Perhitungan Dosis [PDF]

Citation preview

Perhitungan Dosis Intra Vena dan Stabilitas Produk Paska Pelarutan



Dra. Al fina Ria’nti, Apt., M Pharm. Clinical Pharmacist



CURRICULUM VITAE • •



Nama : Dra. Alfina Rianti, Apt., M Pharm. Jabatan : - Koordinator Pelayanan Kefarmasian (Farmasi Klinik) Instalasi Farmasi, RSUP Fatmawati - Koordinator Pembinaan & Optimalisasi Praktik Profesi PC IAI Jakarta Selatan • Pendidikan : - S1, Apoteker – Universitas Indonesia - S2 Clinical Pharmacy – Universiti Sains Malaysia • Dosen : - Farmasi Klinik ; Komunikasi, Informasi dan Edukasi di ISTN - Komunikasi, Informasi dan Edukasi di Universitas Pancasila - Komunikasi, Informasi dan Edukasi di Uhamka - Interaksi Obat di UIN - Farmasi Klinik di Akademi Farmasi Bhumi Husada - Farmasi Rumah Sakit di Poltekkes



Kriteria Penggunaan Obat Rasional (1) • • • • • • • •



Tepat diagnosis Tepat indikasi penyakit Tepat pemilihan obat Tepat dosis Tepat cara pemberian Tepat interval waktu pemberian Tepat lama pemberian Waspada terhadap efek samping



Kriteria Penggunaan Obat Rasional (2) • Tepat penilaian kondisi pasien • Pemberian obat yang efektif, aman, mutu terjamin serta tersedia setiap saat dengan harga yang terjangkau • Tepat informasi • Tepat tindak lanjut (follow-up) • Tepat penyerahan obat (dispensing) • Pasien patuh terhadap perintah pengobatan yang dibutuhkan



ALBUMIN R/ Albumin 20 % 100 cc II



Albumin normal : 3,4 – 4,8 g/dl



Pasien : Tn. MMSA Umur : 49 tahun Berat badan : 60 kg



Dosis Albumin : (3,5 – 1,80) x 60 x 0,8 = 81,6 g



Albumin pasien = 1,80 g/dl



4 botol Albumin 20 % 100 cc



ANTIBIOTIK (1) R/ CefTAZidim 1 g No. X S2x1g



Diagnosis : batu buli dengan ILO



Pasien : Tn. AKZ Umur : 17 – 7 – 1949 Berat Badan : 60 kg Ruang bedah



Bahan : Pus Biakan : Escherichia coli CefTAZidim sensitif



Serum Creatinin : 2,8 Ureum : 90



ANTIBIOTIK (2) Cr Cl = (140 – 65) x 60 = 22,3 ml/menit 72 x 2,8 Cr Cl 10 – 30 ml/menit : berikan CefTAZidim setiap 24 jam



Dosis CefTAZidim untuk infeksi berat : 2 g setiap 8 jam Saran : CefTAZidim dapat diberikan dengan dosis 1 x 2 g



Rekonstitusi Antibiotik Untuk Pemberian Intravena (1) Stabilitas Dalam Penyimpanan No



Nama Obat



Rute



Rekonstitusi



4 – 8 C



25 C



Keterangan



1



Amikasin inj lar 250 mg/vial 2 ml 500 mg, 1 g



IV drip



IV infus : 500 mg diencerkan dengan 100 – 200 ml lar infus



60 hari



24 jam



- Larutan dalam air dapat berwarna gelap karena oksidasi, tapi tidak mempengaruhi potensinya dan boleh digunakan - Lama pemberian IV drip 1 - 2 jam pada bayi dan 30 - 60 menit pada anak - Infus yang bisa digunakan : NS, RL, D5 NS, D5 ½ NS



2



Amoksisilin clavulanat acid inj (Co-amoxiclav) 500 mg



IV



Tambahkan 10 ml aqua pro inj



-



20 menit



- Diberikan iv pelan 3 - 4 menit - Terjadi penurunan potensi pada penyimpanan, sebaiknya segera digunakan setelah direkonstitusi



-



20 menit



1g



IV drip



IV IV drip



Dalam 50 ml NS diberikan dalam waktu 30 – 40 menit Tambahkan 20 ml aqua pro inj Dalam 100 ml NS diberikan dalam waktu 30 – 40 menit



Rekonstitusi Antibiotik Untuk Pemberian Intravena (2) Stabilitas Dalam Penyimpanan No 14



Nama Obat



Rute



Rekonstitusi



4 - 8 C



25 C



Keterangan IV pelan 3-5 menit atau drip 15-30 menit Saran : 3 jam



Meropenem inj 500 mg



IV



Tambahkan 10 ml aqua pro inj



12 jam



2 jam



1g



IV



Tambahkan 10 ml aqua pro inj



12 jam



2 jam



Larutkan dalam 100 ml NS Larutkan dalam 100 ml D5



18 jam 8 jam



2 jam 1 jam



-



s/d Tanggal kadaluarsa



- Infus diberikan dalam waktu lebih dari 1 jam - Adanya cahaya yang berlebihan dapat menyebabkan perubahan warna menjadi gelap, lindungi dari sinar matahari langsung



