS : Jl. Dr. Sumeru No. 120 : Direktur RSUD Kota Bogor
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Kota Bogor berdasarkan Keputusan Walikota Bogor No. 821.45-56 tanggal 4 Mei 2015 tentang pengangkatan sdri. dr. Dewi Basmala, MARS sebagai Direktur Rumah Sakit Umum daerah Kota Bogor yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, memberi kuasa kepada : Nama : Alamat : ______________________________ Jabatan : _______________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk: 1. [Menandatangani Surat Penawaran,] 2. [Menandatangani Pakta Integritas,] 3. [Menandatangani Surat Perjanjian,] 4. [Menandatangani Surat Sanggahan,] Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
Penerima Kuasa ________________ (nama dan jabatan)
Bogor, 2 November 2018 Pemberi Kuasa Meterai 6000 ________________ dr. Dewi Basmala, MARS Direktur
*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya.
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS 1) Jenis Pemeriksaan Medical Check Up (Bab XII Daftar Kuantitas dan Harga) 2) Foto copy Sertifikat Penetapan Kelas Rumah Sakit (sesuai Permenkes no. 56 Tahun 2014). 3) Daftar peralatan serta foto copy sertifikat atau surat uji akurasi/kalibrasi yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk peralatan : a. Kimia Klinik b. Pemeriksaan Urin c. Pemeriksaan Jantung d. Pemeriksaan Radiologi 4) Daftar tenaga ahli : a. Tenaga Dokter 1. Spesialis Radiologi 2. Spesialis Penyakit Dalam 3. Spesialis Patologi Klinik 4. Dokter Umum Lampirkan foto copy Surat Izin Praktek (SIP). b. Tenaga Teknisi, Analis Laboratorium dan Perawat 1. Teknisi Radiologi 2. Petugas Laboran 3. Tenaga perawat untuk vital sign 4. Tenaga perawat untuk pemeriksaan EKG Lampirkan fotokopi ijazah D3 sesuai keahlian yang tersebut di atas. 5) Daftar pengalaman melaksanakan MCU pada satu instansi dalam 4 tahun terakhir, lampirkan fotokopi SPK serta jumlah peserta/orang dalam satu instansi. 6) Surat Pernyataan bersedia memberikan/menyerahkan rekam medik MCU maksimal 1 minggu setelah pemeriksaan. 7) Surat pernyataan bersedia memberikan konsultasi dokter atas rekam medik hasil MCU. 8) Surat Pernyataan bersedia menyediakan pakaian rontgen setiap hari sesuai dengan jumlah peserta MCU. 9) Surat Pernyataan mampu melaksanakan kegiatan pemeriksaan MCU 70-100 orang/hari. 10) Surat Pernyataan menyediakan ruang khusus MCU.
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
dr. Dewi Basmala, MARS
No.Identitas
:
3271046609640007
Jabatan
:
Direktur
Bertindak untuk dan atas nama
:
Rumah Sakit Kota Bogor
dalam rangka Pengadaan Jasa Pemeriksaan Kesehatan Medical Check Up (MCU) Pegawai IPB Tahun 2018 dengan ini menyatakan bahwa: 1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Bogor, 2 November 2018 RSUD Kota Bogor [meterai 6000]
dr. Dewi Basmala, MARS
PEMERINTAH KOTA BOGOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR Jl. Dr. Sumeru No. 120 Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001 BOGOR – 16111
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
dr. Dewi Basmala, MARS
No.Identitas
:
3271046609640007
Jabatan
:
Direktur
Bertindak untuk dan atas nama
:
Rumah Sakit Kota Bogor
dalam rangka Pengadaan Jasa Pemeriksaan Kesehatan Medical Check Up (MCU) Pegawai IPB Tahun 2018 dengan ini menyatakan bahwa BERSEDIA: 1) Memberikan/menyerahkan hasil MCU maksimal 1 minggu setelah pemeriksaan. 2) Memberikan konsultasi dokter atas rekam medik hasil MCU. 3) Menyediakan pakaian rontgen setiap hari sesuai dengan jumlah peserta MCU. 4) Melaksanakan kegiatan pemeriksaan MCU 70-100 orang/hari. 5) Menyediakan ruang khusus MCU
Bogor, 2 November 2018 RSUD Kota Bogor [meterai 6000]
dr. Dewi Basmala, MARS
PEMERINTAH KOTA BOGOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR Jl. Dr. Sumeru No. 120 Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001 BOGOR – 16111
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email
: : : : : :
dr. Dewi Basmala, MARS Direktur RSUD Kota Bogor Jl. Dr. Sumeru No. 120 (0251) 8312292 (0251) 8371001
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Kota Bogor berdasarkan Keputusan Walikota Bogor No. 821.45-56 tanggal 4 Mei 2015 tentang pengangkatan sdri. Dr. Dewi Basmala, MARS sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor; 2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 4. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 5. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 6. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
a. Data Administrasi
1.
