Perencanaan Perbaikan Strategis [PDF]

Citation preview

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) UPT. PUSKESMAS MENGWI II



BAB I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP) STANDAR/ELEMEN PENILAIAN



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KETERANGAN



   



Kriteria.1.1.1. EP 2



  penempatan media informasi tidak sampai ke pelanggan



  Menempatkan media informasi di tempat yang tepat



  1. Koordinasi dengan KaSubBag TU dan Kepala Puskesmas 2. Mencetak media informasi lebih menarik dan memasang di tempat yang mudah terlihat



  Pelanggan mendapat informasi mengenai puskesmas



  3 bulan



  Penanggung Jawab ADMEN



 



EP 3



komunikasi yg dilakukan melalui forum minilokakarya dng masyarakat sebaiknya didukung dng dokumen



Mendokumentasikan setiap kegiatan mini lokakarya lintas sektoral



Membuat laporan (dokumentasi) setiap dilaksanakannya kegiatan lokakarya mini tribulanan lintas sektor



Setiap kegiatan 3 bulan lokakarya mini lintas sektoral terdokumentasikan dalam laporan lokakarya mini lintas sektoral



Penanggung Jawab ADMEN



-



 



EP 5



Perencanaan harus disusun berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat



Menyusun perencanaan puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat



Tersusun perencanaan puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



-



 



Ep 6



Harus ada penjelasan VISI Misi



Penjelasan Visi Misi dituangkan dalam Perencanaan



1. Melakukan koordinasi dengan pengelola pengaduan 2. Hasil analisis kebutuhan masyarakat dijadikan dasar penyusunan perencanaan puskesmas Menuangkan visi misi dalam perencanaan



Visi misi dituangkan dalam perencanaan



1 tahun



Penanggung Jawab ADMEN



 



 



Kriteria 1.1.2.



 



 



 



 



 



 



 



  -



 



EP 2



tdk ada proses identifikasi dan analisa umpan balik



Melakukan proses identifikasi dan analisa umpan balik masyarakat



1. Melakukan koordinasi dengan pengelola pengaduan 2. Umpan balik/keluhan yang disampaiakan masyarakat diidentifikasi dan dianalisa



Tersusun dokumen identifikasi dan analisa umpan balik masyarakat



3 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



-



 



EP 3



ada bukti respon umpan balik



Membuat bukti respon terhadap umpan balik masyarakat



1. Melakukan koordinasi dengan pengelola pengaduan 2. Umpan balik masyarakat direspon dan diinformasikan kepada masyarakat



Umpan balik masyarakat direspon



3 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



-



   



Kriteria 1.1.3. EP 1



  buat dokumen keg. tindak lanjut



  Membuat dokumen identifikasi peluang pengembangan dan tindak lanjutnya



  Melakukan identifikasi peluang pengembangan untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya



  6 bulan



  Penanggung Jawab ADMEN



 



EP 2



siklus PDCA /PDSA diterapkan



Menerapkan PDCA dalam pengembangan inovasi



Melakukan identifikasi pengembangan inovasi berdasarkan siklus PDCA



  Terdapat dokumen identifikasi terhadap peluang pengembangan dan tindak lanjutnya Terdapat dokumen identifikasi pengembangan inovasi berdasarkan siklus PDCA



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



  -



-



 



EP 3



siklus PDCA /PDSA diterapkan



Menerapkan PDCA dalam pengembangan inovasi



Melakukan identifikasi pengembangan inovasi berdasarkan siklus PDCA



Terdapat dokumen identifikasi pengembangan inovasi berdasarkan siklus PDCA



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



   



Kriteria 1.1.4. EP 3



  selaras dng kebutuhan masy Visi,Misi ,Tupoksi



  Menyelaraskan Perencanaan Puskesmas dengan Kebutuhan Masyarakat, Visi, Misi, dan Tupoksi Puskesmas



  Menyusun perencanaan puskesmas berdasarkan Kebutuhan Masyarakat dan selaras dengan Visi, Misi, dan Tupoksi Puskesmas



  Tersusun perencanaan puskesmas berdasarkan Kebutuhan Masyarakat dan selaras dengan Visi, Misi, dan Tupoksi Puskesmas



  6 bulan



  Penanggung Jawab ADMEN



 



   



Kriteria 1.2.1 EP 2



 



  Melakukan identifikasi pemahaman pasien tentang jenis pelayanan puskesmas



  Melakukan identifikasi pemahaman pasien tentang jenis pelayanan melalui survei



  Pemahaman pasien tentang jenis pelayanan diidentifikasi dan didokumentasikan



  6 bulan



  Penanggung Jawab ADMEN



 



   



Kriteria 1.2.3 EP 1



  lengkapi bukti dokumen akses thd puskesmas.dengan SMS Center



  Melengkapi akses terhadap puskesmas dengan SMS Center



  1. Melakukan konsultasi dengan Kepala Puskesmas dan KaSubBag TU 2. Menetapkan SMS Center



  Ditetapkan SMS Center



  3 bulan



  Penanggung Jawab ADMEN



 



ada Pencatatan ttg pemahaman jenis pelayanan



-



-



-



-



 



EP 2



dokumen hsl evaluasi kemudahan pelanggan



Melakukan evaluasi kemudahan memperoleh pelayanan puskesmas



Melakukan evaluasi kemudahan memperoleh pelayanan puskesmas melalui survei



Kemudahan memperoleh pelayanan dievaluasi dan didokumentasikan



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



-



 



EP 3



jadwal pelayanan dan mudah dibaca dng jelas



Menempatkan jadwal pelayanan di tempat yang tepat



1. Koordinasi dengan KaSubBag TU dan Kepala Puskesmas 2. Mencetak media informasi lebih menarik dan memasang di tempat yang mudah terlihat



Pelanggan mendapat informasi mengenai jadwal pelayanan puskesmas



3 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



-



 



EP 4



buat rekam bukti



Membuat rekam bukti kemudahan akses masyarakat terhadap Puskesmas



Melakukan survei untuk mengevaluasi kemudahan akses masyarakat terhadap Puskesmas



Kemudahan akses masyarakat terhadap Puskesmas dievaluasi.



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



-



 



Ep 5



adakan nomor telpon khusus agar aksesnya mdh



Mengadakan nomor khusus untuk memudahkan akses masyarakat terhadap puskesmas



1. Melakukan konsultasi dengan Kepala Puskesmas dan KaSubBag TU 2. Menetapkan nomor khusus untuk memudahkan akses masyarakat terhadap Puskesmas



Ditetapkan nomor khusus untuk memudahkan akses terhadap Puskesmas



3 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



-



 



Ep 6



buat rekam bukti



Membuat rekam bukti akses masyarakat terhadap Puskesmas



1. Menetapkan akses masyarakat terhadap Puskesmas 2. Membuat rekam bukti akses



Akses terhadap Puskesmas ditetapkan dan didukumentasikan



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



-



   



Kriteria 1.2.4. EP 3



  Notulen agar terekam ttg Hsl Evaluasi



  Evaluasi ketepatan pelaksanaan kegiatan dibahas dalam lokmin



  Evaluasi ketepatan jadwal tertulis pada notulen



  6 bulan



  Penanggung Jawab ADMEN



 



   



Kriteria 1.2.5. EP 8



  ada bukti rekam pelaksanaan kegiatan



  Membuat evaluasi ketepatan pelaksanaan kegiatan dengan jadwal   Membuat rekam bukti pelaksanaan konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan



  Mendokumentasikan kegiatan konsultasi baik dengan Penanggung Jawab maupun Kepala Puskesmas



  Kegiatan Konsultasi didokumentasikan



  6 bulan



  Penanggung Jawab ADMEN



   



 



EP 9



ada bukti rekam pelaksanaan kegiatan



Membuat rekam bukti pelaksanaan koordinasi dan integrasi dalam pelaksanaan kegiatan



Mendokumentasikan kegiatan koordinasi dan integrasi baik dengan Penanggung Jawab maupun Kepala Puskesmas



Kegiatan koordinasi dan integrasi didokumentasikan



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



 



 



EP 10



ada bukti rekam pelaksanaan kegiatan



Membuat rekam bukti pelaksanaan Manajemen Risiko



Membuat rekam bukti pelaksanaan Manajemen Risiko



Tersusun rekam bukti pelaksanaan Manajemen Risiko



1 tahun



Penanggung Jawab ADMEN



 



 



EP 11



ada bukti rekam pelaksanaan kegiatan



Membuat rekam bukti dukungan kepala puskesmas terhadap pelaksanaan kegiatan Puskesmas



Mendokumetasikan dukungan kepala Puskesmas terhadap pelaksanaan kegiatan Puskesmas



Dukungan kepala 6 bulan Puskesmas terdokumentasikan



Penanggung Jawab ADMEN



 



-



   



Kriteria 1.2.6. EP 3



  semua ditindak lanjuti



  Menganalisa dan menindak lanjuti umpan balik/keluhan dari masyarakat



  Umpan balik masyarakat ditindak lanjuti



  6 bulan



  Penanggung Jawab ADMEN



   



 



EP 4



ada bukti rekam pelaksanaan kegiatan



Melakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan



Mengevaluasi pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat



Pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat dievaluasi



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



 



   



Kriteria 1.3.1. EP 4



  Kepala Puskesmas menetapkan langkah peningkatan kinerja harus dilakukan bersama antara penangung jawab dan pelaksana program



  Menetapkan langkah peningkatan kinerja dengan koordinasi antara kepala puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana program



  1. Pelaksana Program menyusun langkah peningkatan kinerja programnya 2. Langkah penetapan kinerja dikumpulkan dan disusun bersama penangung jawab dan kepala puskesmas



  Ditetapkan langkah peningkatan kinerja oleh Kepala Puskesmas



  3 bulan



  Kepala Puskesmas



 



 



EP 5



ada bukti rekam pelaksanaan Rencana Monitoring



Membuat bukti rekam pelaksanaan rencana monitoring



Membuat bukti pelaksanaan monitoring melalui Lokakarya Mini, Audit Internal, Supervisi



Terdapat bukti pelaksanaan Lokakarya Mini, Audit Internal, dan Supervisi



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



 



 



Kriteria 1.3.2.



 



 



 



 



 



 



 



Menindak lanjuti Umpan balik/Keluhan



-



 



EP 2



sebaiknya data dibandingkan jg dng thd data standart serta tindak lanjutnya



Membandingkan data kinerja dengan standar dan dibuat tindak lanjutnya



Membandingkan data capaian kinerja dengan Indikator Kinerja dan SPM Dikes Badung



Data kinerja dibandingkan dengan Indikator Kinerja dan SPM Dikes Badung



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



 



 



EP 3



agar digunakan untuk perbaikan kinerja



Menyususn rencana perbaikan kinerja berdasarkan Pencapaian kinerja



1. Membuat analisa dan langkah pemecahan masalah berdasarkan hasil penilaian kinerja 2. Melakukan konsultasi dengan Kepala Puskesmas dan KaSubBag TU 3. Menyusun rencana perbaikan kinerja dalam bentuk PTP berdasarkan pencapaian kinerja



Tersusun Rencana Perbaikan Kinerja dalam bentuk RUK



6 bulan



Penanggung Jawab ADMEN



 



BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) NO  



STANDAR/ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.1.5.



LANGKAH PEMENUHAN EP



REKOMENDASI  



 



INDIKATOR PENCAPAIAN



METODE PERBAIKAN  



 



WAKTU  



PENANGGUNG JAWAB  



KETERANGAN  



EP 7    



   



KRITERIA 2.3.2. EP 2



KRITERIA 2.3.12. EP 2



semua alat berizin



Mengusulkan ijin alat medis dan non medis ke Dikes Badung



Mengusulkan ijin alat medis dan non medis ke Dikes Badung



Semua alat harus berijin



1 minggu



Petugas Logistik



  Lakukan pembinaan kepada karyawan secara berjenjang melalui Para Penanggung Jawab Program dan Unit Pelayanan untuk meningkatkan pemahaman akan tupoksi masing-masing



  Melakukan pembinaan berjenjang melalui Penanggungjawab Program unit pelayanan untuk meningkatkan pemahaman akan tupoksi masing-masing



  Melakukan pembinaan berjenjang melalui Penanggungjawab Program unit pelayanan untuk meningkatkan pemahaman akan tupoksi masing-masing



  Tersedianya dokumen pembinaan



  2 bulan



  Tim Manajemen



  Ada, satu arah di apel, dua arah rapat/ konsultasi



  Melaksanakan pembinaan satu arah di apel dan dua arah saat pertemuan



  Melaksanakan pembinaan satu arah di apel dan dua arah saat pertemuan (misal : Lokmin, Jumat serasi, Jumat Monev, Bintek PJ. RTM)



  Tersedia dokumen pembinaan



  2 bulan



  Tim Manajemen



 



   



  EP 3



   



   



KRITERIA 2.3.14.



