![PERJANJIAN KERJASAMA PKM Dan RS [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/perjanjian-kerjasama-pkm-dan-rs.jpg)
4 0 338 KB
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS MODOPURO DENGAN RSUD Prof. Dr. SOEKANDAR KABUPATEN MOJOKERTO TENTANG PELAYANAN RUJUKAN
NOMOR : 445/
/416-102.15/2017
NOMOR : 445/
/416-102.15/2017
Pada hari ini .........tanggal ... bulan.........tahun Dua Ribu ......bertempat di Kabupaten Mojokerto, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I.
Nama
:
Jabatan :
dr. Angky Meilin Widi Sumijayanti Kepala UPT Puskesmas Modopuro
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Modopuro Kabupaten Mojokerto, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II.
Nama
:
Jabatan :
dr. Sujatmiko, MM, M.M.R Direktur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakatuntuk mengadakan kerjasama Pelayana PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Rujukan yang selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1 KETENTUAN UMUM Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan : 1. Pelayan rujukan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien PIHAK PERTAMA ; 2. Pasien adalah pasien PIHAK PERTAMA yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA dan dilayani oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan; 3. Tarif pelayanan kesehatan rujukan adalah tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA; 4. Surat
Pengantar
adalah
surat
pengantar
pengiriman
pasien
untuk
mendapatkan pelayanan rujukan kesehatan dari PIHAK KEDUA.
PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud kerjasama pelayanan rujukan adalah untuk meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat. Tujuan kerjasama agar pasien mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhannya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 3 RUANG LINGKUP 1. Pengiriman pasien rujukan. 2. Pelayanan kesehatan terhadap pasien rujukan. 3. Pembiayaan terhadap pelayanan kesehatan pasien rujukan.
PASAL 4 KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK 1. Kewajiban PARA PIHAK : a. PIHAK PERTAMA : 1) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan secara profesional kepada pasien sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit PIHAK KEDUA;
2) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan KEDUA dokumen
pemeriksaan
kesehatan
kepada
pasien
yang
PIHAK telah
dilaksanakan kepada pasien dan dibutuhkan oleh Rumah Sakit PIHAK KEDUA dengan persetujuan atau sepengetahuan pasien atau keluarganya. 3) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi tentang cara bayar / biaya perawatan pasien sebelum dirujuk kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
b. PIHAK KEDUA : 1) PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan yang profesional kepada pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA; 2) PIHAK KEDUA wajib menjaga kode etik kedokteran dan standar pelayanan medik. 2. Hak PARA PIHAK : a. PIHAK PERTAMA : 1) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi mengenai biaya perawatan yang ada di PIHAK KEDUA yang nantinya oleh PIHAK PERTAMA diinformasikan kepada pasien yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA. b. PIHAK KEDUA : 1) PIHAK KEDUA berhak memperoleh dokumen pemeriksaan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan atau diketahui oleh pasien ; 2) PIHAK KEDUA berhak menolak pasien apabila : a) Tempat tidur perawatan pasien dalam kondisi penuh b) Fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien dari PIHAK PERTAMA tidak tersedia di PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 5 BIAYA DAN PROSEDUR RUJUKAN 1. Pembiayaan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan status pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA: a. Untuk Pasien Umum berlaku tarif sesuai Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 57 Tahun 2015; b. Untuk Pasien yang dijamin oleh asuransi kesehatan (BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, Jamkesda, SPM, dll) berlaku sistem pembiayaan sesuai dengan aturan/PKS yang telah disepakati antara pihak asuransi kesehatan dan PIHAK KEDUA. 2. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien setelah mendapatkan persetujuan PIHAK KEDUA dengan membawa surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 6 JANGKA WAKTU DAN KETENTUAN PENGAKHIRAN 1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun yaitu sejak tanggal .......2017 sampai dengan 31 Desember 2018,dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK. 2. Apabila salah satu pihak berkehendak untuk mengakhiri perjanjian kerjasama ini harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya,selambatlambatnya dalam waktu 3 ( tiga ) bulan sebelumnya,dengan tidak mengurangi atau menghapuskan kedua belah pahak.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Pasal 7 PEMBERITAHUAN Setiap surat menyurat, pemberitahuan, persetujuan, perubahan dan sebagainya sehubungan dengan perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA UPT PUSKESMAS MODOPURO Alamat
: Jln. S Parman No. 10 Modopuro Kec.Mojosari
Telepon
: (0321) 593130
Contact Person: Suhanto Jabatan
: Ka Subag TU
Email
: [email protected]
2. PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof.Dr.SOEKANDAR Alamat
: Jln.Hayam Wuruk 25 Mojosari,Mojokerto
Telepon/Fax
: (0321) 591591 / (0321) 590860
Contact Person
: Dr.Rini Setyowati
Jabatan
: Kasie Pelayanan Medik
Telp./HP
:-
Email
: [email protected]
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 8 PENUTUP 1. Hal hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan dirundingkan kembali Oleh PARA PIHAK dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian Yang tak terpisahkan dari perjanjian ini. 2. Perjanjian ini ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi Materai secukupnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,serta memiliki Kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA Direktur RSUD Prof.Dr.Soekandar Kabupaten Mojokerto
Dr. SUJATMIKO,MM,MMR.