-



-



- Injeksi iv diberikan dalam waktu minimal 3 menit - IV drip : Encerkan dengan 20 ml infus NS, D5 diberikan dalam waktu 15-60 menit



500 mg & 1 g



IV drip



15



Metronidazol (Flagyl) Lar infus btl 500 mg/100 ml



IV drip



16



Sulfaperazon (Sefoperazon – Sulbactam) 1 g (mengandung 0,5 g Sefoperazon + Sulbaktam 0,5 g)



IV



-



Tambahkan 3,4 ml aqua pro inj (diluentnya)



Standar PKPO 4.1 Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan, a) data identitas pasien secara akurat (dengan stiker) b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi pengobatan lain e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya f) kecepatan pemberian (jika berupa infus) g) instruksi khusus, sebagai contoh : titrasi, tapering, rentang dosis



DOBUTamin •



Soal : Seorang pasien dengan berat badan 60 kg akan menerima DOBUTamin sebanyak 10 mikrogram/kg/menit. DOBUTamin diresepkan sebagai 250 mg DOBUTamin dalam 50 ml larutan glukosa 5 %. Berapakah seharusnya laju pompa infus diatur ?



•



Jawaban : DOBUTamin yang dibutuhkan oleh pasien adalah 10 x 60 x 60 mikrogram per jam, yaitu 36.000 mikrogram per jam Dalam 50 ml larutan glukosa 5 % terkandung 250 mg DOBUTamin, yaitu 250 x 1.000 mikrogram Laju infus = 36.000 x 50 = 7,2 ml/jam 250 x 1000



OBAT YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BILA DIBERIKAN TERLALU CEPAT (1)



Obat



Masalah



Hindari



Diazepam



Penghentian pernafasan, hipotensi



Anak : < 1-2 mg/menit bolus. Dewasa : maksimum kecepatan infus 5 mg/menit. Maksimum konsentrasi pemberian 5 mg/ml



Fenitoin



Jika > 50 mg/menit, aritmia, penghentian pernafasan, penghentian kerja jantung Ketulian



Kecepatan maksimum 50 mg/menit dengan pemantauan EKG



Furosemid



Kecepatan maksimum 4 mg/menit



OBAT YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BILA DIBERIKAN TERLALU CEPAT (2)



Obat



Masalah



Hindari



Lidokain Fitomenadion



Aritmia, cardiac arrest, konvulsi. Bahan tambahan Kremofor dapat menyebabkan reaksi alergi, hipotensi



Pantau dengan EKG. Berikan dengan sangat perlahan-lahan < 1 mg/menit



Kalium klorida



Aritmia, penghentian kerja jantung Jika > 50 mg/menit, kolaps kardiovaskuler



Maksimal 10 meq/jam. Pantau dengan EKG



Metilprednisolon



Kecepatan maksimum 50 mg/menit



OBAT YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BILA DIBERIKAN TERLALU CEPAT (3)



Obat Ranitidin



Masalah



Hindari



Bradikardia, Berikan dalam waktu lebih dari penyumbatan 2 menit dalam 20 ml NaCl 0,9 % jantung Teofilin Aritmia, mual Berikan perlahan-lahan < 20 mg/menit. Loading dose selama 20-30 menit. Lakukan pemantauan EKG, jika resiko tinggi Vankomisin Red Man Berikan 500 mg selama 60 menit Syndrome atau 1 g dalam 100 menit



Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal di bawah ini : 1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca 2) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike) 3) Jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti otomatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya 4) Instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telpon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2) Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit. Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.



Elemen Penilaian PKPO 4.1



Telusur



Skor



1. Ada regulasi syarat elemen R Pedoman / panduan tentang syarat resep lengkap yang meliputi elemen kelengkapan resep butir a) sampai dengan g) sesuai butir a s/d g, dan langkah-langkah pada maksud dan tujuan untuk menghindari kesalahan serta penetapan dan penerapan pengelolaan peresepan langkah-langkah untuk pengelolaan sesuai Elemen Penilaian (EP) peresepan / permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)



10 TL 5 TS 0 TT



2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D, W)



10 TL 5 TS 0 TT



D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep sesuai butir a s/d g W • Komite Farmasi dan Terapi • Dokter • Perawat • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker



Elemen Penilaian PKPO 4.1



Telusur



3. Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D, W)



D Bukti pengelolaan resep yang tidak benar



4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti darurat, standing order, berhenti otomatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya. (D, W)



D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus



W • Komite Farmasi dan Terapi • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker • Staf farmasi



W • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker • Staf farmasi



Skor 10 TL 5 TS 0 TT



10 TL 5 TS 0 TT



KELAS TERAPI 13



SUB KELAS TERAPI /NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN



FASILITAS KESEHATAN TK 1



PERESEPAN MAKSIMAL



TK 2



TK 3



1. tab sal selaput 100 mg











10 hari



2. tab sal selaput 200 mg











10 hari



3. sir 100 mg/5 mL











1 btl/kasus











3 g/hari selama 7 hari



1. serb inj 500 mg











10 hari



1. serb inj 1.000 mg











10 hari



sefiksim Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil uji resistensi



14



sefoperazon 1. serb inj 1.000 mg Antibiotik lini ketiga dan dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal



15



sefotaksim



KELAS TERAPI



16



SUB KELAS TERAPI /NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN



FASILITAS KESEHATAN TK 1



PERESEPAN MAKSIMAL



TK 2



TK 3











3 g/hari sampai ANC > 500/mm3











2 tab/hari selama 7 hari











3 g/hari selama 7 hari



sefpirom Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS 1. serb inj 1.000 mg



17



sefpodoksim proksetil



1. tab sal selaput 100 mg 18



sefTAZidim



1. serb inj 1.000 mg a) Terapi lini ketiga sediaan injeksi / infus



b) Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotik lain (dibuktikan dengan hasil tes resistensi)



ANTIMIKROBA LINI 3 GRAM NEGATIF • • • • • •



Cefepime (FEP), g4 Cefixime (CEM) CefTAZidime (CAZ), g3 Imipenem (IPM) Meropenem (MEM) Piperacillin / Tazobactam (TZP) • Colistin (CT) • Polimyxin B (PB) • Tigecycline (TGC)



GRAM POSITIF • • • • • •



Cefepime (FEP) Cefixime (CEM) CefTAZidime (CAZ) Imipenem (IPM) Meropenem (MEM) Piperacillin / Tazobactam (TZP) • Tigecycline (TGC) • Vancomycin (VA)



Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) Organisasi, Seleksi & Pengadaan, Penyimpanan



Lapor PFT



Penyiapan obat



Rekonsiliasi obat Telaah resep



Telaah obat



MESO / ROTD



Lapor TKPRS PTO



IKP



Asuhan Pasien : Pelayanan Fokus Pasien : Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat



Skrining Asesmen & Awal Registrasi



Rencana Asuhan



Resep



5 TEPAT



IKP OBAT



LAPOR TKPRS



Rencana pulang



Standar PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep / permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya



Maksud dan Tujuan PKPO 5.1 Setiap resep / permintaan obat / instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian / telaah, yaitu : • Pengkajian / telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara administratif , farmasetik dan klinis • Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep / instruksi pengobatan



Maksud dan Tujuan PKPO 5.1 Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi : a) Ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum / makan obat, dan waktu pemberian ; b) Duplikasi pengobatan ; c) Potensi alergi atau sensitivitas ; d) Interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan ; e) Variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit f) Berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya ; g) Kontra indikasi.



Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu : 1) Identitas pasien 2) Ketepatan obat 3) Dosis 4) Rute pemberian 5) Waktu pemberian



Contoh Formulir Telaah Resep NO.



TELAAH RESEP



1



KEJELASAN TULISAN RESEP



2



TEPAT OBAT



3



TEPAT DOSIS



4



TEPAT RUTE



5



TEPAT WAKTU



6



DUPLIKASI



7



ALERGI



8



INTERAKSI OBAT



9



BERAT BADAN (PASIEN ANAK)



10



KONTRA INDIKASI LAINNYA



YA



TIDAK



KETERANGAN/ TINDAK LANJUT



NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH



CONTOH : FORM TELAAH OBAT Label identitas pasien NO.



TELAAH OBAT



1



OBAT DENGAN RESEP / PESANAN



2



JUMLAH / DOSIS DENGAN RESEP / PESANAN



3



RUTE DENGAN RESEP / PESANAN



4



WAKTU DAN FREKUENSI PEMBERIAN DENGAN RESEP / PESANAN



YA



TIDAK



KETERANGAN / TINDAK LANJUT



Elemen Penilaian PKPO 5.1 1. Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)



Telusur R Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di rumah sakit



Skor 10 TL 5 TS 0 TT



2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan kajian resep proses pengkajian resep yang meliputi meliputi a s/d g butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D, W) W • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker / farmasi klinis • Staf farmasi



10 TL 5 TS 0 TT



3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D, O, W)



10 TL 5 TS 0 TT



D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan O Lihat label obat pasien W • Kepala Instalasi Farmasi • Perawat rawat inap dan rawat jalan • Apoteker • Staf farmasi



STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI



• • • • • • • • •



Pemilihan Perencanaan kebutuhan Pengadaan Penerimaan Penyimpanan Pendistribusian Pemusnahan dan penarikan Pengendalian Administrasi



PELAYANAN FARMASI KLINIK • • • • • • • • • • •



Pengkajian dan pelayanan resep Penelusuran riwayat penggunaan obat Rekonsiliasi obat Pelayanan Informasi Obat (PIO) Konseling Visite Pemantauan Terapi Obat (PTO) Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) Dispensing sediaan steril Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD)