Petugas belum mempunyai buku visum kegiatan



Membuat buku visum kegiatan(buku notulen)



Membuat buku visum kegiatan(buku notulen)



 



 



 



Tersedianya buku visum kegiatan (buku notulen)  



1 bulan



Tim Manajemen



 



 



   



EP 4



Rekam kegiatan tindak lanjut pembinaan jejering dan jaringan



Melaksanakan kegiatan tindak lanjut pembinaan jejaring dan jaringan



Melakukan kegiatan tindak lanjut pembinaan jejaring dan jaringan



Tersedianya laporan pembinaan dan tindak lanjut jejaring dan jaringan



1 bulan



Penanggungjawab jejaring dan jaringan



 



   



  EP 5



Buat laporan pelaksanaan pembinaan dan dokumentasikan



Membuat laporan pelaksanaan pembinaan dan mendokumentasikan



Mendokumentasikan laporan pembinaan



Tersedianya laporan pembinaan dan tindak lanjut jejaring dan jaringan



1 bulan



Penanggungjawab jejaring dan jaringan



KRITERIA 2.6.1. EP 2



  Lengkapi daftar inventaris di tiap ruangan



  Melengkapi daftar inventaris tiap ruangan



  Membuat daftar inventaris tiap ruangan



  Tersedia daftar inventaris tiap ruangan



  2 bulan



  Petugas Logistik



EP 4



lengkapi bukti pelaks.SARPRAS



Melengkapi bukti pelaksanaan sapras



Membuat bukti pelaksanaan sapras



2 bulan



Petugas Logistik



EP 5



Agar tempatnya memenuhi syarat



Menyiapkan tempat (gudang) agar memenuhi syarat



Mendokumentasikan tempat (gudang) agar memenuhi syarat



Tersedianya bukti pelaksanaan sapras Tersedianya tempat (gudang) yang memenuhi syarat



2 bulan



Petugas Logistik



 



 



 



 



   



 



 



EP 6



agar disosialisasi ke seluruh karyawan



Mensosialisasikan program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas ke seluruh karyawan



Melakukan mensosialisasikan program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas ke seluruh karyawan



Tersedianya dokumen sosialisasi program kerja kebersihan lingkungan saat jumat serasi



3 bulan



Petugas Logistik



EP 7



agar terekam kegiatan kebersihan seluruhnya



Melaksanakan perekaman kegiatan kebersihan



Melaksanakan perekaman kegiatan kebersihan



Tersedianya rekaman kegiatan kebersihan Tersedianya dokumen pemeliharaan kendaraan



1 minggu



Petugas Logistik



1 bulan



Koordinator sopir



Tersedianya daftar inventaris



2 bulan



Petugas Logistik



 



 



  EP 9



pemeliharaan kendaraan dilengkapi



Melaksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja



Melaksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja



EP 10



Pencatatan dan pelaporan inventaris, Terdokumentasi



Melaksanakan pencatatan dan pelaporan barang inventaris



Melaksanakan pencatatan dan pelaporan barang inventaris



 



 



 



 



 



BAB III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) STANDAR/ELEMEN REKOMENDAS PENILAIAN I   KRITERIA 3.1.1.   EP 3 tidak dibuat bersama oleh Ka Pkm dan pj. UKP   EP 4



Tidak dibuat bersama oleh Ka Pkm dan pj. UKP



  EP 5



    KRITERIA 3.1.2.   EP 2



Buat Bukti Komitmen meningkatan mutu



  Buat notulen dan laporan proses pelaksanaan perbaikan mutu



LANGKAH PEMENUHAN EP   Melaksanakan penyusunan pedoman Peningkatan mutu dan kinerja dengan melibatkan Kapus dan PJ. UKP Melaksanakan pertemuan untuk menyusun kebijakan mutu dan tata nilai bersama KAPUS dan penanggungjawab UKP Diadakan pertemuan saat penggalangan Tim untuk membuat komitmenmasing-masing upaya dan unit kerja dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja   upaya dan unit kerja untuk peningakatan mutu, membuat notulen laporan proses perbaikan mutu



METODE PERBAIKAN   Melakukan pertemuan koordinasi dalam rapat



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



    Tersedianya pedoman 2 Bulan peningkatan mutu dan kinerja yang disusun bersama KAPUS dan Pj. UKP



PENANGGUNG JAWAB



KETERANGAN



    Tim Manajemen Mutu



  Melakukan pertemuan/koordinasi



Tersusunnya tata nilai dan kebijakan mutu dituangkan dalam pedoman (Manual mutu )



2 bulan



Tim Manajemen Mutu



  Mendokumentasikan pernyataan komitmen



  Melakukan pertemuan Tinjauan manajemen dan Membuat Notulen dan Laporan RTM



Tersedianya dokumen pernyataan komitmen



  Semua proses perbaikan mutu sudah ditulis pada notulen dan laporan RTM



1 bulan



  3 bulan



Tim Manajemen Mutu



      Tim Manajemen   mutu



  EP 3



SOP diperbaiki



Melaksanakan review SOP



Revisi SOP



  EP 4



ada rekomendasi bukti dan pelaksanaan yg terekam   Lakukan pembinaan untuk meningkatkan kemampuan melakukan analisa data kinerja Lakukan self assesmen secara merata pada semua program dan unit pelayanan Buat laporan audit internal menyeluruh dan Tim manajemen mutu puskesmas memberikan



Mendokumentasikan rekomendasi bukti Rapat tinjauan manajemen dan bukti evaluasi tindak lanjut yang dilakukan   melakukan pembinaan untuk meningkatkan kemampuan dalam menganalisa data kinerja



Dokumentasikan dan evaluasi hasil Tindak lanjut yang sudah dilakukan



  KRITERIA 3.1.4. EP 1



  EP 2



    EP 3



  Dengan melakukan pembinaan



SOP pertemuan Tinjauan Manajemen sudah diperbaiki Terekamnya bukti rekomendasi evaluasi tindak lanjut.



1 bulan



Tim Manajemen   mutu



3 bulan



Tim Manajemen   mutu



  analisa data kinerja sudah dilakukan dengan baik



  6 bulan



    Tim Manajemen mutu



  melakukan Self assesmen dengan melampikan jadwal dan laporan yg di audit



mealorpan hasil audit internal tim mutu dengan di ttd hasil di laporkan



SA sudah dilakukan pada semua unit



Melakukan pelaporan atau koordinasi



Self assesmen sudah dilakukan pada semua unit dan program



Mendapatkan umpan balik dari kapus dan tim mutu



3 bulan



3 bulan



Tim audit internal



  Tim Manajemen   mutu



  EP 3



umpan balik Buat laporan tindak lanjut temuan audit internal Buat rekaman bukti pelaksanaan rekomendasi   Lakukan pembinaan dan monitoring proses pelaksanan upaya peningkatan kinerja Perbaiki SOP



  EP 4



Perbaiki SOP



melaksanakan perbaikan sop (review)



Revisi SOP



SOP tindakan korektif sudah diperbaiki



1 bulan



Tim Manajemen   mutu



  EP 5



Identifikasi kegiatan dan pelayanan yng membutuhkan perbaikan dgn upaya peventif



Melaksnakan identifikasi kegiatan (koreksi) dengan tindakan korektif dan tindakan preventif



pilah masalah preventif dan korektif kemudian di koreksi oleh PJ dengan SOP tindakan preventif dan tindakan korektif



Program dan kegiatan yang tidak sesuai sudah ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi



6 bulan



Tim Manajemen   mutu



EP 4



  EP 5



    KRITERIA 3.1.6.   EP 2



membuat laporan tindak lanjut audit



Dengan menyusun laporan tindak lanjut audit



laporan tindak lanjut audit sudah disusun



1 bulan



Tim audit internal  



membuat rekaman bukti pelaksanaan rekomen



Mendokumentasikan bukti rekomendasi



semua dokumen rekaman bukti rekomendasi sudah terekam   tercapainya peningkatan kinerja pelayanan akibat dari upaya perbaikan mutu dan kinerja



3 bulan



  6 bulan



Tim Manajemen mutu       Tim Manajemen   mutu



  melaksanakan pembinaan dan monitoring proses pelaksanaan upaya peningkatan kinerja



  melakukan bintek dan monitoring



melaksanakan perbaikan sop (review)



Revisi SOP



SOP tindakan korektif sudah diperbaiki



1 bulan



Tim Manajemen   mutu



  KRITERIA 3.1.7.   EP 2



  EP 3



  EP 4



  EP 5



  EP 6



atau tindakan koreksi   instrumen kaji banding dibuat bersama



foto dokumen blm tampak jelas Lakukan analisa bersama hasil kaji banding Rencana Tindak Lanjt kaji banding agar disusun bersama dengan bimbingan penengung jawab manajemen mutu dan kepala puskesmas Rencana tindak lanjt



  melaksanakan pertemuan bersama kapus dan tim kaji banding dalam penyususnan instrumen kaji banding Foto dokumen diperbaharui



  Melakukan rapat penyusunan instrument kaji banding



  instrument kaji banding telah disusun bersama-sama



  1 bulan



    Tim Manajemen   mutu



Mengganti foto dengan yang berwarna



Foto dokumen sudah tampak jelas



1 minggu



Tim Kaji Banding



melaksanakan pertemuan membahas analisa hasil dari kaji banding penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding dilakukan atas bimbingan PJ manajemen mutu dan kapus



mendokumentasikan hasil pertemuan analisa kaji banding



hasil kegiatan kaji banding sudah di analisa bersama-sama



1 bulan



Tim Manajemen   mutu



dilakukan bimbingan dari kapus dan PJ manajemen mutu



tersedianya rencana tindak lanjut hasil kaji banding



1 bulan



Tim Manajemen   mutu



kegiatan rencana tindak kaji banding di buat oleh



kegiatan tindak lanjut kaji banding kegiatan tindak lanjut dilakukan oleh petugas dan kaji banding sudah



3 bulan



Tim Manajemen   mutu



 



  EP 7



kaji banding agar dibuat oleh yang mendapat tugas dan disosialisaikan kepada seluruh karyawan Lakukan evaluasi terhadap sasaran/objek kaji banding, buat instrumen dan lakukan simulasi



yang dapat tugas kemudian disosialisasikan kemudian disosialisasikan kepada seluruh karyawan



dilakukan dan sudah disosialisasikan pada seluruh karyawan



melakukan evaluasi terhadap sasaran atau objek Kaji banding



evaluasi terhadap Kaji Banding sudah di lakukan



melakukan evaluasi hasil kegiatan kaji banding pada sasaran



6 bulan



Tim Manajemen   mutu



BAB IV. UKM PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS) NO  



STANDAR/ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 4.1.1.



LANGKAH PEMENUHAN EP



REKOMENDASI  



 



INDIKATOR PENCAPAIAN



METODE PERBAIKAN  



 



PENANGGUNG JAWAB



WAKTU  



 



KETERANGAN  



EP 1



Beberapa Dokumen sebaiknya ditanda tangani oleh penanggung jawab UKM , ada bukti dokumen kegiatan proses identifikasi tsbb



1. Menyiapkan dokumen 2. menyerahkan dokumen ke PJ UKM



1. menyiapkan dokumen 2. mengumpulkan dokumen



semua dokumen di tanda tangani oleh PJ UKM



1 bulan



tim mutu ukm



dokumen identifikasi



EP 2



Kerangka Acuan diperbaiki ,lebih jelas dan lengkap



menyusun kerangka acuan sesuai dengan pedoman penyusunan akreditasi



1. mengumpulkan data, 2. menyusun kerangka acuan dengan jelas dan lengkap



Kerangka acuan tersusun lebih rinci dan lengkap



1 bulan



tim mutu ukm



dokumen pedoman akreditasi



EP 4



dibuat berdasarkan kebutuhhan masyarakat



1. identifikasi kebutuhan masyarakat, 2. analisa kebutuhan masyarakat, 3. menyusun RUK



1. pengumpulan data survey 2. mengidentifikasi melalui pohon saran, keluhan langsung



tersedianya RUK yang dibuat berdasarkan kebutuhan masyarakat



1 bulan



tim mutu ukm



1. data survey 2. data kepuasan pelanggan : pohon saran, keluhan langsung,



EP 5



lengkapi dng bukti



mengumpulkan bukti pelaksanaan sosialisasi



mengumpulkan undangan, materi, absensi, notulen, gambar



adanya bukti pelaksanaan sosialisasi



1 bulan



tim mutu ukm



undangan, materi, absensi, notulen, gambar



EP 6



agar berdasarkan hsl identifikasi kebutuhan masy



1. mengidentifikasi kebutuhan masyarakat, 2. analisa kebutuhan masyarakat, 3. menyusun RUK



1. pengumpulan data survey 2. mengidentifikasi melalui pohon saran, keluhan langsung



adanya hasil identifikasi kebutuhan masyarakat



1 bulan



tim mutu ukm



1. data survey 2. data kepuasan pelanggan : pohon saran, keluhan langsung,



KRITERIA 4.1.2.