PIHAK PERTAMA Kepala UPT Puskesmas Modopuro Kabupaten Mojokerto
Dr.ANGKY MEILIN WIDI SUMIJAYANTI
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS MODOPURO DENGAN RS ISLAM AROFAH MOJOSARI TENTANG PELAYANAN RUJUKAN
NOMOR : 445/
/416-102.15/2017
NOMOR : 445/
/416-102.15/2017
Pada hari ini .........tanggal ... bulan............... tahun Dua Ribu ......bertempat di Kabupaten Mojokerto, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I.
Nama
:
Jabatan :
dr. Angky Meilin Widi Sumijayanti Kepala UPT Puskesmas Modopuro
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Modopuro Kabupaten Mojokerto, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II.
Nama
:
Jabatan :
H. Sukiran Direktur RSU Islam Arofah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS Islam Arofah Mojosari, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk mengadakan kerjasama Pelayana
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Rujukan yang selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut : PASAL 1 KETENTUAN UMUM Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan : 1. Pelayan rujukan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien PIHAK PERTAMA ; 2. Pasien adalah pasien PIHAK PERTAMA yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA dan dilayani oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan; 3. Tarif pelayanan kesehatan rujukan adalah tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA; 4. Surat
Pengantar
adalah
surat
pengantar
pengiriman
pasien
untuk
mendapatkan pelayanan rujukan kesehatan dari PIHAK KEDUA.
PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud kerjasama pelayanan rujukan adalah untuk meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat. Tujuan kerjasama agar pasien mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhannya. PASAL 3 RUANG LINGKUP 1. Pengiriman pasien rujukan. 2. Pelayanan kesehatan terhadap pasien rujukan. 3. Pembiayaan terhadap pelayanan kesehatan pasien rujukan. PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 4 KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK 1. Kewajiban PARA PIHAK : a. PIHAK PERTAMA : 1) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan secara profesional kepada pasien sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit PIHAK KEDUA;
2) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan KEDUA dokumen
pemeriksaan
kesehatan
kepada
pasien
yang
PIHAK telah
dilaksanakan kepada pasien dan dibutuhkan oleh Rumah Sakit PIHAK KEDUA dengan persetujuan atau sepengetahuan pasien atau keluarganya. 3) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi tentang cara bayar / biaya perawatan pasien sebelum dirujuk kepada PIHAK KEDUA. b. PIHAK KEDUA : 1) PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan yang profesional kepada pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA; 2) PIHAK KEDUA wajib menjaga kode etik kedokteran dan standar pelayanan medik.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
2. Hak PARA PIHAK : a. PIHAK PERTAMA : 1) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi mengenai biaya perawatan yang ada di PIHAK KEDUA yang nantinya oleh PIHAK PERTAMA diinformasikan kepada pasien yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA. b. PIHAK KEDUA : 1) PIHAK KEDUA berhak memperoleh dokumen pemeriksaan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan atau diketahui oleh pasien ; 2) PIHAK KEDUA berhak menolak pasien apabila : a) Tempat tidur perawatan pasien dalam kondisi penuh b) Fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien dari PIHAK PERTAMA tidak tersedia di PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 5 BIAYA DAN PROSEDUR RUJUKAN 1. Pembiayaan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan status pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA: a. Untuk Pasien Umum berlaku tarif sesuai Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 57 Tahun 2015; b. Untuk Pasien yang dijamin oleh asuransi kesehatan (BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, Jamkesda, SPM, dll) berlaku sistem pembiayaan sesuai dengan aturan/PKS yang telah disepakati antara pihak asuransi kesehatan dan PIHAK KEDUA. 2. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien setelah mendapatkan persetujuan PIHAK KEDUA dengan membawa surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 6 JANGKA WAKTU DAN KETENTUAN PENGAKHIRAN 1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun yaitu sejak tanggal .......2017 sampai dengan 31 Desember 2018,dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK. 2. Apabila salah satu pihak berkehendak untuk mengakhiri perjanjian kerjasama ini harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya, selambatlambatnya dalam waktu 3 ( tiga ) bulan sebelumnya,dengan tidak mengurangi atau menghapuskan kedua belah pahak.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Pasal 7 PEMBERITAHUAN Setiap surat menyurat, pemberitahuan, persetujuan,perubahan dan sebagainya sehubungan dengan perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA UPT PUSKESMAS MODOPURO Alamat
: Jln. S Parman No. 10 Modopuro Kec.Mojosari
Telepon
: (0321) 593130
Contact Person: Suhanto Jabatan
: Ka Subag TU
Email
: [email protected]
2. PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT ISLAM AROFAH MOJOSARI Alamat
: Jln.Gajah Mada No.1 Mojosari Kabupaten Mojokerto
Telepon/Fax
:
Contact Person
:
Jabatan
: Pelayanan Medik
Telp./HP
:
Email
:
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 8 PENUTUP 1. Hal hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan dirundingkan kembali Oleh PARA PIHAK dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian Yang tak terpisahkan dari perjanjian ini. 2. Perjanjian ini ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi Materai secukupnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,serta memiliki Kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA Direktur RS Islam Arofah Mojosari Kabupaten Mojokerto
Drg. RUDI SANTOSO.
PIHAK PERTAMA Kepala UPT Puskesmas Modopuro Kabupaten Mojokerto
Dr.ANGKY MEILIN WIDI SUMIJAYANTI
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS MODOPURO DENGAN RS KARTINI MOJOSARI TENTANG PELAYANAN RUJUKAN
NOMOR : 445/
/416-102.15/2017
NOMOR : 445/
/416-102.15/2017
Pada hari ini .........tanggal ... bulan April tahun Dua Ribu ......bertempat di Kabupaten Mojokerto, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I.
Nama
:
Jabatan :
dr. Angky Meilin Widi Sumijayanti Kepala UPT Puskesmas Modopuro
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Modopuro Kabupaten Mojokerto, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II.
Nama
:
Jabatan :
Dr.SUBANDI Direktur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS Kartini Mojosari, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk mengadakan kerjasama Pelayana PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Rujukan yang selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1 KETENTUAN UMUM Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan : 1. Pelayan rujukan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien PIHAK PERTAMA ; 2. Pasien adalah pasien PIHAK PERTAMA yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA dan dilayani oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan; 3. Tarif pelayanan kesehatan rujukan adalah tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA; 4. Surat
Pengantar
adalah
surat
pengantar
pengiriman
pasien
untuk
mendapatkan pelayanan rujukan kesehatan dari PIHAK KEDUA.
PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud kerjasama pelayanan rujukan adalah untuk meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat. Tujuan kerjasama agar pasien mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhannya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 3 RUANG LINGKUP 1. Pengiriman pasien rujukan. 2. Pelayanan kesehatan terhadap pasien rujukan. 3. Pembiayaan terhadap pelayanan kesehatan pasien rujukan.