PENGKAJIAN / TELAAH RESEP • • • •



Kajian administratif Kajian kesesuaian farmasetik Pertimbangan klinis Jika ditemukan adanya ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, maka Apoteker harus menghubungi dokter penulis resep



KAJIAN ADMINISTRATIF • • • • •



Nama pasien Umur Jenis kelamin Berat badan Tinggi badan



• • • • •



Nama dokter Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Alamat Nomor telepon Paraf dokter



• •



Tanggal penulisan resep Ruangan / unit asal resep



KAJIAN KESESUAIAN FARMASETIK • • • • • •



Nama obat Bentuk dan kekuatan sediaan Dosis dan jumlah obat Stabilitas Kompatibilitas (ketercampuran obat) Aturan dan cara penggunaan



PERTIMBANGAN KLINIS • • • •



Ketepatan indikasi dan dosis obat Aturan, cara dan lama penggunaan obat Duplikasi dan / atau polifarmasi Reaksi obat yang tidak diinginkan (alergi, efek samping obat, manifestasi klinis lain) • Kontra indikasi • Interaksi obat



METODE PTO (SOAP) S : Subjective – Data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien. – Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.



O : Objective – Data obyektif adalah tanda / gejala yang terukur oleh tenaga kesehatan. Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.



A : Assessment – Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis terkait obat (Drug Related Problem) P : Plans – Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adalah menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah.



IDENTIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT Setelah data terkumpul, perlu dilakukan analisis untuk identifikasi adanya masalah terkait obat. (Hepler dan Strand) 1. Ada indikasi tetapi tidak di terapi. Pasien yang diagnosisnya telah ditegakkan dan membutuhkan terapi obat tetapi tidak diresepkan. Perlu diperhatikan bahwa tidak semua keluhan / gejala klinik harus diterapi dengan obat. 2. Pemberian obat tanpa indikasi. Pasien mendapatkan obat yang tidak diperlukan. 3. Pemilihan obat yang tidak tepat. Pasien mendapatkan obat yang bukan pilihan terbaik untuk kondisinya (bukan merupakan pilihan pertama, obat yang tidak cost effective, kontra indikasi) 4. Dosis terlalu tinggi 5. Dosis terlalu rendah 6. Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD) 7. Interaksi obat 8. Pasien tidak minum obat (kepatuhan)



Standar PKPO 5 Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih Maksud dan Tujuan PKPO 5 Untuk menjamin keamanan, mutu, manfaat, dan khasiat obat yang disiapkan dan diserahkan pada pasien maka rumah sakit diminta menyiapkan dan menyerahkan obat dalam lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan lingkungan serta untuk mencegah kontaminasi tempat penyiapan obat harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan praktik profesi seperti : • Pencampuran obat kemoterapi harus dilakukan di dalam ruang yang bersih (clean room) yang dilengkapi dengan cytotoxic handling drug safety cabinet dengan petugas sudah terlatih dengan teknik aseptik serta menggunakan alat pelindung diri yang sesuai • Pencampuran obat intravena, epidural, dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik harus dilakukan dalam ruang yang bersih (clean room) yang dilengkapi dengan laminary airflow cabinet dan petugas yang sudah terlatih dengan teknik aseptik serta menggunakan alat pelindung diri yang sesuai. • Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dengan prinsip penyiapan obat



PKPO 5 Elemen Penilaian PKPO 5



Telusur



Skor



1. Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan peraturan perundangundangan dan praktik profesi. (R)



R



Pedoman tentang penyiapan dan penyerahan obat



10 TL 5 TS 0 TT



2. Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih, memahami, serta mempraktikan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI). (D, W)



D



Bukti sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat dan tehnik aseptik, yang dimiliki staf



10 TL 5 TS 0 TT



4. Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi



W • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker • Staf Instalasi Farmasi



O



Lihat ruang pencampuran obat intravena, epidural W dan nutrisi parenteral • Apoteker



10 TL 0 TT



PEDOMAN SUATU CAMPURAN DAPAT DIGUNAKAN ATAU TIDAK (1) • Mengecek pedoman dari pabrik, Trissel’s Handbook on Injectable Drugs dan sumber lain. Dicek juga informasi untuk obat serupa, misal tidak ada Dobutamin – cek ada Dopamin. • Coba untuk menggunakan rute lain untuk sebanyak mungkin obat. • Coba pisahkan obat dengan mengatur waktu pemberian obat.