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



   



EP 1



lengkapi dng bukti Dokumen



1. mengumpulkan identifikasi umpan balik, 2. melakukan analisa, 3. menyusun rencana tindak lanjut



1. melakukan identifikasi umpan balik, 2. melakukan analisa, 3. menyusun rencana tindak lanjut



adanya KAK dengan dokumen bukti pelaksana



1 bulan



tim mutu ukm



KAK, identifikasi umpan balik, analisa umpan balik



EP 2



lengkapi dng bukti Dokumen



1. mengumpulkan identifikasi umpan balik, 2. melakukan analisa, 3. menyusun rencana tindak lanjut



1. melakukan identifikasi umpan balik, 2. melakukan analisa, 3. menyusun rencana tindak lanjut



adanya bukti dokumen pelaksana



1 bulan



tim mutu ukm



identifikasi umpan balik, notulen, absensi



EP 3



lengkapi dng bukti Dokumen



1. mengumpulkan identifikasi umpan balik, 2. melakukan analisa, 3. menyusun rencana tindak lanjut



1. melakukan identifikasi umpan balik, 2. melakukan analisa, 3. menyusun rencana tindak lanjut



adanya dokumen bukti



1 bulan



tim mutu ukm



jadwal, identifikasi umpan balik, notulen absensi



EP 4



lengkapi dng bukti Dokumen



menyiapkan dokumen bukti



1. melaukan identifikasi, 2.melakukan perbaikan, 3.melakukan analisa, 4. RUK



adanya dokumen rencana perbaikan



1 bulan



tim mutu ukm



hasil analisa, RUK



EP 5



lengkapi dng bukti Dokumen



menyiapkan dokumen bukti



1. melaukan identifikasi, 2.melakukan perbaikan, 3.melakukan analisa, 4. RUK



adanya dokumen bukti



1 bulan



tim mutu ukm



  mengumpulkan dokumen



  adanya dokumen resmi yang ditanda



 



 



 



 



   



 



KRITERIA 4.1.3. EP 1



  Semua dokumen resmi sebaiknya ditanda tangani oleh



  1. menyiapkan dokumen 2. menyerahkan



  1 bulan



  tim mutu ukm



Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.   Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi.



kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM



dokumen ke kepala puskesmas dan PJ UKM



EP 2



Semua dokumen resmi sebaiknya ditanda tangani oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM



1. menyiapkan dokumen 2. menyerahkan dokumen ke kepala puskesmas dan PJ UKM



mengumpulkan dokumen



EP 3



agar Terekam dlm Notulen



menyiapkan notulen



mencatat dalam notulen



EP 4



Semua dokumen resmi sebaiknya ditanda tangani oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM



kordinasi dengan kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM untuk tanda tangan dokumen



menanda tangani semua dokumen resmi oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM



 



tangani oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM adanya dokumen resmi yang ditanda tangani oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM adanya notulen



1 bulan



tim mutu ukm



Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.



1 bulan



tim mutu ukm



Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.



1 bulan



tim mutu ukm



Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.



 



 



adanya dokumen resmi yang ditanda tangani oleh kepala Puskesmas dan penanggung



   



EP 5



Semua dokumen resmi sebaiknya ditanda tangani oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM



kordinasi dengan kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM untuk tanda tangan dokumen



menanda tangani semua dokumen resmi oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM



KRITERIA 4.2.1. EP 3



  Harus ada Bukti yg Mendukung



  menyiapkan bukti yang mendukung : jadwal, undangan, materi, absensi, notulen, gambar



  1. membuat jadwal, 2. mengumpulkan jadwal



EP 4



lengkapi bukti pelaksanaan



mengumpulkan bukti pelaksanaan



bukti pelaksana, SPJ, laporan kegiatan



 



jawab UKM adanya dokumen resmi yang ditanda tangani oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM   adanya dokumen bukti



   



tim mutu ukm



Bukti pelaksanaansosialisasi.



  1 bulan



  tim mutu ukm



  jadwal kegiatan



adanya bukti pelaksanaan



 



   



1 bulan



Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas   1 bulan



  tim mutu ukm



EP 5



Lengkapi dng Dokumen



mengumpulkan bukti pelaksana



jadwal, notulen, absensi, hasil evaluasi



adanya dokumen



Bukti evaluasi dan tindak lanjut.



KRITERIA 4.2.2. EP 5



  Untuk program yang lain seharusnya juga ada evaluasi pelaksanaa tindak lanjutnya.



  kordinasi dengan program yang lain untuk evaluasi pelaksana tindak lanjut



  menyusun kuisioner, melakukan evaluasi informasi



  adanya evaluasi pelaksana tindak lanjut setiap program



  1 bulan



  pelaksana program



  Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.



KRITERIA 4.2.3.



 



 



 



 



 



 



 



EP 5



Seharusnya ada laporan terhadap pelaksanaan tindak lanjut kegiatan sesuai hasil evaluasi.



membuat laporan terhadap pelaksanaan tindak lanjut kegiatan sesuai hasil evaluasi



mengumpulkan data, rapat/diskusi



adanya laporan terhadap pelaksanaan tindak lanjut kegiatan sesuai hasil evaluasi



1 bulan



EP 6



dapat menggunakan media yg lain



menggunakan media lain : 1. surat, 2. sms, 3. telpon



mendokumentasikan penyampaian informasi : surat, sms, telpon



adanya media yang lain



1 bulan tim mutu ukm



surat, sms, buku telpon



KRITERIA 4.2.4. EP 5



  Seharusnya ada tindak lanjut terhadap pelaksnaan kegiatan berdasarkan hasil evaluasi



  menindak lanjuti pelaksaan kegiatan berdasarkan hasil evaluasi



  1.bukti pelaksana, 2.laporan pelaksana



  adanya tindak lanjut terhadap pelaksnaan kegiatan berdasarkan hasil evaluasi



  1 bulan



  pelaksana program



  laporan pelaksana



KRITERIA 4.2.5. EP 4



  Membuat persuratan untuk bantuan pelaksanaan kegiatan di lapangan. Karena tenaga pelaksana dilapangan hanya satu orang



  membuat surat untuk bantuan pelaksanaan kegiatan



  surat permohonan



  1 bulan



  pelaksana program



  laporan pelaksana



EP 5



Penanggung jawab program membuat laporan hasil evaluasi tindak lanjut



membuat laporan hasil evaluasi tindak lanjut



1. mengumpulkan data, 2.membuat laporan



  adanya surat untuk bantuan pelaksanaan kegiatan di lapangan. Karena tenaga pelaksana dilapangan hanya satu orang adanya laporan hasil evaluasi tindak lanjut



1 bulan



pelaksana program



laporan pelaksana



 



   



   



 



 



pelaksana program



bukti tindak lanjut



BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT N O



1



STANDAR/KRITERIA / EP Kriteria 5.1.1 Ep 2



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN STANDAR



METODE PERBAIKAN



Sebaiknya tiap person yang ditetapkan sebagai penanggungjawab program dilengkapi dengan latar belakang pendidikan, termasuk pelatihan yang terkait dengan bidang tugasnya



Memperbaiki SK dengan melengkapi latar belakang pendidikan dari penanggungnjawab dan pelatihan yang pernah diikiti sesuai bidang tugasnya Menyempurnakan hasil analisis kompetensi dari penanggung jawab UKM Puskesmas



Melakukan SK



2



EP 3



Hasil analisisnya lebih disempurnakan



3



EP 4



Orientasi intern yang telah dilaksanakan disertai bukti pelaksanaan, diharapkan untuk



Memperbaiki analisis



Melengkapi buku Melengkapi orientasi dimasing – orientasi masing ruangan dan



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUN G JAWAB



review Tercantumnya latar 2 bulan belakang pendidikan dan pelatihan terkait bidang tugas masing masing penanggung jawab dalam SK



Penanggung Jawab UKM



hasil Hasil analisis kompetensi 2 bulan lengkap dan jelas



Penanggung Jawab UKM



buku Buku orientasi lengkap dan jelas



Pennagung Jawab UKM



1 bulan



KET



4



Kriteria 5.1.2 EP 1



5



EP 2



6



EP 3



7



EP 4



8



Kriteria 5.1.3 EP 1



9



EP 2



10



EP 3



kegiatan yang lain bila ada kesempatan



menambah waktu orientasi supaya peserta orientasi bisa melaksanakan orientasi ke semua ruangan



Lebih rinci tempat tujuan kemana tempat orientasinya



Memperbaiki SK, KAK dan SOP orientasi sehingga tercantum tempat, tujuan, evaluasi, RTL dan TL dari pelaksanaan orientasi Dokumen KAK sudah ditanda tangani



Mereview SK, KAK Tempat, tujuan evaluasi 2 bulan dan SOP orientasi dan tindak lanjut tercantum dengan jelas dalam KAK



Penanggung Jawab UKM



Memeriksa dokumen



Penanggung jawab UKM



Menyesuaikan SOP pelaksanaan orientasi Membuat laporan orientasi lengkap dengan rencana tindak lanjut dan tindak lanjut



Menyesuaikan SOP



Memperbaiki dan merinci kegiatan di semua KAK dengan lebih lengkap dan jelas Merinci tujuan sasaran, dan tata nilai UKM Puskesmas Melakukan evaluasi dan membuat dokumen evaluasi



Mereview KAK



KAK lebih terinci dan jelas



6 bulan



Penanggung Jawab UKM



Menyusun tujuan sasaran dan tata nilai UKM Melakukan evaluasi



Tujuan sasaran dan tata 6 bulan nilai UKM terinci dengan jelas Tersusunnya dokumen 2 bulan evaluasi dengan lengkap



Penanagung Jawab UKM



Seharusnya dokumen kerangka acuan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas SOP disesuaikan dengan pelaksanaan orientasi Sebaiknya laporan rencana tindak lanjut lebih rinci



Kerangka Acuan lebih dirinci lagi



Bahan yang akan disampaikan sebaiknya lebih tegas, terutama yang berkaitan dengan tujuan untuk L/S Akan diselesaikan semalam sampai akhir tahun 2016



Menulis orientasi orientasi



semua Semua dokumen ditanda 2bulan tangani dan di cap SOP sesuai dengan 6 bulan pelaksanaan orientasi laporan Laporan orientasi 2 bulan di buku lengkap dan jelas



Penanggung jawab UKM Penanagung Jawab UKM



Penanagung Jawab UKM



lengkap dengan tindak lanjut nya



11



Kriteria 5.1.4 EP 1



Sebaiknya pembinaan dilakukan secara periodik dan terdokumentasikan



Melakukan pembinaan Melaksanakan Terlaksananya 1 tahun secara berkala dan pembinaan secara pembinaan secara mendokumentasikan berkala berkala lengkap dengan kegiatan bukti dan dokumentasi



Penanagung Jawab UKM



Notulen hasil pembinaan tersedia seharusnya ada tujuan tahapan dan tehknik pelaksanaan yang jelas Lebih diperjelas lagi terutama pentahapannya Lebih diperjelas lagi terutama pentahapannya Ada bukti dokumentasi kegiatan yang lengkap



Membuat pembinaan



Penanagung Jawab UKM



EP 6



Sebaiknya kesepakatannya lebih diperjelas



EP 7



Buat dokumen rekam kegiatan Tindak Lanjut



Membuat kesepakatan Lintas program dan Lintas sektor yang jelas dan disepakati Membuat dokumentasi evaluasi beserta tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor



EP 2



EP 3 EP 4 EP 5



Kriteria 5.1.5



notulen Menulis notulen



Memperjelas tahapan kegiatan pada SOP Memperjelas tahapan kegiatan pada SOP Mendokumentasikan kegiatan pembinaan dalam daftar hadir notulen dan foto



di



Mereview SOP



buku Adanya buku pembinaan



notulen 1 bulan



Tersusunnya SOP dengan tahapan yang jelas Mereview SOP Tersusunnya SOP dengan tahapan yang jelas Mendokumentasika Adanya bukti n kegiatan dokumentasi pembinaan lengkap dan jelas yaitu daftar hadir notulen dan foto Memperjelas Tersusunnya kesepakatan Lintas kesepakatan yang jelas program dan Lintas lintas program dan lintas sektor sector Mendokumentasika Ada dokumentasi n kegitan evaluasi evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi da koordinasi lintas program dan lintas sector



1 bulan 1 bulan 1 bulan



Penanagung Jawab UKM Penanagung Jawab UKM Penanagung Jawab UKM



2bulan



Penanagung Jawab UKM



1 bulan



Penanagung Jawab UKM



EP 1



Buat bukti dokumen melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya resiko terhadap lingkungan



EP 2



Hasil analisis resiko yang ada harus jelas Agar resiko ini selalu disampaikan disetiap kesempatan pertemuan dengan L/S



EP 3



EP 4



EP 5



EP 6



EP 5.1.6 EP 1



Tersedia rencana pencegahan risiko bila sewaktu – waktu ada masalah lengkap Buat bukti dokumen melakukan proses evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasikan resiko



Sebaiknya dibuat laporan dan tindak lanjut ke Dinkes



Membuat dokumen identifikasi terjadinya resiko terhadap lingkungan Membuat hasil analisis resiko dengan jelas Menyampaikan analisis resiko pada pertemuan L/S



Mengidentifikasi Teridentifikasinya resiko 1 bulan terjadinya resiko terhadap lingkungan terhadap ingkungan Adanya hasil analisis 1 bulan resiko Tersampaikannya hasil 1 bulan analisis resiko pada pertemuan L/S



Penanagung Jawab UKM Penanagung Jawab UKM



Membuat pencegahan dengan lengkap Membuat dokumen sebagai bukti melakukan proses evaluasi terhadap upaya pencegahan resiko Membuat laporan dan tindak lanjut ke Dinas Kesehatan



Tersedianya rencana 1 bulan pencegahan resiko dengan lengkap Tersedianya bukti 1bulan dokumen evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi resiko



Penanagung Jawab UKM



Membuat laporan



Tersedianya laporan 1 bulan evalusi pencegahan dan minimalisasi resiko



Penanagung Jawab UKM



Penanagung Jawab UKM Penanagung Jawab UKM



Membuat hasil analisis Melaksanakan pertemuan lintas program dan lintas sektor rencana Membuat rencana resiko pencegahan resiko Mencatat hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi resiko



SK lebih disempurnakan



Menyempurnakan SK



Mereview SK



SK sudah disempurnakan



1 bulan



Mereview SOP dan KAK Pemberdayaan Masyarakat Memperbaiki penulisan dan waktu pelaksanaan