Nama CV/Firma/ Koperasi
: BLU RSUD Kota Bogor
2. Status
:
Pusat
Cabang
Alamat
: Jl. Dr. Sumeru No. 120
No. Telepon
: (0251) 8312292
3. No. Fax
: (0251) 8371001 [email protected] : [email protected]
E-Mail
b. Izin Usaha /Izin Operasional Nomor Surat Izin usaha
:
445.1/Kep.35/I.25.b/IPRSU-B-BPMPT/2016 tanggal 21 April 2016
Masa berlaku izin usaha
:
5 tahun (2016-2021)
Instansi pemberi izin
:
Badan Penanaman Modal Terpadu Propinsi Jawa Barat
dan
Perijinan
c. Surat Penetapan Klasifikasi Rumah Sakit Hk.02.03/I/0845/2015 Nomor Surat : tanggal 20 Maret 2015 Masa berlaku
:
-
Instansi pemberi
:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
d. Landasan Hukum Pendirian RSUD 1. Lembaran Daerah Kota Bogor a. Peraturan Daerah Kota Bogor
:
Peraturan Daerah Kota Bogor
b. Nomor
:
No. 5 tahun 2013
c. Tanggal
:
19 September 2013
e. Pengurus 1. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. 1.
Nama
No. KTP
Dewi Basmala Gatot
3271046609640007
Jabatan dalam Badan Usaha/Kemitraan Direktur RSUD Kota Bogor
f. Data Keuangan 1. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Pelaporan Pajak Tahun terakhir
:
83.631.948.3-404.000
:
No.S-05013011/PPH2114/WPJ/KP.1003/2017 tanggal 20-02-2017
2. Neraca Perusahaan / Laporan Keuangan : Auditor
Krisnawan Nugroho & Fahmy (Kantor Akuntan Publik)
dokumen
Laporan Auditor Independen
No dokumen
Hasil Audit
No. 043/A-59/BLUKB-1/18
Laporan keuangan terlampir menyajikan secara wajar dalam semua hal yang material, posisi keuangan BLU RSUD Kota Bogor tanggal 31 Desember 2017, serta kinerja keuangan dan arus kas untuk tahun yang berakhir pada tanggal tersebut sesuai dengan Standar Akutansi Pemerintahan di Indonesia
g. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) 1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan
No. 1 1.
Nama
Tgl/bln/ thn lahir
Tingkat Pendidikan
Jabatan dalam Pekerjaan
2 3 4 5 Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah dr. Ramang 11 Spesialis Dokter Napu, SpJP (K) februari Spesialis FIHA 1963 Koordinator
Pengala man Profesi/ Kerja keahlian (tahun) 6 7 Dokter Spesialis Jantung
Tahun Sertifikat/ Ijazah/STR/SIP 8 180/503/Dinkes/SIP. dr.Sp/V/2017
2.
3.
dr. Arina Prihestri 04 Juni Nugraheni, Spesialis 1985 Msc.,SpJPFIHA Dokter Spesialis Penyakit Dalam
5.
Intervens i
Dokter Spesialis
Dokter Spesialis Jantung
dr. Hariadi wiroto, Sp.PD
07 september 1945
Spesialis
Dokter Spesialis
Dr. Suryanto, Sp.PD
06 Desember 1980
Spesialis
Dokter Spesialis
dr. Bambang Agustian, Sp. PD
20 Agustus 1982
Spesialis
Dokter Spesialis
dr. Yeti Hariyati,Sp.PD.