PEDOMAN SUATU CAMPURAN DAPAT DIGUNAKAN ATAU TIDAK (2) • Ganti obat dengan obat-obat yang dapat bercampur atau yang dapat diberikan dengan rute yang lain. • Jangan tambahkan obat ke dalam larutan obat yang berkonsentrasi tinggi atau pada produk darah. • Jangan ada banyak obat dalam satu larutan. • Jangan mencampur obat yang perbedaan pHnya besar. pH DOBUTamin 3,5 – 4 pH DOPamin 2,5 – 4



PEDOMAN SUATU CAMPURAN DAPAT DIGUNAKAN ATAU TIDAK (3) • Jangan mencampur obat, jika salah satu obat tidak stabil, atau mempunyai waktu paruh yang pendek, atau obat tersebut peka akan reaksi hidrolisis atau fotolisis. • Jika suatu obat mengandung ko-solven. Hal itu berarti mungkin obat tersebut kurang larut, oleh karena itu jangan dicampur dengan obat lain. • Hindari mencampur obat yang dapat berinteraksi dengan wadah.



MEMINIMALKAN JUMLAH OBAT YANG TERIKAT PADA PLASTIK SELAMA PEMBERIAN INFUS Obat Absorpsi Diazepam



Adsorpsi Insulin



Jenis plastik



Makna



Hindari dengan



PVC



++



Hindari kantung dan perangkat PVC. Gunakan perangkat sambungan polietilen dan alat pemompa (kehilangan sedikit pada pemompa; ganti pemompa setiap 12 – 24 jam)



Semua (termasuk gelas)



+++



Hindari penambahan pada larutan infus, berikan dalam alat pemompa (syringe pump), pada konsentrasi 1 unit/ml



PEDOMAN SUATU CAMPURAN DAPAT DIGUNAKAN ATAU TIDAK (4) • Situasi berikut ini beresiko, yang pertama disebut beresiko paling besar : 1. Mencampur obat-obat berkonsentrasi tinggi pada satu alat suntik yang sama untuk jangka waktu yang lama. 2. Mencampur obat-obat berkonsentrasi rendah dalam satu wadah / botol untuk jangka waktu yang lama.



PEDOMAN SUATU CAMPURAN DAPAT DIGUNAKAN ATAU TIDAK (5) 3. Menambahkan suatu obat ke dalam jalur infus yang mengandung obat lain, dekat dengan botolnya. 4. Menambahkan suatu obat ke dalam jalur infus yang mengandung obat lain, dekat dengan pasiennya. 5. Memberikan obat-obat melalui lumen yang berbeda pada kateter yang sama. 6. Memberikan obat pada tempat injeksi yang berbeda. 7. Memberikan obat pada waktu yang berbeda.



Dosis Obat Sitostatika • Sebagian besar berdasarkan luas permukaan tubuh (Body Surface Area) • Beberapa berdasarkan dosis tetap, BB, AUC, umur. • Dosis masing-masing orang berbeda, harus dihitung. • BSA : TB(cm)xBB(kg) 3600 • Dosis berdasarkan AUC = Calvert Formula Target AUC x ( GFR + 25 ), target AUC ditentukan dari riwayat kemoterapi sebelumnya.



Contoh Protokol Kemoterapi CARBOplatin + PACLitaxel • CARBOplatin dengan target AUC = 6, PACLitaxel 175 mg/m2 • Indikasi : Kanker Ovarium • Pasien dengan BB = 55 kg, TB = 160 cm, GFR = 60 mL/mnt. • Bagaimana mempersiapkan regimen kemoterapi tersebut ?



KELAS TERAPI



24



SUBKELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN



FASILITAS KESEHATAN TK 3



PERESEPAN MAKSIMAL



kapesitabin a) Untuk kanker kolorektal b) Untuk kanker payudara metastatik setelah gagal dengan terapi lain 1. tab sal 500 mg



25







AUC (Area Under Curve) 5 - 6 setiap 3 minggu



klorambusil 1. tab sal selaput 5 mg



28



2.500 mg/m2/hari selama 2 minggu diulang setiap 3 minggu



KARBOplatin 1. inj 10 mg/mL



26











melfalan Untuk multiple mieloma. 1. tab 2 mg



29







merkaptopurin 1. tab 50 mg







KELAS TERAPI 33



SUBKELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN



FASILITAS KESEHATAN TK 3



PERESEPAN MAKSIMAL



oksaliplatin a) Untuk terapi adjuvan kanker kolorektal stadium III b) Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastastatik.



34



1. serb inj 50 mg







12 x pemberian



2. serb inj 100 mg







12 x pemberian



1. serb inj 20 mg







2. serb inj 30 mg







Untuk pasien akromegali yang baru pertama mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu, 20 - 30 mg/bulan setiap 4 minggu. Untuk tumor karsinoid 20 - 30 mg/bulan maks 6 bulan.



oktreotid LAR Untuk akromegali dan tumor karsinoid



35



PAKLitaksel



1. inj 6 mg/mL







Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2



Menghitung Dosis Obat Sitostatika – LPB =  160 X 55 = 1,56 ~ 1,5 m2 3600 – CARBOplatin = 6 x ( 60 + 25 ) = 510 mg. – PACLitaxel = 1,5 x 175 = 262 mg. – Siapkan obat sejumlah kebutuhan