Mereview SOP dan SOP dan KAK terinci KAK dengan jelas



3 bulan



EP 3



SOP dan Kerangka Acuan Pemberdayaan Masyarakat yang terinci dengan jelas Perbaiki penulisan waktu pelaksanaan



EP 4



SOP Komunikasi dengan masyarakat



Mereview



EP 2



Memperbaiki penulisan



SOP Mereview SOP



Penulisan waktu 1 bulan pelaksanaan sudah sesuai dan jelas SOP terinci dengan jelas 1 bulan



Penanagung Jawab UKM



Penanagung Jawab UKM



Penanagung Jawab UKM Penanagung



dan sasaran UKM Puskesmas agar terinci dengan jelas



Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran dan merinci dengan lebih jelas Membuat perencanaan Melaksanakan rapat Tersusunnya rencana 3 bulan pelaksanaan UKM perencanaan pemberdayaan Puskesmas yang masyarakat bersumber dari masyarakat



Jawab UKM



RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM



Membuat RUK Melaksanakan rapat Tersusunnya Puskesmas dengan jelas menyusun RUK Puskesmas dalam setiap kegiatan UKM



RUK



Penanagung Jawab UKM



EP 2



RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM



Melaksanakan rapat Tersusunnya menyususn RPK Puskesmas



RPK 3 bulan



Penanagung Jawab UKM



EP 3



RUK dan RPK tersedia harus ada kejelasan sumber biaya



Mencatat sumber Tercantumnya sumber 3 bulan biaya dalam RUK biaya yang jelas dalam dan RPK RUK dan RPK Puskesmas



Penanagung Jawab UKM



EP 4



Dokumen sebaiknya dilengkapi dengan tanda tangan dan cap



Membuat RPK Puskesmas dengan kejelasan kegitan tiap UKM Mencantumkan sumber biaya yang jelas dalam RUK dan RPK Puskesmas Semua dokumen sudah ditanda tangani dan di cap



Melaksanakan Semua dokumen ditanda 1 bulan croscek semua tangani dan di cap dokumen



Penanagung Jawab UKM



Memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja oleh Penanggung Jawab UKM Puskesmas



Memahami Penanggung jawab UKM 1 bulan kebijakan dan Puskesmas memahami prosedur evaluasi kebijakan dan prosedur kinerja evaluasi



Penanagung Jawab UKM



EP 5



Kriteria 5.2.1 EP 1



Kriteria 5.5.3 EP 3



Kriteria 5.6.2



Sebaiknya pihak penanggung jawab UKM Puskesmas membuat perencanaan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat



Penanggung jawab UKM Puskesmas Harus memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja



3 bulan



Penanagung Jawab UKM



EP 2



Penanggung jawab seharusnya melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja



EP 3



Seharusnya penanggung jawab UKM bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja



EP 4



Seharusnya penanggung jawab UKM bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja



EP 5



Seharusnya penanggung jawab UKM bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja



Melakukan kajian secara periodic terhadap pencapaian kinerja oleh penanggung jawab UKM Melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja oleh pennggung jawab dan pelaksana UKM



Melaksanakan rapt Terkajinya pencapaian 6 bulan mengkaji kinerja secara periodik pencapaian kinerja oleh penanggung jawab UKM



Penanagung Jawab UKM



Mengadakan rapat Ada dokumen bukti 6 bulan untuk melakukan tindak lanjut penilain tindak lanjut kinerja penilaian kinerja



Penanagung Jawab UKM



Melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja oleh pennggung jawab dan pelaksana UKM Melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja oleh pennggung jawab dan pelaksana UKM



Mengadakan rapat Ada dokumen bukti 6 bulan untuk melakukan tindak lanjut penilain tindak lanjut kinerja penilaian kinerja



Penanagung Jawab UKM



Mengadakan rapat Ada dokumen bukti 6 bulan untuk melakukan tindak lanjut penilain tindak lanjut kinerja penilaian kinerja



Penanagung Jawab UKM



BAB VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS ( PPP ) NO 1



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KET



Semua pelaksana UKM berkomitmen untuk meningkatkan kinerja kegiatan upaya UKM



Satu bulan



Tim PTP



1. Surat undang an 2. Notule n 3. Daftar Hadir 4. Gambar /foto



Semua staf tahu Satu Tahun tentang perubahan SK Tata Nilai Puskesmas Mengwi II



Kepala Puskesmas



KRITERIA 6.1.1. (EP.I)



Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan. KRITERIA 6.1.1. (EP.3)



Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan



1. Ada lokmin Lintas sektor 1.Rapat/diskusi Agar Berkesinambungan pertama 2.Kesepakatan 2. Ada komitmen bersama Pelaksanaannya baik PJ ukm dan pelaksana UKM mengwi II untuk mengkatkan kinerja pada saat lokmin bulanan pertama setiap bulan januari



1. Ada Revisi SK Tata nilai 2. Lebih terinci dan jelas Agar Diperjelas dan terinci Tata nilai UKM”CERDAS” 1.



Rapat/ Diskusi Dengan semua pelaksana kegiatan Puskesmas



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KET



pelaksanaan kegiatan.



K RITERIA 6.1.1. (EP.4)



Penanggung jawab Agar dipahami sepenuhnya UKM Puskesmas dan dalam pelaksanaan keg.U Pelaksana memahami KM upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. KRITERIA 6.1.1. (EP.5)



Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.



Rencana Perbaikan Kinerja merupakan bag.terintegrasi dari perencanaan Mutu



Memastikan semua pelaksana UKM Sudah paham dan mengerti tentang tata nilai UKM



Memastikan rencana perbaikan mutu dan kinerja setiap satu tahun sekali secara terintegrasi(Penilaian sasaran kinerja ,Kaji banding, Audit internal,Audit mutu Eksternal,Penilaian standar kompetensi,kalibrasi alat kesehatan,Peningkatan keselamatan pasien,Tinjauan manejemen,MTP



1. Wawancara tentang tata nilai UKM 2. Observasi kepada pelaksana UKM tentang Tata nilai UKM



semua pelaksana UKM 6 bulan Sudah paham dan mengerti tentang tata nilai UKM



PJ.UKM



Mendokementasikan rencana perbaikan mutu dan kinerja setiap satu tahun sekali secara terintegrasi



Tersedianya laporan Satu tahun rencana perbaikan mutu dan kinerja puskesmas setiap tahun



PJ.UKM



1.SK Tata nilai 2.Bukti wawancara dengan pelaksana UKM/Notul en 3.KIS(Kumu nikasi Informasi Sinkronisasi



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KET



Pengobatan rasional,Penilaian kinerja Puskesmas) KRITERIA 6.1.1. (EP.6)



Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM



2



Penanggung jawab UKM diharapkan terus berkoordinasi untuk menemukan inovasi pelaksanaan UKM di lapangan.



Adanya koordinasi dan masukan2 baik dari lintas program maupun lintas sektor(lokmin bulanan LP dan Mini Lok Lintas Sektor triwulan) yang membahas inovasi untuk mengkatkan mutu dan kinerja puskesmas.



Rapat/ Diskusi Dengan semua pelaksana kegiatan Puskesmas dan Lintas sektor



Adanya program inovasi untuk menyelesaikan permasalahan



1 bulan



PJ.UKM



1. Surat undanga n 2. Notulen 3. Daftar Hadir 4. Gambar/ foto



lakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya Perbaikan ,tertuang dlm dokumentasi



Melakukan pertemuam membahas kinerja ditingkat pokja sebelum ke tingkat puskesmas ( lokakarya mini puskesmas )



Mendokumentasikan pertemuan kinerja tingkat pokja ukm dan lokakarya mini puskesmas



Adanya pertemuan 1 bulan membahas kinerja dan tersusun rencana perbaikan kinerja



PJ.UKM



1.Surat undangan 2. Notulen 3. Daftar Hadir 4. Gambar/ foto



KRITERIA 6.1.2.(EP1) Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KET



KRITERIA 6.1.2.(EP2) Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Penilaian kinerja 1.Revisi SK Penetapan sebaiknya dilakukan indikator mutu dan berdasarkan indikator- kinerja Puskesmas Tahun 2019. indikator kinerja yang 2.Ada laporan kinerja ditetapkan untuk masing- bulanan setiap pelaksana masing UKM Puskesmas UKM mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Mendokumentasikan laporan kinerja bulanan dan tahunan pelaksana UKM



Tersedianya laporan kinerja bulanan dan tahunan setiap pelaksana UKM



Satu tahun



PJ.UKM



Tersedia kesepakatan untuk peningkatan kinerja yang ditanda tangani oleh penanggung jawab program. dan ada komitmen yg jelas



Mendokumentasikan Komitmen kesepakatan meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas secara konsisten dan berkesinambungan selaras dengan visi, motto,dan prinsip dan



Tersedianya Satu tahun dokumentasi komitmen meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas



PJ.UKM



KRITERIA 6.1.2.(EP3) Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara



Ada komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas secara konsisten dan berkesinambungan selaras dengan visi, motto,dan prinsip dan Tata nilai .yang di tanda



Laporan bulanan pelaksana UKM



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



berkesinambungan.



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



tangani oleh semua pegawai puskesmas.



Tata nilai .yang di tanda tangani oleh semua pegawai puskesmas.



Tersedia rencana perbaikan kinerja ,dan tindak lanjut program UKM yg berdasarkan hsl monitoring



Melaksanakan identifiasi masalah Upaya UKM dan tindak lanjut terhadap masalah kinerja UKM berdasarkan hasil monitoring keg.UKM



Tersedia rencana perbaikan kinerja ,dan tindak lanjut program UKM yg berdasarkan hsl monitoring



Tersedia laporan Satu rencana perbaikan tahun kinerja ,dan tindak lanjut program UKM yg berdasarkan hsl monitoring



PJ.UKM



Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.dan terdokumentasi



Melaksanakan dokumentasi Perbaikan kinerja (PDCA ) secara berkesinambungan oleh PJ UKM dan pelaksana UKM



Rapat/diskusi perbaikan kinerja (PDCA ) secara berkesinambungan oleh PJ UKM dan pelaksana UKM



Terdedianya Setiap dokumentasi Perbaikan bulan kinerja (PDCA ) secara berkesinambungan setiap bulan



PJ.UKM



KET



KRITERIA 6.1.2.(EP4) Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.



KRITERIA 6.1.2.(EP5) Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan. 3



KRITERIA 6.1.3.(EP1)



PDCA setiap Pelaksana UKM



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.



Didukung Dokumentasi pelaksnaan pertemaun monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan L/P dan L/S perupa : Surat undangan, daftar hadir, laporan hasil pertemuan.dokumentasi yg lengkap



Men dokumentasi pelaksnaan pertemaun monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan L/P dan L/S perupa : Surat undangan, daftar hadir, laporan hasil pertemuan.



Membuat dokumentasi pelaksnaan pertemaun monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan L/P dan L/S perupa : Surat undangan, daftar hadir, laporan hasil pertemuan



Tersedia dokumentasi LP : satu pelaksnaan pertemaun bulan monitoring dan evaluasi LS: 3 bulan kinerja yang melibatkan L/P dan L/S



mendokumentasi peran aktif Lintas program dan lintas sektor terkait dalam memberikan saransaran inovatif untuk perbaikan kinerja.



Tersedia dokumentasi peran aktif Lintas program dan lintas sektor terkait dalam memberikan saransaran inovatif untuk perbaikan kinerja.



PENANGGUNG JAWAB



KET



PJ.UKM



1. Surat undanga n 2. Notulen 3. Daftar Hadir 4. Gambar/ foto



PJ.UKM



1. Surat undanga n 2. Notulen 3. Daftar Hadir 4. Gambar/ foto



KRITERIA 6.1.3.(EP2) Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saransaran inovatif untuk perbaikan kinerja.



Ada Dokumentasi peran aktif Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.



Melaksanakan dokumentasi peran aktif Lintas program dan lintas sektor terkait dalam memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.



KRITERIA 6.1.3.(EP3) ada bukti keterlibatan L/S Lintas program dan dan L/P dalam penyusunan lintas sektor terkait rencana perbaikan ,hanya berperan aktif dalam pertemuan biasa saja penyusunan Rencana perbaikan kinerja.



Melaksanakan Lokmin pengalangan tim LP membahas masalah penilaian kinerja serta rencana perbaikan kinerja untuk tahun berikutnya,



Tersedia dokumentasi Mendokumentasi peran aktif Lintas peran aktif Lintas program dan lintas program dan lintas sektor terkait dalam sektor terkait dalam rencana perbaikan rencana perbaikan kinerja kinerja



LP : satu bulan LS: 3 bulan



Satu tahun PJ.UKM 1.Surat Undangan 2.Notulen 3.Daftar Hadir



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



dan lokmin LS pertama membahas kinerja puskesmas dan rencana perbaikan kinerja yang melibatkan LS untuk tahun berikutnya .



KET 4.Gambar/f oto



KRITERIA 6.1.3.(EP 4) Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.



didukung bukti keterlibatan L/S dan L/P dalam penyusunan perbaikan ,secara aktif



Melaksanakan dokumentasi peran aktif Lintas program dan lintas sektor terkait dalam Penyusunan pelaksanaan perbaikan kinerja



Mendokumentasi peran aktif Lintas program dan lintas sektor terkait dalam pelaksanaan perbaikan kinerja



Membuat panduan survei dan instrumen survei serta melaksnakan survei harapan dan kebutuham masyarakat/SMD dalam



Mendokumentasi survei harapan dan kebutuhan masyarakat serta masukan dari tokoh masyarakat



Tersedia dokumentasi LP : satu peran aktif Lintas bulan program dan lintas LS: 3 bulan sektor terkait dalam pelaksanaan perbaikan kinerja .



