Pengisian Rekam Medis [PDF]

Citation preview

NOTULEN RAPAT SOSIALISASI KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS/STATUS PASIEN. PUSKESMAS PUJER 1. 2. 3. 4. 5.



Hari / Tanggal Waktu Tempat Pemimpin Rapat Jumlah Peserta



SUSUNAN ACARA



: : : : : :



1. Pembukaan Basmalah 2. Sambutan Pimpinan rapat 3. Pembahasan Masalah 4. Penutup Doa POKOK PEMBAHASAN -



: Oleh pimpinan rapat didahului



Doa dan



: dr. Wahyu Indah Puspasari : Pengisian kelengkapan status pasien : Oleh pimpinan rapat didahului Hamdalah dan



:



Pengisian kelengkapan status pasien



Uraian / Isi Rapat



:



Pencatatan rekam medis / status pasien : -



-



Pencatatan dan pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak/yang bertugas di / yang memeriksa pasien Pengisian Rekam Medis harus lengkap Pengisian dan perubahan rekam medis harus diketahui dan diparaf Penulisan rekam medis harus jelas Isi rekam medis meliputi (harus diisi dengan jelas dan lengkap) : a. Nama dan identitas pasien b. Nomor registrasi dan nomor rekam medis c. Tanggal pemeriksaaan d. Usia Pasien e. Berat badan pasien bila pasien f. Anamnesa penyakit pasien, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit keluarga g. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang h. Pemeriksaan tanda-tanda vital pasien ( tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan) i. Diagnosis pasien j. Pengobatan/therapy yang diberikan selama di Kegunaan : a. Untuk menjamin kontuinitas pelayanan medik dengan kualitas pelayanan medik dengan kualitas tinggi dan bahan informasi apabila pasien berobat kembali ke poli



b. Untuk bahan penilaian pelayanan medis c. Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi, dokter perusahaan dengan persetujuan pasien) d. Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien -



Cara Pengisian Resume : a. Keluhan utama dan riwayat penyakit saat ini/sekarang b. Riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga c. Hasil pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya d. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan) e. Diagnosis penyakit pasien f. Pengobatan / tindakan yang diberikan g. Keadaan pasien saat setelah selesai pemeriksaan h. Anjuran pengobatan / perawatan lanjutan i. Resume harus ditandatangani oleh dokter / petugas yang memeriksa di



Daftar Hadir / Absensi peserta rapat sosialisasi pengisian kelengkapan status pasien PUSKESMAS PUJER Hari



:



Tanggal



:



Waktu



:



Tempat



: Poli



Acara



:



NO



NAMA



JABATAN / PANGKAT



TANDA TANGAN



KETERANGAN



PUJER,



/



/2016



(dr.Wahyu Indah Puspasari) Penanggung jawab