MIMS 2016 • Paclitaxel Ebetaxel (Ferron) vial - 30 mg, 6 mg/ml 5 ml (Rp. 907.500,-) - 100 mg/16,7 ml (Rp. 2.600.000,-) - 300 mg (Rp. 6.750.000,-) • Carboplatin (Kalbe Farma) vial - 150 mg/15 ml (Rp. 546.000,-) - 450 mg/45 ml (Rp. 1.575.000,-)



Preparasi • CARBOplatin : – Konsentrasi sediaan = 10 mg/ml – Larutan CARBOplatin yang diambil sebanyak 510 / 10 = 51 mL – Pelarut = Dextrose 5% / NaCl 0,9% dengan konsentrasi akhir 0,2 – 0,5 mg/mL  200 ml – Harus terlindung cahaya – Stabilitas = 8 jam di suhu kamar dan 24 jam di refrigerator.



• PACLitaxel : – Konsentrasi sediaan = 6 mg/mL – Larutan PACLitaxel yang diambil sebanyak 262/6 = 43,7 mL – Pelarut = Dextrose 5% / NaCl 0.9% dengan konsentrasi akhir 0,3 – 1,2 mg/mL. – Masukkan 43,7 ml Paclitaxel ke dalam 250 ml NaCl 0,9%  konsentrasi akhir 1 mg/ml – Siapkan dalam kolf non – PVC, dan infus set non PVC dengan filter 0,22 m – Stabilitas = 27 jam.



OBAT UTUH



NO.



NAMA OBAT



KONSEN -TRASI



KONDISI PENYIM -PANAN



LARUTAN / PELARUT



PELARUT



VOLUME



METODE PEMBERIAN



STABILITAS DAN PENYIMPANAN SETELAH DIREKONSTITUSI DENGAN PELARUT YANG SESUAI



TINDAK -AN PENCEGAHAN



KONSEN -TRASI AKHIR



RUTE / LAMA PEMBERIAN



LARUTAN YANG COCOK



VOLUME LARUTAN



2-8 C



22-25 C



24 jam terlindung dari cahaya



8 jam terlindung dari cahaya



Terhindar dari cahaya langsung



27 jam



Simpan pada wadah gelas, gunakan khusus infus Taxol, terhindar dari cahaya langsung



4.



CARBOplatin



50 mg dlm 5 ml



< 25 C



WFI steril, NS, D5



50 mg/ 5 ml



Infus (IV) (15-60 menit)



D5, NS



500 ml



38.



PACLitaxel (Taxol) 30 mg/ 5 ml



0,3-1,2 mg/ml



15-25 C



NS



30 mg/ 5 ml



IV (3 jam, 24 jam)



NS, D5



500 ml (0,3-1,2 mg/ml)



Skema Infus Waktu 00.00



00.30 02.30 02.40 05.40



Obat/cairan Inf. NaCl 0.9% + Inj + Inj + Inj Paclitaxel 262 mg Inf. NaCl 0.9% Carboplatin 510 mg Inf. NaCl 0.9%



Jumlah 500 cc



250 cc



Pemberian Drip Iv bolus Iv bolus Iv bolus 2 jam Bilas 3 jam Bilas 30 menit



Contoh Protokol Kemoterapi • R-CHOP – RiTUXimab 375 mg/m2 iv D1 – Cyclophosphamide 750 mg/m2 iv D1 – Hydroxydaunomycin HCl (DOXOrubicin HCl) 50 mg/m2 iv D1 – Oncovin (VinCRIStine) 1,4 mg/m2 iv D1 – Prednison 100 mg po D1-5 • Tn. XY ; no. MR = 745 ; Indikasi : High-grade non-Hodgkin’s Lymphoma • Pasien dengan BB = 50 kg, TB = 160 kg



KELAS TERAPI 37



SUBKELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN



FASILITAS KESEHATAN TK 3



PERESEPAN MAKSIMAL



riTUKSimab a) Untuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif. b) Untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif. 1. inj 10 mg/mL



38







375 mg/m2 setiap 3 minggu







-Pemberian tiap minggu : dosis pertama 400 mg/m2, dosis selanjutnya 250 mg/m2 tiap minggu, - Maksimal 12 siklus.



seTUKSimab a) Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). b) Sebagai terapi lini kedua kanker kepala dan leher jenis squamous yang bukan nasofaring dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi. 1. inj 5 mg/mL



KELAS TERAPI



39



SUBKELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN



FASILITAS KESEHATAN TK 3



PERESEPAN MAKSIMAL



siklofosfamid a) Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan. b) Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN (Gestational Trophoblastic Neoplasia) high risk c) Untuk Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET)



40



1. tab sal gula 50 mg







2. serb inj 200 mg (iv)







3. serb inj 500 mg (iv)







4. serb inj 1.000 mg (iv)







750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu



SISplatin 1. serb inj 10 mg







2. serb inj 50 mg







100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu



KELAS SUBKELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN FASILITAS TERAPI / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KESEHATAN TK 3



10



11



PERESEPAN MAKSIMAL



DOKSOrubisin 1. serb inj 10 mg (iv)







2. serb inj 50 mg (iv)







Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup) : 50 mg/m2 LPT



DOSEtaksel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster.







