Pengkajian Pasien Korban Kekerasan [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN PASIEN KORBAN KEKERASAN ATAU KESEWENANGAN 1. Tanggal dilakukan pengkajian : ............................... Pukul : .......................... 2. Diperoleh dari .......................................................... : ................................................... 3. Berapa bersaudara



□ Anak Tunggal



4. Pendidikan ...................



□ SD



Hubungan



dengan



pasien



□ .................... saudara □ SMP/SMA



□ Putus Sekolah



5. Keluarga inti



□ Bahagia



□ Broken Home



6. Hubungan dengan orang terdekat



□ Tidak ada masalah



□ Ada masalah



7. Apakah Anda mengalami kekerasan/penganiayaan : □ Ya



□ Lain-lain



□ Tidak



8. Jenis kekerasan/penganiayaan dialami ................................................................................................................................



yang



9. Berapa lama mengalami kekerasan/penganiayaan : ....................... minggu/bulan/tahun * 10. Seberapa sering mengalami kekerasan/penganiayaan : ................................................................................................................ 11. Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan : ........................................................................................................................ 12. Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya Nama yang mengkaji



: ...........................................



Tanda tangan



: ...........................................



*) Coret yang tidak perlu



□ Tidak