PJ.UKM



1. Sura t undangan 2. Notulen 3. Daftar Hadir 4. Gambar/ foto



Tersedia dokumentasi survei harapan dan kebutuhan masyarakat serta masukan dari tokoh masyarakat



PJ UKM



1.Panduan 2.Instrumen survey



KRITERIA 6.1.4.(EP 1) Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya



Tersedia pandun dan instrumen survei dari Kabupaten.didukung dokumentasi survei masukan dari Tokoh Masy.



1 bulan



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP untuk kinerja.



REKOMENDASI



perbaikan



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KET



upaya untuk perbaikan kinerja



KRITERIA 6.1.4.(EP 2) Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.



didukung bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM untuk perbaikan kenerja berupa surat undangan, daftar hadir, notulen/Laporan. Dan foto



Melaksanakan dokumentasi pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM untuk perbaikan kenerja berupa surat undangan, daftar hadir, notulen/Laporan. Dan foto



Mendokumentasikan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM untuk perbaikan kenerja berupa surat undangan, daftar hadir, notulen/Laporan. Dan foto



Tersedia dokumentasi Satu tahun pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM untuk perbaikan kenerja berupa surat undangan, daftar hadir, notulen/Laporan. Dan foto



PJ.UKM



Harus didukung bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM untuk perbaikan kenerja berupa masukan dari peserta tentang penanganan Lansia, kesehatan jiwa, kebiasaan merokok, ASI esklusif. Foto



Melaksanakan dokumentasi pertemuan dengan tokoh masyarakat melalui MMD tentang rencana perbaikan kinerja tentang posyandu lansia,posbindu, kls bumil dan klas balita,kesehatan jiwa dan penanganan rokok



Mendokumentasi pertemuan dengan tokoh masyarakat melalui MMD tentang rencana perbaikan kinerja tentang posyandu lansia,posbindu, kls bumil dan klas balita,kesehatan jiwa dan penanganan rokok



Tersedia dokumentasi Satu tahun pertemuan dengan tokoh masyarakat melalui MMD tentang rencana perbaikan kinerja



PJ.UKM



KRITERIA 6.1.4.(EP 3) Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.



1. Surat undanga n 2. Notulen 3. Daftar Hadir 4. Gambar/ foto



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KRITERIA 6.1.4.(EP 4) Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.



Penanggung jawab UKM segera malakukan tindak lanjut berdasarkan masukan dari L/S.



PJ.UKM dan Pelaksana UKM melaksanakan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan masukan dari tokoh masyarakat(MMD) dan L/S terkait



Mendokumentasi pertemuan dengan tokoh masyarakat melalui MMD /LS tentang pelaksanaan perbaikan kinerja



Tersedia dokumentasi Satu tahun pertemuan dengan tokoh masyarakat melalui MMD/LS tentang pelaksanaan perbaikan kinerja



PJ.UKM



Kepala Puskesmas ada bukti SK yg memuat menetapkan kebijakan kebijakan Perbaikan dan prosedur Kinerja pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.



Ada revisi SK pengendalian dokumen dan rekaman UPT.Puskesmas mengwi II



Mendokumentasikan SK pengendalian dokumen dan rekaman UPT.Puskesmas mengwi II



Tersedia dokumentasi SK pengendalian dokumen dan rekaman UPT.Puskesmas mengwi II



Satu tahun



Kepala Puskesmas



Mendokumentasikan bukti kegiatan perbaikan kinerja (PDCA)



Tersedia dokumentasikan bukti kegiatan perbaikan kinerja (PDCA)



Satu tahun



Kepala Puskesmas



KRITERIA 6.1.5.(EP 1)



KRITERIA 6.1.5.(EP 2) Kegiatan perbaikan Agar didukung kinerja Dokumentasi Bukti didokumentasikan Kegiatan sesuai prosedur yang ditetapkan.



Melaksanakan dokumentasi bukti kegiatan perbaikan kinerja (PDCA)



KET



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



KRITERIA 6.1.5.(EP 3) Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



Ada Notulen pertemuan L/S dan L/P, sebagai bukti pelaksnaan sosialisasi, surat undangan, daftar hadir, notulen rapat/laporan.dan tergambar kegiatanya



Melaksanakan dokumentasi bukti pelakasanaan sosialisasi kegiatan perbaikan lkinerja ke LP/LS



Mendokumentasikan bukti pelakasanaan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke LP/LS



Tersedia rencana kaji banding dalam bentuk kunjungan ke Puskemas Belah Batu Dua dan Ubud I , ada dokumentasi bersama PJ UKM



1. Ada SK Tim Kaji Banding 2. Ada KAK Kaji banding dan rencana kaji banding



Rapat/diskusi kaji banding



Informasi tentang kinerja Puskesmas yang bagus diperoleh dari hasil pertemuan program tingkat Kabupaten.



Meminta informasi Surat kaji banding tentang kinerja kedinas kesehatan puskesmas yang paling bagus di dinas kesehatan Kab.badung



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



Tersedia dokumentasikan bukti pelakasanaan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke LP/LS



PENANGGUNG JAWAB



Satu tahun



Kepala Puskesmas



Satu tahun



Kepala Puskesmas



Satu tahun



Kepala Puskesmas



KET



KRITERIA 6.1.6.(EP 1) Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 7



rencana Tersedia SK TIM KAK kaji banding



dan



KRITERIA 6.1.6.(EP 2) Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.



Tersedia informasi tentang kinerja puskesmas yang paling bagus di dinas kesehatan Kab.badung



1.SK 2.KAK kaji banding



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KRITERIA 6.1.6.(EP 3) Penanggung jawab Laporan hasil kaji banding UKM Puskesmas tersedia ,dan didukung bersama dengan Dokumentasi Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.



Melaksanakan Menkdokumentasikan dokumentasi kegiatan kegiatan kaji banding kaji banding



Tersedia dokumentasi kegiatan kaji banding



Satu tahun



Kepala Puskesmas



Melaksanakan dokumentasi rencana Menkdokumentasikan perbaikan kinerja setelah rencana perbaikan kaji banding (laporan) kinerja setelah kaji banding (laporan)



Tersedia dokumentasi rencana perbaikan kinerja setelah kaji banding (laporan )



Satu tahun



PJ.UKM



KRITERIA 6.1.6.(EP 4) Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.



Sebaiknya didukung Dokumentasi rencana berbaikan kinerja bersama Pelaksana sesudah kegiatan kaji banding.



KET



NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KRITERIA 6.1.6.(EP 5) Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.



Tersedia laporan hasil pelaksanaan perbaikan kinerja. DAN bersama pelaksana



Membuat laporan Mendokumentasikan perbaikan kinerja setelah laporan perbaikan kaji banding kinerja setelah kaji banding



Satu tahun



PJ.UKM



Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.



Hasil evalusi perbaikan kinerja sesudah kaji banding.seharusnya didukung dokumen



Melaksanakan Mendokumentasikan Tersedia dokumentasi Satu tahun dokumentasi Hasil evalusi perbaikan Hasil evalusi perbaikan Hasil evalusi perbaikan kinerja sesudah kaji kinerja sesudah kaji kinerja sesudah kaji banding



PJ.UKM



KRITERIA 6.1.6.(EP 7)



Pelaksanaan perbaikan baru dilaksanakan pada tanggal 9 dan 12 Agustus 2016, disarankan untuk memantau terus tingkat perkembangannya.



Tersedia dokumentasi laporan perbaikan kinerja setelah kaji banding



KRITERIA 6.1.6.(EP 6)



Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.



Observasi dan memantau Melaksanakan perkembangan hasil pemantauan terhadap evaluasi perbaikan perkembangan hasil kinerja setelah kaji evaluasi perbaikan banding. kinerja setelah kaji banding.



Tersedia laporan evaluasi perbaikan kinerja setelah kaji banding.



Satu tahun



PUJ.UKM



KET



BAB VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKPP)



NO



   



STANDAR/ELE MEN PENILAIAN KRITERIA 7.1.1. EP 4



LANGKAH PEMENUHAN EP



REKOMENDASI



 



 



Pastikan pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.



Pemberian informasi alur pendaftaran kepada pasien  



   



EP 7



KRITERIA 7.1.2. EP 2



pastikan keselamatan semua pelanggan terjamin di tempat pendaftaran (sempurnakan antrian pada pasien lansia).



METODE PERBAIKAN  



1. Pemberian penyuluhan alur pendaftaran pasien 2. Mengetahui sejauh mana pasien paham dengan pemberian kuesioner pasca penyuluhan



INDIKATOR PENCAPAIAN  



Seluruh pelanggan (pasien) mengetahui



PENANGGUNG JAWAB



WAKTU



 



1 bulan



KETERANGAN



 



 



 PJ UKP



1. Kuesioner hasil sosialisasi alur pendaftara nn 2. Bukti penyuluhan



1. Membuat alur identifikasi yang baik 2. Memastikan prosedur identifikasi diketahui Memastikan oleh semua keselamatan semua petugas pelanggan terjamin di dengan cara tempat sosialisasi



Memastikan keselamatan seluruh pelanggan terjamin di tempat pendaftaran



 1 bulan



 PJ UKP



1. SOP Identifikas i pasien 2. Bukti sosialisasi SOP



 



 



 



 



 



 



pastikan semua pasien/keluarga yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan



1. Pemberian informasi sosialisasi informasi dengan penyuluhan maupun individual Memastikan semua 2. Mengetahui pasien/keluarga yang sejauh mana



 



Semua pasien/keluarga



Kuesioner bukti



BAB VIII. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK) NO



STANDAR/KRITE RIA/EP



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



KRITERIA 8.1.2. EP 3 lakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut EP 4



EP 8



lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium



Melaksanakan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium



Melaksanakan pencatatan hasil evaluasi tersebut pada buku bantu Lakukan Melaksanakan pemantauan pemantauan terhadap pemakaian APD dan penggunaan alat pelaksanaan prosedur pelindung diri kesehatan dan



Koordinasi dengan tim audit klinis untuk memantau petugas saat melaksanakan prosedur pemeriksaan agar sesuai SOP



Petugas melaksanakan seluruh tahapan prosedur pemeriksaan sesuai dengan SOP



1. Membuat buku bantu. 2. Evaluasi buku bantu pada waktu Monev 3. Evaluasi apabila target tidak tercapai Koordinasi dengan tim audit klinis untuk memantau kedisiplinan petugas menggunakan APD



Petugas selalu menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium tepat waktu Petugas selalu menggunakan APD dan melaksanakan prosedur kesehatan dan keselamatan



 1 bulan



 1 bulan  1 bulan



PENANGGUNG JAWAB



KET



1. SOP/SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan 2. Laporan hasil  Tim Audit Klinis audit klinis 1. SOP/SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan ndak lanjut hasil evaluasi 2. Buku bantu ketepatan waktu penyerahan hasil, Buku PJ UKP Penunjang monev   Tima Audit Klinis 1. SOP/SPO penggunaan alat pelindung diri, SOP/SPO pemantauan terhadap penggunaan alat



dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja EP 10



sediakan prosedur pengelolaan reagen di laboratorium



EP 11



KRITERIA 8.1.4. EP 4



dan melaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan keselamatan kerja kerja 1. Mereview SOP prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 2. Melakukan perbaikan langkah 3. Sosialisasi pada semua Memastikan prosedur petugas lab pengelolaan reagen mengenai prosedur sudah tertuang secara yang sudah detail pada SOP diperbaiki



pelindung diri. 2. Laporan hasil audit klinis



kerja sesuai yang SOP



Adanya SOP pengelolaan reagen di laboratorium



 1 bulan



Koordinator Laboratorium 



SOP/SPO pengelolaan reagen. Notulen sosialisasi, daftar hadir, dokumentasi



pastikan ada pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur



Koordinasi dengan Tim Audit Klinis untuk melakukan Melaksanakan pemantauan pemantauan terhadap terhadap pengelolaan limbah pengelolaan limbah medis medis



Pengelolaan limbah dilaksanakan sesuai denga SOP



 1 bulan



 Tim Audit Klinis



 



 



 



 



 



 



tetapkan ada SPO



Memastikan semua 1. Mereview hal yang perlu dicatat SOP prosedur



 1 bulan



Koordinator Laboratorium 



Notulen sosialisasi, daftar hadir,



 



Adanya SOP pengelolaan reagen



1. SOP/SPO pengelolaan limbah. 2. Laporan hasil audit klinis



menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien pada rekam medis sudah disebutkan pada SOP EP 5



KRITERIA 8.1.5. EP 2



pastikan dilakukan monitoring proses untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring   sediakan proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia



pengelolaan reagen di laboratorium 2. Melakukan perbaikan langkah 3. Sosialisasi pada semua petugas lab mengenai prosedur yang sudah diperbaiki



Koordinasi dengan Tim Audit Klinis untuk melakukan Melaksanakan pemantauan pemantauan terhadap terhadap rekam rekam medis medis     Meyediakan SOP yang 1. Mereview menjabarkan detail SOP lama proses untuk 2. Melakukan menyatakan jika perbaikan langkahreagen tidak tersedia langkah pada proses 3. Sosialisasi pada semua petugas lab mengenai prosedur



di laboratorium



Seluruh hasil laboratorium dicantumkan pada rekam medis   Adanya SOP pengelolaan reagen di laboratorium



dokumentasi



 1 bulan



 Tim Audit Klinis



   1 bulan



  Koordinator Laboratorium 



1. SOP/SPO monitoring, hasil monitoring, ndak lanjut monitoring, 2. Laporan hasil audit klinis   Notulen sosialisasi, daftar hadir, dokumentasi



yang sudah diperbaiki KRITERIA 8.1.6. EP 2



  pastikan rentang nilai rujukan disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan



 



Memastikan form hasil pemeriksaan laboratorium sudah berisi rentang nilai rujukan



EP 4 lakukan evaluasi rentang nilai dan direvisi berkala seperlunya



KRITERIA 8.1.7. EP 2



  lakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh



Segera melakukan revisi rentang nilai apabila ada perubahan rentang nilai pada alat   Melaksanakan kalibrasi alat sesuai jadwal yang telah dibuat



  Selalu menyiapkan/print form hasil pemeriksaan laboratorium yang di dalamnya sudah langsung berisi rentang nilai rujukan Revisi rentang nilai berdasarkan alat pemeriksaan lab yg baru Mencetak form hasil laboratorium yang baru Sosialisasi kepada semua petugas laboratorium   1. Menyiapkan jadwal kalibrasi 2. Koordinasi antara coordinator logistic dengan petugas



 



 



 



 



Semua form hasil lab yag berisi nilai rentang rujukan sudah terlampirkan pada rekam medis pasien.  1 bulan



Koordinator laboratorium



Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium.