-Untuk kombinasi : 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu. - Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu.



1. inj 2 mg/mL







2. serb inj 50 mg







Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT



1. inj 40 mg/mL



12



epirubisin



KELAS TERAPI



45



SUBKELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN



FASILITAS KESEHATAN TK 3



PERESEPAN MAKSIMAL



vinKRIStin Untuk leukemia, Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, trofoblastik ganas dan multiple mieloma 1. serb inj 1 mg/mL (iv)



46







1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun.







25 mg/m2, hari 1 dan 8, diulang setiap 3 minggu



vinorelbin



a) Untuk Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Pengobatan unresectable advanced NSLC kombinasi dengan sisplatin. b) Untuk kanker payudara stadium lanjut. 1. inj 10 mg/mL



Contoh Kasus Nutrisi Parenteral • • • • • • • • • •



Pria Usia 49 tahun Berat 53 kg Tinggi 172 cm Alasan pemberian Nutrisi Parenteral : Pemotongan limpa (spleen) dan pankreas Riwayat penyakit dahulu : Radang pankreas kronis Suhu tubuh 38 ⁰C Obat lain : Sliding scale insulin Tujuan terapi : Meningkatkan cadangan energi Rute pemberian : Sentral



Pertanyaan 1. Berapakah Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien ini ? 2. Perkirakan kebutuhan cairan pasien 3. Perkirakan Laju Metabolisme Dasar (LMD) 4. Berapakah Berat Badan Ideal (BBI) pasien ini ? 5. Berapakah kebutuhan energinya ? 6. Berapakah kebutuhan nitrogennya ?



Jawaban Ke-1 Indeks Massa Tubuh (IMT) • IMT =



berat badan (kg) (tinggi badan dalam meter)2



• IMT = 53 kg = 17,9 (kekurangan berat badan) (1,72 m)2



Interpretasi IMT IMT



Interpretasi



< 16



Kekurangan berat badan parah



16-19



Kekurangan berat badan



20-25



Berat badan normal



26-30



Kelebihan berat badan sedikit



31-40



Kelebihan berat badan sedang



> 40



Kelebihan berat badan parah



Jawaban Ke-2 Kebutuhan Cairan Untuk Pemeliharaan • Volume ml/hari = 1500 ml + [20 x (berat badan – 20 kg)] ml = 1500 ml + [20 x (53 - 20)] ml = 2.160 ml/24 jam • Atau 30-35 ml/kg berat badan/hari = 1.590 – 1.855 ml/hari Tidak perlu peningkatan volume cairan



Jawaban Ke-3 Laju Metabolisme Dasar (LMD) • LMD (pria, usia 49 tahun) = [11,4 x berat (kg)] + 870 kkal/hari = [11,4 x 53] + 870 = 1.474 kkal/hari



Persamaan Untuk Memperkirakan Laju Metabolik Basal (LMD) Wanita kkal/hari



Pria kkal/hari



15-18 th



13,3 B + 690



15-18 th



17,6 B + 656



18-30 th



14,8 B + 485



18-30 th



15,0 B + 690



30-60 th



8,1 B + 842



30-60 th



11,4 B + 870



Lebih dari 60 th



9,0 B + 656



Lebih dari 60 th



11,7 B + 585



Jawaban Ke-4 Berat Badan Ideal (BBI) • Pria T > 152,4 cm, BBI = 50 + [(T - 152,4) x 0,89] BBI = 50 + [(172 – 152,4) x 0,89] = 67,4 kg



• Berat badan pasien 53 kg, kurang dari BBI Perlu meningkatkan cadangan energi



BERAT BADAN IDEAL (BBI) • Pria T > 152,4 cm, BBI = 50 + [(T - 152,4) x 0,89] T < 152,4 cm, BBI = 50 - [(152,4 - T) x 0,89] • Wanita T > 152,4 cm, BBI = 45,4 + [(T - 152,4) x 0,89] T < 152,4 cm, BBI = 45,4 - [(152,4-T) x 0,89]



Jawaban Ke-5a Kebutuhan Energi Faktor Stres



Faktor Aktivitas



• Sesudah operasi, kurang dari 4 hari = + 10% • Infeksi (demam 1C) = + 5% • Perlu tambahan kebutuhan kalori sebanyak 10% + 5% = 15% dari 1.474 kkal = 221 kkal



• Terbaring di tempat tidur dan tidak bergerak = + 10 % • Perlu tambahan pemeliharaan 10 % dari 1.474 kkal = 147 kkal



Faktor Stres Kebutuhan Energi Tergantung Pada Tingkatan Stres Tingkat stres



% peningkatan dari garis dasar



Kelaparan ‘sebagian’ (penurunan berat badan lebih dari 10%)