09 Januari 1971
Spesialis
Dokter Spesialis
dr.Suksmono Haricahyo, Sp.PD, FINASIM
19 September 1962
Spesialis
Dokter Spesialis
dr. Erwindo R. Sp. PD, MKes, FINASIM
03 Desember 1979
Spesialis
Dokter Spesialis
dr. Rosalina, Sp.PD
14 februari 1979
Spesialis
Dokter Spesialis
Dokter Spesialis Patologi Klinik Dr. Eko Bagus Spesialis 18 Januari W. Sp.PK 1977 Dr. Alberthina J. Suripati, Sp.PK
4.
ICVCU
28 Juni 1970
Spesialis
Kepala Instalasi Laboratorium Spesialis Pelaksana
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Penyakit Dalam Spesialis Patologi Klinik Spesialis Patologi Klinik
151/503/Dinkes/SIP. dr.Sp/VIII/2018
298/503/Dinkes/SIP. dr.Sp/IX/2016 305/503/Dinkes/SIP. dr.Sp/X/2017 12/503/dinkes/SIP.dr .Sp/II/2016 91/503/Dinkes/SIP.D r.Sp/VI/2015 336/503/Dinkes/SIP. dr.Sp/X/2016 69/503/Dinkes/SIP.D r.Sp/VI/2015 85/503/Dinkes/SIP.d r.Sp/V/2018
170/503/Dinkes/SIP. dr.Sp/XII/2015 111/503/Dinkes/SIP. dr.Sp/V/2016
Dokter Spesialis Radiologi Dokter Spesialis Radilogi Dokter Spesialis Radilogi Dokter Spesialis Radilogi
Dr. Suherlan, Sp.Rad
15 Juni 1968
Spesialis
Dokter Spesialis
155/503/Dinkes/SIP. dr.Sp/VI/2016
Dr. Andi Janitra Nasution, Sp.Rad
13 Mei 1985
Spesialis
Dokter Spesialis
Dr. Laila Rose Foresta, Sp.Rad
12 Desember 1976
Spesialis
Dokter Spesialis
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
129/503/Dinkes/SIP. dr/IV/2018
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
129/503/Dinkes/SIP. dr/IV/2018
410/503/Dinkes/SIP. dr.Sp/XII/2016 491/503/Dinkes/SIP. dr.Sp/XII/2014
Dokter Umum dr. Achmad Iskandar dr. Maria Uli Silalahi
01 Desember 1987 26 Februari
dr. Heny Agustina Purnomo dr. Angga Primady dr. Irfan dr. Igor Triprimanta Gultom dr. Ni Nyoman Diah Redyardani S dr. Adhitia Nurfitiani dr. Shanda Yudistiawan dr. Untari Kusumawardani dr. M. Reza Abdulah dr. Meta Adriani dr. Dwi Endraningtyas dr. Hidris Damanik dr. Agrippina Perdiani 6.
Perawat Eneng Irma, A.Md.Kep Eni Nuraeni, A.Md.Kep Sery Elister T, A.Md.Kep Susy Ariyanti, A.Md.Kep Amelia Dewi Rizky, A.Md.Kep Yulia Ulfah, A.Md.Kep
7.