PASAL 4 KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK 1. Kewajiban PARA PIHAK : a. PIHAK PERTAMA : 1) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan secara profesional kepada pasien sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit PIHAK KEDUA;
2) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan KEDUA dokumen
pemeriksaan
kesehatan
kepada
pasien
yang
PIHAK telah
dilaksanakan kepada pasien dan dibutuhkan oleh Rumah Sakit PIHAK KEDUA dengan persetujuan atau sepengetahuan pasien atau keluarganya. 3) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi tentang cara bayar / biaya perawatan pasien sebelum dirujuk kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
b. PIHAK KEDUA : 1) PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan yang profesional kepada pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA; 2) PIHAK KEDUA wajib menjaga kode etik kedokteran dan standar pelayanan medik. 2. Hak PARA PIHAK : a. PIHAK PERTAMA : 1) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi mengenai biaya perawatan yang ada di PIHAK KEDUA yang nantinya oleh PIHAK PERTAMA diinformasikan kepada pasien yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA. b. PIHAK KEDUA : 1) PIHAK KEDUA berhak memperoleh dokumen pemeriksaan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan atau diketahui oleh pasien ; 2) PIHAK KEDUA berhak menolak pasien apabila : a) Tempat tidur perawatan pasien dalam kondisi penuh b) Fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien dari PIHAK PERTAMA tidak tersedia di PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 5 BIAYA DAN PROSEDUR RUJUKAN 1. Pembiayaan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan status pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA: a. Untuk Pasien Umum berlaku tarif sesuai Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 57 Tahun 2015; b. Untuk Pasien yang dijamin oleh asuransi kesehatan (BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, Jamkesda, SPM, dll) berlaku sistem pembiayaan sesuai dengan aturan/PKS yang telah disepakati antara pihak asuransi kesehatan dan PIHAK KEDUA. 2. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien setelah mendapatkan persetujuan PIHAK KEDUA dengan membawa surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 6 JANGKA WAKTU DAN KETENTUAN PENGAKHIRAN 1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun yaitu sejak tanggal .......2017 sampai dengan 31 Desember 2018,dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK. 2. Apabila salah satu pihak berkehendak untuk mengakhiri perjanjian kerjasama ini harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya,selambatlambatnya dalam waktu 3 ( tiga ) bulan sebelumnya,dengan tidak mengurangi atau menghapuskan kedua belah pahak.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Pasal 7 PEMBERITAHUAN Setiap
surat
menyurat,pemberitahuan,persetujuan,perubahan
dan
sebagainya
sehubungan dengan perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA UPT PUSKESMAS MODOPURO Alamat
: Jln. S Parman No. 10 Modopuro Kec.Mojosari
Telepon
: (0321) 593130
Contact Person: Suhanto Jabatan
: Ka Subag TU
Email
: [email protected]
2. PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT KARTINI MOJOSARI Alamat
: Jln. Airlangga No.137 Mojosari Kabupaten Mojokerto
Telepon/Fax
: (0321) 592261/ (0321) 595569
Contact Person
:
Jabatan
: Pelayanan Medik
Telp./HP
:
Email
:
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 8 PENUTUP 1. Hal hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan dirundingkan kembali Oleh PARA PIHAK dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian Yang tak terpisahkan dari perjanjian ini. 2. Perjanjian ini ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi Materai secukupnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,serta memiliki Kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA Direktur RS Kartini Mojosari Kabupaten Mojokerto
Dr. SUBANDI.
PIHAK PERTAMA Kepala UPT Puskesmas Modopuro Kabupaten Mojokerto
Dr.ANGKY MEILIN WIDI SUMIJAYANTI
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS MODOPURO DENGAN RUMAH SAKIT SIDOWARAS TENTANG PELAYANAN RUJUKAN
NOMOR : 445/ NOMOR : 445/
/416-102.15/2017 /416-102. 15/2017
Pada hari ini .........tanggal ... bulan April tahun Dua Ribu ......bertempat di Kabupaten Mojokerto, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I.
Nama
:
Jabatan :
dr. Angky Meilin Widi Sumijayanti Kepala UPT Puskesmas Modopuro
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Modopuro Kabupaten Mojokerto, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II.
Nama
:
dr. LANI DWI KURNIA SARI, MKes
Jabatan :
Direktur
Dalam
ini
hal
bertindak
untuk
dan
atas
nama
Rumah
Sakit
Sidowaras,untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk mengadakan kerjasama Pelayana Rujukan yang selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1 KETENTUAN UMUM Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan : 1. Pelayan rujukan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien PIHAK PERTAMA ; 2. Pasien adalah pasien PIHAK PERTAMA yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA dan dilayani oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan; 3. Tarif pelayanan kesehatan rujukan adalah tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA; 4. Surat
Pengantar
adalah
surat
pengantar
pengiriman
pasien
untuk
mendapatkan pelayanan rujukan kesehatan dari PIHAK KEDUA.
PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud kerjasama pelayanan rujukan adalah untuk meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat. Tujuan kerjasama agar pasien mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhannya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 3 RUANG LINGKUP 1. Pengiriman pasien rujukan. 2. Pelayanan kesehatan terhadap pasien rujukan. 3. Pembiayaan terhadap pelayanan kesehatan pasien rujukan.
PASAL 4 KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK 1. Kewajiban PARA PIHAK : a. PIHAK PERTAMA : 1) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan secara profesional kepada pasien sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit PIHAK KEDUA;
2) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan KEDUA dokumen
pemeriksaan
kesehatan
kepada
pasien
yang
PIHAK telah
dilaksanakan kepada pasien dan dibutuhkan oleh Rumah Sakit PIHAK KEDUA dengan persetujuan atau sepengetahuan pasien atau keluarganya. 3) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi tentang cara bayar / biaya perawatan pasien sebelum dirujuk kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
b. PIHAK KEDUA : 1) PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan yang profesional kepada pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA; 2) PIHAK KEDUA wajib menjaga kode etik kedokteran dan standar pelayanan medik. 2. Hak PARA PIHAK : a. PIHAK PERTAMA : 1) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi mengenai biaya perawatan yang ada di PIHAK KEDUA yang nantinya oleh PIHAK PERTAMA diinformasikan kepada pasien yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA. b. PIHAK KEDUA : 1) PIHAK KEDUA berhak memperoleh dokumen pemeriksaan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan atau diketahui oleh pasien ; 2) PIHAK KEDUA berhak menolak pasien apabila : a) Tempat tidur perawatan pasien dalam kondisi penuh b) Fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien dari PIHAK PERTAMA tidak tersedia di PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 5 BIAYA DAN PROSEDUR RUJUKAN 1. Pembiayaan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan status pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA: a. Untuk Pasien Umum berlaku tarif sesuai Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 57 Tahun 2015; b. Untuk Pasien yang dijamin oleh asuransi kesehatan (BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, Jamkesda, SPM, dll) berlaku sistem pembiayaan sesuai dengan aturan/PKS yang telah disepakati antara pihak asuransi kesehatan dan PIHAK KEDUA. 2. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien setelah mendapatkan persetujuan PIHAK KEDUA dengan membawa surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 6 JANGKA WAKTU DAN KETENTUAN PENGAKHIRAN 1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun yaitu sejak tanggal .......2017 sampai dengan 31 Desember 2018,dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK. 2. Apabila salah satu pihak berkehendak untuk mengakhiri perjanjian kerjasama ini
harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya,selambat-
lambatnya dalam waktu 3 ( tiga ) bulan sebelumnya,dengan tidak mengurangi atau menghapuskan kedua belah pihak.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Pasal 7 PEMBERITAHUAN Setiap
surat
menyurat,pemberitahuan,persetujuan,perubahan
dan
sebagainya
sehubungan dengan perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA UPT PUSKESMAS MODOPURO Alamat
: Jln. S Parman No. 10 Modopuro Kec.Mojosari
Telepon
: (0321) 593130
Contact Person: Suhanto Jabatan
: Ka Subag TU
Email
: [email protected]
2. PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT SIDOWARAS Alamat
: Jln.Raya Pasar Sawahan Km 10 Mojokerto
Telepon/Fax
: (0321) 598621/ (0321) 598624
Contact Person
:
Jabatan
: Pelayanan Medik
Telp./HP
:
Email
:
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PASAL 8 PENUTUP 1. Hal hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan dirundingkan kembali Oleh PARA PIHAK dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian Yang tak terpisahkan dari perjanjian ini. 3. Perjanjian ini ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi Materai secukupnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,serta memiliki Kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA Direktur RS Sidowaras Kabupaten Mojokerto
dr. LANI DWI KURNIA SARI, MKes
PIHAK PERTAMA Kepala UPT Puskesmas Modopuro Kabupaten Mojokerto
Dr. ANGKY MEILIN WIDI SUMIJAYANTI.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
