Pengkajian Populasi Khusus [PDF]

Citation preview

RM : ...........



PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH



Jl. Drs. H. Abdullah Silondae No. 35 Welala Kab. Kolaka Timur, Kode Pos 93573



FORMULIR PENGKAJIAN POPULASI KHUSUS NO. RM



:



NAMA PASIEN



:



TGL.LAHIR



:



JENIS KELAMIN



:



ALAMAT



:



(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) A. GERIATRI Gangguan pengelihatan : □ Tidak □ Ya , Gangguan pendengaran : □ Tidak □ Ya , Gangguan berkemih : □ Tidak □ Ya □ inkontinensia Gangguan daya ingat : □ Tidak □ Ya , Gangguan bicara : □ Tidak □ Ya ,



RUANG



:



TANGGAL



:



JAM



:



□ disuria



□ polyuria



B. PENYAKIT MENULAR Pasien mengetahui penyakit saat ini : □ Tahu □ Tidak Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari : □ Dokter □ Perawat □ Keluarga Menerima informasi jangka waktu pengobatan : □ Ya, minggu/bulan/tahun Melakukan pemeriksaan rutin : □ Tidak □ Ya, di Cara penularan : □ Airbone □ droplet □ Kontak langsung □ Cairan tubuh Penyakit penyerta : □ Tidak □ Ya C. PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH Pasien mengetahui penyakit saat ini : □ Tahu □ Tidak Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari : □ Dokter □ Perawat □ Keluarga Menerima informasi jangka waktu pengobatan : □ Ya, minggu/bulan/tahun Melakukan pemeriksaan rutin : □ Tidak □ Ya, di Cara penularan : □ Airbone □ droplet □ Kontak langsung □ Cairan tubuh Penyakit penyerta : □ Tidak □ Ya



□ Oliguria



□ Lain-lain □ Tidak



□ Lain-lain □ Tidak



D. PENYAKIT TERMINAL Keadaan umum pasien : □ Tenang □ Gelisah □ Berontak Pasien mengunakan alat bantu (gigi palsu, softlens, alat bantu dengar) : □ Tidak □ Ya, Apakah ada : □ Mual □ Muntah □ Kesulitan Pernafasan □ Obstipasi □ Kembung □ Nadi Lemah □ Tekanan darah turun □ Kulit dingin □ Lain – lain : Tindakan yang dilakukan : _respon pasien_ Apakah ada perasaan : □ Putus asa □ Penderitaan □ Bersalah atau pengampunan Keluarga menghendaki pelayanan pendampingan petugas kerohaniaan : □ Ya □ Tidak Anggota keluarga yang diperlukan bila perawatan di rumah : □ Ada □ Tidak Dukungan keluarga dan pemberi pelayanan lain : □ Tidak □ Ya, Bila Ya : □ Kebersihan diri □ mengontrol rasa sakit □ membebaskan jalan nafas □ mobilisasi □ nutrisi □ Lain-lain : Kebutuhan alternatif atau pelayanan lain : □ Tidak □ Ya, Faktor risiko bagi yang ditinggalkan _cara mengatasi Reaksi patologis atas kesedihan Keluarga menghendaki penghentian tindakan medis : □ Tidak □ Ya, alasan



□ Anuria



E. KESEHATAN JIWA Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya Riwayat pengobatan sebelumnya Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa serupa Apakah pasien bisa merawat diri sendiri Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik Apakah bicara pasien dapat dipahami oleh perawat / dokter Adakah risiko mencederai diri sendiri Adakah risiko mencederai orang lain Apakah pasien dapat memahami instruksi dokter atau perawat dengan baik



: □ Ya : □ Ya : □ Ya : □ Ya : □ Ya : □ Ya : □ Ya : □ Ya : □ Ya



□ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak



F. PASIEN YANG MENGALAMI KEKERASAN / PENGANIYAAN Apakah anda mengalami kekerasan / penganiayaan : □ Ya □ Tidak Jenis kekerasan / penganiayaan apa yang dialami : Sudah berapa lama mengalami tindak kekerasan / penganiayaan : Seberapa sering anda mengalami kekerasan / penganiayaan : Siapa yang melakukan kekerasan / penganiayaan : Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya □ Tidak



ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN □ Bersihan jalan napas tidak efektif □ Kerusakan pertukaran gas □ Pola napas tidak efektif □ Nyeri □ Penurunan curah jantung □ Intoleransi aktifitas □ Risiko cidera □ Kelebihan / kekurangan volume cairan □ Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer □ Gangguan mobilitas fisik □ Diare □ Konstipasi □ Perubahan nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan □ Risiko infeksi / sepsis □ Keseimbangan cairan & elektrolit □ Gangguan integritas kulit / jaringan □ Hipertermia / Hipotermia □ Inkontinensia / Retensio urin □ Gangguan komunikasi verbal □ Kurang perawatan diri □ Konflik peran □ Cemas □ Gangguan pola tidur □ Harga diri rendah □ Koping individu tidak efektif □ Tumbuh kembang □ Menyusui kurang efektif □ Potensial komplikasi syok anafilaktik □ Perdarahan □ risiko jatuh □ Diagnosa kebidanan : □ Lain – lain :



Perawat,



(



)



Tanda tangan & nama terang



PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS RSUD KAB. KOLAKA TIMUR Pengkajian Populasi Khusus 1. Ruang