1977 14 Agustus 1979 20 Mei 1989 04 September 1986 07 April 1989 02 September 1984 27 November 1989 04 Februari 1990 27 Agustus 1990 21 Oktober 1990 20 Mei 1991 23 Januari 1990 15 Oktober 1992 27 Agustus 1992s 25 Nopember 1994 3 November 1988 9 Juni 1977 11 Mert 1981 14 Februari 1993 12 juli 1992
Analis Kesehatan Riadatul Faizah, 28 Januari Amd. AK 1973
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
142/503/Dinkes/SIP. dr/III/2017
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
430/503/Dinkes/SIP. Dr./X/2014
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
307/503/Dinkes/SIP. dr/IX/2018
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
30/503/Dinkes/SIP.D r/III/2015
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
182/503/Dinkes/SIP. Dr/X/2015
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
193/503/Dinkes/SIP. Dr/X/2015
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
17/503/Dinkes/SIP.d r/II/2016
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
60/503/Dinkes/SIP.d r/IV/2016
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
124/503/Dinkes/SIP. dr/VIII/2016
S1 Dokter Umum S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum Dokter Umum
239/503/Dinkes/SIP. Dr/IV/2017 481/503/dinkes/SIP. dr/IX/2017
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
228/503/Dinkes/SIP. dr/VII/2018
S1 Dokter Umum
Dokter Umum Pelaksana
Dokter Umum
229/503/Dinkes/SIP. dr/VII/2018
Perawat Klinis
19941125/SIPP/Din kes/XII/2017/993
D3 Keperawata n D3 Keperawata n D3 Keperawata n D3 Keperawata n D3 Keperawata n D3 Keperawata n D3 Analis Kesehatan
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Klinis
Perawat Pelaksana
Perawat Klinis
Perawat Pelaksana
Perawat Klinis
Perawat Pelaksana
Perawat Klinis
Perawat Pelaksana
Perawat Klinis
Kepala Ruangan
Analis Kesehata
19881103/SIPP/Dink es/XI/2017/762 19770609/SIPP/201 4/Dinkes/104 19810311/SIPP/2017 /Dinkes/679 19930214/SIPP/XII/ 2017/Dinkes/810 19920712/SIPP/XI/2 017/Dinkes/737 503/2820/SIKAK/U mum
Dede Ahmad Syaeful Rahman, Amd. AK Rina Aprianti, Amd.AK Irphan Sofian, Amd.AK Febri Ali Rahman, Amd. AK Ani Yunita, Amd.AK Riyafi Rosmiati, Amd. AK Ade Mandasari, Amd.AK 8.
Radiografer Yoyok kusbyanto, Amd.Rad Reza Septianto,SST Woro Oktarini, Amd.Rad Amina Ika Sulistiani, Amd.Rad Nova Adeline, Amd. Rad Nur Fadillah Hanan, Amd.Rad
17 April 1983 14 April 1988 16 Juli 1987 02 Mei 1990 29 Juli 1984 12 Februari 1991 17 Maret 1988 24 Maret 1989 11 September 1990 04 Oktober 1982 05 Maret 1990 06 Februari 1977 10 Februari 1992
D3 Analis Kesehatan
Laboratorium Pelaksana Laboratorium
n Analis Kesehata n
D3 Analis Kesehatan
Pelaksana Laboratorium
D3 Analis Kesehatan
Pelaksana Laboratorium
D3 Analis Kesehatan
Pelaksana Laboratorium
D3 Analis Kesehatan
Pelaksana Laboratorium
D3 Analis Kesehatan
Pelaksana Laboratorium
D3 Analis Kesehatan
Pelaksana Laboratorium
Analis Kesehata n Analis Kesehata n Analis Kesehata n Analis Kesehata n Analis Kesehata n Analis Kesehata n
D3 Radiologi
Radiografer Pelaksana
Radigraf er
19890324/SIPR/Din kes/X/2018/41
S1 Radiologi
Radiografer Pelaksana
Radigraf er
19900911/SIPR/Din kes/X/2018/37
D3 Radiologi
Radiografer Pelaksana
Radigraf er
19821004/SIPR/Din kes/X/2018/36
D3 Radiologi
Radiografer Pelaksana
Radigraf er
1307522171513314
D3 Radiologi
Kepala Ruangan Radilogi
Radigraf er
19770206/SIPR/Din kes/X/2018/38
D3 Radiologi
Radiografer Pelaksana
Radigraf er
19920210/SIPR/Din kes/X/2018/43
503/2817/SIKAK/ Umum 503/2809/SIKAK/U mum 503/2822/SIKAK/U mum 503/2814/SIKAK/U mum 503/2813/SIKAK/U mum 503/2821/SIKAK/U mum 503/2812/SIKAK/U mum
h. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
No.
Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
Jumlah
Kapasitas atau output pada saat ini
1
2
3
4
3
Urin Analizer
2
Toilet Parkir Ruang Tunggu MCU
2
6
Mindray/BS120 Mindray/BS380 Mindray/BS380 Combostik R300 Combostik R300 Kenz/ECG 108
WKOC101618 WS08000462 WS3B001788 31109040
Bionet/Cardio 7
T701100219
Toshiba/DRX -1603
4F161
Philips Practic 360/ IAE X22
13S138
13110864 1005-2513
7
8
9
Valid until 31/12/2018 Valid until 31/12/2018 Valid until 31/12/2018 Valid until 26/09/2019 Valid until 26/09/2019 Alat baik dan laik untuk digunakan Alat baik dan laik untuk digunakan Alat baik dan laik untuk digunakan Alat baik dan laik untuk digunakan
Radiologi
X-Ray
2
5
Kon-disi (%)
MCU
EKG
Tahun pembuatan
Bukti Kepemilikan / Dukungan Sewa
Laboratorium
Auto Chemistry Analyzer
Merk dan tipe
Lokas i Sekarang
i.
No.
1
1.
2.
3.
Data Pengalaman Perusahaan (kurun waktu 4 (tiga) tahun terakhir)
Nama Paket Pekerjaan
2
Pengadaan Jasa Pemeriksaan Kesehatan Medical Check Up (MCU) Pegawai IPB Tahun 2015 MOU Jasa Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani 20172018 Pengadaan Jasa Pemeriksaan Kesehatan Medical Check Up (MCU) anggota Dewan Kota Bogor
Sub Bidang Lokasi Pekerjaan
3
4
Medical Check Up IPB
RSUD Kota Bogor
Medical Check up dan Psikotest
RSUD Kota Bogor
Medical Check up
RSUD Kota Bogor
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal Selesai Menurut
Kontrak
Nama
Alamat/ Telepon
No / Tanggal
Nilai
Kon-trak
BA. Serah Terima
5
6
7
8
9
10
Rp. 375.000.00 0,-
31 Oktober 2015
31 Oktober 2015
j. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
No.
Nama Paket Pekerjaan
Sub Bidang Lokasi Pekerjaan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama
1
2
3
4
Jasa Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani
Medical Check up dan Psikotest
RSUD Kota Bogor
Pengadaan Jasa Pemeriksaan Kesehatan Medical Check Up (MCU) anggota Dewan Kota Bogor
Medical Check up
RSUD Kota Bogor
5
Kontrak
Progres Terakhir
Kontrak Alamat/ No. / Nilai (rencana) Telepon Tanggal % 6
7
8
9
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
Prestasi Kerja % 10
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bogor, 2 November 2018 RSUD Kota Bogor [meterai Rp 6.000,dr. Dewi Basmala, MARS
BAB IX. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA *)
Kategori A
Kategori B
Kategori C
(usia 35-40 tahun)
(usia 41-50 tahun)
(usia di atas 51 tahun)
No.
Jenis Pemeriksaan
1. 2.
Pemeriksaan Dokter Umum Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam Rontgen Thorax (hasil rontgen dalam film negatif)
ü
ü
ü
-
-
ü
ü
ü
ü
Pemeriksaan EKG
-
ü
ü
Pemeriksaan Laboratorium : - Hemoglobin - Lekosit - Trombosit - Laju Endap Darah (LED - Diffcount - Gula Darah Puasa - Gula Darah 2 jam PP - SGOT - SGPT - Ureum - Kreatinin - Asam Urat - Kolesterol Total - HDL Kolesterol - LDL Kolesterol - Trigliserida - Urine Lengkap
ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü
ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü
ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü
3. 4. 5.
Jumlah Perkiraan Peserta (orang)
294
657
1.031
Harga Satuan
Rp 409.089
Rp 508.760
Rp 536.930
Jumlah Harga
Rp 120.272.252 Jumlah Pajak (12%)
Rp 334.255.469
Rp 553.574.780
Rp Rp.
1.008.102.501 120.972.300
Total
Rp
1.129.074.801
terbilang : Satu Milyar Seratus Dua Puluh Sembilan Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Satu Rupiah. termasuk pajak-pajak yang berlaku ü = jenis pemeriksaan yang diminta *)
Pemeriksaan MCU dilaksanakan di Laboratorium Klinik Rumah Sakit