Semua form hasil laboratorium dengan rentang nilai yang baru sudah dicetak sebelum alat pemeriksaan yang baru digunakan



Koordinator laboratorium



Form baru, notulen sosialisasi, dokumentasi



   Koordinator logistic, Koordinator laboratorium



   SOP kalibrasi dan Validasi insrumen Jadwal kalibrasi Buku bantu kalibrasi alat



 1 Bulan



     Selalu dilakukan  3 bulan kalibrasi/validasi alat instrument /alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai



laboratorium mengenai jadwal kalibrasi alat- alat di laboratorium 3. Mengisi buku bantu bukti kalibrasi 4. Menyimpan fotocopy sertifikat kalibrasi prosedur



pihak yang kompeten sesuai prosedur



EP 5



EP 7



KRITERIA 8.1.8.



harus dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten Dokumentasika n tentang pemantapan mutu internal dan eksternal



Melaksanakan Pemantauan Mutu Eksternal di laboratorium



Koordinasi dengan dinak kesehatan untuk pengadaan PME 



Adanya Pemantaunan Mutu Eksternal untuk alat alat laboratorium



3 bulan



 Koordinator laboratorium



 Melaksanakan pendokumentasian PMI dan PME



Menyiapkan SOP PMI dan PME Buku bantu PMI Buku Bnatu PME



 Semua kegiatan PMI dan PME didokumentasikan pada buku bantu  3 bulan



 Koordinator laboratorium



SK tentang PME, Hasil PME 1. SOP/SPO PMI dan PME 2. buku Pelaksanaan PMI dan PME 3. Hasil PMI dan PME



EP 1



EP 2



EP 3



adakan program keselamatan/ke amanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium 1. Koordinasi dan di area lain dengan Tim K3 yang mendapat 2. Tetapkan materi pelayanan program dan laboratorium. jadwal perbaiki Kerangka acuan 1. Melakukan Keselamatan revisi KAK dan Keselamatan dan pelaksanaan pelaksanaan program program keselamatan keselamatan laboratorium laboratorium petugas Melaksanakan laboratorium Pelaporan kegiatan harus pelaksanaan program melaporkan keselamatan kepada kegiatan pengelola program pelaksanaan keselamatan di program Puskesmas sekurangkeselamatan kurangnya setahun kepada sekali dan bila terjadi



1. Rapat Koordinator laboratorium dan Koordinator K3 2. Sosialisasi Program Keselamatan/ke amanan laboratorium Koordinasi dengan Tim K3 dalam penyusunan materi program Keselamatan di labortorium 1. Membuat buku laporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan 2. Melaporkan kegiatan pelaksanaan



Semua petugas laboratorium memahami program keselamatan/keama nan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium 3 bulan Kerangka acuan Keselamatan dan pelaksanaan program keselamatan laboratorium yang sudah direvisi  Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di



 3 bulan 3 bulan



 Tim K3, Koordinator laboratorium



1. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium 2. Buku pelaksanaan program 3. Notulen sosialisasi 4. dokumentasi



 Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan laboratorium 1. Koordinat Panduan Program or laboratorium Keselamatan Pasien di 2. Tim K3 Puskesmas. Koordinator 1. SOP/SPO laboratorium pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, 2. buku laporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan



pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurangkurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan



insiden keselamatan



EP 5 lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium EP 6



KRITERIA



Berikan orientasi pada staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keselamatan/ke amanan kerja



Melaksanakan identifikasi dan tindak lanjut resiko keselamatan di laboratorium



program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas koordinasi PJ UKP Penunjang dan petugas laboratorium mengenai identifikasi dan tindak lanju resiko keselamatan di laboratorium



Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan dibuktikan dengan adanya buku laporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan



 Adanya catatan tentang identifikasi , analisa dan tindak lanjut resiko  Seluruh pelaksanaan orientasi pada staf Pelaksanaan orientasi laboratorium untuk pada staf 1. Koordinasi prosedur dan praktik laboratorium untuk dengan Tim K3 keselamatan/keama prosedur dan praktik 2. Tetapkan nan kerja sudah keselamatan/keaman materi program dan dilaksanakan sesuai an kerja jadwal sesuai SPO SOP



 Tersedianya buku bantu identifikasi, analisa resiko keselamatan di lab.



 Penerapan SOP tentang prosedur dan praktek keselamatan kerja



 PJ UKP Penunjang



 PJ UKP Penunjang



1. SOP/SPO penerapan manajemen risiko laboratorium, 2. buku pelaksanaan manajemen risiko: idenfi kasi risiko, analisis, dan ndak lanjut risiko.



SOP/SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja, buku pelaksanaan program orientasi.



8.2.1. EP 5



sediakan pelayanan obat 24 jam sehari selama 7 hari pada pelayanan Gawat Darurat



EP 6



Penyediaan layanan obat 24 jam sehari selama 7 hari yang didasari oleh SK 1. Telaah Formularium sediakan daftar Nasional formularium 2. Analisa obat Puskesmas kebutuhan obat di puskesmas



EP 7 lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium EP 8



lakukan evaluasi dan



Pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan



1. Rapat Kapus dengan Petugas farmasi dan PJ UKP penunjang 2. Penetapan SK tentang pelayanan obat 24 jam 3. Sosialisasi SK kepada petugas terkait



Rapat degan Tim dokter/dokter gigi



1. Pencatatan stok obat di ruang farmasi 2. Analisa perbedaan yang mungkin ada antara stok obat nyata dengan yang ada pada formularium 1. Pengambilan sampel resep



Tersedianya pelayanan obat 24 jam sehari selama 7 hari pada pelayanan Gawat Darurat



 Tersedianya daftar formularium obat puskesmas



 Semua obat yang tersedia di puskesmas sudah sesuai dengan formularium obat puskesmas  Semua resep yang dibuat oleh



 PJ UKP penunjang



SK tentang pelayanan obat 24 jam.



  1 bulan



 1 bulan



 1 bulan  1 bulan



 Koordinator Farmasi, PJ UKP penunjang



 Koordinator farmasi  Koordinator farmasi



 Formularium Obat Puskesmas



 SOP/SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan ndak lanjut. 1. SOP/SPO evaluasi kesesuaian peresepan



tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.



KRITERIA 8.2.2. EP 3



KRITERIA 8.2.3. EP 4



dengan formularium.



2. Analisa kesuaian resep dan formularium 3. Pencatatan pada buku bantu 4. Koordinasi dengan PJ UKP apabila ada ketidaksesuaian



laksanakan pelatihan khusus apabila ada persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi,



Pembuatan/revisi SK pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan



1. Analisa pola ketenagakerjaan di farmasi 2. Pembuatan SK berdasarkan penugasan petugas farmasi



Pemberian obat harus disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai



Melaksanakan 1. Penyampaian pemberian informasi informasi obat disertai dengan penggunaan obat informasi penggunaan terhadap obat yang dapat pasien/keluarga dimengerti oleh 2. Evaluasi pasien/keluarga kembali apakah



dengan formularium, hasil evaluasi dan ndak lanjut 2. Buku bantu kesesuaian peresepan dengan formularium



dokter/dokter gigi sesuai dengan formularium obat puskesmas



Semua petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat namun belum memenuhi persyaratan (bukan apoteker atau asisten apoteker) harus mendapatkan pelatihan khusus



 Semua pasien /keluarga pasien yang menerima obat sudah diberikan informasi dan paham mengenai cara penggunaan



 1 bulan



 Koordinator farmasi



 1 bulan



 Petugas farmasi



SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan.



1. SOP/SPO pemberian informasi penggunaan obat. 2. Buku bantu pemberian informasi penggunaan obat



dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien EP 5 pastikan semua petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan



EP 6



pastikan semua petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah



Melaksanakan pemberian informasi kemungkinan terjadi efek samping obat kepada pasien/keluarga Melaksanakan pemberian informasi mengenai penyimpanan obat kepada pasien/keluarga



pasien/keluarga sudah mengerti. 3. Pencatatan bukti penyampaian informasi pada buku bantu petugas di farmasi 1.  Penyampaia n informasi kemugkinan efek samping obat terhadap pasien/keluarga 2. Evaluasi kembali apakah pasien/keluarga sudah mengerti. 3. Pencatatan bukti penyampaian informasi pada buku bantu petugas di farmasi 1. Penyampaian petunjuk penyimpanan obat pasien/keluarga 2. Evaluasi kembali apakah pasien/keluarga sudah mengerti. 3. Pencatatan



obat



 Semua pasien /keluarga pasien yang menerima obat sudah diberikan informasi dan paham mengenai kemungkinan efek samping obat  Semua pasien /keluarga pasien yang menerima obat sudah diberikan informasi dan paham mengenai cara menyimpan obat di rumah



 1 bulan  1 bulan



 Petugas farmasi  Petugas farmasi



1. SOP/SPO pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang dak diharapkan. 2. Buku bantu pemberian informasi penggunaan obat 1. SOP/SPO tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah. 2. Buku bantu pemberian informasi penggunaan obat



di buku bantu petugas   KRITERIA 8.2.4.



 



REKOMENDASI



  LANGKAH PEMENUHAN STANDAR



EP 2 segala efek samping obat harus didokumentasik an dalam rekam medis



  KRITERIA 8.2.5.



 



REKOMENDASI EP 4



lakukan evaluasi dari hasil informasi yang dikumpulkan



Melaksanakan pendokumentasian efek samping obat pada rekam medis   LANGKAH PEMENUHAN STANDAR



 



 



 



 



 



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KET



1. Koordinasi dengan dokter apabila ada laporan kejadian efek samping 2. Pencatatan kejadian efek samping pada rekam medis beserta tindak lanjut oleh dokter   METODE PERBAIKAN



1. Pencatatan di buku batu petugas farmasi 2. Koordinasi Melaksanakan dengan PJ UKP pendokumentasian dalam kesalah pemberian mengevaluasi obat kemungkinan Evaluasi kemungkinan penyebab penyebab kesalahan kesalahan



 Semua kejadian efek samping tercatat pada rekam medis pasien   INDIKATOR PENCAPAIAN



 Semua kejadian kesalahan pemberian obat tercatat dan di evaluasi serta ditindaklanjuti



  1 bulan  



 Petugas farmasi dan rekam medis  



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



 1 bulan



 Petugas farmasi



 Rekam Medis   KET



Laporan dan bukti perbaikan



  KRITERIA 8.4.2. EP 2



EP 3



EP 4



KRITERIA 8.4.3.



 



 



laksanakan sesuai dengan tugas dan tangungjawabny a akses petugas  Adanya SK tentang terhadap hak akses petugas informasi yang sesuai dengan tugas dibutuhkan dan tanggung jawab akses petugas terhadap informasi dilaksanakan Memberikan harus sesuai informasi sesuai dengan dengan kewenangan kebijakan dan dan kebijakan yang prosedur ada hak untuk mengakses informasi tersebut harus  Memberikan akses mempertimban informasi dengan gkan tingkat mempertimbangkan kerahasiaan dan tingkat kerahasiaan keamanan dan keamanan informasi informasi



 



 



 



 Tersusunnya/ review SK ka.puskesmas tentang hak akses



 Pemantauan terhadap pelaksanaan Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab



 1 bulan



 



 



 



 



 petugas rekam medis petugas rekam medis



 



 SK tentang hak akses petugas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab



  petugas rekam medis



Adanya pencatatan tentang peminjaman rekam medis sesuai dengan ketetapan



1. Buku bantu pencatatan peminjaman rekam medis 2. Monitoring kegiatan oleh PJ penunjang



 Setiap 1 bulan



 Buku catatan peminjaman RM



EP 2



EP 3



  KRITERIA 8.4.4.



EP 1



lakukan sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medik sesuai pedoman sediakan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.  