-5 hingga +15%



Luka bakar ringan, kurang dari 4 hari sesudah operasi, patah tulang (fracture) tunggal, inflammatory bowel disease



+10%



Infeksi (demam dengan peningkatan suhu tubuh > 1C)



+5 hingga 10 %



Luka bakar sedang, patah tulang panjang multipel (multiple long bone fractures)



+10 hingga 30 %



Infeksi (demam dengan peningkatan suhu tubuh > 2C)



+25%



Sepsis parah, ruda paksa multipel, pasien yang memakai alat respirator



+20 hingga 50%



Luka bakar yang berat



+20 hingga 70%



Faktor Aktivitas Terbaring di tempat tidur dan tidak bergerak



+ 10%



Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat duduk



+ 15-20%



Begerak di ruangan



+ 25%



Jawaban Ke-5b Kebutuhan Energi • Jumlah kebutuhan energi per hari = LMD + faktor stres + faktor aktivitas + peningkatan cadangan energi = 1.474 + 221 + 147 + (400 hingga 1.000) = 1.842 + (400 hingga 1.000) kkal



Kebutuhan Energi • Jumlah kebutuhan energi per hari = LMD + faktor stres + faktor aktivitas + peningkatan / penurunan cadangan energi • Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaran perubahan berat badan (+/- 400 – 1000 kkal)



Jawaban Ke-6 Kebutuhan Nitrogen • Pasien hipermetabolik (infeksi dengan suhu tubuh 38 C), maka kebutuhan nitrogen = 0,2 g/kg/hari = 0,2 x 53 = 10,6 g nitrogen/hari



Perkiraan Kebutuhan Nitrogen Stres Normal Hipermetabolik



Kehabisan cadangan (depleted)



Nitrogen (g/kg/24 jam) 0,17



(0,14-0,20)



5-25%



0,20



(0,17-0,25)



25-50%



0,25



(0,20-0,30)



>50%



0,30



(0,25-0,35)



0,30



(0,20-0,40)



Formula Standar Nutrisi Parenteral Total Tipe formula



Glukosa (kkal)



Lemak (kkal)



Nitrogen g (kkal)



Total (kkal)



Volume



Standar 1



1.200



550



12,8 (260)



2.010



2.500 ml



Standar 2



1.200



1.000



12,8 (260)



2.260



2.500 ml



Rendah karbohidrat 1



800



550



12,8 (260)



1.610



2.500 ml



Rendah karbohidrat 2



800



1.000



12,8 (260)



2.060



2.500 ml



Perifer



800



1.100



9,1 (180)



2.080



3.000 ml



Kandungan energi dan nilai osmolalitas larutan glukosa Konsentrasi larutan glukosa (b/v)



Energi (kkal/l)



Energi (kJ/l)



Osmolalitas (mOsm/kg)



5%



190



794



278



10%



380



1588



556



15%



570



2382



834



20%



760



3177



1112



40%



1520



6352



2224



50%



1900



7942



2780



Perkiraan Kandungan Energi Berbagai Konsentrasi Emulsi Lemak Konsentrasi lemak (b/v)



Volume (ml)



Perkiraan kandungan energi (kkal)



10%



500



550



20%



500



1.000



30%



333



1.000



Jumlah Elektrolit Dalam Formula Standar Nutrisi Parenteral Total Volume



Pemberian sentral (central administration) per 2500 ml



Pemberian perifer (peripheral administration) per 3000 ml



Natrium



90 mmol



90 mmol



Kalium



80 mmol



80 mmol



Magnesium



7,5 mmol



14 mmol



Kalsium



7,5 mmol



7,5 mmol



Fosfat



30 mmol



30 mmol



Asetat



125 mmol



100 mmol



Klorida



70 mmol



103 mmol



Seng



40 mikromol



Mangan



5 mikromol



7 (TUJUH) BENAR • Benar Obat • Benar Dosis • Benar Waktu dan frekwensi pemberian • Benar Rute pemberian • Benar identitas Pasien • Benar Informasi / Tidak ada Interaksi obat • Benar Dokumentasi / Tidak ada Duplikasi terapi



LAGU 5 O • Ini namanya Ibu Jari. Ibu Jari. (2 x) Apa kata Ibu Jari, sayang, minum obat sesuai Indikasi. • Ini namanya Jari Telunjuk. Jari Telunjuk. (2 x) Apa kata Jari Telunjuk, sayang, minum obat sesuai Petunjuk. • Ini namanya Jari Tengah. Jari Tengah. (2 x) Apa kata Jari Tengah, sayang, minum obat caranya Jangan Salah. • Ini namanya Jari Manis. Jari Manis. (2 x) Apa kata Jari Manis, sayang, minum obat sesuai Dosis. • Ini namanya Jari Kelingking. Jari Kelingking. (2 x) Apa kata Jari Kelingking, sayang, minum obat Waspada Efek Samping