: Diisi ruangan perawatan pasien



2. Tanggal



: Diisi tanggal perawatan dimulai



3. Jam



: Diisi jam perawatan dimulai



4. Identitas     



No. RM Nama



: Diisi No. RM yang terdiri dari 6 digit yang dikeluarkan RS : Diisi nama lengkap pasien yang tertera di kartu identitas yang ditunjukkan (KTP/SIM/ Paspor) Tanggal lahir : Diisi tanggal lahir pasien sesuai dengan kartu identitas yang ditunjukkan (KTP/SIM/ Paspor) Jenis kelamin : Diisi jenis kelamin pasien sesuai dengan kartu identitas yang ditunjukkan (KTP/SIM/ Paspor) Alamat : Diisi alamat tempat tinggal pasien sesuai dengan kartu identitas yang ditunjukkan (KTP/ SIM/ Paspor)



A. Geriatri 1. Gangguan Penglihatan : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi dengan sesuai jawaban pasien/ keluarga. 2. Gangguan pendengaran : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi dengan sesuai jawaban pasien/ keluarga. 3. Ganguan berkemih : Diisi dengan memberi tanda “ √ ” 4. Gangguan daya ingat : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga. 5. Ganguan bicara : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga. B. Penyakit Menular 1. Pasien mengetahui penyakit saat ini : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”. 2. Sumber informasi tentang penyakit : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, atau sesuai jawaban pasien / keluarga. 3. Menerima informasi jangka waktu pengobatan: Diisi dengan memberi tanda “ √ ” jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga. 4. Cara penularan : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”. 5. Penyakit penyerta : Diisi dengan memberi tanda “ √ ” jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga. C. Penyakit penurunan daya tahan tubuh 1. Pasien mengetahui penyakit saat ini : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”. 2. Sumber informasi tentang penyakit : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, atau sesuai jawaban pasien / keluarga. 3. Menerima informasi jangka waktu pengobatan: Diisi dengan memberi tanda “ √ ” jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga 4. Cara penularan : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”. 5. Penyakit penyerta : Diisi dengan memberi tanda “ √ ” jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga. D. Penyakit Terminal 1. Keadaan umum pasien : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”. 2. Pasien menggunakan alat bantu: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga. 3. Apakah ada: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, atau diisi dengan sesuai jawaban pasien/ keluarga. 4. Tindakan yang dilakukan: diisi dengan tindakan apa yang telah dilakukan pada pasien, Respon pasien: Diisi denganreaksipasien terhadap tindakan 5. Apakah ada perasaan: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”. 6. Anggota keluarga yang diperlukan bila perawatan di rumah: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”. 7. Dukungan keluarga dan pemberi pelayanan lain: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga. 8. Kebutuhan alternatif atau pelayanan lain: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga. 9. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan: Diisi dengan kemungkinan resiko yang bisa terjadi Cara mengatasi: Diisi dengan kemungkinan cara-cara yang dapat dilakukan dengan mengatasi masalah



10. Reaksi patologis atas kesedihan: Diisi dengan reaksi yang muncul pada pasien yang dapat mengakibatkan timbulnya penyakit 11. Keluarga menghendaki penghentian tindakan medis: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi sesuai alasan pasien / keluarga. E. Kesehatan Jiwa 1. Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya: Diisi dengan memberi tanda “ √ ” 2. Riwayat pengobatan sebelumnya: Diisi dengan memberi tanda “ √ ” 3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa serupa: Diisi dengan memberi tanda “√ ” 4. Apakah pasien bisa merawat diri sendiri: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”. 5. Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”. 6. Apakah bicara pasien dapat dipahami oleh perawat / dokter: Diisi dengan memberi tanda “ √ ” 7. Adakah risiko mencederai diri sendiri: Diisi dengan memberi tanda “ √ ” 8. Adakah risiko mencederai orang lain: Diisi dengan memberi tanda “ √ ” 9. Apakah pasien dapat memahami instruksi dokter atau perawat dengan baik : Diisi dengan memberi tanda “ √ ” F. Pasien yang mengalami kekerasan / penganiayaan 1. Apakah anda mengalami kekerasan / penganiayaan : Diisi dengan memberi tanda “ √ ” 2. Jenis kekerasan / penganiayaan apa yang dialami : Diisi dengan jenis kekerasan yang dialami pasien baik fisik/ mental 3. Seberapa sering anda mengalami kekerasan / penganiayaan : Diisi dengan jangka waktu pasien mengalami kekerasan 4. Seberapa sering anda mengalami kekerasan / penganiayaan : Diisi dengan frekuensi timbulnya kekerasan yang dialami pasien 5. Siapa yang melakukan kekerasan / penganiayaan : Diisi dengan pelaku kekerasan terhadap pasien 6. Apakah korban memerlukan pendampingan: Diisi dengan memberi tanda “ √ ” G. Analisa Masalah Keperawatan/ Kebidanan: 1. Diisi dengan memberi tanda “ √ ” sesuai dengan masalah yang didapat dengan masalah yang didapat saat pengkajian. 2. Diagnosa kebidanan: diisi dengan sesuai dengan maslah yang didapat saat pengkajian kebidanan. 3. Lain-lain: Diisi dengan masalah diluar yang tersebut pada pilihan diatas.