REKOMENDASI pastikan isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas



1. Melakukan sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi 2. Pengkodean sesuai dengan SOP dan SK



 Melakukan penyimpanan rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai ketentuan SK yang berlaku   LANGKAH PEMENUHAN STANDAR  Melakukan pemantauan terhadap kelengkapan isi rekam medis



 Review/ revisi SOP dan menyesuaikan dengan SK yang ada



 Evaluasi / monitoring melalui audit klinis



 1 bulan



 Petugas RM



 SK dan SOP Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi



 Review / Revisi Sk bila ada perubahan dalam kebijakan  



 Evaluasi / monitoring melalui audit internal  



 3 bulan  



 Petugas RM  



   



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KET



 1 bln



 Petugas RM



 



 Melakukan pencatatan di buku bantu terhadap evaluasi kelengkapan rekam medis



Adanya evaluasi secara berkala terhadap kelengkapan isi rekam medis oleh PJ penunjang



EP 2



  KRITERIA 8.5.1. EP 5



EP 6



asuhan yang diberikan lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis sesuai pedoman.   Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat pastikan dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan lakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah



 Melakukan pemantauan terhadap kelengkapan isi rekam medis  



 Koordinasi dengan audit internal untuk pemantauan secara berkala  



Adanya penyampaian hasil audit dlm rapat tinjauan manajemen  



 Melakukan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat pastikan dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang telah disusun  Adanya jadwal untuk pemantauan pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.



Koordinasi dengan audit internal utk evaluasi/ pemantauan secara berkala. Koordinasi dengan audit internal utk evaluasi/ pemantauan secara berkala.



 Tersusunnya jadwal untuk pemantauan , pemeliharaan alat.  Pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal



1 bln  



 Petugas RM  



   



3 bulan  3 bulan



 Logistik  Logistik



  Laporan tentang jadwal untuk pemantauan pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.



  KRITERIA 8.5.2. EP 3



EP 4



  KRITERIA 8.5.3. EP 3



dilakukan.   lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya   Program tersebut harus mencakup perencanaan,



 



 



 



 Adanya pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya  



  Melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya  



 Tersusunnya kebijakan dan SOP tentang pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya  Tersusunnya kebijakan dan SOP tentang pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya  



 Adanya kebijakan tentang Program yang mencakup perencanaan,



 Koordinasi dengan tata usaha/ kepegawaian untuk Program yang



  Adanya SOP tentang Peningkatan kompetensi,



Melakukan  Adanya kebijakan dan pemantauan, prosedur evaluasi dan tindak pemantauan, evaluasi lanjut terhadap dan tindak lanjut pelaksanaan terhadap pelaksanaan kebijakan dan kebijakan dan prosedur prosedur penanganan penanganan bahan bahan berbahaya berbahaya



 



 



 



 1 bulan



 SK dan SOP pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur Pelaksana sanitasi penanganan bahan dan lingkungan  berbahaya



 1 bulan  



 SK dan SOP tentang pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur Pelaksana sanitasi penanganan limbah dan lingkungan  berbahaya    



 1 bulan



 Ka. Sub.Bag TU



 SOP tentang Peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan



pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi EP 4



  KRITERIA 8.6.1. EP 3



KRITERIA 8.6.2. EP 3



lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.   lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala



pastikan sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin



pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan



kompetensi, bukti pelaksanaan



 Adanya SOP tentang pemantauan dan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.  3 bulan    



 Ka. Sub.Bag TU  



SOP tentang pemantauan dan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut  



 1 bulan



 logistik



SK prosedur pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala



 1 bulan



 logistik



 Melakukan pemantauan dan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.  



mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi  Koordinasi dengan audit internal untuk pemantauan dan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.  



 Melakukan pemantauan secara berkala



 Adanya prosedur pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala



 Adanya SK prosedur pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala



 Melaksanakan sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin



 Adanya prosedur untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin



 Tersusunya SOP Kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin utk peralatan



pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi



 SOP Kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin utk peralatan klinis yg



klinis yg digunakan EP 4



KRITERIA 8.7.1. EP 4



  KRITERIA 8.7.2. EP 1



EP 2



EP 3



digunakan



dokumentasikan hasil  Melakukan pemantauan dokumentasikan hasil tersebut pemantauan tersebut



Adanya Dokumentasi hasil pemantauan tersebut



 Adanya bukti dokumentasi hasil pemantauan tersebut



 1 bulan



 logistik



 Sertifikat kalibrasi



adakan keg untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi  



 Koordinasi dengan kepegawaian tentang analisa kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi  



 Melakukan analisa kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi  



 1 bulan  



 Kepegawaian  



 Analisa kompetensi  



 Ada penilaian kinerja secara berkala



 1 thn/ kali



 Ka.Sub.Bag. TU



 Penilaian kinerja



 Ada analisis kinerja



 6 bln/ kali



 Ka.Sub.Bag. TU



 Analisis kinerja



 



 



 



 



 Adanya analisa kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi  



lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi



melakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala



tenaga kesehatan yang



tenaga kesehatan yang memberikan



lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi



 Adanya evaluasi terhadap kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala Adanya analisa analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi  



  KRITERIA 8.7.3. EP 1



EP 3



EP 4



memberikan pelayanan klinis harus berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis   sediakan informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja pada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, lakukan pendokumentas



pelayanan klinis harus berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis  



 



 



 Adanya informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



 informasi dan sosialisasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



 Melakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja pada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan,



 Adanya sosialisasi dan pelaksanaan penerapan hasil pelatihan di tempat kerja pada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan,



 Ada surat edaran/ brosur/ informasi online tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  Adanya pemantauan dan monitoring penerapan hasil pelatihan di tempat kerja pada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan,



me lakukan pendokumentasian



 Adanya dokumentasi/



 Ada dokumentasi tertulis pelaksanaan



 



 



 



 3 bulan



  Ka.Sub.Bag. TU



 Brosur Pamphlet Surat edaran Situs online



 3 bulan



 Pegawai YBS



 Rencana tindak lanjut



 Pegawai YBS



 Sertifikat pelatihan Dan notulen pelatihan



 1 bulan



  KRITERIA 8.7.4. EP 4



ian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.   lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan



pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.  



notulen pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan  



kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan  



 



 



 



 Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan



 Adanya pemantauan terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan



 Ada Bintek dan monitoring secara berkala terhadap tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan



 3 bulan



Ka.Sub.bag. TU 



 Uraian tugas pegawai



BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMANTAN PASIEN (PMPK) STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN



REKOMENDASI



LANGKAH PEMENUHAN EP



METODE PERBAIKAN



INDIKATOR PENCAPAIAN



WAKTU



PENANGGUNG JAWAB



KETERANGAN



KRITERIA 9.1.1



 



 



 



 



 



 



 



EP 1



Tingkatkan peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien



EP 3



Lakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala



1. Membuat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam Meningkatkan peran peningkatan mutu aktif tenaga klinis dalam klinis dan merencanakan dan keselamatan pasien mengevaluasi mutu 2. Menetapkan layanan klinis dan upaya indikator mutu peningkatan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien 3. Melaksanakan rapat Tim Mutu 1. Melakukan pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang Melakukan tersedia dan standar pengumpulan data, pencapaian analisis, dan pelaporan 2. Melaksanakan mutu klinis dilakukan rapat Tim Mutu secara berkala 3. Melakukan pengumpulan data dari masing – masing unit layanan setiap satu bulan sekali 4. Melakukan analisis dan pelaporan mutu klinis setiap 3 bulan sekali



Semua tenaga klinis berperan aktif dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien



Tersedianya data, analisis dan pelaporan mutu klinis yang dilakukan secara berkala



3 bulan



3 bulan



Tim manajemenmutu



1. SK Tim ManajemenMutu 2. SK kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 3. Dokumenrapat



Tim manajemenmutu



1. SK Penetapan prioritas indikator mutu klinis 2. Buktipengumpulan data , analisis, dan pelaporan mutu klinis 3. Dokumen rapat



EP 4



EP 5



EP 7



Kepala puskesmas dan tenaga layanan klinis harus melakukan evaluasi maupun tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis



Lakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap semua KTD,KTC,KPC, KNC.



Jika terjadi KTD,KTC,KPC, maupun KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut



Melakukan evaluasi maupun tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis



Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap semua KTD,KTC,KPC,KNC



 Melakukananalis dan tindak lanjut jika terjadi KTD,KTC,KPC,KNC



Menyiapkan bukti monitoring bukti evaluasi,bukti analisis dan bukti tindak lanjut setiap 3 bulan sekali



1. Membuat SK tentang keharusan melakukan identifikasi , dokumentasi dan pelaporan KTD,KTC,KPC KNC 2. Masing – masing koordinator ruangan melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap semua KTD,KTC,KPC, KNC 1. Menganalisa jika terjadi KTD,KTC,KPC,d an KNC 2. Membahasdengan masing- masing



Tersedianya bukti monitoring, bukti evaluasi dan bukti tindak lanjut



Semua KTD,KTC,KPC KNC teridentifikasi dan didokumentasikan



3 bulan



Ketua Tim Mutu



Bukti monitoring, bukti evaluasi dan bukti tindak lanjut



1.SK tentang Keharusan Melakukan identifikasidokumentasi dan pelaporan KTD,KTC,KPC,KNC  1bulan



Koordinator masing – masing unit layanan 2.Bukti identifikasi dan dokumentasi terhadap semua KTD,KTC,KPC,KNC



Adanya bukti analisa dan tindak lanjut jika terjadi KTD,KTC,KPC,KNC 



 1 bulan



 Ketuatim KP/ K3



 Buktianalisa dan tindak lanjut jika terjadi KTD,KPC,KTC,KNC



EP 9



Dilakukan analisis risiko dan upaya – upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis



Melakukan analisis risiko dan upaya – upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis



EP 10



Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,KTC,KPC,d an KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi,dan ditindaklanjuti



 Merencanakan ,melaksanakan,mengeva luasi,dan menindaklanjuti upaya peningkatan keselamatan pasien berdasarkan hasil analisis risiko,adanya kejadian KTD,KTC,KPC,dan KNC



coordinator layananmengenai penyebab kejadian 3. Membuat tindak lanjut kejadian 1. Melakukan identifikasi risiko layanan klinis 2. Membuat analisa dan tindak lanjut risiko layanan klinis (dilakukan FMEA untuk satu kasus 3 . Menyusun register risiko pelayanan klinis 1. Membuat rencana upaya peningkatan keselamatan pasien 2. Membuat analisa dan tindak lanjut berdasarkan analisis risiko,adanya kejadian KTD,KTC,KPC dan KNC 3 . Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan



Semua risiko layanan klinis teridentifikasi ,dianalisa dan dibuat tindak lanjutnya sebagai upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis



 Adanya bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan



 1 bulan



 1 bulan



 Tim Manajemen Risiko



Ketuatim KP/ K3



1. Bukti identifikasi risiko layanan klinis 2. Bukti analisa dan tindak lanjut risiko layanan klinis 3. Register risiko layanan klinis



1. Rencana upaya peningkatan keselamatan pasien 2. Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien 3. Bukti monitoring dan evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan



Kriteria 9.1.2



EP 1



EP 2



Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan



Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis



1. Membuat pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan terhadap perilaku petugas  Melakukan evaluasi dan klinis perbaikan perilaku 2. Membuat SK dalam pelayanan klinis tentang evaluasi oleh tenaga klinis dalam dan perbaikan pelayanan klinis yang perilaku pelayanan mencerminkan budaya klinis, SK tentang keselamatan dan budaya penanggung jawab perbaikan yang pelaksanaan berkelanjutan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis 3. Membuat bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis



1. SK tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien 2. Bukti sosialisasi tata nilai dalam pelayanan klinis 3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap tata nilai budayamutu dan keselamatan pasien dalam



Dilakukannya evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan



Semua petugas harus menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis



 1 bulan



 KepalaPuskesmas



1 bulan



 Ketuatimmutu



1. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan terhadap perilaku petugas klinis 2. SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis 3. SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis 4. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut



1. SK tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien 2. Bukti sosialisasi tata nilai dalam pelayanan klinis 3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis



pelayanan klinis KRITERIA 9.1.3



 



EP 1



Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamtan pasien



EP 2



Tingkatan keterlibatan tenaga kesehatan dalam kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



 



Mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien



Meningkatkan keterlibatan tenaga kesehatan dalam kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



 



  Merencanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya 1. Membuat kerangka acuan 2. Membuat perencanaan mutu klinis dan keselamatan pasien 3. Bukti pelaksanaan 4. Bukti evaluasi dan tindak lanjut 5. Bukti pertemuan penyusunanpr ogram peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan



Adanya bukti alokasi sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien Menigkatnya keterlibatan tenaga kesehatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien



 



 



1bulan



Tim Mutu



1 bulan



Tim Mutu



 



Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya 1. KAK tentang keterlibatan tenaga kesehatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Membuat perencanaan mutu klinis dan keselamatan pasien 3. Bukti pelaksanaaan 4. Bukti evaluasi dan tindak lanjut 5. Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



pasien



EP 3



Adakan program atau kegiatan perbaikan keselamatan pasien dan mutu dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,dan tindak lanjut



Bukti pelaksanaan , evaluasi, tindak lanjut program penigkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



Adanya program/ kegiatan perbaikan keselamatan pasien dan mutu , dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi dan ditindak lanjuti



1. Koordinasi tim  Melakukan identifikasi mutu dengan tim fungsi dan proses audit pelayanan yang prioritas 2. Pengkajian dengan untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan kriteria ditetapkan



Seluruh identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan



Mensosialisasikan pada semua petugas tentang peningnya peningkatan mutu dan keselamatan layanan klinis



1. Menjadwalkan waktu sosialisasi 2. Mendokumentasik an proses sosialisasi



 Seluruh tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis



Kepala puskesmas mengadakan sosialisasi dan diskusi mengenai rencana perbaikan



1. Menentukan waktu sosialisasi 2. Melakukan diskusi Kepala



Seluruh penyusunan rencana perbaikan pelayanan prioritas disusun oleh Kepala



Menyusun program / kegiatan perbaikan keselamatan pasien dan mutu dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi dan ditinjaklanjuti



1 bulan



Tim mutu



Bukti pelaksanaan , evaluasi,tindak lanjut program peningkatan mutu dan keselamatan pasien



KRITERIA 9.2.1



EP 1



EP 3



EP 5



lakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan sosialisasikan pada semua tenaga klinis dan manajemen agar memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis Kepala Puskesmas mengajak dengan semua tenaga



Tim Mutu  



SOP pemilihan fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki



 1 bulan



 Tim Mutu



1. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



 1 bulan



 Kepala Puskesmas 1. SK penetapan indikator mutu dan kinerja 2. Dokumentasi penyusunan rencana



 1 bulan



EP 6



klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis harus sesuai dengan rencana



Pelaksanaan Kegiatan perbaikan dilaksanakan sesuai jadwal



EP 7



laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis



Koordinasi Tim Mutu dan Audit Klinis dalam mengevaluasi pelaksanan perbaikan



KRITERIA 9.2.2.



 



 



EP 1



EP 2



SOP layanan klinis disusun dan dibakukan harus didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan Standar layanan klinis harus disusun



Puskesmas bersama seluruh petugas



pelayanan prioritas



Membuat analisis dan rencana peningkatan indikator keselamatan pasien 1. Pelaksanaan perbaikan oleh petugas layanan terkait 2. Evaluasi oleh tim audit 3. penetapan tindak lanjut hasil monitoring  



Puskesmas bersama semua tenaga klinis



Seluruh pelaksanaan Kegiatan p erbaikan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan



perbaikan pelayanan prioritas



 1 bulan



 Kepala Puskesmas



1. Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan rencana perbaikan



Seluruh pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis harus dievaluasi



 1 bulan



 Tim Audit Klinis



Bukti Pelaksanaan tindak lanjut hasil monitoring i



 



 



 



 



Koordinasi Tim Mutu



1. Pengkajian SOP 2. Penentuan prioritas fungsi dan proses pelayanan



Seluruh SOP layanan klinis disusun dan dibakukan harus didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan



Memastikan acuan ada sebelum pembuatan standar layanan klinis



1. Pengkajian standar layanan klinis yang akan dibuat



Seluruh standar layanan klinis yang disusun berdasarkan



 1 bulan



 1 bulan



1. SK tentang standar dan SOP/SPO layanan klinis 2. bukti monitoring Tim Mutu pelaksanaan standar dan SOP/SPO 3. hasil monitoring dan ndak lanjut.  PJ masing- masing SOP Layanan Klinis unit/prorgam mengacu pada acuan yg jelas



berdasarkan acuan yang jelas



EP 5



Penyusunan standar/prosedur layanan klinis harus sesuai dengan prosedur



KRITERIA 9.3.1.



 



EP 3



lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial



EP 4



lakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan



 Menyusun prosedur layanan klinis dengan melihat alur proses dan pengumpulan referensi  



Melaksanakan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotic dan pengendalian infeksi nosocomial. Melakukan pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien



2. Pengumpulan referensi 1. Pengkajian standar layanan klinis yang akan dibuat 2. Pengumpulan referensi yang relevan  



Koordinasi dengan tim manajemen mutu untuk melakukan pengukuran mutu layanan klinis  Koordinasi antar petugas unit layanan dan K3 dalam mengevaluasi indikator keselamatan



acuan yang jelas Seluruh Standar/prosedur layanan klinis tersusun sesuai dengan prosedur



 1 bulan



 PJ masing- masing unit/prorgam



 



 



 



 1 bulan   1 Bulan



Tim manajemen mutu Tim manajeman mutu, Tim KP



Seluruh pengukuran mutu layanan klinis sudah mencakup pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial Seluruh pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien sudah dilaksanakan



1. SOP Prosedur Layanan Klinis Menggunakan Acuan yang Jelas 2. Contoh2 SOP  



1. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, 1. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien 2. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan kinis



KRITERIA 9.3.2. EP 2



KRITERIA 9.3.3. EP 1



pasien   penetapan target harus mempertimbangk an sumberdaya yang dimiliki  



data mutu layanan klinis harus dikumpulkan secara periodik.



   Menetapkan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan mempertimbangkan sumber daya yang dimiliki  



 



 



 Koordinasi petugas unit layanan dengan tim manajemen mutu



 Koordinasi tim Manajemen mutu dalam mempertimbangkan indikator mutu yang baru   1. Koordinator unit layanan mengumpulkan data mutu layanan 2. Sekretaris tim mutu mengumpulkan data dari masingmasing unit secara periodik untuk selanjutnya dibahas dalam RTM



Mendokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan oleh petugas



 Adanya dokumentasi data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Melakukan analisis data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



1. Mengkaji data yang sudah dikumpulkan oleh tim mutu dan



 Seluruh data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien teranalisa untuk



 



 



 



Seluruh target ditetapkan dengan mmpertimbangkan sumber daya yag dimiliki  



 1 bulan  



 Tim Manajemen Mutu  



1. SK penetapan indikator mutu 2. SK lama 3. Pola ketenagakerjaan  



 Seluruh data mutu layanan klinis sudah dikumpulkan secara periodik



 1 bulan



Tim Manajemen Mutu



 Bukti pengumpulan data layanan klinis



 1 bulan



Tim Manajemen Mutu, Tim Keselamatan Pasien



1. Bukti pengumpulan data layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Dokumentasi



 1 bulan



Tim Manajemen Mutu, Tim Keselamatan Pasien



EP 2



EP 3



dokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien lakukanan alisis data mutu layanan klinis dan keselamatan



1 2



Analisis data mutu layanan klinis Analisis data keselamatan pasien



KRITERIA 9.4.1.



pasien untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  



keselamatan pasien. 2. Analisa hasil pengumpulan data



 



 



menentukan rencana dan langkah- langkah perbaikan



 



 



 



 



EP 2 pastikan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berfungsi dengan baik EP 4



1. Menyusun rencana kerja tim Mutu 2. Pembagian Tugas antar tim (uraian Rapat antar Tim Mutu tugas) Memastikan ada 1. Menyusun rencana rencana dan program dan program peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan dilaksanakan sesuai pasien. dengan rencana yang 2. Melaksanakan disusun program sesuai dengan rencana kerja 3. Pencatatan hasil pengumpulan data, melakukan analisa dan penyampaian hasil serta monitoring dan evaluasi RTL 5. Sosialiasi hasil



Seluruh anggota dalam tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berfungsi dengan baik Rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah sesuai dengan rencana yang disusun



3 bulan 1 bulan



Tim manajemen mutu Tim manajemen mutu



1. SK Tim Manajemen Mutu 2. Dokumen rapat 1. Daftar Rencana Kerja Tim mutu 2. Struktur tim manajemen mutu, 3. Indikator mutu 4. Bukti sosialiasasi indikator mutu 5. Bukti pengumpulan data indikator mutu 6. Hasil analisa indikator mutu 7. Bukti Sosialisasi hasil analisa 8. Evaluasi tindak lanjut 9. Sosialisasi hasil tindak lanjut



KRITERIA 9.4.2.



pastikan ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun  



RTL kepada seluruh staf  



 



 



 



 



 



EP 1



kumpulkan secara teratur data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Mengumpulkan data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara teratur ( setiap bulan)



1. Masing- masing koordinator mengumpulkan bukti pengumpulan data indikator di masing-masing unit layanan 2. Sekertaris Tim Mutu mengumpulan data dari masingmasing koordinator



Pengumpulan data monitoring mutu (indikator mutu klinis) terlaksana dengan baik secara teratur setiap bulan



1 bulan



Ketua Tim Mutu



Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan keselamatan pasien



EP 2



lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien



Melakukan analisis dan mengambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien



EP 3



lakukan analisis penyebab masalah



 Melakukan analisa penyebab masalah dengan bantuan koordinator masingmasing unit layanan



Koordinasi dengan koordinator masingmasing unit tentang masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien 1. Mengkaji bukti pengumpulan data indikator mutu klinis 2. Membahas dengan masingmasing koordinator layanan mengenai penyebab tidak tercapainya indikator 3. Membuat kesimpulan hasil analisa



Semua masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah dianalisa dan diambil kesimpulan sebelumnya



Adanya kesimpulan penyebab masalah mtu layanan klinis yang sebelumnya sudah dianalisa bersama dengan koordinator masing- masing layanan. 



 1 bulan



 1 bulan



Ketua Tim Mutu



 Ketua tim mutu



 Bukti analisa masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



 Bukti analisa penyebab masalah peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



EP 4



EP 5



tetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu sesuai analisis rencanakan perbaikan mutu layanan klinis dan



1. Mengkaji Bukti analisa penyebab Menetapkan beberapa masalah program perbaikan yang 2. Menyusun program dituangkan dalam yang dapat rencana perbaikan mutu mengatasi masalah sesuai analisa tersebt  Merencanakan Menganalisa SDM perbaikan mutu layanan yang ada di klinis dan keselamatan



Seluruh programprogram perbaikan mutu yang ada pada rencana perbaikan mutu sudah disusun sesuai analisis  Seluruh rencanakan perbaikan mutu layanan klinis dan



 1 bulan  1 bulan



 Ketua tim mutu Ketua tim mutu



Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas 1. Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas



EP 7



keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangk an peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya tunjuk penanggungjawab pemantau pelaksanaan kegiatan perbaikan yang direncananakan



keselamatan pasien sudah disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya



pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya Menunjuk penanggungjawab pemantau pelaksanaan kegiatan perbaikan yang direncanakan



 Kepala puskesmas beserta tim mendiskusikan siapa yang cocok sebagai penanggung jawab



Ada penanggung jawab pemantau pelaksanaan kegiatan rencana perbaikan



2. Pola ketenagakerjaan



 1 bulan



 Kepala Puskesmas



 SK Tim manajemen Mutu



EP 8



KRITERIA 9.4.3.



laksanakan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  



Melaksanaan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  



EP 1



Petugas harus mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu



Pencatatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis



1. Penyampaian masalah peningkatan mutu pada petugas layanan klinis 2. Mengingatkan kembali kepada petugas untuk bekerja sesuai SOP   1. Koordinator unit layanan mencatat pencapaian indikator setiap harinya dan dilaporkan setiap bulan kepada



Seluruh permasalahan yang ditemukan dalam pemantauanan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah ditindaklanjuti



1 bulan



 Ketua tim mutu



 



 



 



Seluruh peningkatan mutu tercatat dengan baik



 1 bulan



 Ketua Tim mutu



 Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil monitoring indikator keselamatan pasien   Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



layanan klinis dan keselamatan pasien EP 2



EP 3



EP 4



lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikatorindikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan



lakukan perbaikan yg harus ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. lakukan pendokumentasia n terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



sekretaris tim mutu 2. Sekretaris tim mutu melaporkan pada tim mutu agar bisa dianalisa 1.  Koordinator unit layanan mencatat pencapaian indikator setiap harinya dan dilaporkan setiap Melakukan evaluasi bulan kepada terhadap hasil penilaian sekretaris tim mutu dengan menggunakan 2. Sekretaris tim mutu indikator- indikator melaporkan pada mutu layanan klinis dan tim mutu agar bisa keselamatan pasien dianalisa untuk menilai perbaikan



 Melakukan perbaikan yang harus ditindaklanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan  Melakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Memantau pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis di masing-masing unit layanan  Mengingatkan kembali kepada anggota tim mutu agar mendokumentasikan secara lengkap pelaksanaan peningkatan mutu



Seluruh perbaikan dinilai atas dasar evaluasi indikatorindikator mutu layanan klinis Dilakukan perbaikan yang harus ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan apabila diperlukan  Seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah terdokumentasikan dengan baik



 1 bulan



 1 bulan  1 bulan



 Tim mutu



 Tim mutu  Tim mutu



Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.



Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis. Dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.



layanan klinis dan keselamatan pasien KRITERIA 9.4.4.



   



 



 



 



 



 



EP 2



laksanakan proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



Mensosialisasikan pelaksanaan proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada seluruh petugas



 Mengadakan sosialisasi dalam RTM



Seluruh hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersosialisasikan kepada seluruh petugas



 1 bulan



 Tim mutu



1. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Bukti sosialisasi



EP 3



lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut Melakukan evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut



 Melakukan survey keberhasilan sosialisasi



 Seluruh petugas mengerti tentang apa yang disosialisasikan



 1 bulan



 Tim mutu



Seluruh hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien telah dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



 1 bulan



 Tim mutu



Hasil evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi kepada petugas



EP 4 laksanakan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Melaksanakan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



 Membuat laporan tahunan tim mutu (PMKP)



Laporan tahunan PMKP